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Examen de 4 cámaras
alterado
Dr. Juan Guillermo Rodríguez Arís
CERPO
Centro de Referencia Perinatal Oriente, Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Hospital Santiago Oriente “Dr. Luís Tisné Brousse”
Hospital Luís Calvo Mackenna
Instituto de Neurocirugía e Investigaciones Cerebrales Alfonso Asenjo
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Incluye abortos
espontáneos y mortinatos
Incluye severas, moderadas
y benignas
Excluye los abortos
espontáneos y mortinatos
Número mas reducido y mas
benignas
CC PRENATAL CC POSTNATAL
Condiciones Técnicas
Oligohidroamnios
Polihidroamnios
Obesidad materna
Posición fetal desfavorable
Movimientos fetales excesivos
Hidrotórax
Hernia diafragmática
Limitaciones
Operador dependiente
Características del programa de pesquisa
Resolución del equipo
Edad gestacional: < 18 semanas
Kirk JS et al, Obstet Gynecol 1994
Mediciones
Reproductibilidad de mayoría de mediciones
Volumen ventricular
Estimaciones de flujo
Errores interoperador > intraoperador
Un mismo operador debe realizar mediciones
secuenciales cuando tienen importancia clínica
Simpson JM, Cook A. Ultrasound Obstet Gynecol 2002
Evolución de malformaciones
Estenosis Pulmonar Atresia Pulmonar - SHVD
Estenosis Aortica SHVI y/o Fibroelastosis
TDF Atresia o Hipoplasia AP
Tumores Cardíacos Obstrucción sub AO o AP
Miocardiopatías
Otras lesiones pueden regresar
Cierre de CIV
Hidropericardio
Conclusión
Limitaciones
Diagnóstico
Pronóstico de CC
Consejería: depende información obtenida
Completa
Precisa
Estudio insatisfactorio debe repetirse
A veces pronóstico preciso no puede darse sin seguimiento secuencial
Rendimiento Indicaciones
Primarias Ecocardiografía Indicación Primaria % del
total
Confirmado en
ecocardiografía prenatal
Confirmado en
ecocardiografía postnatal
Sospecha en Pesquisa 23 % 77% 69 %
Antecedentes Familiares 22 % 1,6 % 1,6%
Malformaciones Extracardíacas 16 % 4,4 % 2,2 %
Arritmias 12 % 6,1 % 6,1 %
Diabetes Pregestacional 9,8 % 3,7 % 3,7%
Arteria Umbilical única 3,3 % 0 % 11 %
Transfusión Feto-Fetal 2,9 % 0 % 0 %
Foco Hiperecogénico 2,9 % 0 % 0 %
Visualización inadecuada 2,5 % 0 % 0 %
Cromosomopatía 2,2 % 50 % 16,7 %
Exposición a Teratógeno 1,1 % 0 % 0 %
Esclerosis Tuberosa 0,4 % 0 % 0 %
Hidrops Fetal 0,4 % 0 % 0 %
Lynn L et al, Journal of Clinical Ultrasound 2004
Pesquisa
5 planos del exámen cardíaco fetal
4 camaras
Pesquisa: “4 Cámaras”
Principal método de
pesquisa
Sensibilidad
> 50% CC severas
< 40% todas las CC
Selecciona fetos en riesgo
de CC
Sensibilidad aumenta con
visualización de tractos de
salida
Diagnóstico CC:
4 Camaras – Tractos de Salida
CERPO, 2003 – 2011
Mayorga et al, Rev Chil Obstet Ginecol 2013; 78(5): 349-356
Pesquisa n %
4 Cámaras 415 73
Tractos de
Salida
153 27
Total 568 100
CC diagnosticadas en 4 cámaras n = 415
CERPO: 2003 – 2011
Mayorga et al, Rev Chil Obstet Ginecol 2013; 78(5): 349-356
CC diagnosticadas en 4 cámaras n = 415
CERPO: 2003 – 2011
Mayorga et al, Rev Chil Obstet Ginecol 2013; 78(5): 349-356
CC diagnosticadas en Tractos de Salida n = 153
CERPO: 2003 – 2011
Mayorga et al, Rev Chil Obstet Ginecol 2013; 78(5): 349-356
CC diagnosticadas en Tractos de Salida n = 153
CERPO: 2003 – 2011
Mayorga et al, Rev Chil Obstet Ginecol 2013; 78(5): 349-356
4 CAMARAS
MODO BIDIMENSIONAL
MODO M
ESTUDIO DOPPLER
STIC
DOPPLER COLOR
Dirección y velocidades de flujos
Precisar con mayor facilidad la
presencia de comunicaciones
anómalas
Evaluación
Función diastólica
Insuficiencia cardíaca
MODO M
PA
VD
Septum
VI
P Post
Tamaño cavidades
Grosor paredes
Función
Fracción acortamiento
Fracción eyección
RELACION CORAZON Y TORAX
Eje del corazón es de 45º a la izquierda, cuando no hay dextrocardia
Dextroposición
Dextroposición, Hernia Diafragmática
Valoración de la Cardiomegalia por
medio del índice cardiotorácico
El corazón fetal: 1/3 del diámetro
torácico.
C/T area ratio: Área cardíaca/ área
de tórax ( 0.2-0.35)
Ecocardiografía fetal. Examen de la anatomía y circulación normal del feto*
Joaquín Bartrons Casas
Servicio de Cardiología Pediátrica y Fetal. Agrupación Sanitaria
Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic de Barcelona.
Hospital Universitari Sant Joan de Déu de Barcelona. Universidad de Barcelona
Tamaño cardíaco
RITMO
Modo M
Doppler
Características
normales del ritmo
Frecuencia: 110-160
Ritmo regular
MODO M
Arritmias
Irregular
Taquicardia
Rara vez se asocia a malformación estructural
TPSV es la mas frecuente
Bradicardia
Inmunológica
Estructural
Bloqueo AV completo
50 % Asociado a Malformación estructural
Malformaciones
Sindromes heterotaxia
Defectos septum AV
TGA
Bashat AA et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1999; Kleinman C et al, Br J Obstet Gynecol 1987; Shenker L et al, Am J Obstet Gynecol 1987
Drenaje Venoso Pulmonar
Drenaje Venoso Pumonar Anómalo
Feto con Sindrome de
Asplenia, Canal AV
completo
Venas pulmonares
llegan al lado derecho
de la aurícula única
DRENAJE VENOSO
VENAS PULMONARES
DRENAJE VENOSO
VENAS SISTEMICAS
VENA CAVA SUPERIOR IZQUIERDA A SENO CORANARIO
ASIMETRIA DE CAVIDADES
HIPOPLASIA DE VD
HIPOLASIA DE VI
Hipoplasia Ventricular Derecha
VD poco desarrollado
atresia pulmonar en presencia de un septum ventricular intacto
Tricúspide es pequeña y el infundíbulo pulmonar puede ser atrésico
La AP proximal es hipoplásica
Tamaño VD está en relación al tamaño del anillo Tricuspideo
SHVD
Hipoplasia VD
Feto Flujo de AD a AI a través FO
Flujo vascular pulmonar es por el shunt retrógrado a través del ductus
Al nacer el cierre del ductus resulta en cianosis y acidosis metabolica lo que lleva a la muerte del neonato Ductus dependiente
PG hasta intervención quirúrgica
http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF
Hipoplasia ventricular derecha
Diagnóstico: VD pequeño
Atresia pulmonar con septum ventricular intacto, diagnóstico radica en demostración de una válvula pulmonar atrésica
Pesquisa de Insuficiencia Tricuspidea con velocidad de flujo aumentada
Manejo obstétrico: Cariograma
Sin hidrops fetal no hay indicación de cambios en el manejo habitual
Parto de termino en centro terciario
Atresia pulmonar Septum intacto
SHVD, CIV, DSVD
Hipoplasia VD
Atresia tricuspidea
Hipoplasia Ventricular Izquierda
VI pequeño
Aorta
Atresia
Hipoplasia
Mitral
Atresia
Hipoplasia
http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF
SHVI patogenia
Desconocida, se debería a la disminución de perfusión en AI y VI
Cierre prematuro del FO?
En la mayoría de los casos, una gran CIA está presente
Atresia válvula aórtica?
SHVI
SHVI: Mal Pronóstico
- CIA RESTRICTIVA
- AO < 3 mm
- INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
- DISFUNCION VD
Defectos septum interauricular
Seno venoso ubicados inmediatos al drenaje de las Venas Cavas
Se asocian con DVPAP
Foramen Oval y Ostium Secundum
Segmento central del tabique interauricular
Ostium Primun ubicados en relacion a los anillos de las valvulas AV (Canal AV parcial)
Seno Coronario ubicados cerca del ostium.
Se asocian a defectos de la pared del seno coronario
CIA os
Identificación es difícil
Excepto cuando FO está significativamente
aumentado de tamaño
Sin impacto en hemodinamia fetal
Falsos positivos
Con vistas oblicuas
Se evitan comparando tamaño FO con medidas
normales o con raíz de la aorta
Phillipos EZ et al, J Am Soc Echocardiog 1994; Wilson AD et al, J Am Soc Echocardiog 1990
Defectos septum interauricular
Los defectos del seno
venoso (SV) son difíciles de
reconocer, por su
localización
Defectos tipo Ostium
Primum (OP) y Secundum
(OS) son fácilmente
reconocibles
CIV: Unicos o múltiples, 30 % CC
CLASIFICACION SEGÚN UBICACIÓN
1- Perimembranosa: 80%
2- Tractos de salida: 5-7% (subpulmonar)
3- Camara de entrada: 5-8% (canal parcial)
4- Muscular: 5-20%
CIV
Defectos del septum ventricular
Diagnóstico: discontinuidad a nivel interventricular
Tabique debe ser examinado mediante
Visión de eje largo del VI
Eje corto desde la punta a la base del corazón para poder
detectar todos los tipos de CIV
CIV muscular
CIV
CIV
CIV: evitar errores
Análisis 2D meticuloso
Ganancia 2D y color
óptima
Doppler en los flujos
sospechosos
http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/18-23-weeks/chapter-04/heart/heartfmf-complete.html
CIV
Diagnóstico
Medianas y grandes:
mas fáciles
Perimembranosas:
mas difíciles
Doppler color mejora
capacidad diagnóstica
Shunt bidireccionales
Similares presiones
Orígen flujos de Aorta y
Pulmonar
Benacerraf BR et al, Radiology 1997; Marasini M et al, J Clinical Ultrasound 1988
CIV
Los defectos verdaderos
Bordes bien definidos
Se confirman con haz ultrasonido perpendicular al septum
Falso positivo
Haz ultrasonido paralelo al septum
Especialmente perimembranoso (+ delgado)
Doppler color velocidad inadecuada
Plano inadecuado
Benacerraf BR et al, Radiology 1997; Marasini M et al, J Clinical Ultrasound 1988
CANAL AV
Formas completas
CIA OP + CIV camara de entrada
Formas incompletas o parciales
CIA tipo Ostium Primun
CIV de la camara de entrada
Mitral es anormal (fisura del velo anterior) en todos
Canal AV: Asociación
Coartación aórtica
Conotruncales
Sindrome Down
Sindrome Poliesplenia -
Asplenia.
Canal AV, Sindrome de Down
Canal AV: Hemodinamia
Feto:
Incompetencia de las
válvulas AV
Reflujo hacia las aurículas
Hidrops
Neonatal:
Disminución de resistencia
vascular pulmonar
Shunt izquierda- derecha
Hipertensión pulmonar
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Canal AV: Pronóstico
Canal AV completo
Sin cirugia correctora,
sobrevida a 1 año es
35% a 5 años
Con cirugia correctora,
se reporta sobrevida
de 98.8%
• Manejo obstétrico
• Cariograma por
asociacion con
Sindrome Down
Falso positivo:
CIA osteum primun
(Canal AV parcial)
4 cámaras oblicuo:
Seno coronario
dilatado da falsa
impresión de canal AV
parcial
Tricúspide y mitral
insertadas al mismo
nivel del septum
Fisura mitral
http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/18-23-weeks/chapter-04/heart/heartfmf-complete.html
DISFUNCION VALVULAS A-V: EBSTEIN
Definición:
Insecion de 1, 2 o los 3 velos de la Válvula Tricuspide inferior a lo normal dejando un segmento de la cámara de entrada del ventrículo derecho atrialisado
Prevalencia:
0,2-0,5 por 10.000 nacimientos vivos
0,5% de las enfermedades cardiacas congénitas1.
James J, Nora J (Eds.): Tricuspid valve, Ebstein anomaly. in Birth Defect Encyclopedia, Dover, MA, Blackwell Scientific Publications. p 1707, 1990.
Ebstein: hemodinamia
Displasia y desplazamiento de la inserción de los velos
hacia el apex del VD
Insuficiencia Tricuspídea
Falla cardiaca congestiva en útero en alrededor del 50% de los neonatos
Romero R, Pilu G, Jeanty P, Ghidini A, Hobbins J. Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies. 1st Edition. Appleton & Lange Eds. 1988; 147-50.
http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF
Ebstein
Anomalía de Ebstein: Manejo
Cariograma
Ecográfia seriada
Falla cardiaca congestiva
Hidrops: Signo ominoso
Manejo óptimo no
establecido
En ausencia de Hidrops
Resolución en centro
terciario
Parto de termino, si es
posible
Giuliani ER, Fuster V, Brandenburg RO, Mair DD. Ebstein"s anomaly. The clinical features and natural history of Ebstein"s anomaly of the tricuspid valve.
Mayo Clin Proc, 1979;54:163-165.
Ebstein, AU Única
Anomalía Ebstein y Displasia
de valvula tricuspídea
Tienen en común
insuficiencia tricuspidea
En Ebstein existe
desplazamiento apical de
inserción septal y a veces
de los otros 2 velos
Sharkland GK et al, J Am Coll Cardiol 1991; Hornberger LK at al, J Am Coll Cardiol 1991
http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/18-23-weeks/chapter-04/heart/heartfmf-complete.html
Anomalía Ebstein y Displasia de
valvula tricuspídea
Displasia tricuspidea:
Inserción velos normal
Velos son anormales
Gruesos
Cortos
Adheridos a paredes
ventriculares
Sharkland GK et al, J Am Coll Cardiol 1991; Hornberger LK at al, J Am Coll Cardiol 1991
Tumores Cardíacos
Rabdomioma VD
Tumores Cardíacos, Teratoma
Miocardiopatías
Reconocer miocardiopatías reversibles de primarias
Pronóstico es distinto
Reconocer causas de miocardiopatías segundaria
Taquicardias paroxísticas
Anemia fetal
Síndrome de transfusión feto fetal
Infecciones virales
Enfermedades metabólicas
Arritmia
Magnier S et al, Arch Mal Coeur 1995
Dra. Gabriela Enríquez, Centro Cardiovascular HLCM
4 camaras: Miocardiopatías
Miocardiopatías Dilatadas:
VD y/o VI dilatados
Función sistólica disminuida
Miocardiopatías Hipertróficas:
VD y/o VI hipertróficos
Sin anormalidad cardiaca que explique esta condición
Romero, Pilu, Jeanty, Ghidini, Hobbins. The Heart. Cap4 Cardiomyopathies.2002;178-182