infections fongiques et granulomatose septique chronique
TRANSCRIPT
m/s n° 11, vol. 28, novembre 2012DOI : 10.1051/medsci/20122811015
médecine/sciences 2012 ; 28 : 963-9
963
SYNT
HĂSE
REVU
ES
Lmédecine/sciences Infections fongiques et granulomatose septique chroniqueDe la physiopathologie aux nouvelles perspectives thérapeutiquesAnne Desjardins1,5, HélÚne Coignard-Biehler1,3, Nizar Mahlaoui2,3, Pierre Frange2,3,6, Marie-Elisabeth Bougnoux4, Stéphane Blanche2,3,6, Alain Fischer2,3,6, Sophie Blumental 2,7, Olivier Lortholary1,3,6,8
> La granulomatose septique chronique est une maladie hĂ©rĂ©ditaire liĂ©e Ă un dysfonctionnement de la NADPH oxydase des cellules phagocytaires. Ce dĂ©sordre entraĂźne une inactivation intracellu-laire anormale des microorganismes, principale-ment des champignons tels que Aspergillus spp. et dâautres espĂšces moins frĂ©quemment isolĂ©es ou Ă©mergentes. Nous proposons ici une synthĂšse des bases gĂ©nĂ©tiques, de la physiopathologie et de la prĂ©sentation clinique des infections fon-giques invasives dans la granulomatose septique chronique, et nous Ă©voquons les stratĂ©gies thĂ©-rapeutiques prĂ©ventives et curatives disponibles Ă ce jour. <
Les bases génétiques de la CGD
Les mĂ©canismes physiopathologiques impliquĂ©s dans la CGD ont Ă©tĂ© dĂ©crits initialement par Segal et Jones [1]. Le complexe NADPH oxydase activĂ© est responsable de lâexplosion oxy-dative (une consommation rapide dâoxygĂšne) qui survient en rĂ©ponse Ă la stimulation des polynuclĂ©aires neutrophiles. Il comprend cinq sous-unitĂ©s (Figure 1) composĂ©es de gly-coprotĂ©ines nommĂ©es en fonction de leurs poids molĂ©culaires et qui asso-cient deux composantes : le flavocy-tochrome b-245 (comprenant 91kD glycoprotein of phagocyte oxidase [gp91phox] et p22phox) situĂ© dans la membrane du phagosome, et les trois protĂ©ines p47phox, p67phox et p40phox, au niveau du cytosol.Le noyau catalytique de la NADPH oxydase des cellules phagocytaires est gp91phox, maintenant renommĂ©e Nox2. Gp91phox/Nox2 forme une structure qui permet le transport des Ă©lectrons de la NADPH du cyto-plasme cellulaire, via la flavine adĂ©nine dinuclĂ©otide (FAD) et les deux
1Service de maladies infectieuses et tropicales, centre dâinfectio-logie Necker-Pasteur, HĂŽpital Necker Enfants-malades, 149, rue de SĂšvres, 75743 Paris Cedex 15, France ;2UnitĂ© dâimmunologie et hĂ©ma-tologie, HĂŽpital Necker Enfants-malades, 75015 Paris, France ;3Centre national de rĂ©fĂ©rence pour les maladies hĂ©rĂ©ditaires (CEREDIH), France ;4DĂ©partement de microbiologie, HĂŽtel-Dieu-de-QuĂ©bec, Centre hospitalier universitaire de QuĂ©bec, QC, Canada ;5HĂŽtel-Dieu-de-QuĂ©bec, Centre hospitalier universitaire de QuĂ©bec, QC, Canada ;6UniversitĂ© Paris-Descartes, Paris, France ;7DĂ©partement de maladies infec-tieuses pĂ©diatriques, HĂŽpital universitaire des enfants Reine Fabiola, Bruxelles, Belgique ;8Institut Pasteur, Centre national de rĂ©fĂ©rence mycologie et anti-fongiques, UnitĂ© de mycologie molĂ©culaire, CNRS URA3012, Paris, [email protected]
La granulomatose septique chronique (chronic granu-lomatous disease ou CGD) est une maladie gĂ©nĂ©tique rare caractĂ©risĂ©e par une anomalie de fonctionnement dâune des cinq sous-unitĂ©s structurales de lâenzyme rĂ©duite nicotinamide adĂ©nine dinuclĂ©otide phosphate (NADPH) oxydase [31]. Il en rĂ©sulte une incapacitĂ© des cellules phagocytaires (macrophages, neutro-philes, monocytes et cellules dendritiques) Ă rĂ©duire lâoxygĂšne afin de produire des anions superoxyde et des dĂ©rivĂ©s oxygĂ©nĂ©s. Ces cellules ne peuvent plus alors inactiver les microorganismes quâelles ont prĂ©a-lablement phagocytĂ©s [1].La CGD est responsable dâune plus grande suscepti-bilitĂ© aux infections bactĂ©riennes, mais prĂ©dispose aussi tout particuliĂšrement aux infections fongiques, en particulier dues Ă Aspergillus spp. (voir la classi-fication des espĂšces dâAspergillus sur le Tableau I). Les principaux organes touchĂ©s par lâinfection sont les poumons, les os, les ganglions, la rate et le foie. Le dysfonctionnement du complexe NADPH est Ă©galement associĂ© Ă la formation de granulomes et Ă diffĂ©rentes manifestations inflammatoires, telles les colites ou cystites [2].Lâincidence de la maladie dans la population gĂ©nĂ©rale est dâenviron 1 cas pour 200 000 naissances vivantes. LâĂąge moyen au diagnostic est dâenviron trois ans [2].
SyntheseLortholary.indd 963SyntheseLortholary.indd 963 31/10/2012 09:38:5031/10/2012 09:38:50
964 m/s n° 11, vol. 28, novembre 2012
Une rĂ©ponse immunitaire antifongique excessiveLâinfection expĂ©rimentale de souris CGD avec une souche inactivĂ©e dâAspergillus fumigatus entraĂźne une rĂ©action inflammatoire beaucoup plus importante que chez la souris saine [10]. La rĂ©ponse immunitaire inadĂ©quate et excessive observĂ©e dans la CGD rĂ©sulte de diffĂ©rents mĂ©canismes encore mal compris. La pentraxine longue 3 (PTX3) est lâun des protagonistes impliquĂ©s. Elle est stockĂ©e dans les granules secondaires1 des cellules phagocytaires et sĂ©crĂ©tĂ©e en prĂ©sence de pathogĂšnes, comme Aspergillus spp., chez la souris. Elle agit comme immunomodulateur en diminuant la rĂ©ponse inflam-matoire. DâAngelo et al. [10] ont Ă©mis lâhypothĂšse dâun dĂ©ficit en PTX3 chez les patients CGD. En utilisant un modĂšle murin de CGD (p47phoxâ/â), ils ont dĂ©montrĂ© que la production de PTX3 Ă©tait ralentie dans la mala-die, et que lâadministration exogĂšne de PTX3 inhibait la rĂ©ponse inflammatoire faisant intervenir lâIL-23 et les lymphocytes Th17 et rĂ©tablissait la fonction anti-aspergillaire des lymphocytes Th1 et la rĂ©ponse anti-inflammatoire via notamment les lymphocytes T rĂ©gulateurs (regulatory T cell ou Treg). Le lien entre la diminution de production de PTX3 et les mutations associĂ©es Ă la CGD demeure imprĂ©cis. Cependant, cette dĂ©couverte ouvre la voie Ă de nouvelles stratĂ©gies thĂ©-rapeutiques potentielles.
Dysfonctionnement de lâenzyme IDOLe mĂ©tabolisme du tryptophane peut Ă©galement influen-cer la rĂ©ponse antifongique et la rĂ©ponse inflammatoire dans la CGD. Lâenzyme IDO (indolamine 2,3-dioxygĂ©-nase) a pour fonction de supprimer la rĂ©ponse lympho-cytaire T et de promouvoir une tolĂ©rance immune dans diffĂ©rentes situations, telles que lâinfection chronique ou la grossesse. De nombreuses Ă©tudes chez lâanimal ont montrĂ© que les stimulus pro-inflammatoires, prin-
1 Les polynucléaires neutrophiles contiennent des granules primaires, secondaires et tertiaires. Les granules primaires contiennent, entre autres, la myéloperoxydase, des défensines et des cathepsines, les granules secondaires la lactoferrine, les cathélici-dines et les sous-unités de la NADHP oxydase, et les granules tertiaires la gélatinase.
hĂšmes, vers lâoxygĂšne molĂ©culaire Ă lâintĂ©rieur du phagosome. LâoxygĂšne est alors converti en anions superoxyde (O2
- ), puis ensuite en diffĂ©rentes reactive oxygen species (ROS), notamment le peroxyde dâhydrogĂšne et lâacide hypochlorique. Nox2 est stabilisĂ©e dans la membrane par p22phox qui sert de site dâancrage pour les trois protĂ©ines cytosoliques rĂ©gulatrices p47phox, p67phox et p40phox. Ces trois protĂ©ines sont transportĂ©es en bloc Ă lâintĂ©rieur du phagosome lors de lâendocytose microbienne. Une GTPase, Rac 1/2, est alors activĂ©e au niveau de la vacuole et entraĂźne un changement de conformation de gp67 (glycopro-tĂ©ine 67), qui est essentielle Ă lâactivation de Nox2 [3].Des mutations dans chacun des gĂšnes codant pour les cinq glycopro-tĂ©ines du complexe de la NADPH oxydase sont associĂ©es aux diffĂ©rentes formes de CGD. La mutation la plus frĂ©quente survenant dans un gĂšne portĂ© par le chromosome X, la majoritĂ© des patients concernĂ©s sont des hommes. Une transmission autosomique rĂ©cessive est Ă©galement possible : observĂ©e surtout dans un contexte de consanguinitĂ© fami-liale, elle est responsable de prĂ©sentations cliniques moins sĂ©vĂšres. Les mutations liĂ©es Ă lâX, touchant le gĂšne CYBB qui code pour gp91phox (Figure 1), sont responsables de 70 % des cas. Les autres cas rĂ©sultent principalement des mutations du gĂšne NCF1 (neutrophil cytosolic factor 1, codant pour gp47phox) dans 25 % des cas et, plus rarement, des gĂšnes CYBA (cytochrome b-245, alpha polypeptide, codant pour p22phox) et NCF2 (codant pour gp67phox). Ces trois types de mutations sont de transmission autosomique rĂ©cessive [4]. Un seul cas de mutation de gp40phox (codĂ©e par le gĂšne NCF4) et un second de mutation de Rac 2 (codĂ©e par le gĂšne RAC2) ont Ă©tĂ© dĂ©crits Ă ce jour [5, 6].
Physiopathologie des infections fongiques au cours de la CGD
MĂȘme en lâabsence dâinfection, on observe dans la CGD la prĂ©sence de granulomes et de cellules inflammatoires au niveau de diffĂ©rents organes comme le cĂŽlon, la vessie, les poumons et, plus rarement, le foie, les tissus mous, les os, les ganglions et la moelle osseuse [7]. Dans un modĂšle expĂ©rimental de CGD chez la souris, lâadministration endotrachĂ©ale de doses sublĂ©tales dâAspergillus fumigatus a entraĂźnĂ© la formation de pyogranulomes bien circonscrits, reconnus sur des coupes histologiques de tissu pulmonaire et se distinguant des images de nĂ©crose observĂ©es lors de neutropĂ©nies [8]. Des lĂ©sions similaires sont retrouvĂ©es dans de nombreux organes (poumons et autres tissus) chez les patients, notamment lors dâinfections fongiques [9].
Figure 1. Le complexe NADPH oxydase. Deux sous-unitĂ©s sont liĂ©es Ă la membrane, gp91 et gp22 (p22), et forment le cytochrome b558. Trois sous-unitĂ©s, p67phox (p67), p47phox (p47) et p40phox (p40), sont dans le cytoplasme des phagocytes. Lâactivation dĂ©bute avec la phosphorylation de p47 suivie de lâassemblage des autres compo-santes, p67, p47 et p40, avec le cytochrome b558 qui rĂ©duit lâoxygĂšne molĂ©culaire (O2) en anion superoxyde (O2
- ) (adapté de [34]).
O2
O2â
NADP+ NADPH
gp91phox
p22phox
Rac
p67phoxp47phox p40phox
SyntheseLortholary.indd 964SyntheseLortholary.indd 964 30/10/2012 11:32:4030/10/2012 11:32:40
m/s n° 11, vol. 28, novembre 2012 965
SYNT
HĂSE
REVU
ES
cipalement lâinterfĂ©ron- (IFN-), induisaient une augmentation de lâexpression de lâIDO dans les cellules dendritiques et phagocytaires. Lâenzyme utilise alors les anions superoxyde comme cofacteur pour le clivage oxydatif de lâanneau indole du tryptophane, ensuite dĂ©for-mylĂ© en L-kynurĂ©nine (Figure 2). Montagnoli et al. [11] ont dĂ©montrĂ©, dans un modĂšle de souris CGD infectĂ©es par Aspergillus fumigatus, que lâabsence dâanions superoxyde entraĂźnait un dysfonctionnement de lâIDO qui pouvait compromettre sa fonction et donc la dĂ©plĂ©tion microbienne en tryptophane2 [12] et la production de kynurĂ©nine par les cellules phagocytaires. Il en rĂ©sulte une diminution de la dĂ©fense contre lâinfection et une rĂ©ponse inflammatoire exagĂ©rĂ©e se manifes-tant par une rĂ©ponse Th17/IL-17. Les facteurs rĂ©gulant la transcription du gĂšne codant pour lâIDO son mal connus.
Anomalies de la formation de NET dans les CGDLe fonctionnement adĂ©quat de la NADPH oxydase est essentiel pour que les neutrophiles dĂ©truisent les filaments dâAspergillus spp. Lors de la phagocytose, les neutrophiles libĂšrent des granules dans lâespace cytoplasmique, ainsi que des protĂ©ines granulaires qui sâorganisent pour former des neutrophil extracellular traps (NET) qui ciblent les bactĂ©ries, mais aussi les champignons, et sont particuliĂšrement utiles pour dĂ©truire les filaments trop larges pour ĂȘtre phagocytĂ©s [32]. Les neutrophiles des patients CGD sont incapables de former des NET. De maniĂšre intĂ©ressante, la fonction de la NADPH et celle des NET ont pu ĂȘtre restaurĂ©es chez un patient atteint de CGD traitĂ© par thĂ©rapie gĂ©nique [13]. Lâallogreffe de cellules souches hĂ©matopoĂŻĂ©tiques [9], un traitement curatif de plus en plus utilisĂ© chez ces patients (voir ci-dessous), rĂ©tablit Ă©galement la fonction de la NADPH.
Epidémiologie des infections fongiques dans la CGD
ComparĂ© aux autres dĂ©ficits immunitaires primitifs, la CGD comporte un risque accru dâinfections fongiques invasives, dont lâincidence est de 20 Ă 40 % chez ces patients au cours de leur vie. Selon une Ă©tude Ă©pidĂ©miologique multicentrique rĂ©cente portant sur les infections fongiques invasives chez les patients CGD en France, les champignons filamenteux sont en cause dans 61,3 % des mycoses diagnostiquĂ©es, un pourcentage encore supĂ©rieur Ă ceux observĂ©s dans diffĂ©rentes sĂ©ries prĂ©cĂ©demment publiĂ©es aux Ătats-Unis, au Japon et dans diffĂ©rents pays dâEurope. LâespĂšce la plus frĂ©quemment isolĂ©e est Aspergillus fumigatus, qui peut ĂȘtre incriminĂ©e dans 40 % des cas [14, 33].De façon intĂ©ressante, le complexe Aspergillus nidulans est retrouvĂ© quasi-exclusivement chez les patients atteints de CGD, chez lesquels il reprĂ©sente 34 % des infections fongiques invasives dĂ©montrĂ©es dans une sĂ©rie française rĂ©cente [15]. Lâinfection Ă Aspergillus nidulans serait associĂ©e Ă une frĂ©quence accrue de dissĂ©mination, une morta-litĂ© plus Ă©levĂ©e et une durĂ©e de traitement plus longue [16]. Emeri-cella nidulans, le tĂ©lĂ©omorphe (forme sexuĂ©e) dâA. nidulans, est Ă©troi-
2 Le tryptophane est un acide aminĂ© essentiel, câest-Ă -dire quâil ne peut pas ĂȘtre synthĂ©tisĂ© par la cellule.
tement reliĂ© Ă Emericella quadrilineata, une espĂšce occasionnellement responsable de pneumonies chez les patients atteints de CGD [17]. Ces deux espĂšces, que seules des mĂ©thodes molĂ©culaires peuvent distinguer, ont des sensibilitĂ©s diffĂ©rentes aux antifongiques : A. nidulans est peu sensible Ă lâamphotĂ©ricine B et Emeri-cella quadrilineata peu sensible Ă la caspofungine [18]. Les autres aspergilloses invasives sont causĂ©es par diffĂ©rentes espĂšces dâAspergillus spp., dont A. flavus. Le tissu le plus souvent infectĂ© est le poumon, suivi des os, ces derniers semblant ĂȘtre infectĂ©s plus souvent par A. nidulans [14].Outre Aspergillus spp., dâautres champignons fila-menteux sont occasionnellement trouvĂ©s au niveau pulmonaire ou ailleurs : Cephalosporum spp., Chae-tomium spp., Phialophora verrucosa, Scedosporium apiospermum, Alternaria spp., Chrysosporium spp. [14]. Quelques cas de mucormycoses3 (Lichtheimia corymbifera, Rhizopus spp., etc.) ont aussi Ă©tĂ© rap-portĂ©s, infectant diffĂ©rents sites tels que le systĂšme nerveux central, le tube digestif, les poumons et
3 Les mucormycoses sont des infections fongiques opportunistes causĂ©es par des champignons ubiquitaires appartenant Ă lâordre des Mucorales.
AspergillusSection
AspergillusEspĂšce
FumigatiA. fumigatusA. lentulus
Flavi A. flavus
Nigri A. niger
Versicolores A.versicolor
Terrei A.terreus
NidulantesEmericella* nidulansEmericella* quadrilineata
Flavipedes A.flavipes
UstiA.ustusA.deflectus
Restricti A.restrictus
Candidi A.candidus
Aspergillus Eurotium* glaucus
Tableau I. Classification gĂ©nĂ©rale des Aspergillus. *Eurotium, Emericella et Neosartorya (ce dernier nâest pas inclus dans le tableau) sont des noms donnĂ©s Ă la forme sexuĂ©e (tĂ©lĂ©o-morphe) de certaines espĂšces dâAspergillus.
SyntheseLortholary.indd 965SyntheseLortholary.indd 965 30/10/2012 11:32:4130/10/2012 11:32:41
966 m/s n° 11, vol. 28, novembre 2012
lâinfection avec Cryptococcus spp. que les souris saines, peut-ĂȘtre en raison dâune rĂ©ponse Th1 protectrice aug-mentĂ©e [22].
Particularités cliniques et diagnostiques des infections fongiques invasives au cours de la CGD
Le diagnostic prĂ©coce des infections fongiques inva-sives est particuliĂšrement difficile chez les patients CGD en raison notamment dâune prĂ©sentation clinique, radiologique et biologique trĂšs discrĂšte ou atypique. En effet, dans la sĂ©rie de patients ayant prĂ©sentĂ© une aspergillose invasive Ă©tudiĂ©e par Segal et al. [16], seuls 20 % des patients avaient de la fiĂšvre et 1/3 Ă©taient complĂštement asymptomatiques. Dans la mĂȘme Ă©tude, la moitiĂ© des patients nâavaient ni hyperleucocytose ni augmentation de la vitesse de sĂ©dimentation. Des observations similaires ont Ă©galement Ă©tĂ© rĂ©cemment rapportĂ©es dans une sĂ©rie française analysant 29 Ă©pi-sodes dâinfections fongiques invasives Ă champignons filamenteux chez des patients CGD (Tableau II) [15]. Par ailleurs, la sensibilitĂ© des tests microbiologiques utilisĂ©s pour le diagnostic dâune infection fongique invasive nâest pas bien dĂ©finie dans le cas des patients avec CGD, et le principal marqueur utilisĂ© pour permettre un diagnostic prĂ©coce dâaspergillose invasive, la mesure du galactomannane sĂ©rique, est trĂšs peu sensible chez ces patients [23, 33]. La raison en est probablement que, contrairement aux patients neutropĂ©niques atteints dâhĂ©mopathie maligne [33], lâaspergillose invasive chez les patients CGD nâest habituellement pas associĂ©e Ă une angioinvasion mais plutĂŽt Ă des granulomes bien circonscrits (Figure 3) [8, 9]. Les nouvelles modalitĂ©s diagnostiques, comme la mesure du taux sĂ©rique de 13-D-glucane, composant de la paroi de la majo-ritĂ© des champignons pathogĂšnes sauf les mucorales et Cryptococcus spp., ou lâanalyse par polymerase chain reaction (PCR) dâAspergillus (dans le sĂ©rum ou le liquide de lavage bronchoalvĂ©olaire) nâont pas non plus Ă©tĂ© Ă©va-luĂ©es spĂ©cifiquement dans cette population. Cependant, au niveau clinique et radiologique, lâextension pariĂ©tale thoracique dâune infection pulmonaire (masse mĂ©diasti-nale, atteinte de la paroi thoracique ou du diaphragme) est particuliĂšrement frĂ©quente lors dâinfections fon-giques invasives chez les patients atteints de CGD [15].Une entitĂ© clinique exclusivement associĂ©e Ă la CGD, la pneumonie de la paille ou mulch pneumonitis, a rĂ©cem-ment Ă©tĂ© dĂ©crite chez neuf patients [24]. Elle se carac-tĂ©rise par des infiltrats diffus (plutĂŽt que des nodules) chez des patients CGD qui, tous, ont une histoire dâexposition rĂ©cente Ă des vĂ©gĂ©taux, notamment Ă la
la peau [19]. Un champignon filamenteux Ă©mergent, Geosmithia (Rasamsonia) argillacea, a aussi rĂ©cemment Ă©tĂ© associĂ© Ă quelques cas dâinfections chez des patients atteints de CGD et traitĂ©s au long cours par des antifongiques azolĂ©s [20, 21]. Ces patients prĂ©sentent une forme de pneumonie (avec ou sans atteinte de la plĂšvre ou des cĂŽtes adjacentes) ou un abcĂšs du tissu cĂ©rĂ©bral ou des tissus mous. De maniĂšre intĂ©ressante, une Ă©tude microbiologique molĂ©culaire rĂ©alisĂ©e a posteriori chez cinq patients CGD chez lesquels un dia-gnostic dâinfection Ă Paecilomyces variotti avait prĂ©alablement Ă©tĂ© posĂ©, a pu dĂ©montrer que lâinfection Ă©tait en fait attribuable Ă Geos-mithia (Rasamsonia) argillacea [20].Les autres infections fongiques dĂ©crites dans la CGD sont principale-ment le fait de levures, Candida spp. (surtout albicans) et Trichos-poron spp. [2]. En revanche, les souris CGD sont plus rĂ©sistantes Ă
Stimulus pro-inflammatoire
(IFNg)
L-tryptophane
LymphocytesT Th17/IL-17
RĂ©ponseinflammatoire
exagérée
O2â Indolamine
(2,3)âdioxygĂ©nase(IDO)
Kinurénine
Cellules Trégulatrices(Treg)
Cellule phagocytaireayant une mutationNADPH oxydase
Accumulation deL-tryptophane
Figure 2. Modulation de la rĂ©ponse Th17 et Treg par la NADPH oxydase. La prĂ©-sence dâune mutation de la NADPH entraĂźne une diminution de la production dâions superoxyde. Cela entraĂźne une inhibition de lâactivitĂ© de lâindolamine (2,3)-dioxygĂ©nase et une accumulation de L-tryptophane (accessoirement, la kinurĂ©nine nâest pas synthĂ©tisĂ©e). Cette absence de dĂ©plĂ©tion de la L-trypto-phane cause une inhibition de la rĂ©ponse immunitaire lymphocytaire rĂ©gula-trice (Treg) et une stimulation de la rĂ©ponse pro-inflammatoire (Th17/IL-17), entraĂźnant une rĂ©ponse inflammatoire exagĂ©rĂ©e au stimulus.
SyntheseLortholary.indd 966SyntheseLortholary.indd 966 31/10/2012 15:51:2831/10/2012 15:51:28
m/s n° 11, vol. 28, novembre 2012 967
SYNT
HĂSE
REVU
ESpaille. Cette prĂ©sentation unique pourrait sâexpliquer par les multiples mĂ©canismes associĂ©s avec une augmentation de la rĂ©ponse inflamma-toire dans le contexte dâune exposition fongique chez le patient CGD.
Prévention et traitement des infections fongiques invasives chez les patients atteints de CGD
Traitements anti-infectieux et anti-inflammatoiresLâaspergillose invasive chez les patients avec CGD a longtemps eu un pronostic dĂ©favorable, la mortalitĂ© y Ă©tant supĂ©rieure Ă 50 %. Cepen-
dant, celle-ci a Ă©tĂ© considĂ©rablement rĂ©duite depuis une vingtaine dâannĂ©es grĂące Ă plusieurs facteurs : prise en charge plus prĂ©coce et plus agressive, instaura-tion de mesures de prĂ©vention telles que la diminution des expositions environnementales (contact avec des vĂ©gĂ©taux, consommation de marijuana ou de tabac) et surtout prophylaxie antifongique au long cours par itraconazole [25].Bien quâil soit dĂ©montrĂ© que la prophylaxie antifon-gique diminue lâincidence et la mortalitĂ© des infections fongiques invasives chez le patient atteint de CGD [15, 25], on constate depuis quelques annĂ©es lâapparition dâinfections dues Ă des souches dâAspergillus spp. mul-tirĂ©sistantes [26] ou Ă dâautres champignons filamen-teux rĂ©sistants aux azolĂ©s.Dâautres agents, comme le voriconazole ou le posa-conazole sont aussi parfois utilisĂ©s en prophylaxie primaire ou secondaire des aspergilloses invasives. Cependant, le risque dâĂ©mergence de rĂ©sistances aux azolĂ©s reste prĂ©sent et les effets indĂ©sirables potentiels associĂ©s au voriconazole (comme la phototoxicitĂ© et les nĂ©oplasies cutanĂ©es rapportĂ©es rĂ©cemment au cours de lâadministration prolongĂ©e de ce produit [27]) en limitent potentiellement lâutilisation Ă trĂšs long terme. Enfin, le posaconazole est parfois utile en prophylaxie secondaire mais a principalement Ă©tĂ© utilisĂ© en traite-ment de sauvetage [28].La combinaison dâagents antifongiques, testĂ©e dans le but dâoptimiser le traitement des infections fongiques invasives, nâa pas Ă ce jour dĂ©montrĂ© sa franche supĂ©-rioritĂ© par rapport Ă lâutilisation dâun seul agent de pre-miĂšre ligne. On ignore lâefficacitĂ© dâune telle approche dans une population particuliĂšre comme les patients avec CGD.La transfusion de granulocytes [9], par son apport de cellules phagocytaires fonctionnelles, peut Ă©ga-lement ĂȘtre utilisĂ©e. Ce traitement dâappoint peut cependant induire des effets secondaires comme la leucostase pulmonaire, particuliĂšrement lorsque les transfusions sont administrĂ©es en mĂȘme temps que lâamphotĂ©ricine B [9]. Cependant, en raison du risque dâallo-immunisation qui pourrait entre autres contribuer au rejet de greffe (surtout lors de greffe non gĂ©no-identique), la transfusion de granulocytes ne peut pas ĂȘtre envisagĂ©e chez des patients suscep-tibles dâĂȘtre traitĂ©s par allogreffe de cellules souches hĂ©matopoĂŻĂ©tiques [9].Une autre approche prĂ©ventive est lâadministration dâIFN- (interfĂ©ron ) : elle a entraĂźnĂ© une diminution de lâincidence dâinfections sĂ©vĂšres dans une Ă©tude randomisĂ©e (22 % versus 46 % dans le groupe IFN et placebo, respectivement). Ces rĂ©sultats sont tou-
Caractéristiques
Pourcentage des Ă©pisodes(29 Ă©pisodes, 24 patients)
SymptĂŽmes
Retard de croissance 71 %
Toux/dyspnée 55 %
FiĂšvre 38 %
Douleur thoracique ou masse pariétale
38 %
Organomégalie 24 %
HĂ©moptysie 10 %
Convulsion 3 %
Sites primaires infectés au diagnostic
Poumons 97 %
Ăpanchement pleural 45 %
Paroi thoracique 28 %
Cerveau 10 %
VertÚbre ± moelle épiniÚre
7 %
FĂ©mur 3 %
EspÚce associée
Aspergillus nidulans 34 %
Aspergillus fumigatus 24 %
Aspergillus spp. 7 %
Champignons autres1 20 %
Non identifié en culture2 14 %
Tableau II. Caractéristiques des IFI chez 29 patients atteints de CGD. 1EspÚces identifiées : Phialophora richardsiae (n 1), Scedosporium apiospermum (n 2), Arthrographis kalrae (n 1), Chaetomyces strumarium (n 1) et Cephalos-porum spp. (n 1). 2Filaments visualisés sur le spécimen anatomopathologique mais culture négative (extrait de [15]).
SyntheseLortholary.indd 967SyntheseLortholary.indd 967 30/10/2012 11:32:4130/10/2012 11:32:41
968 m/s n° 11, vol. 28, novembre 2012
tefois controversĂ©s puisque les patients recevant une prophylaxie par itraconazole Ă©taient exclus de lâĂ©tude [29]. De surcroĂźt, une autre Ă©tude prospective nâa dĂ©montrĂ© aucun avantage de lâIFN- lorsque les patients recevaient une prophylaxie anti-infectieuse par trimĂ©thoprime-sulfamĂ©thoxazole (antibiotique administrĂ© Ă long terme aux patients CGD en raison de lâimpact favorable sur la frĂ©quences des infections bactĂ©riennes) et itraconazole [9, 30]. Lâutilisation de lâIFN-Îł, rĂ©pandue surtout aux Ătats-Unis, reste trĂšs marginale en Europe.
ThĂ©rapie cellulaire et gĂ©niqueLâallogreffe de cellules souches hĂ©matopoĂŻĂ©tiques est actuellement la thĂ©rapie curative de rĂ©fĂ©rence. Ce traitement permet en effet, mĂȘme chez des patients lourdement infectĂ©s au moment de la greffe (y com-pris par Aspergillus spp.), de guĂ©rir Ă la fois lâinfection et la maladie sous-jacente avec un taux de survie globale dans les sĂ©ries de 86,6 % [9]. En revanche, lâindication et le choix du moment optimal de la greffe ne sont pas encore bien dĂ©finis, mais il est probable que cette stratĂ©gie thĂ©rapeutique devrait ĂȘtre envisagĂ©e chez tous les patients atteints de CGD, notamment en cas dâantĂ©cĂ©dents dâinfections sĂ©vĂšres, dâatteinte granulomateuse responsable de dysfonctionne-ment dâorgane, particuliĂšrement sâil existe un donneur apparentĂ© HLA identique.La CGD, parce quâelle est une maladie monogĂ©nique, se prĂȘte bien Ă la thĂ©rapie gĂ©nique. Des Ă©tudes rĂ©alisĂ©es sur un petit nombre de patients (n ïżœ 5) ont dĂ©montrĂ© une rĂ©duction des infections chez cer-tains dâentre eux [9]. Cependant, il est nĂ©cessaire dâacquĂ©rir plus de connaissances dans ce domaine afin de dĂ©terminer le choix du vecteur (gĂ©nĂ©ralement un lentivirus) et du promoteur interne (servant Ă sti-muler la production du transgĂšne thĂ©rapeutique). De plus, sa sĂ©curitĂ© Ă long terme est inconnue [9]. MalgrĂ© ses limites actuelles, il sâagit nĂ©anmoins dâun traitement prometteur.La CGD est une maladie rare prĂ©sentant plusieurs caractĂ©ristiques uniques qui servent de tremplin pour diffĂ©rents domaines de recherche [31]. Les nouvelles avancĂ©es physiopathologiques et mĂ©dicales per-mettent aussi dâespĂ©rer que le pronostic de la granulomatose fatale de lâenfance continuera de sâamĂ©liorer aux cours des annĂ©es Ă venir, particuliĂšrement par la meilleure prĂ©vention et le contrĂŽle des infec-tions fongiques, notamment lâaspergillose. âĄ
SUMMARYChronic granulomatous disease: pathogenesis and therapy of associated fungal infectionsChronic granulomatous disease is a genetic disorder responsible for a defect in the NADPH oxidase of phagocytic cells. It impairs the oxida-tive burst necessary to the intracellular inactivation of microorganisms and predisposes to an increased risk of infections by various microor-ganisms, including fungi like Aspergillus spp. and other less frequently encountered or emerging fungal species. Here we review the genetic basis, pathogenesis and clinical presentation associated with fungal infections in chronic granulomatous disease as well as the current pro-phylaxis and newly available therapies. âĄ
LIENS DâINTĂRĂTLes auteurs dĂ©clarent nâavoir aucun lien dâintĂ©rĂȘt concernant les don-nĂ©es publiĂ©es dans cet article.
REMERCIEMENTSNous remercions le Dr Sylvain Poirée pour avoir fourni les images radiologiques (séminaire Pierre Royer, séminaire de génétique clinique, Paris, France).
RĂFĂRENCES
1. Segal BH, Leto TL, Gallin JI, et al. Genetic, biochemical, and clinical features of chronic granulomatous disease. Medicine (Baltimore) 2000 ; 79 : 170-200.
2. Winkelstein JA, Marino MC, Johnston RB Jr, et al. Chronic granulomatous disease. Report on a national registry of 368 patients. Medicine (Baltimore) 2000 ; 79 : 155-69.
3. Seger RA. Chronic granulomatous disease: recent advances in pathophysiology and treatment. Neth J Med 2010 ; 68 : 334-40.
4. Rosenzweig SD. Inflammatory manifestations in chronic granulomatous disease (CGD). J Clin Immunol 2008 ; 28 : 67-72.
5. Matute JD, Arias AA, Wright NAM, et al. A new genetic subgroup of chronic granulomatous disease with autosomal recessive mutations in p40 phox and selective defects in neutrophil NADPH oxidase activity. Blood 2009 ; 114 : 3309-15.
A
B C
Figure 3. Analyse morphologique de tissus infectĂ©s chez des patients atteints de CGD. A. Granulome Ă Aspergillus nidulans comprimant la portion proximale de la veine sous-claviĂšre gauche chez un patient CGD de 25 ans. B, C. Une section du parenchyme pulmonaire dâune souris atteinte de CGD exposĂ©e Ă des doses sublĂ©tales dâAspergillus fumigatus montrant un pyogranulome bien circonscrit. Coloration hĂ©matoxyline-Ă©osine ; grossissement 100x (B) ; fort grossissement montrant une prĂ©dominance de neutrophiles au centre de la lĂ©sion, entourĂ©s dâhistiocytes et de lymphocytes sans prĂ©sence de nĂ©crose (grossissement 400x) (C).
SyntheseLortholary.indd 968SyntheseLortholary.indd 968 31/10/2012 09:39:4431/10/2012 09:39:44
m/s n° 11, vol. 28, novembre 2012 969
SYNT
HĂSE
REVU
ES
6. Ambruso DR, Knall C, Abell AN, et al. Human neutrophil immunodeficiency syndrome is associated with an inhibitory Rac2 mutation. Proc Natl Acad Sci USA 2000 ; 97 : 4654 -9.
7. Levine S, Smith VV, Malone M, et al. Histopathological features of chronic granulomatous disease (CGD) in childhood. Histopathology 2005 ; 47 : 508-16.
8. Dennis CG, Greco WR, Brun Y, et al. Effect of amphotericin B and micafungin combination on survival, histopathology, and fungal burden in experimental aspergillosis in the p47phox-/- mouse model of chronic granulomatous disease. Antimicro Agents Chemother 2006 ; 50 : 422-7.
9. Segal BH, Veys P, Malech H, et al. Chronic granulomatous disease: lessons from a rare disorder. Biol Blood Marrow Transplant 2011 ; 17 : S123-31.
10. DâAngelo C, Luca A De, Zelante T, et al. Exogenous pentraxin 3 restores antifungal resistance and restrains inflammation in murine chronic granulomatous disease. J Immunol 2009 ; 183 : 4609-18.
11. Montagnoli C, Fallarino F, Gaziano R, et al. Immunity and tolerance to Aspergillus involve functionally distinct regulatory T cells and tryptophan catabolism. J Immunol 2006 ; 176 : 1712 -23.
12. Heitger A. Regulation of expression and function of IDO in human dendritic cells. Curr Med Chem 2011 ; 18 : 2222-33.
13. Bianchi M, Hakkim A, Brinkmann V, et al. Restoration of NET formation by gene therapy in CGD controls aspergillosis. Blood 2009 ; 114 : 2619-22.
14. Beauté J, Obenga G, Mignot L Le, et al. Epidemiology and outcome of invasive fungal diseases in patients with chronic granulomatous disease: a multicenter study in France. Pediatr Infect Dis J 2011 ; 30 : 57-62.
15. Blumental S, Mouy R, Mahlaoui N, et al. Invasive mold infections in chronic granulomatous disease: a 25-year retrospective survey. Clin Infect Dis 2011 ; 53 : e159-69.
16. Segal BH, DeCarlo ES, Kwon-Chung KJ, et al. Aspergillus nidulans infection in chronic granulomatous disease. Medicine (Baltimore) 1998 ; 77 : 345-54.
17. Verweij PE, Varga J, Houbraken J, et al. Emericella quadrilineata as cause of invasive aspergillosis. Emerging Infect Dis 2008 ; 14 : 566-72.
18. Verweij PE, Warris A, Weemaes CM. Preventing fungal infections in chronic granulomatous disease. N Engl J Med 2003 ; 349 : 1190-1.
19. Wildenbeest JG, Oomen MW, BrĂŒggemann RJ, et al. Rhizopus oryzae skin infection treated with posaconazole in a boy with chronic granulomatous disease. Pediatr Infect Dis J 2010 ; 29 : 578.
20. Ravin SS De, Challipalli M, Anderson V, et al. Geosmithia argillacea: an emerging cause of invasive mycosis in human chronic granulomatous disease. Clin Infect Dis 2011 ; 52 : e136-43.
21. Machouart M, Garcia-Hermoso D, Rivier A, et al. Emergence of disseminated infections due to Geosmithia argillacea in patients with chronic granulomatous disease receiving long-term azole antifungal prophylaxis. J Clin Microbiol 2011 ; 49 : 1681-3.
22. Snelgrove RJ, Edwards L, Williams AE, et al. In the absence of reactive oxygen species, T cells default to a Th1 phenotype and mediate protection against pulmonary Cryptococcus neoformans infection. J Immunol 2006 ; 177 : 5509-16.
23. Verweij PE, Weemaes CM, Curfs JH, et al. Failure to detect circulating Aspergillus markers in a patient with chronic granulomatous disease and invasive aspergillosis. J Clin Microbiol 2000 ; 38 : 3900-1.
24. Siddiqui S, Anderson VL, Hilligoss DM, et al. Fulminant mulch pneumonitis: an emergency presentation of chronic granulomatous disease. Clin Infect Dis 2007 ; 45 : 673-81.
25. Gallin JI, Alling DW, Malech HL, et al. Itraconazole to prevent fungal infections in chronic granulomatous disease. N Engl J Med 2003 ; 348 : 2416-22.
26. Hodiamont CJ, Dolman KM, Ten Berge IJM, et al. Multiple-azole-resistant Aspergillus fumigatus osteomyelitis in a patient with chronic granulomatous disease successfully treated with long-term oral posaconazole and surgery. Med Mycol 2009 ; 47 : 217-20.
27. Epaulard O, Leccia M-T, Blanche S, et al. Phototoxicity and photocarcinogenesis associated with voriconazole. Med Mal Infect 2011 ; 41 : 594-601.
28. Segal BH, Barnhart LA, Anderson VL, et al. Posaconazole as salvage therapy in patients with chronic granulomatous disease and invasive filamentous fungal infection. Clin Infect Dis 2005 ; 40 : 1684-8.
29. The international chronic granulomatous disease cooperative study group. A controlled trial of interferon gamma to prevent infection in chronic granulomatous disease. N Engl J Med 1991 ; 324 : 509-16.
30. Martire B, Rondelli R, Soresina A, et al. Clinical features, long-term follow-up and outcome of a large cohort of patients with chronic granulomatous disease: an Italian multicenter study. Clin Immunol 2008 ; 126 : 155-64.
31. Stasia MJ. La granulomatose septique chronique X+ : un fabuleux modĂšle dâĂ©tude de lâactivation du complexe NADPH oxydase. Med Sci (Paris) 2007 ; 23 : 526-32.
32. Gougerot-Pocidalo MA, El Benna J, My-Chan Dang P, Elbim C. Quand les polynucléaires neutrophiles attrapent les agents pathogÚnes dans leurs filets. Med Sci (Paris) 2007 ; 23 : 464-5.
33. Lamoth F, Bochud PY. Aspergillose invasive : perspectives en infectiologie préventive. Med Sci (Paris) 2009 ; 25 : 669-72.
34. De Oliveira-Junior EB, Bustamante J, Newburger PE, Condino-Neto A. The human NADPH oxidase: primary and secondary defects impairing the respiratory burst function and the microbicidal ability of phagocytes. Scand J Immunol 2011 ; 73 : 420-7.
TIRĂS Ă PARTO. Lortholary
à retourner à EDK, 25, rue Daviel - 75013 ParisTél. : 01 58 10 19 05 - Fax : 01 43 29 32 62 - E-mail : [email protected] : .......................................................................................................................... Prénom : ...................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................... ................................................................................................................................................
Code postal : ........................................................................................................Ville : ............................................................................................................................ Pays : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................
Fonction : ..................................................................................................................................................................................................................................................................
Je souhaite recevoir lâouvrage HĂ©patite B : 54 ⏠+ 3 ⏠de port = 57 ⏠TTC offre exceptionnelle rĂ©servĂ©e aux abonnĂ©s Ă m/s jusquâau 31 dĂ©cembre 2010en .................. exemplaire, soit un total de ............................................. âŹâ Par chĂšque, Ă lâordre de E D Kâ Par carte bancaire : â Visa â Eurocard/Mastercard
Carte n° â â â â â â â â â â â â â â â â â â â â Signature :
Date dâexpiration : â â â â â â N° de contrĂŽle au dos de la carte : â â â â
Bon de commande
ISBN : 978-2-8425-4131-6 576 pages
SyntheseLortholary.indd 969SyntheseLortholary.indd 969 30/10/2012 11:32:4230/10/2012 11:32:42