ORIGINALES Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. XI, n.º 1 (2-13), 1991

a (Índi- un test

S

cociente de capacidad comunicativa. La posibilidadde describir cualitativamente el lenguaje residual delpaciente viene dada por el análisis de las puntuacio-

memory).El P.I.C.A., como su propio nombre indic

ce de Capacidad Comunicativa), aun siendo

INTRODUCCIÓN

Objetivos y problemas en la exploraciónde la afasia

LA exploración de la afasia debe serivir paraponer de maniesto la cantidad de pérdida delas funciones lingüísticas y también para des-

cribir cualitativamente los síntomas afásicos desdeuna perspectiva semiológica y funcional. En estesentido se describe el lenguaje afásico residual, esdecir, la capacidad comunicativa verbal y no verbalde que puede disponer el paciente.

El patrón del síndrome afásico a menudo no seajusta a los cuadros típicos descritos en los libros detexto. En el P.I.C.A., el déficit afásico se evalúa bá-sicamente mediante una Puntuación Global, prome-dio de las puntuaciones medias de los 18 subtestsque componen la Batería. Esta Puntuación Global seconvierte en una Puntuación Centil obteniéndose un

EL P.I.C.A.: EVALUACIÓN DECOMUNICATIVA EN LA AFA

Por J. SangorínServicio de Neuropsicología.Hospital Universitario del Mar. Barcelona

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nes de los subtests y el análsis del ítem.El lenguaje tiene una función comunicativa, y la

afasia representa una pérdida o limitación en la co-municación, por lo que el examen de la afasia impli-ca evaluar tal capcidad, y ello no sólo en situacionesestándar de examen estructurado como ofrecen co-múnmente los tests (incluido el P.I.C.A.), sino tam-bién en situaciones referidas a los hechos de comu-

Correspondencia: Servicio de Neuropsicología. Hospital Universitar

nicación cotidianos. Algunos procedimientos de exa-men se enfoncan en ese sentido, como las A.L.P.S.Ade Keenan y Brasell (1975), el F.C.P. de Taylor Sar-no Ç(1969) o el C.A.D.L. de Holland (1980). Y nosólo se ha de evaluar la conducta verbal, sino la co-verbal, que puede estar preservada en los pacientescon afasia leve y moderada, como se demuestra en eltrabajo de Katz, La Pointe y Markel (1978). El pa-ciente afásico suele ser mejor comunicador que ha-blante. El contraste entre ambos conceptos es impor-tante pese al desconocimiento existente sobre la va-loración de la comunicación co-verbal en la afasia.

Los tests de afasia suelen valorar el déficit, perono sus consecuencias, proporcionando una medidade la naturaleza del trastorno del lenguaje, pero notanto de las dificultades pragmáticas de la comuni-cación. En la evaluación son relevantes aspectoscomo el esfuerzo y la rapidez en el procesamiento,así como la capacidad para integrar distintas fuentesde información en la memoria de trabajo (working

LA CONDUCTAIA

estructurado en la forma típica de examen estándar,pretende evaluar capacidades comunicativas. Su altacorrelación con el C.A.D.L. de Holland parece de-mostrar la validez de tal pretensión, si bien no inclu-ye ningún subtest de lenguaje espontáneo o de res-puestas del paciente se miden funciones subyacentesa los subtests, requeridas en las distintas modalida-des de la conducta comunicativa.

io del Mar. Passeig Marítim, 25-29. 08003 Barcelona.

Los sistemas simples de evaluación de las res-puestas en muchos tests de afasia (+ –) (0-1-2) re-sultan insuficientes para describir cualitativamente ellenguaje afásico de cara a la interpretación simioló-gica y al pronóstico y tratamiento rehabilitador dellenguaje. El tiempo necesario para la administraciónde las baterías de afasia es excesivo para llevarla acabo en una sola sesión. La fatiga del paciente pue-de distorsionar los resultados si se fuerza el tiempoen la aplicación de un test de afasia. Los tests de ca-pacidades lingüísticas no necesariamente evalúan eltrastorno afásico en su real dimensión de trastornode la capacidad comunicativa. Los tests de afasia nosuelen esta diseñados más que para cumplir una fun-ción de diagnóstico y no para establecer pautas detratamiento del lenguaje. La estructura de muchos deestos tests no suele ser homogénea en cuanto al nú-mero de ítems por subtest y su grado de dificultad,con lo que esto supone para valorar la relación deunas funciones y otras y su relativo déficit. ElP.I.C.A. representa un paso en la solución de estosproblemas.

ADAPTACIÓN DEL P.I.C.A. EN CASTELLANOY CATALÁN

Fundamentos teóricos y estructura del P.I.C.A.

La aportación del P.I.C.A. es ampliamente reco-nocida en el mundo de la afasiología, siendo el testmás ampliamente experimentado tanto en la investi-gación como en la clínica de la afasia.

El marco teórico en el que se sitúa este procedi-miento de examen de la afasia es un modelo con-

ductual y cibernético del lenguaje, donde se consi-dera como objeto de estudio la respuesta del pacien-te ante un estímulo dado, teniendo en cuenta elprocesamiento estímulo-respuesta según una des-cripción simple, no no a priori neurolingüística.Aunque en principio en el P.I.C.A. no se pretendeanalizar los procesos neurolingüísticos subyacentes alas tareas de cada subtest, las puntuaciones medias,incluso la moda de cada subtest, reflejan de algúnmodo el grado de déficit de tales procesos.

La terminología utilizada en el P.I.C.A. responde

a una concepción conductual para la evaluación delas respuestas de los afásicos, comprendiendo cual-quier posibilidad de la amplia gama del vocabularioafasiológico, pero sin necesidad de expresar los seg-mentos del lenguaje patológico en la puntuación deltest, sino abstrayendo dicha variedad y reduciéndolaa una puntuación numérica, sin detrimento de lacomprensión semiológica. En el análisis interpretati-vo de los resultados de un paciente en el P.I.C.A., sepodrá expresar la semiología correspondiente a sutrastorno, pese a que el objetivo explícito de la Ba-tería sea la evaluación de la capacidad comunicativa.El procedimiento para la evaluación en el P.I.C.A.permite economizar tiempo y espacio en la adminis-tración del test, así como también homogeneizar di-ferentes aspectos del lenguaje patológico en su eva-luación cuantificada.

El P.I.C.A. posee una estructura interna homogé-nea y sencilla que facilita el manejo estadístico delos resultados, tanto para estudios de investigacióncomo para el uso en la clínica del caso individual. Secompone de 18 subtests, cuya aplicación está orde-nada por dificultad decreciente evitando posiblesefectos de aprendizaje. En 17 de los subtests se uti-lizan los mismos diez estímulos (utensilios de usocorriente). La evaluación de las respuestas está orga-nizada en tres grupos de subtests según la respuestaa evaluar sea verbal, manipulativa o gráfica. Las res-puestas son evaluadas según una escala de 16 pun-tos, lo que supera otros procedimientos simples depuntuación. La complejidad del sistema de puntua-ción obliga al usuario del P.I.C.A. a tener que reali-zar un entrenamiento bastante largo antes de poderutilizar la Batería en la clínica. El tiempo requeridopara la administración del P.I.C.A. es de alrededor

de una hora.

Sistema multidimensional para la evaluacióndel lenguaje afásico

El P.I.C.A. está construido de tal forma que po-see una buena consistencia interna y permite unavaloración sensible del grado del déficit afásico, asícomo de la magnitud de la recuperación de la ca-pacidad comunicativa, gracias a un elaborado siste-ma de puntque permite valorar con precisión cual-

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quier matiz diferencial en la conducta de respuestadel paciente. Este sistema de puntuación, pese a serdifícil y complejo para aprenderlo, es unitario yestá basado en criterios aplicables a cualquier tipode afásico, con lo que resulta práctica y fácil demanejar.

En la puntuación se parte de un sistema binarioque, al tiempo que determina la cualidad de la res-puesta (correcta o incorrecta), permite valorarla deacuerdo con criterios suficientemente detalladoscomo para superar la simple valoración de respuestacorrecta-incorrecta y, al mismo tiempo, poder eva-luar con certeza todo tipo de respuestas y en cual-quier clase de afasia. De acuerdo con este sistemabinario de evaluación, se determinan cinco criterios,a partir de los cuales se configura una escala de me-dida en 16 puntos, que permite precisar las caracte-rísticas pertinentes de la respuesta. Los criterios son:Corrección, Inmediatez, Complejidad, Rapidez y Efi-ciencia. Desde la respuesta más perfecta hasta la Norespuesta, la conducta comunicativa del pacientepuede ser Completa, Distorsionada, Retardada, In-completa, Corregida, Repetida, Ayudada, Aproxima-da, Errónea, Inteligible, Ininteligible, Mínima o desimple Atención.

PROBLEMAS METODOLÓGICOS

La aparición del P.I.C.A. en el mundo de la afa-siología clínica suscitó el entusiasmo lógico que uninstrumento como éste representaba en el problemade la evaluación, pronóstico y tratamiento de la afa-sia, por su sencillez en el formato y su estructura es-tadística. La aplicación del P.I.C.A. en el diagnósti-

ORIGINALES

co de la afasia parecía ofrecer ventajas sobre otrostipos de tests de estructura más compleja e irregular.Sin embargo, pronto fue criticado como test dediagnóstico de la afasia (Pannbacker, 1979), consi-derándolo menos sensible a los distintos tipos deafasia. La justificación del autor del P.I.C.A. (Porch,1979), presentando aspectos del diagnóstico dife-rencial del P.I.C.A. como elementos de interés diag-nóstico, no parece contribuir, sin embargo, a despe-jar todas las incógnitas ni a permitir reconocer elP.I.C.A. como un test de diagnóstico superior al test

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de Boston (Goodglass y Kaplan, 1972; 1983), o a laV.A.B. de Kertesz y Poole, 1974).

La metodología e evaluación del P.I.C.A., en unaescala multidimensional de 16 puntos para valorarlas respuestas del afásico, ha sido aceptada por lamayoría de afasiólogos usuarios de esta Bateria,considerándola una escala ordinal válida para valo-rar la gradación en la alteración de la respuesta afá-sica. Sin embargo, este sistema multidimensional hasido criticado por algunos investigadores que ponenen duda que ésta sea una escala de intervalos regula-res, es decir, que la distancia entre un punto y otrode la escala sea representativa del mismo grado dediferencia entre dos respuestas. En principio, y enausencia de ninguna otra indicación contraria, Porchasumió que los intervalos de la escala eran iguales.Sin embargo, el P.I.C.A. es utilizado como una me-dida de cambio clínico y tal supusto de que la esca-la de puntuación es una escala ordinal o de interva-los iguales podría no ser cierto y perdería significa-do la comparación entre puntos de mejoría oempeoramiento a partir de diferentes puntos de la es-cala. En la práctica clínica se ha venido utilizando elP.I.C.A. mediante un manejo estadístico que requie-re la aceptación de la escala como una escala ordinalo de intervalo. Por ejemplo, se suman las puntuacio-nes de ítem y se dividen para obtener la puntuaciónpor modalidad y la Puntuación Global. También seusan las puntuaciones medias para predecir el nivelde recuperación, lo cual se basa en ecuaciones de re-gresión que se derivan también de procedimientosestadísticos que requieren niveles de medida de in-tervalo. La validez estadística utilizando niveles deintervalo con el P.I.C.A. ha sido cuestionado (silver-man, 1974) (McNiel et alt., 1978). La réplica del au-

tor trata de excusar la posible violación estadísticabasándose en las ventajas clínicas y de investigaciónproporcionadas por un método estadístico de nivelesde intervalo más poderoso. Esta práctica es tambiéndefendida por otros autores (Van Demark, 1974),aunque se critica el uso de puntuaciones mediascomo índice de conducta específica. Abundando eneste aspecto (Silverman, 1974), se observa que eluso de la puntuación media de un subtest puede, enalgún caso, no ser absoluto representativo del tipo deconducta evaluada, al ser dicha puntuación simple-

mente el promedio de diversas puntuaciones de ítem,que bien pudieran ser diferentes. En este caso lamoda reflejaría mucho mejor que la media el tipo deconducta exhibido por el paciente. La respuesta dePorch es que la moda presenta menos ventajas comoestadística y la interpretación clínica es menos pode-rosa que si se utiliza la media, aunque reconoce quela interpretación de los resultados debe ser más«conservadora» (Porch, 1974).

Martín (1977) apunta la reflexión de que los nú-meros (1a 16) de la escala de puntuación no se usansólo como forma descriptiva, sino también en susentido numérico, y cuestiona si la escala puede serconsiderada como una escala ordinal tal como estáconcebida a partir de la clasificación de las catego-rías de Porch, que pueden no ser equivalentes a lasconductas que dichas categorías supuestamente re-presentan.

Mc Neil, Presott y Chang (1978) filmaron en vídorespuestas clínicas típicas que podían puntuarse conpuntuaciones de 1 a 15, solicitando después a variosjueces que las puntuasen. Estos jueces no siemprecoincidieron en clasificar las conductas mostradaspor los pacientes de acuerdo con la clasificación delP.I.C.A. Esto sugirió que cuando las respuestas depuntuación del P.I.C.A. pueden no ser utilizadas deun modo ordinal, y que la clasificación de las 16 ca-tegorías puede no ser consistente entre diversos jue-ces. Si esto es así, no habría justificación para trata-miento estadístico de las puntuaciones bajo el presu-puesto del autor. Sin embargo, el trabajo de Mc Niely cols. da lugar a diversas dudas y puntos no sufi-cientemente claros. Aceptando la escala como ordi-nal, la cuestión que se plantea es si los intervalos en-tre las diversas categorías son iguales. En otro traba-

jo sobre este particular (Duffy y Dale, 1977), seencuentran discrepancias respecto a Porch en el or-den de las categorías y también se evidencian unosintervalos desiguales. Desarrollan una nueva escalaalternativa, aunque hallan unos resultados altamentecorrelacionados entre ambos tipos de escala, llegan-do a la conclusión de que no se obtiene ninguna ven-taja alterando la escala original.

La opinión de los terapeutas británicos del len-guaje sobre la equivalencia entre los intervalos de laescala es que éstos no son iguales. Consideran, por

ejemplo, que el intervalo entre 5 (respuesta Inteligi-ble) y 6 (Errónea) es grande, mientras que los inter-valos entre 11 (respuesta Incompleta Retardada) y 14(Distorsionada) y 15 (Correcta) parecen más peque-ños. Si estas apreciaciones son ciertas, a la hora devalorar la evolución de un paciente, habría que teneren cuenta la posibilidad de que tal evolución, pasan-do un intervalo pequeño, hibiera sido menor que pa-sando un intervalo grande, Estas observaciones hansido sometidas a investigación (Lincoln, Pickersgilly Valentine, 1981), llegándose a la conclusión deque hay amplias discrepancias en el tamaño de losdistintos intervalos, lo cual confirma la opinión delos terapeutas del lenguaje, así como los hallazgosde Duffy y Dale (1977). Los intervalos 6-7, 7-8 y12-13 son considerados grandes; en cambio, no hayun resultado claro en la consideración de los inter-valos pequeños. Según los autores de esta investiga-ción, la escala no puede ser considerada exactamen-te como una escala de intervalo, y sugieren aplicar ala escala un sistema de compensación que esté basa-do en un fundamento sólido de datos normativos ob-tenidos por clínicos, experimentados. La obtenciónde tales datos tendría una considerable importanciaestadística y clínica.

Adaptación del P.I.C.A.

Se ha procedido a la adaptación del P.I.C.A. ennuestra población de pacientes afásicos, bajo el su-puesto de que no existirían diferencias significativasrespecto a la población original sobre la que se cons-truyó la Batería. El estudio se ha realizado sobre unamuestra de 150 sujetos que presentan afasia conse-

cutiva a lesión cerebral focal adquirida en la edadadulta, cuyo lenguaje previo era normal. La selec-ción de los pacientes ha sido mediante un proced-miento cuasi al azar, resultando ser una muestra re-presentativa de nuestra población de pacientes afási-cos. No se han apreciado diferencias sustanciales encuanto a las variables sexo, edad, educación, domi-nancia manual y tipo de afasia respecto a la muestraestudiada originariamente por el autor del P.I.C.A.No se han hallado diferencias significativas en elrendimiento de los sujetos en el test por motivo de

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aspectos particulares de las variables personales delos pacientes. Tampoco se han observado diferenciassignificativas en el rendimiento del grupo de estudiocon respecto al de Porch (1971) (Sangorrín, 1991).

Se ha realizado un estudio de Fiabilidad test-retesty un estudio de Validez contrastando el P.I.C.A. conel test de Boston. Dado que los pacientes que com-ponen la muestra pertenecen a una población bilin-güe (catalán-castellano), se ha procedido a compararlos resultados según la variable idioma a fin de exa-minar posibles influencias de dicha variable sobrelos resultados.

Se ha utilizado el programa de computadoraSPSSX para realizar los cálculos estadísticos de estáestudio.

Las correlaciones entre subtests son altas, particu-larmente entre los subtests correspondientes a cadamodalidad, pero también entre subtests de nivel dedificultad similar. Ambos tipos de correlación refle-jan características de homogeneidad del test. Lossubtests cuyas funciones subyacentes tienen una re-lación escasa ofrecen correlaciones más bajas, comoes el caso de los subtests VIII y XI (ComprensiónVisual) con los subtests I, IV, IX y XII (ExpresiónVerbal) y con los subtests A, B, C y D (Escritura), oel caso de los subtests E y F (Copia Gráfica) con casitodos los demás subtests de la Batería. Resultados si-milares se obtienen en el estudio de Clark et al.(1979a).

En el Análisis Factorial se obtienen tres Factores,el primero de los cuales agrupa todos los subtests co-rrespondientes a la Modalidad definida como «Ges-tual» en el P.I.C.A. incluyendo también cargas de lossubtests de Copia Gráfica, lo que demuestra el com-ponente gestual de estas útlimas variables como fun-

ORIGINALES

ción subyacente relacionada con el Factor. Éste, noobstante, implica funciones complejas en torno a dosgrandes elementos: Gestualidad y Comprensión, loque viene a contradecir la primera factorización dePorch (1967). La modalidad «Gestual» original delP.I.C.A., basada en la evaluación de todos los tiposde respuesta que no son verbales ni gráficas, no pue-de considerarse como un factor simple ni unitario alenglobar funciones tan diversas como Comprensióny Pantomima, que, si bien tienen relación entre sí,constituyen un factor complejo siendo ambos ele-

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mentos núcleos esenciales del lenguaje (Peterson yKirshner, 1981). Este primer Factor explica por sísolo hasta el 62 % de la varianza total.

El segundo Factor está claramente constituido porvariables (subtests) de Escritura, conteniendo algu-nas cargas importantes de Comprensión lectora, sibien ésta reparte sus cargas entre los tres Factores.

El tercer Factor agrupa las variables correspon-dientes a Expresión Verbal. Incluye también cargasde Comprensión auditiva y Comprensión lectora.

El Análisis Factorial demuestra, pues, la existen-cia de tres Factores diferenciados: Comprensión-Ex-presión General, Escritura y Expresión Verbal, quecorresponden a las tres Modalidades originales delP.I.C.A., agrupando cad Factor de forma relevantelos subtests correspondientes a cada Modalidad. Noobstante, la presencia en cada Factor de cargas co-rrespondientes a variables de otros Factores permiteapreciar relaciones entre Factores que, probablemen-te, reflejan fenómenos de inclusión jerárquica deunas funciones del lenguaje con otras entre sí. Estarelación jerárquica puede apreciarse más en algunasvariables como Comprensión lectora, Copia gráfica,Comprensión auditiva y Desceipción oral. Los tresFactores obtenidos explican hasta el 82,5 % de la va-rianza total.

La comparación de los resultados entre el subgru-po catalán y el castellano muestra la no existencia dediferencias significativas en ninguno de los subtestsentre ambos grupos, lo que permite aceptar la homo-geneidad de los resultados en la muestra total pese alos dos diferentes idiomas.

En el estudio test-retest se aprecia un cambio enel rendimiento de los pacientes, que no puede in-terpretarse como efecto de un aprendizaje del test,

dado el interalo de cinco meses entre el test y el re-test, sino como signo de la mejoría en el rendi-miento comunicativo de los pacientes. Las varia-ciones observadas del test al retst se interpretantambién como indicios de variación en la forma dela afasia con el tiempo y, probablemente, con eltratmiento rehabilitador. Su análisis puede servirpara considerar el diagnóstico en la afasia: la formade la afasia puede variar con el tiempo como tam-bién su grado de severidad; por tanto, el interés enidentificar el tipo de afasia depende del momento

en que se practica el examen de la afasia respecto asu inicio. La forma de la afasia en la fase aguda es-taría más vinculada al grado de severidad del défi-cit del lenguaje, y el diagnóstico del tipo de afasiatendría el interés de poder determinar qué funcio-nes están alteradas, en qué medida y en qué ordenjerárquico, y de poder establecer los criterios tera-péuticos según este orden jerárquico.

El Análisis Factorial test-retest muestra que lostres Factores sufren una cierta modificación del testal retest, derivando en funciones menos específicas ymás complejas, lo cual explica una evolución en laforma de la afasia con el tiempo, diluyéndose la de-finición y derivando a una forma de déficit del len-guaje o capacidad comunicativa que se refleja en elP.I.C.A. de una manera más global. El Factor com-plejo «Gestual» aparece en este análisis diferenciadoen otros Factores que corresponden de forma bastan-te clara a las Modalidades desarrolladas en la segun-da revisión del P.I.C.A. (Porch, 1981), sustentandorespectivamente los Factores de Comprensión vi-sual, Comprensión auditiva, Comprensión lectora,Pantomima y Copia Gráfica.

El Análisis Factorial de segundo orden test-retestmuestra unas correlaciones altas y significativas en-tre los Factores del test y del retest, ofrenciendo denuevo la presencia de los tres Factores.

En el estudio de Validez, el análisis del test deBoston muestra una correlación significativa entre lamayoría de sus subtests y una correlación alta y sig-nificativa entre todos los subtests y la Puntuación deSeveridad, lo que confirma la coherencia de estaprueba. Se obtienen cinco Factores que explican has-ta el 80,4 % de la varianza total: Lenguaje Escrito,Repetición y Lengua Automático, Lenguaje Oral,

Comprensión Auditiva y Denominación-Evocación.

El Análisis Factorial del P.I.C.A. y del test deBoston ofrece elevadas correlaciones entre los Fac-tores de ambos tests. El Análisis Factorial conjuntode ambas pruebas da lugar a un solo Factor, Len-guaje, que explica hasta el 78,5 % de la varianza to-tal. Se solicitan tres Factores en este análisis, obte-niéndose los Factores Lenguaje escrito, ExpresiónVerbal y Comprensión, de forma similar a los halla-dos en el Análisis Factorial del P.I.C.A.

Los resultados obtenidos permiten aceptar la Fia-

bilidad y la Validez del P.I.C.A. para su adaptación anuestra población de pacientes afásicos.

DISCUSIÓN

Estructura del lenguaje y dimensiones del déficitafásico

El análisis de los resultados en el P.I.C.A., tantoen el estudio de Fiabilidad como en el de Validez, re-fleja la presencia de un Factor General de orden su-perior que se correlaciona con los tres Factores deri-vados, así como con los 18 subtests que componenel P.I.C.A., lo cual es consistente con la hipótesis deSchuell (1959) de que las afasias forman parte deuna jerarquía general de déficit del lenguaje. LosFactores obtenidos reflejan aspectos específicos dellenguaje residual de los pacientes. En el estudio deValidez, las correlaciones obtenidas entre los Facto-res correspondientes a ambas pruebas (P.I.C.A. y testde boston) son altas. El Factor de Expresión Verbaldel P.I.C.A. se identifica con su homónimo del testde Boston (79). El Factor Gráfico del P.I.C.A. seasocia con el Factor de Lenguaje Escrito del test deBoston (83), y el complejo Factor «Gestual» delP.I.C.A. se relaciona con el de Comprensión (75) deltest de Boston. Los Factores Gráfico y Gestual delP.I.C.A. obtenidos en este estudio son consistentescon el concepto de Wepman de la afasia como refle-jo de un trastorno de las modalidades input-outputdel lenguaje (Jones y Wepman, 1961).

Queda confirmado el concepto de Porch de utilizaruna Puntuación Global basada en la suma de todos lossubtests, que refleja esa dimensión general de la ca-

pacidad comunicativa. No obstante, como ya se ha ex-puesto al hacer referencia al Análisis del P.I.C.A. enel estudio conjunto test-retest, parece contradecirse lacategorización de los 18 subtests en tres únicas áreas(Verbal, Gestual y Gráfica). Los ocho subtests quecomponen la Modalidad Gestual original del P.I.C.A.no proporcionan una buena medida de esa capacidadal aparecer repartidos en varios FActores: Compren-sión auditiva Comprensión visual, Comprensión lec-tora y Pantomima. Los subtests VI y X (Comprensiónauditiva) se asocian no sólo con Comprensión auditi-

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va, sino también con Comprensión visual y Compren-sión lectora. Los subtests V y VII (Comprensión lec-tora) se asocian no sólo con Comprensión lectora sinotambién con Comprensión auditiva. Los subtests II yIII (Pantomima) son complejos factorialmente y seasocian fuertemente con las variables de Copia gráfi-ca. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la defi-nición de «Gestual» dada originariamente en elP.I.C.A. se refiere a la condición de los 8 subtestscuya respuesta a evaluar no es ni verbal ni gráfica y,aunque se situaría en la modalidad output de la co-municación, no sería correcto considerarla así, puestoque este Factor contiene más bien funciones que im-plican el input, incluso para los subtests II y III (Pan-tomima) que se relacionan con aspectos profundos dellenguaje gestual. En el Factor Gráfico, los subtests Ey F (Copia gráfica) se asocian más con una funcióngestual que con funciones de escritura.

Las correlaciones obtenidas entre los subtests y laPuntuación Global contradicen los hallazgos de otrasinvestigaciones sobre el P.I.C.A. (Clark et al.,1979b), en el sentido de que las correlaciones más al-tas se obtienen para los subtests más difíciles. Estono tiene por qué estar en contradicción con la estra-tegia de Schuell (Schuell y Jenkins, 1962) de incluirsubtests con una amplia gama de niveles de dificul-tad para explorar factores específicos de capacidadescomunicativas a la hora de construir un test de afasia.

La diferencia de grado de dificultad de los sub-tests sugiere en este sentido la posibilidad de consi-derar, como crieterio de evaluación de la afasia, tan-tas dimensiones de funcionamiento del lenguajecomo factores se obtienen, y no estrictamente esca-las de evaluación multidimensional siguiendo elconcepto del P.I.C.A. Esta consideración parte del

ORIGINALES

hecho de la obtención de diversos Factores en el es-tudio test-retest y se refiere a la eventual posibilidadde construir una Batería de afasia que resultara másinteresante que el P.I.C.A. a la hora de evaluar al pa-ciente a lo largo del tiempo. El P.I.C.A. parece per-der fuerza diagnóstica con el tiempo en el sentido deevaluar el tipo de afasia, es decir, las característicasneurolingüísticas subyacentes, las cuales van evolu-cionando y cambiando a veces notablemente no sóloen cuanto al grado de severidad, sino en cuanto a laforma misma de la afasia.

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Los resultados obtenidos en los diversos análisisfactoriales realizados son consistentes con el plantea-miento original de Porch y con otras investigacionessobre el examen de la afasia como la realizada con elSLTA (Standard Language Test of Aphasia: Hasewa-ga et al., 1985), que confirman la presencia de losmismos tres Factores. Dicha estructura trifactorial nosugiere tantoa posibilidad de una clasificación de ti-pos de afasia, sino que debe entenderse más biencomo una ordenación jerárquica de atributos de unacontinuum que comienza por la Comprensión delLenguaje, sigue en la Expresión Verbal y finaliza enel Lenguaje escrito. Sin embargo, esta estructura tri-dimensional se apoya, en cierto modo, en el hecho deque uno de los tres factores presenta una gran com-plejidad, apareciendo un desmoronamiento o diversi-ficación de dicha estructura cuando se pasa del sim-ple análisis de grupo en una sola administración deltest al análisis en más de una administración (test-re-test), lo que representa, probablemente, que la jerar-quía de funciones puede no tener una estabilidad tanclara y definida en el transcurso del tiempo.

Complejidad/Especificidad del lenguaje afásicoen el P.I.C.A.

En el Análisis Factorial del P.I.C.A. se obtiene unprimer Factor, complejo, que implica principalmentevariables de Comprensión, pero también variables deExpresión gestual (Pantomima y Copia). En este Fac-tor complejo también se incluyen cargas importantede Comprensión lectora. En este primer análisis sedestaca la diferencia entre este Factor complejo y losFactores 2 y 3, que se muestran mucho más específi-

cos, con una agrupación de cargos de los subtests co-rrespondientes a cada Factor mucho más definidas. Lacomplejidad del primer Factor se ve desglosada en va-rios Factores en el Análisis test-retest. Por otro lado,la repartición de cargas de las variables de Expresióngestual induce a considerar la complejidad del FactorGestual (Pantomima) en relación con el lenguaje y suimportancia en el estudio del gesto en la afasia.

Diversos estudios en la capacidad gestual en pa-cientes afásicos demuestran que el trastorno de laexpresión y la comprensión gestual está estrecha-

mente vinculado con la severidad de la afasia. El tér-mino asemesia (Critchley, 1939) se refiere al trastor-no en el lenguaje gestual típico de las afasias seve-ras. Algunos investigadores han relacionado la capa-cidad gestual con funciones específicas del lenguajeo subcategorías de afasia.

La correlación entre las variables de Expresióngestual, implicadas en los subtests II y III delP.I.C.A., y la severidad de la afasia expresada por laPuntuación Global es en este estudio de 0,74 y 0,65,respectivamente. Otras investigaciones (Duffy et al.,1979) obtienen también correlaciones altas entre lapuntuación en el P.I.C.A. y la expresión de Pantomi-ma (0,66).

Las conductas gestuales en la afasia se entiendenen diversos nivels: un nivel motor-apráxico, que de-fine el trastorno gestual como fenómeno apráxico, yun nivel cognitivo-lingüístico (Peterson y Kirshner,1981). En la afasia, el trastorno gestual es reflejo deun déficit subyacente de la comprensión y expresiónsimbólica. Parece que el déficit gestual se correla-ciona, como se ha visto, con la severidad de la afa-sia. Ha de distinguirse entre la implicación cognitivay motor y la implicación de la comunicación gestual.En los citados trabjos de Duffy y cols. se obtienen,por otro lado, correlaciones bajas entre Pantomima yApraxia (0,24) y muy bajas entre el Reconocimientode la Pantomima y el C.I. (0,09). Otros estudios (Ka-dish, 1978) no obtienen correlaciones entre Gestoexpresivo y Expresión verbal y sí entre Comprensiónauditiva y Gesto receptivo.

El P.I.C.AS. se evalúa el gesto en los subtests II yIII, E y F, en distintos niveles: el subtest II (describirmediante pantomima la función del objeto sin coger-lo) implica no sólo un gesto indicativo o expresivo,

sino también un gesto receptivo, ya que es necesariala traslación visuoperceptiva de los movimientos aun sistema simbólico. En este sentido, lógicamente,la gestualidad está relacionada con la recepcióncomprensiva de los movimientos a nivel central enla afasia, en tanto que ésta representa un déficit cen-tral simbólico que se refleja tanto en formas de co-municación verbales como no-verbales. La afasia o,al menos, algunas formas de afasia son déficit lin-güísticos pero no de forma primordial o exclusiva(Duffy et alt., 1978). Ya Luria sugirió que un cono-

cimiento más complejo de la afasia puede obtenersedel estudio de las estructuras psicológicas que sub-yacen al proceso comunicativo (Luria, 1973). Porello, el estudio continuado de los déficit no-verbalesen la afasia es obligado para superar el modelo pu-ramente lingüístico. Si es cierta la importancia de laevaluación de los déficit no-verbales en la afasia, ha-bría que poner en cuestión los procedimientos pro-puestos a veces de forma poco documentada paraentrenar a los pacientes afásicos en el uso de signosy gestos, dibujo, etc., como sustitución del lenguajeoral. Los estudios sobre el tratamiento de rehabilita-ción basado en el gesto deben examinar los déficitespecíficos no verbales del lenguaje a fin de indenti-ficar qué pacientes afásicos pueden beneficiarse delentrenamiento gestual.

Los resultados de este estudio, si bien no preten-den ser suficientes para determinar el potencial se-lectivo de algunos afásicos para aprender gestos opantomima como medio alternativo de comunica-ción, confirman la relación entre el trastorno de lacapacidad gestual y la severidad de la afasia. Porotra parte, el P.I.C.A. no evalúa la capacidad gestualen toda su extensión, al carecer de subtests para va-lorar gestos simbólicos (no indicativos) ni gestos porimitación. En la investigación sobre el potencial ges-tual del paciente afásico deberían estudiarse catego-rías específicas de afasia y correlaciones con tiposespecíficos de gestos.

En general, parece claro que la Comprensión ges-tual se correlaciona con los déficit específicos de laComprensión visual y auditiva, y que la Expresióngestual se correlaciona con déficit en la Expresiónoral y escrita (Peterson y Kirshner, 1981). Sin em-bargo, en el presente estudio se obtienen correlacio-

nes más altas entre los subtets II y III (Pantomima)con las variables de Comprensión que con las de Ex-presión.

Los resultados reflejan que en los pacientes afási-cos se da un déficit en todas las modalidades de co-municación y no sólo en las verbales. La diferenciaentre el rendimiento en las tareas verbales y en lasno-verbales, favorable en conjunto a estas últimas,no puede justificarse por la diferencia de dificultadde unas tareas respecto a otras. El Análisis Factorialdel P.I.C.A. revela que la distribución de los Facto-

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res no se ajusta estrictamente a la Modalidad de larespuesta. La Modalidad «Gestual» del P.I.C.A. im-plica en unos casos, un Factor complejo definido ge-néricamente como un Factor de Comprensión-Ges-tualidad, y en otros un conjunto de Factores, comose ve en el Análisis test-retest. En cualquier caso, esun Factor que incluye funciones verbales de Com-prensión y funciones no verbales, como la Pantomi-ma o la Comprensión visual. Lo mismo sucede en laModalidad Gráfica con las funciones de Copia. Porotro lado, aparece un intercambio o relación de car-gas de estas variables que se desplazan o se compar-ten por más de un Factor. Esto es más evidente eneste Factor complejo que en los otros Factores (Ex-presión verbal y Expresión escrita).

Los Factores obtenidos reflejan funciones dema-siado complejas en algunos subtests, mientras otrossubtests VIII y XI requieren funciones simples deComprensión visual, frente a los subtests II, VI y Vque requieren de la Praxis ideatoria Comprensiónauditiva de mensajes complejos y Comprensión lec-tora compleja respectivamente. En la ModalidadGráfica, los subtests A y B tienen un nivel de com-plejidad muy superior al de los otros subtests, en es-pecial del de los subtests E y F. Con ello es difícilaceptar que los resultados en una Modalidad de laspuntuaciones de todos los subtests de esa Moda-lidad.

Más correcto es utilizar la distribución de subtestsen un mayor número de Modalidades, como se haceen la segundas revisión del P.I.C.A.: Verbal, Panto-mima, Auditiva, Visual, Lectura, Escritura y Copia(Porch, 1981) a la que se asemeja bastante el resul-

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tado de este estudio a partir del Análisis Factorialtest-retest. No obstante, la obtención de los tres Fa-cores, en los otros análisis del P.I.C.A. en los quesiempre se obtienen el mencionado Factor complejo,indica que la evaluación de la conducta comunicati-va mediante una única administración del P.I.C.A.refleja el déficit de un conjunto de funciones sin es-pecificarlas suficientemente para poder describir eltrastorno afásico de un modo ponderado, pese a quelas tareas son espec´ficias y las normas de adminis-tración son estrictas.

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El P.I.C.A. como instrumento de diagnóstico

El P.I.C.A. puede ser administrado en una sola se-sión en muchos casos, siendo el tiempo promedio re-querido para su administración, en este estudio, de56 minutos, es decir, resulta económico en cuanto altiempo de aplicación. Sin embargo, a veces es nece-sario aplicarlo en dos sesiones, dejando los subtestsgráficos para la segunda sesión, a fin de evitar fati-gar al paciente. La fatiga al abordar los tests de es-critura y la dificultad propia de los mismos pueden,en ocasiones, distorsionar los resultados, que seránmejores si el paciente está descansado al enfrentarsea estas tareas. Esto ocurre sobre todo cuando se tra-ta de un paciente hemipléjico que ha de usar la manoizquierda para escribir.

Ofrece un sistema de evaluación sumamente eco-nómico, al ser evaluadas las respuestas mediante nú-meros que, al mismo tiempo que reflejan detallada-mente el nivel de respuesta en una escala de 16 pun-tos, permiten valorar descriptivamente la conductadel afásico. Es económico también en el sentido quepermite evaluar con el mismo sistema la conductacomunicativa de cualquier tipo de paciente. Cierta-mente esto es posible cuando el examinador ha su-perado la dificultad de aprender a manejar dicho sis-tema con seguridad y objetividad.

Resulta también económico respecto al materialutilizado: los objetos-estímulo (10 objetos de uso co-rriente). No obstante, algunos de estos objetos pue-den resultar inconvenientes al presentarlos al pacien-te, por ejempli, el cigarrillo, que muchos pacientestienden a rechazar por animadversión al tabaco, loque añade dificultades a la hora de manejar las res-puestas en los ítems correspondientes a ese objeto-

estímulo. Este y otros objetos, como el cepillo dedientes o el peine, resultan poco higiénicos. Por otrolado, la dificultad para responder en algunos subtestsvaría de unos objetos-estímulo a otros. Esta diferen-cia de dificultad, por sí misma es intereante en untest neuropsicológico, si bien el P.I.C.A. no tiene encuenta esta condición, tal como se realiza el cómpu-to de puntuaciones de subtest a través de puntuacio-nes medias.

El cómputo estadístico de los resultados es senci-llo tanto para el caso individual como en estudios de

grupos. Las puntuaciones son fácilmente comprensi-bles al estar reflejadas en promedios. Sin embargo, lamedia, en ocasiones, puede no reflejar de forma ade-cuada la conducta más fecuente de un afásico. Porello es necesario, además de valorar las medias desubtest y de Modalidad, atender a otros indicadores,como la moda y el análisis de ítem y de determina-dos subtests. Aunque no haya diferencias importantesen la consideración de si la escala de puntuación esuna escala ordinal de intervalos o no, es indudableque, para el análisis del caso individual, han de te-nerse en cuenta las distancias entre unos intervalos yotros al valorar la recuperación del paciente.

El P.I.C.A. es interesante en cuanto que evalúa laconducta del afásico, pero no lo es tanto en las con-sideraciones localizacionistas que se pretendan hacera partir del perfil obtenido por un paciente. Inclusopara un examinador experimentado en clínica de laafasia, el P.I.C.A. no proporciona sufiente informa-ción, por sí mismo, como para realizar determinadascorrelaciones anatomoclínicas de la afasia.

Resulta útil en el seguimiento del paciente afási-co, con la facilidad que los gráficos del Perfil de ca-pacidad comunicativa y la Curva de recuperaciónproporcionan. No es tan explícito como test de diag-nóstico diferencial de la fasia.

A partir de la administración del P.I.C.A. resultafácil ver qué tipo de tareas son susceptibles de ejer-citamiento terpéutico según las puntuaciones obteni-das en los diferentes subtests. No obstante, el clínicodebe saber si está tratando de ejercitar funciones co-municativas entendias como simples metas, o sea,como un entrenamiento para lograr que el pacienterealice determinadas tareas, o entendidas como me-dios en el sentido de recuperar la función en general.

Por ello, no se ha de conformar con elegir tipos detareas a ejercitar sin produndizar en cuáles son lasfunciones que subyacena dichas tareas, por qué hande ser ejercitads dichas funciones y en qué orden je-rárquico.

El P.I.C.A. representa un instrumento interesantepara su uso en clínica, especialmente en grandes ser-vicios hospitalarios donde es necesaria una sistemá-tica para la evaluación, selección de tareas a ejerci-tar en la rehabilitación y candidatos a la misma, asícomo para el seguimiento del paciente. No parece

tan interesante, en general, para la investigación so-bre el diagnóstico de la afasia desde una perspectivaneurolingüística.

El P.I.C.A. evalúa la capacidad comunicativa. Asílo confirma la correlación obtenida con el C.A.D.L.Sin embargo, la propia metodología de la administra-ción del P.I.C.A. ofrece muy poca interacción comu-nicativa entre el paciente y el examinador. Como lamayoría de los tests de afasia, se presen t9a en unformato en el que el paciente interactúa sobre todocon unos objetos-estímulo, o si se quiere con el exa-minador a través de unos objetos-estímulo que resul-tan de interés primordial para el examinador y noprecisamente para el paciente, lo cual mediatiza deforma importante la situación comunicativa propiadel examen. De tal interacción se derivan unas res-puestas que supuestamente requieren capacidades co-municativas. La comunicación, en todo caso, es eva-luada indirectamente a través de tales capacidades.

La administración del P.I.C.A. exige el cumpli-miento de unas normas muy estrictas, desde la pre-sentación y consignas de cada subtest hasta la propiamecánica de puntuación de las respuestas. Pero mu-chas veces resulta difícil comenzar un subtest cuan-do el paciente tarda en comprender la consigna. Éstase prseenta, en principio, como si el sujeto examina-do fuera capaz de una comprensión suficiente, locual, a veces, es imposible, sobre todo para pacien-tes con afasia global o tipo Wernicke. En estos casosel examinador debe decidir si aplica la consigna es-trictamente o la amplía (sin ofrecer ayuda adicional,naturalmente) en función de que el paciente dispon-ga de la información necesaria como para poder serexaminado en aquel subtest. Se encuentra a falta, enel P.I.C.A., la existencia de un primer ítem de Dem-

nostración que podría eliminar estas dificultades.

Sugerencias para el examen de la afasia

Además de los méritos reconocidos al P.I.C.A. ysalvando sus deficiencias, parece lógico admitir queel examen de la afasia incluya la exploración del len-guaje espontáneo en la conversión. Esto ofrece elmaterial más genuino de lo que es el lenguaje del pa-ciente y permite examinar su capacidad comunicati-va en la forma directa del diálogo, si bien resulta di-

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fícil como muestra del lenguaje para delimitar as-pectos específicos del déficit. El examen completode la afasia no puede concebirse sin la interaccióndel paciente con el examinador. Aunque se pretendaaislar o minimizar la influencia de esta interacciónpara evaluar las respuestas específicas que reflejenfunciones específicas, es obvio reconocer que el es-tudio del déficit afásico, o el estudio de la capacidadcomunicativa del paciente afásico, será más directosi se realiza sobre el material de la propia comunica-ción que ofrece el diálogo que sobre la conducta antedeterminadas tareas que requieren supuestamentefunciones aisladas del lenguaje, previamente deter-minadas.

En un test, como es el P.I.C.A., en el que se pre-tende una metodología estricta para su administra-ción, debería proporcioanrse al paciente un ítem deDemostración en el inicio de cada subtest, a fin deasegurarse un nivel mínimamente suficiente para po-der acceder al examen.

El examen de la afasia, en un solo test y en unasola sesión, puede distorsionar los resultados a cau-sa de la fatiga del paciente. Una Batería extensa esmás indicado aplicarla en más de una sesión, inclu-so en dos diferentes administraciones, a fin de elimi-nar también posibles diferencias en el rendimientoque comúnmente experimentan estos pacientes endistintos momentos.

Los objetos-estímulo de un test de afasia deberíanresultar atractivos e higiénicos para el paciente. Elrechazo de un estímulo en un test puede alterar losresultados y, desde luego, la higiene no es incompa-tible con un examen clínico.

La dificultad o complejidad de las funciones im-plicadas en cada subtest puede ser considerada,

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como en el P.I.C.A., según un orden de un subtest aotro. En el P.I.C.A. se tiene en cuenta este orden dedificultad, pero sólo para clasificar al paciente res-pecto al promedio de los pacientes afásicos y para elpropio orden de presentación de los subtests a lo lar-go del examen. El grado de dificultad de un subtestdentro de una Batería de afasia puede ser considera-do también teniendo en cuenta la distancia de difi-cultad de un subtest al siguiente, con el fin de esta-blecer un orden jerárquico entre subtests en el que ladistancia de un subtest a otro sea equivalente o equi-

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lirada. Lo mismo se tendría en cuenta al considerarsubtests pertenecientes a un mismo Factor.

Además de la puntuación media en un subtest, esútil, como ya se ha indicado, la valoración de lamoda y también la puntuación más alta. Tales suge-rencias ya se hallan en el Manual del P.I.C.A. y sonespecialmente interesantes para la evaluación delcaso individual. La escala de evaluación del P.I.C.A.es, por otro lado, un ejemplo digno de un buen exa-men neuropsicológico en general y de la afasia enparticular.

RESUMEN

La utilidad del examen de la afasia implica eva-luar la capacidad comunicativa del paciente en ordena la previsión de pronóstico de recuperación del len-guaje y a su tratamiento rehabilitador. Se ha adapta-do el P.I.C.A. a nuestra población de pacientes afási-cos, siendo un test que ofrece interesantes perspecti-vas en la clínica e investigación de la afasia. A partirdel trabajo de su adaptación se valoran aspectos dellenguaje afásico y se plantean críticas y sugerenciasen el examen de la afasia.

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Recibido: febrero de 1991.