evidensbaserad medicin
DESCRIPTION
Evidensbaserad medicin. Identifiera kunskapsluckan Formulera en fråga som går att besvara Hitta bästa tillgängliga bevis (evidens) Kritiskt granska tillgängliga bevis Integrera med klinisk kunskap/erfarenhet, omdöme, och patient-specifika överväganden. Bruksanvisningar i EBM. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Evidensbaserad medicin
• Identifiera kunskapsluckan• Formulera en fråga som går att besvara• Hitta bästa tillgängliga bevis (evidens)• Kritiskt granska tillgängliga bevis• Integrera med klinisk kunskap/erfarenhet,
omdöme, och patient-specifika överväganden
Bruksanvisningar i EBM
• Clinical Care Clinical Practice Guideline – Users’ Guides Bibliography– http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/us
ers.html• Centre for Health Evidence
– http://www.cche.net/usersguides/main.asp
Formulering av frågor som kan besvaras (patientgrupp, intervention, jämförelsebetingelse, utfallsmått)
Avgränsningar
Inklusions- och exklusionskriterier
Litteratursökning
Kvalitetsgranskning av relevanta studier och bedömning av varje studies bevisvärde
Dataextraktion och tabellering samt ev. metaanalys
Syntes och evidensgradering av underlag för slutsatser
Män 60-70 år medhjärtsvikt NYHA II
Spironolakton p.o.
Ej Spironolakton
Död på grund av hjärtsjukdom
Bland 60-70-åriga män med hjärtskikt NYHA II, påverkar ett tillägg av p.o. spironolaktonbehandling risken för hjärtdöd?
Kritisk granskning
• Giltighet (validitet) = hur sann?• Betydelse• Användbarhet
Validitet
”Existerar verkligen det observerade sambandeteller är det resultatet avbrister i undersökningen?”
”Kan resultaten appliceraspå andra än de som ingicki undersökningen?”
Intern Extern
Kvalitet
”Är det ett slumpfynd?”
Precision
Studeradorsaksfaktor
EffektSjukdom Prognos
?
Tid
EXPONERING UTFALL
Riktning på undersökningen
Exponerad
Oexponerad
Utfalls-händelse +
Utfalls-händelse +
Ingen utfalls-händelse
Ingen utfalls-händelse
Tid
Fastställandeav exponering
UtfallUtfall
Utfall
Utfall
Utfall
Utfall
ExpExpExpExpExpExpExpExpExpExpExp
00000000000
Utfall
UtfallUtfall
TidStart Slut
UtfallUtfall
Utfall
Utfall
ExpExpExpExpExpExpExpExpExpExpExp
Utfall
UtfallUtfall
Antal personer som uppnått utfallet
Antal personer i hela gruppenAverage risk =
UtfallUtfall
Utfall
Utfall
ExpExpExpExpExpExpExpExpExpExpExp
Utfall
UtfallUtfall
Utfall
Utfall00000000000
= relativ risk (Risk Ratio)Risk bland exponerade
Risk bland oexponerade
Relativ risk (RR)• Kan variera mellan 0 och ∞• RR=1 – risken lika hög bland exponerade som
bland oexponerade (inget samband mellan exponeringen och utfallet)
• RR>1 – risken är högre bland exponerade än bland oexponerade (positivt samband mellan exponeringen och utfallet)
• RR<1 – risken är lägre bland exponerade än bland oexponerade (omvänt samband)
Risk bland exponerade – risk bland oexponerade
= riskdifferens
Risk bland exponerade – risk bland oexponerade
= riskdifferens
/Absolut/ riskdifferens (ARR)
• Kan variera från –1 till +1 (0 betyder inget samband)
• Medan relativ risk tenderar att vara ungefär densamma i olika patientgrupper kan riskdifferensen variera kraftigt med bakgrundsrisken
”Kvalitet”
• Intern validitet– Hot:
• systematiska fel (bias)• effektblandning (confounding)
• Extern validitet (generaliserbarhet)– Hot:
• oklara definitioner av exponering och/eller utfall• ”selektionsbias”
• Precision– Hot:
• För liten samplestorlek
Informationsbias
Selektionsbias
CaCa
Ca
Ca
Ca
Ca†
KKKKKKKKKKK
00000000000
Ca
CaCa
K= Kaffedrickare; 0 = Dricker inte kaffe; röd = rökare
Confounding är sammanblandning av effekter
Kaffe-drickande
Rökning
Annanorsaksfaktor
Annanorsaksfaktor
Annanorsaksfaktor
Effekt
Cancer
+
+
+
Randomiserade kontrollerade prövningar (RCT)är ett specialfall av kohortstudier
Slumpen kan göra under!
UtfallUtfall
Utfall
Utfall
Utfall
Utfall
ExpExpExpExpExpExpExpExpExpExpExp
00000000000
Utfall
UtfallUtfall
TidStart Slut
• Genom att ge alla deltagare lika chans att bli allokerade till de respektive behandlings-armarna, oavsett om de är exponerade för andra prognostiska faktorer eller riskfaktorer,
kommer alla confoundingfaktorer, vare sig de är kända eller okända, att ha lika chans att bli representerade i de olika behandlingsarmarna
Randomisering
Potentiellconfounding-faktor
Annanorsaksfaktor
Annanorsaksfaktor
Annanorsaksfaktor
Effekt
?
+
Intervention
UtfallUtfall
Utfall
Utfall
Utfall
Utfall
ExpExpExpExpExpExpExpExpExpExpExp
00000000000
Utfall
UtfallUtfall
Control event rate (CER) = risk i /den oexponerade/ kontrollgruppen
UtfallUtfall
Utfall
Utfall
Utfall
Utfall
ExpExpExpExpExpExpExpExpExpExpExp
00000000000
Utfall
UtfallUtfall
Experimental event rate (EER) = riski /den exponerade/ interventionsgruppen
Exponerad
Oexponerad
Utfall +(fall)
Ingetutfall (–) (kontroller)
?
?
?
?
Tid
Undersökningens riktning
Spana
bakåt
efterexponering
Kohortstudie
Välja deltagare Följa över tid Observera: Utfall eller inte?
Exponerad
Oexponerad
†
TidSlut på
uppföljningKohortrekrytering
exponerade och
oexponerade
†
TidSlut på fall-rekrytering
Start för fall-rekrytering
Blandad
befolkning med
Fall
Kontroller
Exponerad elleroexponerad?
Exponerad elleroexponerad?
Fall-kontroll-studie
Fall-kontrollstudier
• Informationsbias– recall bias
• Selektionsbias– kontroller selekterade från en annan population
än den källpopulation som generade fallen– urvalet av kontroller inte helt oberoende av
exponerings-status• Omvänd kausalitet
Designhierarki
1. Randomiserade kontrollerade prövningar (RCT)2. Observationella kohortstudier3. Fall-kontroll-studier4. Fallserier, fallrapporter
Systematiska fel som kan förekomma i RCTs
• Bias p.g.a. bortfall efter randomisering• Informationsbias rörande utfallet• Dålig följsamhet med interventionen /
kontamination mellan behandlingsarmarna• Data dredging, ssk. subgruppsanalyser, eller
värre, ändrad primär utfallsvariabel
Högt bevisvärde Medelhögt bevisvärde
Lågt bevisvärde
RCT Utmärkt–acceptabel intern validitet
Osäker intern validitet
------
Kohortstudie I undantagsfall; en studie med utmärkt intern validitet och mycket liten sannolikhet för bias eller confounding
Utmärkt–god intern validitet
Intern validitet bara acceptabel eller osäker
Fall-kontroll- studie
------ Utmärkt–god intern validitet
Intern validitet bara acceptabel
Är studien användbar?
• Är informationen tillämplig på mina patienter?• Extern validitet – generaliserbarhet• Selektionsfaktorer – rekryteringsvägar• Inklusions- och exklusionskriterier• Bortfall
Granskningsmallar - RCTs
• Extern validitet– tydliga inklusionskriterier?– konsekutiva patienter?– redogörelse för vilka som INTE deltog?– tydliga exklusionskriterier?– exkluderade – antal och orsaker angivna?– acceptabel defintion av utfallsmåttet?– utfallsmåttet kliniskt relevant?
Granskningsmallar - RCTs
• Intern validitet– randomiseringproceduren väl beskriven?– allokeringen oförutsägbar och omöjlig att manipulera?– exklusioner efter randomiseringen?– grupperna jämförbara?– blindning?– behandlingsföljsamhet?– borttfall?– primärt utfallsmått?– ”Intention-to-treat” (ITT) eller ”per protocol”-analys?
Granskningsmallar - RCTs
• Statistiskt underlag– minsta kliniskt relevanta effekt definierad?– urvalsstorleksberäkning?– studiens ”power”?
Är studien viktig?
• Effektstorlek?• Precision
Effektmått – kvot eller differens?
• Kvot – relativ risk
• Risk-differens
/Absolut/ riskdifferens (ARR)
• Kliniskt mer relevant – hur mycket ökar (eller minskar) risken för mig?
Kort sagt….
Riskdifferensen svarar på om resultatet är kliniskt viktigt
Risk hos ovaccinerade (CER)
Relativ risk (RR) hos vaccinerade relativt till ovaccinerade
Riskdifferens (ARR)
Friska 0,08 (8%) 0,5 0,04 (4%)
Hög risk 0,36 (36%) 0,5 0,18 (18%)
Hjärt- /lungsjuka 0,80 (80%) 0,5 0,40 (40%)
Risk för lungkomplikationer vid influensa hos äldre
Hak E, et al. Clin Infect Dis 2002;35:370-77.
Riskdifferens (ARR) Numbers needed to treat (NNT) för att undvika ett fall av lungkomplikation
Friska 0,04 (4%) 1/0,04 = 25
Hög risk 0,18 (18%) 1/0,18 = 6
Hjärt- /lungsjuka 0,40 (40%) 1/0,40 = 3
Risk för lungkomplikationer vid influensa hos äldre
Hak E, et al. Clin Infect Dis 2002;35:370-77.
Sammanfattning
• Formulera en specifik fråga enligt PICO-modell• Sök intelligent – börja leta efter systematiska översikter!• Snäva in på området med dina söktermer• Identifiera relevanta träffar!• Evidenshierarki!• Kvalitetsgranskning• Relevans / överförbarhet?• Betydelsefull effekt?• Syntes och slutsats