EPİLEPSİ REHBERİ

TÜRK NÖROLOJİ DERNEĞİ EPİLEPSİ ÇALIŞMA GRUBU

Hazırlayanlar

Editör: Canan AYKUT BİNGÖL

Berrin AKTEKİN, Kadriye AĞAN, Fehim ARMAN,

Kezban ASLAN, Ebru AYKUTLU, Barış BAKLAN, Betül BAYKAN, Nerses BEBEK,

Erhan BİLİR, İbrahim BORA, Hacer BOZDEMİR, Candan GÜRSES,

Nalan KAYRAK, Çiğdem ÖZKARA, Serap SAYGI, Sibel VELİOĞLU

2007

I. BÖLÜM

Epilepsi 2012;18(1):26-38

© 2012 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği© 2012 Turkish Epilepsy Society

26

27

Bu epilepsi rehberi pratisyen hekimler, aile hekimleri ve nö-roloji uzmanlarına yönelik hazırlanmıştır. Rehberde epilep-si nöbetlerine yaklaşım ve epilepsili hastaya yaklaşım ele alınacaktır. Ana başlıklar:

• Epilepsiyeyaklaşım• Kararvermeprensipleri• Epilepsiilebirlikteyaşamak• GenelBilgiler• İlkNöbet• Tanı• İncelemeyöntemleri• Sınıflama• EpilepsiliHastayaYaklaşım• Sıktekrarlayanyadauzamışnöbetler• Statusepileptikustedavisi• Gençlerdeepilepsi• YaşlılardaepilepsiOlaraksıralanmıştır.

GENEL BİLGİLER

Epilepsiye Yaklaşım

Epilepsi hemen her yaşta görülebilen ve uzun süreli te-davive izlemegerektirenbirhastalıkolupyaşamkalitesi-niönemliölçüdeetkiler.Epilepsikonusundasağlıkhizmetiveren tüm doktorların, epilepsili bireyler ve onların ailele-riilehastalıklailgilitümkararlaraortakkatılımlarınısağla-yabilecek şekilde ve onların tüm sosyo-kültürel ve özel ih-tiyaçlarınıgözetenbiriletişimkurmabilgivebecerisinesa-hipolmalıvebunlarıgözetmelidir.

Epilepsi ile Birlikte Yaşamak: • Epilepsilibireylerveonlarınailelerive/veyabakımlarını

üstlenen kişiler bu durumla baş edebilecek şekilde cesa-retlendirilmelidirler.

• Erişkinbireylereepilepsinin tümyönleriyle ilgiliolarakuygunbilgiveeğitimverilmelidir.Doktorlar,kendiduru-muhakkındadahafazlabilgiyeulaşmakisteyenbireyle-rihastalarayönelikhazırlanmışgüncelinternetsiteleri-ne yönlendirmelidirler (Türk Epilepsi ile Savaş Derneği-nin web sitesi vb).

Epilepsilihastaveyakınlarınaverilmesigerekenbilgiler:• Genel olarak epilepsi • Tanıvetedaviseçenekleri• İlaçlarveyanetkileri• Nöbettipi(tipleri),nöbettetikleyicilerivenöbetkontro-

lu • Tedavivekendikendinebakım• Risklerlebaşaçıkma• İlkyardım,evde,okuldaveyaişyerindegüvenlikveyara-

lanmaktan korunma • Psikolojikkonular• Sosyalgüvenlikvesosyalhizmetlerdenyararlanım• Sigortaylailgilikonular• Okuldaeğitimvesağlıkbakımı• Erişkinleriçinişbulmavebağımsızyaşama• Koşullaruygunsahastanınepilepsisiolduğunuişyerine

bildirmesi(eğerdahafazlabilgiyadaaçıklamayagerek-sinimvarsagönüllüörganizasyonlarlabağlantıyageçil-melidir)

• Yolgüvenliğivearaçkullanma• Prognoz• Epilepsideaniölüm• Statusepileptikus• Yaşambiçimi,boşzamanvesosyalkonular(alkol,des-

tekleyiciilaçlar,cinselaktiviteveuykuyoksunluğu)• Aileplanlamasıvegebelik• Destekleyicigruplarvehayırseverkuruluşlargibigönül-

lüorganizasyonlarvebunlarlanasılbağlantıyageçilebi-leceği

Bu bilgilerin verileceği zamanlama tanının kesinliğine vetanıyıkesinleştirmeyeyarayacak incelemelereolangerek-sinimebağlıdır.Bubilgilerbireyintaleplerineuygunbirya-pıda, dilde ve yolda anlatılmalıdır. Bireyingelişimsel yaşı,cinsiyeti,kültüreldüzeyiveyaşamınhangiaşamasındabu-lunduğugözönündetutulmalıdır.

Hastaileyapılangörüşmedebilgivermekiçinuygunbirza-manayırılmalı, daha sonraki görüşmelerdedebubilgilertekrarlanmalıdır. Görüşmeler sırasında tartışılacak konula-rın hem bireyler hem de sağlık profesyoneli tarafından ha-tırlanabilmesiiçinkontrollistelerikullanılmalıdır.Epilepsi-li bireylerin bakımını ya da tedavisini sağlayan herkes veril-mesizorunluolan tümbilgiyi sağlayabilmelidir.Epilepsisiolanbireyveailesibilgiyegereksinimleriolduğundakimeulaşacaklarını bilmelidirler. Bu kişi sağlık ekibinin bir üyesi olmalıdırveepilepsilibireyveailesibilgiihtiyacınıkarşıla-maktan sorumlu olmalıdır.

Nöbetgeçirmeolasılığıtartışılmalıvenöbetgeçirmeriskiyüksekolankişilerde(ağırbeyinhasarıgeçirmişolanlarda-kigibi),öğrenmegüçlüğüolanlardayadaailesindeyaygınepilepsi öyküsü olanlarda nöbet oluşmadan önce epilep-siyleilgilibilgiverilmelidir.Epilepsilikişilerekendileriyleil-giliönemlikararlaralmalarındanönceuygunbilgilerveril-melidir(örneğin,gebelikyadabirişegirme).Bir neden bulunamayan ve nedeni açıklanamayan aniölüm (suddenunexplaineddeath) (SUDEP) insidansınor-mal populasyonda yılda 1000 kişide 0.35’tir. Epilepsisi olan kişilerde daha sık görülebilmektedir; kontrol edilemeyen

Türk Nöroloji Derneği Epilepsi Çalışma Grubu

Epilepsi 2012;18(1):26-38

28

nöbetlerveilacadirençliepilepsilerdedahaçokgörülmek-tedir.Uygunmedikaltedaviyeyanıtvermeyenhastalarza-mankaybedilmedencerrahitedaviiçinyönlendirilmelidir-ler.Ailelerve/veyabakıcılarınbaşınaSUDEPgeldiysesağlıkprofesyonelleri ailelerle temas kurmalı, başsağlığı dilemeli, ölümolayınıtartışmakiçinonlarıdavetetmelidir.

İLK NÖBETE YAKLAŞIM

İlk kez nöbet kuşkusu olan bir hastanın ilk değerlendirme-si acil ya da poliklinik servisde bir hekim tarafından yapıl-malıdır ve hastanın bir nöroloji uzmanına yönlendirilmesi sağlanmalıdır.

Hastaların acil ve nöroloji polikliniğinde gereken şekildedeğerlendirilmesi içinkesinveyakuşkuluepileptiknöbe-te yaklaşım protokolleri hazır bulunmalıdır (ALGORİTMA 1, 2, 3). Hastanın hem kendisinden, hem de olaya tanıklık eden aile bireyleri, bakıcı ya da arkadaşlarından ayrıntılı bil-gialınmalıdır.Epileptikbiratakolduğukonusundakiklinikkarar atağın tarifine ve semptomlarına bağlı olarak veril-melidir. Tanı tek bir özelliğin varlığı veya yokluğu temel alı-narak konulmamalıdır.

İlkkeznöbetgeçirenherhastanın(yadailkkezafebrilnö-betgeçirenherçocuğun)enkısazamanda(busüreilk1-2hafta, tercihan olay günü) bir nöroloji uzmanı tarafındangörülmesi sağlanmalıdır. Bu yaklaşımın amacı erken vedoğrutanıkonmasınınyanısırahastayauygunşekildete-daviningerekliliğininbelirlenmesivedoğrutedavininse-çilmesidir.Yakın zamanda gerçekleşmiş bir nöbet için ilkdeğerlendirmede uzmanın gereken incelemeleri elde et-mesigereklidir.

Bir ataköyküsü ilegelenhasta içinayrıntılıbir fizikmua-yene yapılmalıdır. Bu muayene hastanın kardiyak, nörolo-jikvementalmuayenesinideiçermelidir.Ayrıcagereğindegelişimseldeğerlendirmedeyapılmalıdır(ALGORİTMA2).

Bir nöbetin nasıl tanınacağı konusunda temel bilgiler, ilkyardım ve sonraki atakları bildirmenin önemi ilk nöbet ola-sılığıolankişiveailesi/bakıcısıgibiilgilikişilereuygunşe-kilde anlatılmalıdır.

Eğer kesin epilepsi tanısı konulamıyorsa, ileri incelemeler için bir epilepsi kliniğine (EK-1) sevk planlanmalıdır. Has-tanıntakibimutlakaorganizeedilmelidir.Eğernonepilep-tikbiratakkuşkusuvarsa,uygunpsikolojikveyapsikiyatrikservise sevk sağlanmalıdır (ALGORİTMA 3).

TANI

Epilepsi tanısı, bir nöroloji uzmanı tarafından konulmalıdır. Bireyveatağıngörgütanığındanbirepileptiknöbetinolupolmadığını belirlemeyi mümkün kılacak ayrıntılı bir öykü alınmalıdır.Kişininbirepileptiknöbetgeçiripgeçirmediği-nedairbilgi,atağıntarifivefarklısemptomlarınbirlikteli-ği temeline dayanmalıdır. Kesin bir epilepsi tanısının müm-kün olamayabileceğini anlamak önemlidir. Eğer tanı net olarak konulamamışsa, yanlış tanı koymaktansa araştırma-laradevametmekveyabirepilepsikliniğinegöndermekeniyisidir.Butipvakalardatakipherzamançokönemlidir.Ta-nıya varmada, hastaların video kayıtlarını ve yazılı açıkla-malarını istemek yararlı olabilir.

İNCELEMELER

Bireylere ve yakınlarına, testlerin nedenleri, sonuçları veanlamları, özel inceleme gereksinimleri ve onlara ulaşmakonularındabilgisağlanmalıdır.EEG

Epilepsi tanısı için klinik bilgiler yanında en önemli yar-dımcı tanı yöntemi EEG’dir ve nöbet düşünülen her has-tada EEG çekilmelidir. İlk tanı konulurken ilk 1hafta için-de,diğerdurumlardaEEGistenildiktenENGEÇ4haftaiçin-de yapmalıdırlar. EEG epilepsi tanısını koymada tek başına kullanılamaz. EEG, epilepsi olduğundan şüphelenilen bi-reylerdenöbettipiniveepilepsisendromununprognozu-nu belirlemede yardımcı olarak kullanılabilir. Bu bireyler-deprognozundoğrutahmininisağlayabilir.İlkkeztetikle-yici bir neden olmaksızın ortaya çıkan nöbeti olan birey-lerin EEG’lerinde epileptiformbir aktivitegörülmesi, yük-sekorandanöbettekrarlamaolasılığınıgöstermedekulla-nılabilir.Tanısal güçlükleri olanbireylerde özel araştırma-largereklidir.Epilepsiveyasendromtanısınınbelirsizoldu-ğudurumlardatekrarEEGçekimleriyararlıolabilir.(4’DENFAZLASININ KATKISI YOKTUR) Fakat eğer tanı konulmuşsa EEG tekrarlarının katkısı olmaz. Uyku veya uyku deprivas-yonlu EEG’ler, tekrar EEG’lere tercih edilmelidir. Eğer stan-dard EEG tanı veya sınıflandırmaya katkıda bulunmamış-sauykuEEG’siçekilmelidir.BueniyiuykudeprivasyonuylayapılanuykuEEG’sidir.Uykudeprivasyonutümgeceuyku-suzluk ya da tercihan parsiyel uyku deprivasyonu olarak ya-pılabilir. Nöbetlerin artması düşünülerek karar verilmeli ve hastaveyakınlarıbilgilendirilmelidir.KlinikdeğerlendirmevestandardEEGsonrası tanısalgüçlüklerolanhastalardauzun dönem video-EEG’nin önemli bir rolü vardır. Nonepi-leptik psikojen atak bozukluklarını değerlendirmede ”tel-

Türk Nöroloji Derneği Epilepsi Çalışma Grubu

29

kinle provakasyon” yönteminin rolü sınırlı olup, bazı birey-lerdeyanlışpozitifliğenedenolabilir.FotikstimülasyonvehiperventilasyonstandardEEGdeğerlendirmesininparçasıolarak kalmalıdır. Birey ve yakını, bu tür aktivasyon prose-dürlerininbirnöbetitetikleyebileceğihakkındabilgilendi-rilmelivehernöbetinbireyaçısındanbirrisktaşıdığındaneğer isterlerse reddetme haklarının olduğundan haberdar edilmelidirler. EEG STANDARTLARI

Uluslararası 10-20 sistemine göre en az 21 elektrot kafaüzerine simetrikyerleştirerekEEGçekilmelidir. EEGçekimsüresienaz30dakikaolmalıdır.AnalogEEGaletlerindeenaz 16 kanallı çekim yapılmalıdır, çekimlerde longitudinal,transvers ve referans montajlar bulunmalıdır, kağıt hızı 15-30mm/solmalıdır.Herbirmontajileen2dakikaçekimya-pılmalıdır. Çocuklarda elektrot sayısı azaltılabilir ve en az 9 elektrotileçekimyapılmalıdır(Fp1,Fp2,C3,Cz,C4,T3,T4,O1,O2).Aktivasyonyöntemlerindengözaçmakapama,hi-perventilasyon ve fotik stimulasyon yapılmalıdır (RESİM 1). Hiperventilasyonenaz3dakikayapılmalıveçekimhiper-ventilasyon sonrası en az 2 dakika devam etmelidir. Fotik stimülasyon hiperventilasyon sırasında ya da hiperventi-lasyonsonrasıilk3dakikaiçindeyapılmamalıdır.

FotikstimülasyondakullanılacakfrekanslariçinönerilenAv-rupa standartları şu şekildedir: 1,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20 şeklinde artarak ,→60,50,40,30,25 şeklinde azalarak. Bu fre-kanslar için en büyük sorun bazı fotik stimülatörlerin 40Hz’in üzerine çıkamaması olarak belirtilebilir. Standart uy-gulamalar içinde1,2,5,10,15,20,25,30,35Hzolarakdaprogramyapılabilir.Bellibirfrekanstaçıkananomalininfre-

kansaralığınıbelirlemekiçinaltveüstsınırfrekansındafo-tikstimülasyonuygulanır.Heruyarı10saniyeboyuncauy-gulanmalıveenaz7saniyearaverildiktensonradiğeruya-rı tekrarlanmalıdır (RESİM 2). On saniye sürenin ilk 5 saniyesi gözleraçıkuyarıverilmeli,izleyerekhastanıngözlerikapat-tırılmalıve5saniyeboyuncagözkapalışekildeışıkuyarıde-vametmelidir.Çünkübazıhastalarsadecegözaçıkken,ba-zılarısadecegözkapalıikenyadatamgözkapatmaanındaduyarlılıkgösterebilirler.Sadecegözlerkapalıuygulamailebazı hastaların duyarlılığı atlanmış olur.

UykuEEG’sispontanuykusırasındaçekilmeyeçalışılmalıdır.Bazı ilaçlar ile uyku EEG’si sağlanmaya çalışılabilir.Uykudaenaz40dakikalıkçekimyapılmalıdır;uyanıklık,uykuyage-çişveuykuevresi2ve3içermelidir.Uykudeprivasyonu,nö-betleri tetikleyeceğinden dikkatli yapılmalıdır. 12 yaş altın-daçocuklardatümüyleuykusuzbırakılmamalıdırveolabil-diğince az uyutulmalıdır.

Nörogörüntüleme Nörogörüntüleme,bazıepilepsilerinnedeniolabilecekya-pısal anormallikleri ortaya koyabilmek için kullanılabilir.Manyetik rezonansgörüntüleme(MRG),epilepsilibireyler-de tercihedilengörüntüleme incelemesidir.MRGözellikleşunlarda önemlidir:

• Öykü,muayeneveyaEEGherhangibirşekildefokalbaş-langıcıgösterenhastalarda

• Birincibasamaktedaviyerağmennöbetleridevamedenhastalarda. MRG olmadığında, kontrendike olduğunda veyagenelanesteziveyasedasyongerektirençocuklar-da, altta yatan patolojiyi belirlemede Bilgisayarlı BeyinTomografisi(BBT)kullanılabilir.AkutdurumlardaBBT,nö-betin akut nörolojik bir lezyon veya hastalığa bağlı olup olmadığınısaptamadakullanılabilir.MRGçekimininge-

EEGçekiminebaşlayış HV FSHV

sonuEEGsonu

İstirahatte, en az 6-7 kez, 10 snsüreligözaçma-kapamauygulanmalı

3-5 dk süreli çekimi

sonlandırmadan en az 3 dk

devam

5sngözaçıkbaşla-5 sn

sonra kapalı 5 sn sonra FS'u sonlandır. Bir

sonraki frekansa geçmedenenaz 5 sn bekle. Yeniden GA

15.0 20. dk. 25. 30. dk

Resim 1. Rutin EEG incelemesinde aktivasyon yöntemleri ve süreleri.

Resim 2.RutinEEGincelemesindefotikstimülasyonuygulama-sı,süreler,frekansvegözaçma¬kapamailişkisininşe-matikgörünümü.

5 Hz Fs’a başlama

5 Hz FS sonlandırma

Diğer frekanslarda FS’a devam

GKGA

0. sn 5. sn 10. sn 15. sn

Epilepsi 2012;18(1):26-38

30

rekli olduğu bireylerde, bu test istenildikten sonraki 4 haftaiçindeyaptırılmalıdır.MRGSTANDARTLARI

RutinMRGT1,T2veFLAIRçekimyöntemlerini içermelidir.Kesitler koronal ve transvers 3-5 mm’lik kesitlerle olmalıdır. Temporal loba yönelik koronal kesitler 1-1.5 mm’lik kestler-de alınmalıdır. Temporal loba yönelik MR volumetik incele-me, T2 relaksasyon zamanı, supresyon yöntemleri (double inversion recovery); ekstratemporal yapılarda 3D ile ileri in-celemelergerekebilir.

Diğer Testler Erişkinlerde potansiyel sebepleri ve/veya ciddi bir ko-morbid hastalığı belirlemede uygun kan testleri (örneğinplazmaelektrolitleri, glukoz, kalsiyum)dikkate alınmalıdır.Çocuklardakanve idrarbiyokimyasını içerendiğer incele-meleruzmanıngörüşünegöreepilepsidışıbirtanıyıdışla-makveepilepsiyeyolaçabilecekbirnedenibelirlemekama-cıylaçalışılmalıdır.Fakatkantestleriistenirkençocukveya-kınınınstresdüzeyidikkatealınmalıdır.Tanısalgüçlüğübu-lunan vakalarda, kardiyoloji konsültasyonu istenmelidir.

SINIFLAMA Bireylerde epileptik nöbetler ve epilepsi sendromları çokeksenli tanısal şemakullanılarak sınıflandırılmalıdır.Dikka-tealınmasıgerekeneksenler:nöbettanımlanması(iktalfe-nomenoloji); nöbet tipi; sendrom ve etiyoloji.olmalıdır. Nö-bet tipi (tipleri) ve epilepsi sendromu, etiyoloji ve komorbi-ditebelirlenmelidir; çünküepilepsi sendromunudoğru sı-nıflandırmadakibaşarısızlıkuygunolmayantedaviyevenö-betlerin devam etmesine neden olabilir. Epilepsili bireylere nöbettipi(tipleri)vesendromuveolasıprognozunadairbil-giverilmelidir.

Nöbet sınıflaması nöbetin oluş biçimine göre fokal ve je-neralize olarak ayrılabilir. (ALGORİTMA 4) Fokal ve jenerali-ze nöbet özellikleri ve tanımlar Tablo 1, 2, 3 ve 4’de belir-tilmiştir.BuözelliklerveEEGözellikleri ilenöbetler sınıfla-nabilir (Tablo 5) . Daha sonra etyolojide yer alan durumlar (lezyonvarlığı,aileöyküsü,başlangıçyaşı,nöbet tipleri) ileepilepsi sendromsınıflamasıyapılır (Tablo6).BusınıflamahalenILAE1989EpilepsiSendromsınıflamasıolarakkabuledilmiştirveyenisınıflamalariçinçalışmalardevametmek-tedir (Tablo 7).

TEDAVİ Epilepsili insanlar, epilepside uzmanlaşmış hizmetlere ula-şabilmelidirler. Epilepsili tüm bireylerin, hasta ile birincil ve ikincilsağlıkhizmetlerininuyumunuiçerenkapsamlıbirta-kip planı olmalıdır. Bu, medikal konuları olduğu kadar ya-şambiçiminideiçermelidir.Epilepsideuzmanlaşmışhemşi-

reler,epilepsilibireylerinhizmetağınınayrılmazbirparçasıolmalıdır. Epilepsi hemşirelerinin anahtar rolü, bireylere, ai-lelerebilgi,eğitimvedesteksağlamakolmalıdır.

EPİLEPSİLİ HASTAYA YAKLAŞIMEpilepsilihastaNörolojiBölümütarafındanizlenmelivege-rektiğinde temas kurabileceği bir Nöroloji uzmanı olmalıdır. Epilepsili tüm hastaların, hayat tarzları ve tıbbi durumları ile uygun;hastanınveailenindeuzlaştığıbir tedaviplanıol-malıdır.Epilepsi konusunda uzmanlaşmış hemşirelerin yetiş-tirilmesi ve hasta-aile bakım ve eğitiminde doktorları des-tekleyecekşekilderolalmalarısağlanmalıdır.Sağlıkçalışan-larının, toplumu ve epilepsili hastalarla birlikte yaşayanla-rıepilepsikonusundabilgilendirerek,bukonudakiönyargıveyanlışinançlarlamücadeleetmesorumluluklarıdavardır.

İLAÇLARLA (FARMAKOLOJIK) TEDAVİ Antiepileptikilaçlarlailgili,endikasyonlarıveyanetkilerigibibilgilerhastayaverilmelidir.Tedaviplanı stratejisindekişiyeözgüyaklaşımbenimsenmelivehastanınnöbettipi,epilep-sisendromu,başkaaldığıilaçlarvehastalıkları-varsa-,hayattarzıvetercihlerigözönündebulundurularakilaçtedavipla-nıyapılmalıdır(ALGORİTMA5).İlkseçenekantiepileptikilaçoptimal dozlarda kullanılırken nöbetler devam ediyorsa epi-lepsitanısıciddiolarakyenidengözdengeçirilmelidir.

Mümkünsemonoterapitercihedilmeliveeğerilkilaçetkiliolmazsaikincimonoterapiuygulanabilir.Eğerbaşlananan-tiepileptikilaçyanetkiyaparyadanöbetlerdevamederseikinci ilaçbaşlanmalı(ilkseçeneklerdenbirbaşkailaçveyaikinciseçeneklerdenbiri);maksimumtolereedilebilendozayavaşcaçıkıldıktansonrailkilaçyavaşcakesilebilir.

Eğer ikinci ilaçdayardımcıolmazsa,yanetkiveetkilergö-zetilerek,birbaşkailaçbaşlanmadan,yailkbaşlananyadaikincibaşlananilaçkesilebilir.Kombineilaçtedavisi,yalnız-ca, monoterapi denemesinde nöbetsizlik durumu sağlana-mazsa tavsiye edilmektedir (ALGORİTMA 6). Kombine teda-vide tatminedici sonuçvermezse , ilaç rejimi,monoveyakombine tedavi şeklinde, etkinlik ve yan etkiler hasta tarafın-dan kabul edilebilir halde olacak şekilde yeniden değiştirilir.

ANTİEPİLEPTİK İLAÇ SEÇİMİ

Uluslararası Epilepsi Topluluğunun yeni yayınlanan bir reh-berinegöreyenibaşlamışepilepsidetedaviiçinkanıtadaya-lıverilerçoksınırlıdurumdadır.Başlanacakilkmonoterapiiçinetkinlikkonusundayeterlibilgibulunanilaçlarşunlarolaraközetlenmiştir: parsiyel başlangıçlı nöbetlerde erişkinler içinüst düzey kanıt karbamazepin ve fenitoin, orta düzey kanıt valproikasidiçin;parsiyelbaşlangıçlınöbetlerdeçocuklariçin

31

Türk Nöroloji Derneği Epilepsi Çalışma Grubu

üst düzey kanıt sadece okskarbazepin ve yine parsiyel başlan-gıçlınöbetlerdeyaşlılariçinüstdüzeykanıtgabapentinvela-motriginilebulunmaktadır.Özellikleyanetkileraçısındanvejeneralizeepilepsilerdeciddiboyuttabilgieksikliğivardır.Ya-pılmışçalışmalarındaçoğuciddimetodolojik sorunlar içer-mektedir.Sonuçtahastanınözelliklerinegöreilacınetkisika-dardiğerboyutlardadeğerlendirilerekseçimyapılmalıdır.

Yeni antiepileptik ilaçlar (AEİ) (lamotrijin, topiramat,levatirasetam,gabapentingibi)dahaeskiAEİlara(karbama-zepin,fenitoin,Valproatsodyumgibi)cevapolmadığıveyabuilaçlarınaşağıdakinedenlerlekullanılamadığıdurumlar-da tavsiye edilir: (Tablo 8, 9)

• Uygunilacınkullanımı kontrendikasyon varsa • Diğerilaçlarlaetkileşimsözkonusuolduğunda(özellikle

oralkontraseptifler)• Tolerasyonlarınındüşükolduğubilinenler• Doğurganlıkpotansiyeliolanlar veyadoğurganlık yılla-

rındatedavigereksinimiolasılığı

olanlarVigabatrin, infantilspazmlarıntedavisindeilkbasa-mak tedavi olarak önerilmektedir.

AEİ’lara Başlanması (ALGORİTMA 5)AEİ lar, epilepsi tanısından emin olunduğunda başlanmalı-dır.AEİtedavisinebaşlamakararı,eğeruygunsabirey,ebe-veynlerve/veyayakınlarıveuzmandoktorarasındatedavi-nin risk ve yararları tam olarak tartışılarak alınmalıdır. AEİ’lar, erişkinlerde ve çocuklardanöroloji uzmanı doktor tarafın-dan başlanmalıdır.

AEİ başlanma kararı, hasta kişi, ailesi, ve doktoru arasında, risk ve faydalar ayrıntılı tartışıldıktan sonra alınmalı ve tartış-madaepilepsinöbettipi,epilepsisendromu,prognozuvehayattarzıdagözönünealınmalıdır.GeneleğilimAEİteda-visinin 2. nöbetten sonra başlanması yönündedir. AEİ ların ilk nöbetten sonra başlanması aşağıdaki durumlar-da düşünülmelidir:

• Hastadanörolojikdefisitvarsa• EEG’depatolojikbulgularvarsa• Hastave/veyaailesiikincinöbetriskinigözealmayıkal-

dıramıyorlarsa • MRIdayapısallezyonvarsa

AEİbaşlanmasınadoktor-hasta-aile arasındabilgilendirmeyapıldıktan sonra karar verilmelidir. Bazen, risk-fayda oranı tamolarakbilgilendirildiktensonrabilebazıhastaveailele-rin AEİ almayı kabul etmeyebilecekleri de bilinmelidir. İlk nöbet sonrası hastanın tedavi başlansa da başlanmasa da takibiorganizeedilmelidir.

AEİ Tedavisine Devam Etme (ALGORİTMA 7) Devam eden AEİ tedavisi nöroloji uzmanı tarafından yapıl-

malıdır ve hastanın da kabul ederek onam vermiş olduğu tedaviplanının(ilaçdozu,olasıyanetkilervenöbetlerinde-vametmesidurumundayapılacaklar)birparçasıolmalıdır.Sağlıkhizmetleriçalışanlarıilaçönerilerinindevamısorum-luluğunualırkenbireyveyakınlarınıngereksinimleridikka-te almalıdırlar.

İlk basamak hizmetlerince (örneğin pratisyen hekimlerce) reçeteler,uzmandoktorunverdiğiilaçplanveraporunauy-gunolaraktekrarlanabilir.Reçeteyazandoktor,hastaveai-lesinin,tedavihakkındatambilgisininolduğundan,örneğinbirdoz kaçırdığındayadagastrointestinalbir sorundaneyapacağını bildiklerinden emin olmalıdır. Tedaviye ek olarak yapılabilecekler:

• Hastalığıvetedavininverimliliğinianlamadabireyveya-kınlarının eğitimi

• Durumlailgiliönyargılarınazaltılması• Olasıisebasitilaçşemaları• Hekim.hastaveailepozitifişbirliğiiçindeolmalıdırDü-

zenli kan testleri rutin olarak önerilmemektedir, sadece klinik olarak endike ise yapılmalıdır.

AEİ kan düzeyleri takibi endikasyonları şunlardır: • Önerilen ilacın kullanılmadığından şüphelenildiğinde • Toksisiteşüphesivarsa• Farmakokinetiketkileşimlerindüzenlenmesi• Status epileptikus, organ yetmezliği veya gebelik gibi

bazıözeldurumlardaKantestlerişunlarıiçerir:• Cerrahiöncesi:valproatalanlardapıhtılaşmaçalışmaları• ENAZYILDABİRGEREKTİĞİNDEDAHASIKTamkansa-

yımı, elektrolitler karaciğer enzimleri, enzim indükleyici ilaçalanerişkinlerdeher2-5yıldabirvitaminDdüzeyle-ri ve kemik metabolizmasının diğer testleri (örneğin se-rum kalsiyum ve alkalen fosfataz)

Testsonuçlarındakiasemptomatikminöranormallikler,ilaçdeğişimiiçinendikasyonoluşturmaz.

AEİ Tedavisini Sonlandırma İlaçları kesme veya ilaçlara devam kararı öncesi doktor-hasta ve aile riskleri ve faydaları her yönüyle tartışmalı ve bu tartışmada hastanın hayat tarzı, nöbet tipi, epilepsi sendro-muveilaçkesilinceolabileceknöbetriskiayrıntılıkonuşula-rak hastanın bunları anladığından emin olunmalıdır. AEİ ke-simi nöroloji uzmanın yönetiminde veya rehberliğinde ol-malıdır. AEİ tedavisinin devamı veya kesilmesinin risk ve ya-rarları en az 2 yıl boyunca nöbetsiz kalan bireylerde tartışıl-malıdır. Nöbetsiz bir bireyde AEİ tedavisi kesileceği zaman, buyavaşyavaşyapılmalı(enaz2-3ay)vebirseferdehiçbirilaç kesilmemelidir. Benzodiazepinler veya fenobarbütüratgibiilaçlarınkesiminde,ilaçkesilmebelirtilerivenöbettek-rarlamaolasılığınıönlemekiçin,ilaçkesimplanıenaz6ayvedahauzunbirzamanayayılmalıdır.Eğerilaçazaltılıpkesi-

Epilepsi 2012;18(1):26-38

32

lirken nöbet tekrarlarsa buna dair de bir plan oluşturulmalı-dır (nöbetin olduğu dozdan bir önceki doza dönmek ve he-mendoktorubilgilendirmekgibi)

İlaca dirençli epilepsilerde yaklaşım: İlacadirençliepilepsilihastalar,gerektiğindenörolojiuzma-nı doktorlarca epilepsi kliniklerine gönderilmelidirler. Epi-lepsigelişenbireylerinyaklaşık%10-15’undaüçüncülmer-kezegereksinimolasılığıvardır;kontroledilemeyenepilepsiileilişkilimorbiditevemortalitenedeniyleüçüncülbirmer-kezerefereedilmelidirler.Cerrahitedaviileilgilibilgiler,ne-denleri,riskleri,olasıfaydasıailevehastayaayrıntılıaçıklan-malı ve bilgilendirilmiş onam formları imzalatılmalıdır.Te-daviye cevap yoksa veya tanıdan emin olunamıyorsa hasta epilepsimerkezlerinegönderilir.Aşağıdakidurumlardanenazbirivarsahastanınepilepsimerkezlerindenbirinegönde-rilmesi düşünülmelidir:

• Epilepsinöbetleriilaçbaşlandıktansonraki1-2yıliçindekontrol edilemediyse

• İkilikombineilaçlabaşarısızolunmuşsa• 2yaşınaltındaolanhastalar• AEİlarlakabuledilemezyanetkilerortayaçıkıyorsa• MRIlezyonuvarsa• Eşlikedenpsikolojikve/veyapsikiyatrikhastalıkvarsa• Nöbettipiveyaepilepsisendromundaneminolunamı-

yorsa

Çocuklarda, hayatın ilk 2 yılında başlayan nöbetlerde tanı ve tedavi çokgüçolabilir.Bunedenleküçükçocuklar,de-vamedennöbetlerlebirlikteolangelişimselgerilik,davra-nış ve psikolojik etkilenme riskleri nedeniyle mümkün oldu-ğuncaerken,epilepsimerkezlerinegönderilmelidir.Davra-nışsal veyagelişimselgerilemeolması veyaepilepsi send-romunu tanımlayamama durumunda hasta vakit kaybeden epilepsimerkezlerineileriincelemeleriçingönderilmelidir.Sturge-Webersendromu,Rasmussenensefalitiveyahipota-lamikhamartomagibiözeldurumlarıolanhastalarepilepsimerkezlerinegönderilmelidirler.

Eşlik eden psikiyatrik hastalık veya ilk araştırmaların bir bo-zuklukgöstermediğidurumlar,epilepsimerkezlerinegön-dermeyeengeldeğildir.Epilepsimerkezleri,multidisiplineryaklaşımınolduğu,medikalvecerrahitedaviningerektirdi-ğiaraştırmalarıvebutedavilerigerçekleştirmeyeuygunaltyapı ve uzmanları barındıran yerler olmalıdır.

Epilepsimerkezlerinde nöropsikolog, psikiyatrist, nöroloji,nöroradyoloji, nöroşirürji, epilepsi konusunda uzmanlaşmış hemşire, nöroanestezi, sosyal hizmet uzmanı, fizyoterapist gibimutidisiplineruzmanlarolmalıveMRI,videoEEGmoni-torizasyonugibialtyapıyeterliliğiolmalıdır.Nöroşirürjiyen,epilepsi cerrahisi konusunda özelleşmiş olmalı invazif EEG kayıtlamalarıiçinelektrodlarkoyabilmelidir(EK-1).

Psikolojik Yaklaşım

ErişkinlerdeuygunAEİtedavisininnöbetkontrolündeyeter-siz kaldığı düşünülüyorsa, AEİ’ların yanında psikolojik yak-laşımlar (relaksasyon, kognitif davranışsal terapi, biofeed-back) hayat kalitesini artırabilir. Psikolojik yaklaşımlar (re-laksasyon,kognitifdavranışsalterapi,biofeedback),ilacadi-rençlifokalepilepsiliçocuklardakullanılabilir.Psikolojikyak-laşımların nöbet sıklığını etkiledikleri kanıtlanmamış olup, farmakolojik tedaviye bir alternatif değildirler.

Ketojenik Diyet Erişkin epilepsili bireylerde ketojenik diyet önerilmemekte-dir.İlacadirençliepilepsisiolançocuklardaektedaviolarakketojenik diyet önerilebilinir.

Vagal Sinir Stimülasyonu (VSS) VagalSinirStimülasyonepilepsicerrahisikonusundaözel-leşmiş bir merkezde değerlendirilip, resektif cerrahiye aday olmayanveilacadirençlinöbetleridevamedenlerde,nöbetsıklığını azaltmaya yönelik ek tedavi olarak endikedir. Fokal dirençlinöbetlerde(sekonderjeneralizasyonolsunveyaol-masın)veyadirençlijeneralizenöbetlerdeuygulanabilir.

Nöropsikolojik Değerlendirme

Nöropsikolojikdeğerlendirme,öğrenmeyeteneğivekogni-tif disfonksiyonu değerlendirmenin önemli olduğu bireyler-de özellikle dil ve hafızayı dikkate alarak yapılmalıdır.

STATUS EPİLEPTİKUSUN TEDAVİSİ

Status epileptikus en az 5 dakika ve üzeri devam eden kli-nikve/veyaelektrografikepileptikaktiviteolaraktanımlanır.Sıklıkla hekim, hasta ve hasta yakınları tarafından süre ta-nımlanması konusunda yanlış değerlendirme yapılabilir ve tek nöbet status epileptikus olarak değerlendirilmemelidir. Status epileptikus motor aktivitenin olmasına bağlı olarak konvulsif ve nonkonvulsif alt başlıklarında tanımlanabilir.

Konvülzif Status Epileptikus

Jeneralize konvülzif status epileptikus (JKSE) acil müdahale edilmesigerekenbirtıbbidurumdur.JKSE’nintedavisides-tekleyici bakım,nöbet aktivitesinindamar içi yolla verilenantiepileptik ilaç ile sonlandırılması, nöbet nüksünün ön-lenmesi, tabloyu oluşturan nedenlerin düzeltilmesi, kompli-kasyonlarınönlenmesivegelişenkomplikasyonlarıntedavi-sigibibasamaklarıiçerir(Tablo12,Algoritma7).

Bir yandan da hastanın epilepsi hastası olup olmadığı, kul-landığıAEİ’larvedozları,tedavideaksamave/veyaarayagi-ren başka bir tedavi olup olmadığı öğrenilmelidir. Ardından da endojen metabolik bozukluk, intoksikasyon, infeksiyon

33

Türk Nöroloji Derneği Epilepsi Çalışma Grubu

veyayenibiryapısallezyonvarlığıgibiSE’yeyolaçabileceknedenler öncelikle araştırılmalıdır.

Nöbetlerhızladuruphastaaçılsabilediğertedavibasamak-larınageçilip,etyolojikaraştırmalaravehastayıizlemeyede-vam edilmelidir. SE tedavi edildiği takdirde en az 24 saat dahanüksolabileceğidüşünülerekgözlemedevamedilme-lidir. Nonkonvülzif status epileptikus

NKSE’deprensip olarak status epileptikus tedavisi uygula-nır. Şüphelenildiği durumda EEG ile kesin tanı konduktan sonra akut tedavide kısa süreli benzodiazepinlerden diaze-pamdamariçiyollauygulanır.EEG’ninyapılamadığıdurum-larda tedavi denemesi yapılması da önerilir. Absans status epileptikus(ASE)içintanıkesinsefenitoinzararlıbileolabi-lir.ASE’debenzodiazepintedavisinecevapgeneldekalıcıdır.Nöbetin devam ettiği durumlarda intravenöz valproat ben-zodiazepinsonrasıtedaviiçinuygundur.

Dirençli Status Epileptikus

İlkikiveyaüçsayıdaAEİtedavisineyanıtvermeyentablolardirençliSEolaraktanımlanır.DirençliSEtablosundagenel-likle solunumsal, kardiyovasküler sorunlar ve bunlarla iliş-kili sistemik komplikasyonlar izlenir ve bu durum hastala-rınentübeedilmesini,mekanikventilasyonuygulanmasınıvesonuçtayoğunbakımünitesinde izlenmesinigerektirir.DirençliSEtedavisindeyüksekdozbarbitüratlar(pentobar-bital, thiopental, fenobarbital),midazolam, lorazepamgibiyüksek doz benzodiazepinler, propofol, ketamin diğer anes-tetiklerkullanılır.Artıkülkemizdedebulunanvalproatınfla-konformunundamariçiyollauygulanmasıdadirençliSEte-davisinin yeni protokollerinde yer almaya başlamıştır.

Bu durumda bir hasta yoğun bakım ünitesine nakledilme-sivebutedavilerdenbirisininuygulanmasıgerekmektedir.Yoğun bakım ünitesi olmayan bir yerde SE hala devam edi-yorsa yoğunbakımünitesinenakledilene kadar damar içiyollafenobarbitaluygulanabilir.

Tedavialgoritmasıizlenirken,biranestezistveyayoğunba-kımuzmanınıngörüşüalınmalıdır.Yoğunbakımünitelerin-de invazif-noninvazif kan basıncı, ritm, pCO2 ve satürasyon monitorizasyonunyapılması gerek SE tablosunungereksetedavisinin komplikasyonlarının saptanması ve önlem alın-masındaönemlibilgilersağlar.Tedavisırasındasıklıklaileus,akciğer ve diğer infeksiyonlar, ateş, lokal doku infeksiyonla-rınedeniyleintravenözyolunkaybedilmesitedavininengel-lenmesineyolaçmaktadır.

Devamlı EEG monitorizasyonu ile serebral fonksiyonların iz-lenmesiözellikleanestetik ilaçlarındoz titrasyonunda,nö-romuskulerblokajyapanajanuygulanmışhastalarda,klinikolarak nöbet durmuş ancak uyanıklık kusuru devam eden

hastalarda ve şuur kaybı olan, nonkonvülzif status epilepti-kusdüşünülenhastalardaçokönemlidir.

ArterkangazıincelemesiilehastanınpHtakibideyapılabi-lir.Ancakyaşamıtehditedenboyutlaraulaşmadıkçaasidoztedaviedilmeyeçalışılmamalıdır,çünküasidozunkalıcıha-saroluşturduğunadairbilgiyokturvefazlabikarbonatveril-mesi de metabolik alkaloza neden olacaktır.

Tedaviye yanıt alındığı takdirde nöbetler baskılandıktan uy-gunbir süresonra (12-24saat) ilacındozu%25-50oranla-rında azaltılarak nüks olup olmadığı izlenmelidir. Çoğun-lukla fenitoin yüklenmesi sonrasında plazma düzeyi 20-25 mikrogram/Ldüzeyineulaşıldığındadiğerajanlarınkesilme-si denenir. Bazen diğer AEİ’ların devamlı infüzyonunun ke-silmesindenöncefenobarbitalileyüklemekdegerekebilir.

Medikal tedavi uygulamalarına yanıtsız dirençli SE tedavi-sindeiyiseçilmişolgulardabazıfokalrezeksiyonveyamul-tiplsubpiyaltransseksiyongibiepilepsicerrahisigirişimleriuygulanabilmektedir.

Tekrarlayan konvülzif status epileptikusu olan hastalarda bi-reyseltedavialgoritmalarıoluşturulmalıdır.Statusepilepti-kustaacilyapılmasıgerekentetkikler

• Damaryoluaçıldıktansonrakangazı,glukoz,karaciğerveböbrekfonksiyonları,kalsiyum,magnezyum,tamkansayımı,AEİdüzeyleriiçinkanörneğialın.

• Butetkiklerlenedeninaydınlatılamadığıdurumdaörne-ğintoksikolojiktetkikleriyapabilmekiçin5mlserumve50 ml idrar örneği saklayın.

• Olasıaspirasyontanısıiçinakciğergrafisiçekin.• Kliniktabloyagöregerekirsebeyingörüntülemevelom-

ber ponksiyonu planlayın.

Monitörizasyon • Düzenlinörolojik ve nabız dakika sayısı, kan basıncı, vü-

cut ısısı monitörizasyonu yapın. • EKG,biyokimya,kangazı,pıhtılaşmafaktörleri,kansayı-

mıveilaçdüzeyleritakibiyapın.• Yoğunbakımdesteğigerektirenhastalardabakımıanes-

tezist ile birlikte yürütün. • DirençlistatusepileptikustablolarındaEEGmonitörizas-

yonugerekir.Nonepileptikstatusolasılığınıdüşünün.• Dirençlistatusepileptikustedavisindebirincilsonnokta

EEG’de epileptik aktivitenin supresyonu, ikincil son nok-ta baskılanım-boşalım paternidir.

Uzun Süreli AEİ Tedavisi • Uzunsüreli,idameAEİtedavisiaciltedaviyeparalelola-

rak başlayın. • İlaçseçiminiöncekiAEİtedavisi,epilepsisinintipivekli-

niktabloyagöreyapın.• ÖnceAEİtedavisinemaksimumdozdadevamedin,yeni

bir doz azaltımı yapılmışsa eski dozuna dönün.

Epilepsi 2012;18(1):26-38

34

• Fenitoin ya da fenobarbital acil tedavide kullanılmışsaoralyadaIVidamedozlarınıserumilaçdüzeyitakibiilebelirleyin. Mutlaka fenitoin ya da fenobarbital ile idame tedaviyedevamedilmesigerekmez.

• GerekirsediğeridameAEİtedavilerineoralyüklemedoz-larında başlayın.

• NazogastrikilebeslenmedebazıAEİ’ınemilimözellikleri-nin değişebileceğini unutmayın.

• Eğer hasta 12-24 saattir nöbetsizse, idame AEİ’ın uy-gunkandüzeyleri sağlanmışsa,anestetik ilaçlarıyavaş-çaazaltmayabaşlayın.

Uzamış Veya Tekrarlayan Nöbetler

Arkaarkayanöbetgeçiren(birsaatiçindeüçveyadahafaz-la) hastalar acil bakım ve tedavi almalıdırlar.Bu nöbetlerde rektal diazepam ya da bukkal midazolam verilebilir. Tedavi eğitimli sağlık personeli veya hasta tarafından kabul edilen protokolbiruzmantarafındanbelirlendiği takdirdeuyguneğitimialmışhastaaileleriveyabakıcılarıtarafındanuygula-nabilir.Hastanınhavayolununaçıkolmasınadikkatedilmeli;solunum ve kardiak fonksiyonların değerlendirilmelidir İlaca cevap ve hastanın durumuna bağlı olarak aşağıdaki durumlarda acil servis ile bağlantı kurulmalıdır:

• nöbetlerstatusepileptikusadönerse• nöbettekrarlamariskiyüksekse• builkepizodise• hastanındurumununtakipedilmesindezorluklarvarsa

KADIN VE EPİLEPSİ KONTRASEPSİYON (ALGORİTMA 8)Çocuk doğurma potansiyeli olan ve bu dönemde tedavi al-masıgerekenkadınhastalarvegençkızlarda,oralkontra-septiflerinilaçlarileetkileşimihakkındahastanınkendisive/veyaailesiileayrıntılıgörüşülmelidir.

Epileptikkadınhastanınkontrasepsiyoniçinnon-hormonalmetodkullanmasınınhiçbirkontraendikasyonuyoktur.En-zimindüklemeyenantiepileptikilaçlar(AEİ)(gabapentin,la-motrijin, levetirasetam, Valproat sodyum), oral kontraseptif-lerin etkinliğini değiştirmezler.

Enzim indükleyici AEİ (karbamazepin, etosüksimid, feno-barbitol, fenitoin, primidon) kullanan kadın hastalarda oral kontraseptif (OK) ilk tercih edilen kontrasepsiyon yöntemi değildir. Bununla birlikte, kadın hasta OK kullanmayı istiyor-sa,kontrasepsiyonetkinliğininazalacağıbilgisiverilmelidir.Enzim indükleyici AEİ kullanan kadın hastaların, yüksek doz-da kombineOK yadaprogesteron (im) içeren kontrasep-tifler, örn; depo-provera kullanması önerilir. Sadecedüşükdozlu progesteron içeren tablet veya implant formundakikontraseptif ilaçlarınbaşarısızlık oranı yüksekolup,AEİ ilebirlikte kullanımı önerilmemektedir. Kombine oral kontra-septifkullanmakisteyenhastalarınOKiçeriğindeminumum

50mcgöstradiolyadamestranolbulunmasıgereklidir.Arakanamalarıoluyorsaöstrojendozu75mcgveya100mcg/gün’eçıkılmalıdır.Ayrıca“üçlüsiklus” tedavidüşünülmelidir(üçpaketilacıaravermedenkullanmak).YüksekdozOKkul-lansalar da, enzim indükleyici ilaç kullanan hastalar gebekalma riskine sahiptir. Oral kontraseptif ve enzim indükleyi-ci AEİ kullanan hastalarda, ek olarak bariyer metodunun kul-lanılmasıdüşünülebilirvehastailegörüşülebilir.

Depo-provera, enzim indükleyici AEİ kullanan hastalarda önerilebilecek, standart 12 hafta intervallerle kullanılabilen birilaçtır.Epileptikhastalarda10haftaintervallerlekullanıl-malıdır.

Acilkontrasepsiyoniçin,intrauterinalet(IUD)enuygunter-cih edilebilecek metodtur. Enzim indükleyen AEİ alan has-talar acil hormonal kontrasepsiyon yöntemini kullanacaksa, aynı anda iki doz alması önerilir. Enzim indükleyici AEİ kulla-nanhastalarda,acilhormonalkontrasepsiyoniçin;levonor-gesterol0.75mg1x2(1,5mg),12saatsonra1x1(0,75mg)alması önerilir.

GEBELİK (ALGORİTMA 8)Çocuksahibiolmayakararverenepileptikkadınhastaya,ge-beliğinin her ne kadar medikal yönden komplike olsa da, so-runsuzbirgebelikdegeçirebileceklerivesağlıklıbirçocuksahibiolabilecekleribilgisiverilmelidir.Tümgebeepileptikhastaların,gebeliklerinibildirmekonusundacesaretlendiril-melidirler.Klinisyen,gebelikbelirlediğihastalarıilgilibirimehaber vermelidir. Hasta kontrolünü kadın doğum uzmanı ve epilepsi hakkında uzman olan kişi birlikte yapmalıdırlar.

Gebelikplanlandıysa,döllenmeolmadanönceilaçdozunö-betin kontrol edilebildiği, fetüs gelişiminde en az zararınolabileceği doza indirilmelidir. En düşük etkin dozda mono-terapiuygulamasıenazriskesahipolantedaviyöntemidir.Gebeliği olan tüm epileptik kadınların bu konuda doğru bil-gilendirilmesigerekmektedir.Antiepileptikilaç(AEİ)tedavi-sini bırakmayı düşünen hastalarda status epileptikus ve SU-DEPolasılığıgörüşülmelidir.Mutlakadüzenliilaçkullanmasıgerektiğibildirilmelidir.

Gebelik öncesi ve en az birinci trimesterin sonuna kadar yüksekdozfolikasit(5mg/gün)kullanmasıönerilmelidir.İntra uterin Valproat sodyuma maruz kalma ile bazı AEİ’lara göredahayüksekorandamalformasyonluçocukdoğurmaolasılığını taşımaktadır.

Gebelik sırasında nöbet sıklığının artabileceği, jeneralize tonik klonik nöbeti olan hastalar; bebeğin nöbet sırasın-da zarar görme olasılığının daha yüksek olduğu hakkın-dabilgilendirilmedir.Hernekadarabsoludriskdüşükolsada, riskin düzeyinin nöbet frekansına bağlı olduğu unutul-

35

Türk Nöroloji Derneği Epilepsi Çalışma Grubu

mamalıdır. Basit parsiyel, kompleks parsiyel, absans, myok-loniknöbetleriolangebekadınlaranidüşmesonrasıken-dileriniyaralamadıkları sürece,nöbetleringebeliğivebe-bekgelişimininegatifyöndeetkileyeceğikonusundakesinverilerinolmadığıhakkındabilgilendirilmelidir.Doğumsı-rasındavedoğumdansonrailk24saatiçerisindejenerali-zetonikkloniknöbetgeçirmeriski%1-4oranındaolduğuhastaya bildirilmelidir.

Gebelikteilaçmonitorizasyonuçokgerekmemektedir,an-caknöbetsıklığınınarttığıdurumlardailaçdozunuplanla-makiçingerekliolabilir.

AEİalangebelerinyüksekçözünürlüultrasaund ileyapısalanormallikleraçısındantakipedilmelerigerekmektedir.Butarama USG uzmanı tarafından 18-20. haftalar arasında ya-pılmalıdır. Daha önce yapılan taramalar majör malformas-yonların daha önce tespit edilmesini sağlayamayabilir.

EnzimindükleyiciAEİkullananhastaların,gebeliğin36.haf-tasındandoğumakadargeçen sürede10-20mg/günoralvitaminKkullanmasıönerilençalışmalarvardır.Doğumdanhemensonrave28.gündebebeklere1mgvitKenjeksiyo-nu önerilmelidir.

Hastaların doğum sırasında kullandıkları AEİ’a mutlaka de-vam etmeleri ve yanlarında taşımaları hakkında uyarılmalı-dırlar.

Travay sırasında, nöbet geçirme riski düşük olmasına rağ-men, annenin ve bebeğin resüsitasyonu sağlayabilecek bir doğumkliniğinde işleminyapılmasıgerekmektedir.Ayrıcabu merkezin annenin nöbetlerini tedavi edebilecek alt yapı-yasahipolmasıgerekmektedir.

Genetik konsültasyonu, idiopatik epilepsi ve aile öyküsü ve-renhastalarayapılmasıgerekmektedir.

Tüm anneler anne sütü vermeye teşvik edilmelidir. Çok na-dir özel durumlar dışında, AEİ kullanan annelerin süt verme-sigüvenlidirveteşvikedilmelidir.Bununlabirlikte,herannekendisiveailesiiçinuygunolanbeslenmemetoduhakkın-da desteğe ihtiyacı vardır.

Epileptik Kadın ve Menopoz (ALGORİTMA 9)

Epileptik kadınhasta,menopozdönemindebirkaçönem-li risk ile karşı karşıyadır. Özellikle katamenial epilepsisi olan hastalarda perimenapozal dönemde nöbet sıklığında artış olabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca menopoz döneminde-ki hormon replasman tedavisi (HRT) nöbet sıklığını arttırabi-lir. Daha da önemlisi nöbet sıklığı fazla olan hastalar normal popülasyonagöre3-4yılöncemenopozagirmektedirler.

AEİ’ların kemik metabolizmasındaki etkileri nedeni ile kadın hastalar osteoporoz, osteopeniriski altındadırlar. Özellikle en-zim indükleyen AEİ kullanan hastalarda, vitamin D düzeyi düş-

meğe eğilimlidir. Bu hastalarda serum paratiroid hormon dü-zeyleri yükselmekte ve idrarda kalsiyum atılımı azalmaktadır.

Kemiksağlığınıkorumakiçinöncelikliolaraksağlıklıyaşamhastaya anlatılmalıdır. Osteoporozu etkileyen diğer faktör-lerarasında;ekzersizyapmama,sigara,aşırıalkol,uzunsüre-li kortikosteroid alımı, östrojen eksikliği, ileri yaş, kalsiyum-dan düşük diyet bulunmaktadır.

Yaşları25-64arasındabulunantümhastalarıngünlük1000mg/günkalsiyumalmalarıgerekmektedir.Menopozdöne-mindekikadınhastaları1500mg/günkalsiyumalmalıdırlar.Riskaltındaolanhastalaragündeenaz400IUvitDalınma-sı önerilmektedir.

Menopozdönemindekadınhastaların%41’denöbetsıklı-ğınınarttığıunutulmamalıdır.HernekadarHRT’sigüvenlibirşekildekullanılsada,östrojenveyaprogesteronilekom-bineöstrojeniçerikliHRT’ninbazıhastalardanöbetsıklığınıarttırdığı unutulmamalıdır.

EPİLEPSİLİ GENÇLER Ergenlik,ergenlerindeğişenvücut fonksiyonları ilebaşet-meyiöğrendikleri ve çok sayıda sosyal veduygusal rolleribenimsemeyebaşladıkları;bağımlılıktanbağımsızlığageç-tikleribirdönemdir.Epilepsigibikronikbirhastalığıolaner-genlerbağımsızlıkiçinsüreklibirmücadelevermektedirler.Aynızamandahastalıklarıonlarısıklıklafiziksel,duygusalvefinansalaçıdanailelerinebağlıtutmaktadır.Bugeçişdöne-mininsağlıkçalışanlarıtarafındaniyibirşekildeyönetilme-si,epilepsiliergeninözgüveniniveözsaygısınıkorumasıiçinhayati önem taşımaktadır.

Ergenlikdönemindetedaviyeuyumveilaçlarınkullanılma-sı önemli bir sorundur ve tedaviye uyma şunlar tarafından olumsuz etkilenebilir:

• İzolasyonhissi• Utançhissi• Bağımsızlığaveyaşıtlarıileberaberolabilmeyekarşıtehdit• Durumunuanlamada,algılamadaeksiklik,ve• EpilepsiyiinkâretmekTersiolarakilaçtedavisineiyiuyu-

munilgiliolduğudurumlar:• Ebeveynlerindesteği• Doktorundesteği• İyimotivasyon• Epilepsininsosyaliyilikhalinebirtehditoluşturmayacağı

hissi ve • Aileortamı Ergenlikdönemindeepilepsitanısıkoymadaveizleme-

de önemli noktalar şunlardır: • Ergenlerdeki nöbetlerin ayırıcı tanısı geniştir ve non-

epileptikatakbozukluklarını,vazovagalataklarıvemig-reniiçerebilir;

• Bu grupta prevalansı verilmiş olan jüvenil miyoklonik

Epilepsi 2012;18(1):26-38

36

epilepsisendromununsınıflandırılmayaihtiyacıvardır;• Ergenlikboyuncazayıfnöbetkontrolüendokrinsistem-

lereengelolacağındanmaturasyonuetkileyebilir;• Antiepileptikilaçlarınseçimiveyanetkilerigözönünde

bulundurulmalıdır: erkekler ve kızlar için: antiepileptikilaçlarınkozmetikyanetkileri;kızlar için:gebelikvean-tiepileptikilaçlar.

YAŞLI KİŞİLER

Epileptiknöbetleryaşlıkişilerdeyaygındır.Yaşlıhastatanım-laması 60 yada 65 üstü olarak tanımlanmaktadır. İlk basa-mak sağlık hizmetlerini de kapsayan bir araştırmada yaş-lı kişilerde epilepsi prevalansı 100’de 11.8 ve yıllık insidansı 100.000’de 117 olarak bulunmuştur. Yaşlı kişilerdeki epilep-siyiikiayrıgruptadüşünmekgerekir.

1. çocuklukveyagençlikyaşlarındanitibarenepileptiknö-betgeçirenveşimdiyaşlanangrup

2. yaşlılıkdönemindeortayaçıkanepileptiknöbetlerYaşlıkişilerdeortayaçıkannöbetlerçoğunluklafokalyadafo-kal sekonder jeneralize nöbetlerdir.

Epileptik nöbetler yaşlılık döneminde serebrovasküler has-talıklar ve demansdan sonra 3. sırada yer alır. Serebrovas-külerhastalıklaryaşlılıktaortayaçıkanepileptiknöbetlerinen sık nedenidir. İyatrojenik nöbetler düşünüldüğünde var

olanhastalıklariçinkullanılanilaçlarvealkolenönemline-denler arasındadır.

Tedaviseçimindekiönerilervekullanılanilacınetkivetole-rabilitesinin değerlendirilmesi ve yakın takibi yaşlı hastalar-dadagenelpopülasyondakigibiolmalıdır.

Yaşlı epileptik hastalardaki tanı ve tedaviye yönelik özel du-rumlarburadagözdengeçirilmeyecektir.Hernekadaryaş-lılardakiepilepsiönemliisede,yaşlıepileptikleriçinayrıbirtanıvetedavialgoritmasıhazırlamanınbuçalışmaiçinuy-gunolmayacağıdüşünülmüştür.Yaşlıepileptiklerindediğeryaşgruplarındakihastalargibiaynıderecedetanıyayönelikaraştırmaya ve tedaviye hakları vardır.

Yaşlıepileptiklerdeilaçdüzenlemesiyaparkengözönündebulundurulmasıgerekendurumlarunutulmamalıdır.Buki-şilerin diğer hastalıkları nedeni ile etkileşim potansiyeli yük-sekolanilaçlarkullandıkları,ilaçlarakarşıdeğişkenhassasi-yetgösterebilecekleriveyaşabağımlıolarakilaçatılımındadeğişkenlikolabileceğiakıldatutulmalıdır.Yaşlılardailaçla-rın absorpsiyonunda azalma, vücuttaki dağılımında değiş-me (vücuttaki yağ oranında artma ve albüminde azalmaya ikincil olarak), karaciğerde metabolize edilmesinde yavaşla-maveböbreklerdenatılımındaazalmagerçekleşmektedir.Ayrıca yaşlı hastaların ayrıntılı bilgilendirmeye, desteğe vekararvermedeyardımaihtiyaçlarıolduğuakıldatutulmalıdır.

ALGORİTMA 1: EPİLEPTİK NÖBET AYIRICI TANISI

Jeneralize konvulsif hareketler

• Epilepsi• Sekondersilkinme

hareketleri ile gidensenkop

• Sekonderanoksiknöbetlerle ortaya çıkanprimerkardiyak veya solunumsal sorunlar

• İstemsizhareketbozuklukları ve diğer nörolojik durumlar

• Hiperekpleksi• Nonepileptikatak

• Epilepsi• Kardiyovasküler• Hareket

bozuklukları• Beyinsapı,

spinal veya alt ekstremite sorunları

• Katapleksi• Metabolik

bozukluklar• İdyopatik

düşme ataklar

• Fokalmotornöbetler

• Tikler• Geçici

serebral iskemi

• Multiplsklerozun tonik spazmlar

• Parsiyelnöbetler

• Hareketbozuklukları

• Diğernörolojik hastalıklar

• Normalfizyolojikhareketler

• Frontallobepilepsisi

• Diğerepilepsiler• Patolojik

fragmentermiyoklonus

• Huzursuzbacaksendromu

• NonREM/REMparasomniler

• Uykuapnesi• Uykuda

diğer hareket bozukluklar

Düşme atakları

Ön planda anormal hareketler varsa

Geçicifokalmotor ataklar

Yüzkaslarıvegözhareketleri

Uykuda epizodik olaylar

37

Türk Nöroloji Derneği Epilepsi Çalışma Grubu

Bilinçkaybı

• Senkop• Epilepsi• Kardiyak

bozukluklar• Mikrouykular• Panikatakları• Hipoglisemi• Diğernörolojik

bozukluklar• Nonepileptikatak

• Somatoduysalataklar:

•epileptiknöbet •geçiciiskemik

atak,• Geçicivestibüler •periferik •vestibüler

hastalık, epilepsi• Görselsemptolar •migren •epilepsi

• Epilepsi• Migren• Panikatak• İlaçlatetiklenen

"flashback"• Pirmerduyunun

kaybına bağlı halüsinasyon veya illüzyonlar

• Psikotikhalüsinasyon ve delüzyonlar

• Nonepileptikatakbozukluğu (NEAB)

• Öğrenmegüçlüğünebağlı

• Epilepsi• İstemli

• Akutensefalopati• Nonkonvülzif

status epileptikus• Aralıklıpsikoz• Geçiciglobal

amnezi

Geçicifokalduysalataklar

Bilinç, düşünce ve duysal bozukluk ön planda ise

Psişikdeneyimler Agresifveyavokal ataklar

Uzun konfüzyonel ve fügatakları

Epilepsi nöbeti dışında düşünülen durumKardiakhastalık MigrenSenkop TIAHipoglisemi PsikojeniknöbetHiperglisemi PsikiyatrikbozuklukHareket bozukluğu

Ayrıntılıöykü,fizikinceleme,gerekliincelemelerÖzgeçmiş:SVO,kanser,ensefalit,kafatravması,febrilkonvulsiyon,menenjit,alkolkullanımı,ilaçkullanımı,ilaçkesilmesiAilede nöbet, epilepsi öyküsüÖykü:(hastadanveolayıgörenbirkişiden)Hangidurumdaolduğu;tetikleyenbirneden;öncesinde,osıradayadasonrasındafizikselyadapsişikbelirtiler;mentaldurumdeğişikliği;başlangıçtafokalbelirtiler;yaralanma,dilısırma;Fizik ve nörolojik incelemeLabortuvarincelemeler:kanşekeri,elektrolitler,karaciğerenzimleri,magnesyum,BOS(kanseryadaenfeksiyonşüphesivarsa); toksikoloji incelemeleriAcilBBT:Devamedenbilinçdeğişikliği;ateş;kafatravması;kanseröyküsü;antikoagulantedaviöyküsü;>40yaş;fokalnörolojikdefisit;statusepileptikus,24saatiçindetekrarlayannöbetler;papilödem;meninjismus,ensesertliğiEEG:Mümkünseataktanhemensonrayadailk24saatiçinde

Sekondernedenlerilaçlar,metabolik nedenler, kafa travması, enfeksiyon, alkol

Epilepsiiçinileriincelemeler:MRIVideo-EEGFonksiyonelçalışmalar

Hayır

Hayır

Evet

Epilepsi Nöbeti

Epilepsi

Uygunyaklaşımvetedavi

Sekonder nedenlere bağlı

ALGORİTMA 2: PAROKSİSMAL ATAK YAKLAŞIMI

ProksismalOlayAniKısa süreliSonunda normale dönüş

Epilepsi 2012;18(1):26-38

38

•Bilinçkaybı•Geçicifokalduysalataklar•Psişikdeneyimler•Agresifveyavokalataklar•Uzunkonfüzyonelvefügatakları

ALGORİTMA 4: NÖBET SINIFLAMASI

EEGbulgularıfokalözellikgösteriyoriseve/veyaFokal

nöbet özellikleri belirleniyor ya da tarifleniyorise

EEGbulgularıjeneralizeözellikgösteriyoriseve/veyaJeneralize

nöbet özellikleri belirleniyor ya da tarifleniyorise

Nöbetsınıflaması

Fokal nöbet Jeneralize nöbet

Kuşkulu Epilepsi

Tedavi

Nonepileptik atak Psikolojikveyapsikiyatrik servise

Tanıda kuşkuOlaykonusundailkgörenhekiminbilgitoplaması,

fizikmuayene

İleriaraştırmalarvekardiyakgibiolasıdiğer nedenlerin araştırılması

Özel GruplarÖğrenme özürlü kişiler, yaşlılar komorbidhastalığıolanlargibi

Uzman tarafından araştırılarak epilepsi

nöbet tipi ve sendromun sınıflanması

Uzamış veya tekrarlayan nöbetler, status epileptikus

İleri uzmanlık merkezine sevk

Kadın ve epilepsi İleri uzmanlık merkezine sevk

Tanınınbiruzmantarafındangerekliincelemeleryapılarak konması

AEİ ile sadece bazı özel durumlarda tedavi

Epilepsi uzmanı ya dagerekendiğer

uzmana(ör:kardiyologyönlendirme)

Kuşkulu epileptik nöbet

Kuşkulu Nöbet

Bir epilepsi uzmanına mümkün olduğunca hızlı sevk (En fazla 2 hafta)

ALGORİTMA 3: ŞÜPHELİ (KUŞKULU) NÖBET