torch - cerpo
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TORCH
Eduardo Correa Allende
Centro de Referencia Perinatal Oriente
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Agosto 2016
Introducción
• Infecciones virales, bacterias y parasitarias pueden
trasmitirse de la madre al feto o RN morbi
mortalidad fetal.
Abortos Mortinatos
Malformaciones congénitas
PP RCIU Enfermedad
aguda del feto o RN
Secuelas neurológicas
Niño sano
• Importancia de sospecha y
diagnóstico prenatal
hallazgos ecográficos y
laboratorio.
Introducción
T • Toxoplasma
O
• Otros: Enterovirus, Listeria, M. Tuberculosis, Parvovirus B19,Treponema pálidum, Trypanozoma cruzi, VHB, VIH, VVZ.
R • Rubéola
C • Citomegalovirus
H • Virus herpes simplex
Introducción
T • Toxoplasma
O
• Otros: Enterovirus, Listeria, M. Tuberculosis, Parvovirus B19,Treponema pálidum, Trypanozoma cruzi, VHB, VIH, VVZ.
R • Rubéola
C • Citomegalovirus
H • Virus herpes simplex
Introducción
T • Toxoplasma
O
• Otros: Enterovirus, Listeria, M. Tuberculosis, Parvovirus B19,Treponema pálidum, Trypanozoma cruzi, VHB, VIH, VVZ.
R • Rubéola
C • Citomegalovirus
H • Virus herpes simplex
Toxoplasma
• Toxoplasma gondii protozoo parasitario.
• Zoonosis más frecuente en el mundo.
• Fuentes de infección:
– Carne cruda con quistes, vegetales, gatos.
• Periodo incubación variable: 5 – 23 días.
• Infección materna: subclínica.
• Seroprevalencia mujer edad fértil variable: 15-77%
– Chile, 40% población > 21 años.
• Toxoplasmosis congénita (TC) es poco frecuente pero
grave 1 caso por 1.000 partos.
Toxoplasmosis Congénita
• Transmisión vertical sólo si infección se adquiere por 1ª
vez durante el embarazo (infección aguda), sin riesgo si
infección preconcepcional.
– Riesgo global TV: 40%
+ frecuente
Toxoplasmosis Congénita • RN sintomático
– 15% fetos infectados son sintomáticos al nacer, principalmente infecciones
adquiridas < 24 semanas (excepto compromiso ocular también 3º
trimestre).
– RN sintomáticos 4% secuelas neurológicas permanentes, muerte o ceguera
Tétrada de Sabin: muy
poco frecuente.
* 85% fetos infectados
son asintomáticos al
nacer, pero 20 a 30%
presenta compromiso
ocular a largo plazo
(coriorretinitis).
Diagnóstico de infección
materna • Screening serológico a todas las embarazadas IgG junto con
exámenes 1º trimestre. (-) trimestral. (+) IgM. (Gratacós, Clinic Barcelona).
• Seroconversión durante embarazo: indica infección materna inicio
inmediato de tratamiento (más efectivo < 3 semanas infección materna).
• Se (+) a las 2 semanas, títulos
por 6 – 8 semanas, (+)
toda la vida.
• Parámetro que mejor se
correlaciona con momento de
infección materna.
• (+) a las 2 semanas, incluso >
1 año.
• No se usa
Diagnóstico de infección
materna
Marcadores ecográficos
afectación fetal • Pueden aparecer tardíamente.
• Detecta mayor parte de anomalías severas, excepto retinianas.
Más características:
•Ventriculomegalia: en general mal
pronóstico (> 15 mm)
•Calcificaciones cerebrales: pronóstico
incierto si aisladas, no se asocian a
secuelas neurológicas, pero aumentan
riesgo de coriorretinitis.
* No hay evidencia de asociación con RCIU
Marcadores ecográficos
afectación fetal
• Necrosis y
ventriculomegalia
secundaria (flecha)
Marcadores ecográficos
afectación fetal
• Foco
ecogénico
periventricular
Marcadores ecográficos
afectación fetal
• 1. Cristalino
normal
• 2. Catarata
Marcadores ecográficos
afectación fetal
• Derrame pleural
bilateral (flecha)
• Derrame pericárdico
(flecha)
Diagnóstico y tratamiento
Sospecha serológica infección materna
Espiramicina 1g c/8 vo (2ª línea: Azitro 500
c/24-48h)
AMCT PCR LA
S 90-92%
E 100%
(> 18sem, > 4 sem infeccióm materna)
Si rechaza AMCT
mantener tratamiento hasta el parto
+
-
Cambios a Pirimetamina 50mg día + Sulfadiacina 50mg día + Acido Folínico 7.5mg
día hasta parto
+ Hemograma semanal (aplasia medular)
* Alergia S Clidamicina 600mg c/6h
* Alergia P Cotrimoxazol 160/800mg c/8
RN debe continuar tratamiento
Sin contraindicación lactancia materna
VPN 99% Si se han cumplido al menos 4 semanas de tratamiento, se suspende (salvo
seroconversión documentada durante embarazo)
Prevención Primaria
• Acordarse fuentes de contagio:
Carne cruda
• Congelar (> 48 h destruye quiste),
• Bien cocida
Frutas y verduras
• Pelar, lavar
• Limpiar utensilios de cocina
• Lavarse las manos
Gatos
• Evitar limpiar heces
• Guantes manipulación tierra
• No darles carne cruda
T • Toxoplasma
O
• Otros: Enterovirus, Listeria, M. Tuberculosis, Parvovirus B19,Treponema pálidum, Trypanozoma cruzi, VHB, VIH, VVZ.
R • Rubéola
C • Citomegalovirus
H • Virus herpes simplex
Rubéola
• RNA virus, familia Togaviridae
– Humano único reservorio
• Período incubación: 14 días (12-23)
– Viremia e infectividad: 7 días pre – 10 días post exantema
• Transmisión vía respiratoria, contacto y
transplacentaria
• Enfermedad exantemática clásica de la infancia,
inmunoprevenible MMR (2) 95% inmunidad
• Impacto: Sindrome Rubéola Congénita
Sd Rubéola Congénita
• Infección crónica que conlleva compromiso fetal y secuelas graves de
aparición tardía
• Transmisión y compromiso fetal depende de las semanas de
embarazo
• Sin riesgo en infecciones adquiridas preconcepcional
• Reinfección: muy infrecuente. Riesgo de defectos congénitos < 5%
Sd Rubéola Congénita
• En Chile:
– 18 casos el 2000
– 3 casos el 2007
• Manifestaciones
– Aborto: 20% si infección < 12 semanas
– Malformaciones congénitas: Anomalías cardíacas 71%
– RCIU, microcefalia, hipoacusia sensorio neural, BPN, cataratas
congénita, hipoplasia del iris, microftalmo y retinopatía
– 50 a 70% aparentemente normales al nacer
Marcadores ecográficos
Marcadores ecográficos
• A: Catarata izquierda
• B: Cristalino normal
Marcadores ecográficos
• A: Microcefalia
• B: Relación normal entre órbitas y craneo
Marcadores ecográficos
• Microftalmia
bilateral
Marcadores ecográficos
• Ventriculomegalia secundaria a necrosis cerebral
Diagnóstico infección
materna: serología • Clínica: exantema no vesicular, 50% asintomática.
• IgM específica: se detecta desde 3 – 6 días inicio
exantema, dura hasta 8 semanas.
• IgG específica: aparece a los 7 – 9 días del
exantema, dura toda la vida. Avidez pasa de índice
bajo a elevado en 2 – 3 meses.
• Si ambas negativas repetir a las 3 semanas del
contagio.
• PCR (RNA viral) exudado faríngeo: hasta 2 semanas
del inicio exantema, máxima sensibilidad primeros 4
días.
Diagnóstico infección fetal • Rubéola materna confirmada < 12 semanas: sin
necesidad de estudio transmisión fetal por alto
riesgo de compromiso fetal grave y secuelas
• Indicaciones AMCT para PCR en LA
Primoinfección entre 12 – 20
semanas
Infección materna dudosa < 20 semanas (estudio serológico
poco concluyente)
Reinfección materna documentada < 20 s (bajo riesgo de transmisión
y de afectación congénita)
Marcadores ecográficos de infección por rubéola
Diagnóstico infección fetal
• PCR en LA
– Sensibilidad > 90%
– Especificidad 100%
• Necesario para buena sensibilidad
– Intervalo > 6 sem entre infección materna y AMCT
– De preferencia a partir de las 21 sem (si negativo < 21
semanas, repetir)
• Cordocentesis para IgM fetal
– Sospecha clínica o serológica materna y PCR (-)
en LA
– No < 22 sem (feto no produce IgM). Sensibilidad
variable.
Manejo
• No existe tratamiento disponible para la
madre durante infección aguda ni RN
infectado
• Vacunación según PNI y campañas
(garantizar inmunidad pre embarazo)
– Contraindicada en el embarazo
• Lactancia materna no contraindicada
T • Toxoplasma
O
• Otros: Enterovirus, Listeria, M. Tuberculosis, Parvovirus B19,Treponema pálidum, Trypanozoma cruzi, VHB, VIH, VVZ.
R • Rubéola
C • Citomegalovirus (CMV)
H • Virus herpes simplex
Citomegalovirus (CMV)
• Virus DNA, familia Herpesviridae, específico del humano.
• Principal agente causal de infección congénita:
– Prevalencia RN infectado 0.5 a 2% 17 a 20% secuelas
inmediatas o a largo plazo.
– Chile: tasa infección congénita CMV 1.78% 1978 (no existen
nuevos registros).
• 1ª causa de hipoacusia sensorio neural (HSN) no
genética y retardo mental (RM) adquirido.
• Transmisión por contacto a través de saliva, orina,
secreciones vaginales, semen, transplacentaria y leche
materna.
• Cuadro asintomático en el adulto, o inespecífico (fiebre,
astenia, mialgia)
Infección congénita CMV:
transmisión perinatal • Incidencia de transmisión congénita depende
de la seroprevalencia de CMV en mujeres en
edad fértil
– Chile, 90% embarazadas NSE bajo, 50% NSE
alto
• Transmisión vertical
– Primo infección: 30 – 40% (enfermedad fetal
más grave)
– Re infección o reactivación: 1 – 2% inmunidad
materna previa NO previene transmisión.
Infección congénita CMV:
transmisión perinatal • Infección materna primaria durante
embarazo 40% transmisión vertical global.
• Infecciones adquiridas en canal del parto o LM, sin efecto en desarrollo
neurológico posterior.
Infección congénita CMV
– 35% HSN
– 2/3 Déficit neurológico
– 4% Muere
– HSN
– Microcefalia
– PC / RM
– Corioretinitis
* HSN: secuela más
frecuente > causa de
discapacidad pediátrica a
largo plazo (25% casos
sordera infantil en USA)
Diagnóstico infección
materna • Screening en embarazo: no está indicado.
• Indicaciones de serología materna:
– Clínica compatible con infección materna.
– Contacto de riesgo identificado.
– Hallazgos de marcadores ecográficos compatibles con
infección fetal.
– RCIU precoz (< 28 semanas y EPF < p3).
– Pliegue nucal aumentado (> p99) persistente (> 16 sem)
con cariotipo normal.
Diagnóstico serológico
infección materna primaria
Diagnóstico serológico
infección materna primaria
Diagnóstico serológico
infección materna primaria
• IgG+ IgM- – Infección primaria hace más de 2 - 3 meses.
– Aunque el riesgo es bajo, si marcadores ecográficos
sugerentes, no es posible descartar infección primaria al
inicio del embarazo.
Diagnóstico serológico
infección materna primaria
Diagnóstico serológico
infección materna primaria
• IgG+ IgM+ – No confirma infección primaria durante el embarazo,
porque IgM puede persistir (+) por más de 12 meses.
– Detección de avidez de la IgG (medida de madurez de
los anticuerpos) mejora capacidad de identificar infección
primaria.
• Alta: infección > 12 semanas
• Baja: sospecha de infección < 12 semanas
Diagnóstico serológico
infección materna primaria
Además…
• DNA viral en sangre materna puede ser (+)
en infecciones agudas
• Infección materna secundaria:
– Diagnóstico de reinfección o reactivación es muy
difícil (raro que IgM se positivice)
– Podría corresponde a casos con eco compatible,
y serología IgG+ IgM-
Diagnóstico Infección Fetal
• Cultivo viral: poco disponible y mucho FN
• AMCT + PCR DNA viral de elección
– Sensibilidad 90 – 98%
– Especificidad 92 – 98%
– AMCT mayor a semana 21
– Al menos 7 semanas desde fecha probable infección
materna.
• Indicaciones
– Sospecha serológica infección materna durante el
embarazo.
– Marcadores ecográficos + serología (+) (IgG+ o IgG/IgM+)
Diagnóstico Fetal:
Marcadores Ecográficos
• Progresivos (sobre todo SNC).
• Complementario:
– Neurosonografía: sensibilidad 80 – 85%
– RM intracraneal: aporte en lesiones corticales,
cerebelosas y fosa posterior.
En conjunto, sensibilidad 90 – 95% en III
trimestre
Diagnóstico Fetal:
Marcadores Ecográficos SNC
Lesiones de mal pronóstico
• Ventriculomegalia severa (> 15 mm), hidrocefalia
• Microcefalia (< 3 DS)
Espacio subaracnoídeo (microencefalia)
• CC hipoplásico
• Cerebelo hipoplásico
• Lesiones destructivas y hemorrágicas
• Anomalías sulcación / circunvoluciones cerebrales
• Hiperecogenicidad periventricular, “Halo” (signo de ventriculitis)
Lesiones de pronóstico incierto
• Calcificaciones aisladas (núcleo caudado)
• Sinequias intraventriculares
• Vasos hiperecogénicos en los tálamos (“candle light”) déficit auditivo
• Pequeños quistes parenquimatosos aislados
• A: Ventriculomegalia
(flecha)
• B: Leucomalacia
periventricular
• C: Hemorragia
intraventricular (RM,
flecha)
• D: Sinequias
ventriculares
(flecha)
• E: Halo
(hiperecogenicidad)
periventricular
(flecha)
• F: Calcificaciones e
hipoplasia cerebelar
Diagnóstico Fetal: Marcadores
Ecográficos extra SNC
• Salvo hidrops, en general buen pronóstico
respecto a RN con secuelas neurológicas.
– RCIU
– Hiperecogenicidad intestinal
– Hepatomegalia / Esplenomegalia
– Ascitis / Hidrops
– OHA
– Placentomegalia / calcificaciones placentarias
– Anemia fetal
Diagnóstico Fetal:
Marcadores Ecográficos
• Placentomegalia
(flecha curva)
• Ascitis (flecha recta)
Diagnóstico Fetal:
Marcadores Ecográficos
• Placentitis
crónica con
microcalcifica-
ciones (flecha)
Diagnóstico Fetal:
Marcadores Ecográficos
• Intestino
delgado
hiper-
ecogénico II
trimestre
(flecha)
Diagnóstico Fetal:
Marcadores Ecográficos
• Hepatomegalia
(flecha recta)
• Esplenomegalia
(flecha curva)
Diagnóstico Fetal:
Marcadores Ecográficos
• Cardiomegalia,
derrame pericárdico
(flecha), hidrops
Tratamiento in útero:
Ig hiperinmune anti CMV
• 2005, estudio de cohorte prospectivo (Nigro y cols)
sugirió que “puede ser efectivo” en el tratamiento y
prevención de infección congénita.
• 2014, RCT (Revello y cols) no afecta la tasa de
infección congénita (30% grupo Ig vs 44% grupo
placebo).
• No existe tratamiento demostrado para disminuir
transmisión vertical.
Prevención Primaria
• No hay vacuna.
• Recomendaciones de higiene en 1º trimestre son efectivas
niños < 3 años son principal fuente de contagio.
T • Toxoplasma
O
• Otros: Enterovirus, Listeria, M. Tuberculosis, Parvovirus B19,Treponema pálidum, Trypanozoma cruzi, VHB, VIH, VVZ.
R • Rubéola
C • Citomegalovirus (CMV)
H • Virus herpes simplex (VHS)
Virus Herpes Simplex (VHS) • VHS1 y 2, DNA virus familia Herpeviridae.
• Hombre único reservorio conocido.
• Transmisión: lesiones en piel o mucosas, excreción asintomática a través
de saliva (VHS1), semen o excreción vaginal (VHS2).
• Período de incubación: 2 a 12 días.
• Seroprevalencia: VHS1 60 – 75%, VHS2 11 – 30%
– USA, tasas seroprevalencia en > 12 años:
Virus Herpes Simplex (VHS)
• Herpes genital primario: adquisición infección por VHS1 o 2 sin
exposición previa ni formación de anticuerpos.
– 90% Infección subclínica.
– Excreción virus por tracto genital hasta 3 meses.
• Infección no primaria: adquisición infección por VHS2 en persona con
anticuerpos previos para VHS1 o viceversa.
– Menor intensidad de síntomas y excreción genital viral más breve.
• Reactivación: aislamiento del virus en lesiones genitales con anticuerpos
previos.
• Recurrencia: forma clínica más presente en embarazo
– 2/3 asintomáticas
• Incidencia infección neonatal 1 : 3.000 a 1 : 20.000 RNV.
– Elevada morbimortalidad.
– 70% neonatos infectados madres con infección asintomática o no conocida.
Transmisión perinatal Infección Congénita
(IU)
• 5% infecciones neonatales
• Transmisión intrauterina (vía hematógena o ascendente)
• Raro 1:300.000 partos
• Riesgo aborto y PP
• Escasa capacidad teratógena
• Lesiones oculares, cutáneas y SNC (> VHS2)
Intraparto (ascendente)
• 85% infecciones neonatales
• Post rotura de membranas (secreciones maternas infectadas)
• VHS2 + frecuente
• Riesgo de transmisión depende tipo enfermedad:
• Herpes genital primario: 50%
• 1º episodio herpes genital no primario: 33%
• Herpes recurrente: 1-3%
Postparto (postnatal)
• 10% infecciones neonatales
• Transmisión horizontal
• VHS1 frecuente
Marcadores ecográficos
infección congénita
Marcadores ecográficos
infección congénita
• Quiste
porencefálico
Marcadores ecográficos
infección congénita
• Coágulo
intracerebral
Marcadores ecográficos
infección congénita
• Hipoplasia
cerebelar
Marcadores ecográficos
infección congénita
• Microftalmia
unilateral
Marcadores ecográficos
infección congénita
• Derrame
pleural bilateral
Marcadores ecográficos
infección congénita
• Ascitis y
placentomegalia
asociado a
hidrops no
inmune
Diagnóstico VHS:
cultivo viral y PCR • Cultivo viral
– Sigue siendo método definitivo de diagnóstico.
– Muestra del líquido de las vesículas con tórula.
– Sensibilidad
• Lesiones activas primarias: 80 – 90%
• Lesiones recurrentes, o costras: 70%
• Muestra de mucosa sin lesiones: 30%
– Cultivo (-) no descarta infección excreción intermitente.
• PCR
– Examen más usado, método aceptable.
– Sensibilidad > 90%, incluso en lesiones recurrentes.
– Tipo viral específico (VHS1 y 2)
• Serología no específica, no se usa (70-80% embarazadas +)
Diagnóstico VHS:
PCR en LA • Sensibilidad y especificidad alta para diagnóstico infección
congénita.
• No indicado en embarazadas con sospecha primoinfección en
2º y 3º trimestre.
• Evaluar si infección materna con compromiso sistémico (a
partir de las 18 semanas embarazo, 5 a 6 semanas después
de infección).
Tratamiento VHS
• Lactancia materna no contraindicada
En resumen…
• CMV: infección congénita más frecuente.
– Alta seroprevalencia materna
– 1ª causa HSN y RM adquirido
– Tratamiento??
– Prevención: contacto niños.
• Toxoplasma 2ª en frecuencia
– Tratable
– Prevención: carne / verduras / gatos
• Rubéola: incidencia muy baja por vacuna.
• VHS
– 85% transmisión intraparto
– Vía de parto
Estudio TORCH
Toxoplasma (IgG/M)
CMV (IgG/M)
Rubéola (IgG/M)
Sífilis PVB19 (IgG/IgM)
Eco
Hidrops
Obito II trim
RCIU
PHA
OHA
Toxoplasma (IgG/M)
CMV (IgG/M)
Rubéola (IgG/M)
Sífilis PVB19 (IgG/IgM)
Eco Ventriculomegalia Calcificaciones intracraneales
Calcificaciones intraneales intrahepáticas
Cardiacas Cataratas / Microoftalmo
Anemia, ascitis, PHA, HE/Placento megalia
Anemia, ascitis, hidrops, hipereco intest
Toxoplasma (IgG/M)
CMV (IgG/M)
Rubéola (IgG/M)
Sífilis PVB19 (IgG/IgM)
Eco Ventriculomegalia Calcificaciones intracraneales
Calcificaciones intraneales intrahepáticas
Cardiacas Cataratas / Microoftalmo
Anemia, ascitis, PHA, HE/Placento megalia
Anemia, ascitis, hidrops, hipereco intest
Hidrops
Toxoplasma (IgG/M)
CMV (IgG/M)
Rubéola (IgG/M)
Sífilis PVB19 (IgG/IgM)
Eco Ventriculomegalia Calcificaciones intracraneales
Calcificaciones intraneales intrahepáticas
Cardiacas Cataratas / Microoftalmo
Anemia, ascitis, PHA, HE/Placento megalia
Anemia, ascitis, hidrops, hipereco intest
Hidrops
Obito II trim
Sólo si serología previa (-) o desconocida
Toxoplasma (IgG/M)
CMV (IgG/M)
Rubéola (IgG/M)
Sífilis PVB19 (IgG/IgM)
Eco Ventriculomegalia Calcificaciones intracraneales
Calcificaciones intraneales intrahepáticas
Cardiacas Cataratas / Microoftalmo
Anemia, ascitis, PHA, HE/Placento megalia
Anemia, ascitis, hidrops, hipereco intest
Hidrops
Obito II trim
Sólo si serología previa (-) o desconocida
RCIU Idem
Toxoplasma (IgG/M)
CMV (IgG/M)
Rubéola (IgG/M)
Sífilis PVB19 (IgG/IgM)
Eco Ventriculomegalia Calcificaciones intracraneales
Calcificaciones intraneales intrahepáticas
Cardiacas Cataratas / Microoftalmo
Anemia, ascitis, PHA, HE/Placento megalia
Anemia, ascitis, hidrops, hipereco intest
Hidrops
Obito II trim
Sólo si serología previa (-) o desconocida
RCIU Idem
PHA
Toxoplasma (IgG/M)
CMV (IgG/M)
Rubéola (IgG/M)
Sífilis PVB19 (IgG/IgM)
Eco Ventriculomegalia Calcificaciones intracraneales
Calcificaciones intraneales intrahepáticas
Cardiacas Cataratas / Microoftalmo
Anemia, ascitis, PHA, HE/Placento megalia
Anemia, ascitis, hidrops, hipereco intest
Hidrops
Obito II trim
Sólo si serología previa (-) o desconocida
RCIU Idem
PHA
OHA
Referencias
• Goncé A. López M. Esteve C. Protocolo: Infecciones TORCH y
por Parvovirus B19 durante la gestación. Unidad Clínica
Infecciones Perinatales. Servicio de Medicina Maerno fetal.
Hospital Clínic. Hospital Sant Joan de Deu. Actualizado
10/06/2015.
• Cofré F. Delpiano L. Labraña Y. Síndrome de TORCH: enfoque
racional del diagnóstico y tratamiento pre y post natal.
Recomendaciones del Comité Consultivo de Infecciones
Neonatales. Sociedad Chilena de Infectología. Rev Chilena
infectol 2016, 33(2) 191-216.
• Copel J. Obstetric Imaging: Expert Radiology Series. 1º edition.
Elsevier. 2012.
• Johnson J. Anderson B. Screening, Prevention and Treatment of
Congeniteal Cytomegalovirus. Obstet Gynecol Clin N Am 41
(2014) 593–599