entidades glomerulares que cursan con síndrome nefrótico

Entidades Glomerulares que cursan con Síndrome Nefrótico

Síndrome Nefrótico: Definición

Consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular, que se traduce en proteinuria masiva e hipoalbuminemia y se acompaña de grados variables de edema, hiperlipemia y lipiduria.

De forma arbitraria se considera que la proteinuria está en rango nefrótico si es superior a 3,5g/24h/1,73 m2

(40 mg/h/m2 en niños).

Síndrome Nefrótico: Trascendencia

Implica una lesión glomerular importante.

En la mayoría de las glomerulonefritis, la existencia de un síndrome nefrótico constituye un factor de mal pronóstico evolutivo de la lesión renal.

Constituye un trastorno sistémico de importantes consecuencias

Síndrome Nefrótico: Consecuencias Clínicas

Predisposición a infección (IgG disminuida) Aumento en el riesgo de trombosis Predisposición al shock hipovolémico Posible predisposición a arteriosclerosis Pérdida urinaria de proteinas fijadoras de

hormonas, cuyas consecuencias a largo plazo son desconocidas.

Síndrome Nefrótico: Etiología

Frecuencia: 2/100.000 habitantes (estimación ??)

Causa más frecuente en niños: Nefropatía por cambios mínimos.

Causa más frecuente en adultos: Nefropatía diabética

EVOLUCION DE LA PATOLOGIARENAL BIOPSIADA

1190 1247

10211118

1209 1230

1010890

976

1280

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Nº

Total: 11062

REGISTRO DE GLOMERULONEFRITIS, S.E.N., AÑO 2003

Síndrome clínico principal % < 15 15-65 > 65

S.Nefrótico 49.2 37.4 41.2

Alt. Urinar. 30.2 25.7 8.5

IRA 6.3 14.1 34.9

IRC 1.6 11.1 12.0

HTA* 12.3 49.0 65.4REGISTRO DE GLOMERULONEFRITIS, S.E.N., AÑO 2003

Síndrome nefrótico enadultos (37.4%)

24%

14%

14%11%5%

6%

21%

5%

N Membranosa

LES

C Mínimos

GESF

Amiloid

GNMP

N IgA

Otras


Síndrome nefrótico enmayores (41.2%)

38%

13%15%

7%

8%

19%

N Membranosa

Amiloidosis

C Mínimos

GESF

DM

Otras


0

5

10

15

20

25

30

35

40

MCD FSGS EndocGN

CRESGN MPGN MN IGAN LES AMIL DM

<15 15-65 >65

MCD: Cambios MínimosFSGS: GN segmentaria y focalEndocGN: GN proliferativa endocapilarCRESGN: GN Rápidamente progresiva – VasculitisMPGN: GN MesangiocapilarMN: Nefropatía membranosaIgAN: Nefropatía IgALES: Lupus eritematoso sistémicoAMIL: AmiloidosisDM: Diabetes Mellitus

N=3007 biopsias

SÍNDROME NEFRÓTICO

Alcázar R, Nefrología Clínica, Hernando L Ed, 2003

Síndrome Nefrótico: Fisiopatología Permeabilidad glomerular: Pared capilar

glomerular (célula epitelial, MBG y célula endotelial):Limitación por tamañoLimitación por carga

Importancia del papel de la célula epitelial visceral glomerular (podocito)

Importancia del podocito

Clave para la filtración glomerular

La zona de unión entre podocitos “slit diaphragm” es una zona especializada en la que se han identificado muchas proteinas de gran importancia para el funcionamiento adecuado de la barrera de filtración (neph1, 2 y 3, Zo-1, FAt-1, P-cadherina, CD- AP). Ya se han identificado síndromes nefróticos hereditarios que se asocian a mutaciones de los genes que codifican algunas de estas proteinas /nefrina, podocina)

Estas zonas de unión son auténticos centros de señalización que regulan la función del podocito y la función glomerular. La modulación de estas señales puede condicionar el pronóstico de determinadas GN

CAMBIOS MÍNIMOS

GN FOCAL Y SEGMENTARIA

NEFROPATIA MEMBRANOSA

GN MESANGIOCAPILAR

Entidades Clínicas que cursan con Síndrome Nefrótico

0

5

10

15

20

25

30

35

40

MCD FSGS EndocGN


<15 15-65 >65


CAMBIOS MÍNIMOS

PATOGENIA Desconocida. Parece ser un trastorno primario de los podocitos. Se

piensa que subyace una alteración en las respuestas inmunes mediadas por linfocitos T.

Causas secundarias: Linfoma de Hodgkin, AINEs, litio, tiopronina CLÍNICA

Síndrome nefrótico habitualmente córtico-sensible. Principal causa de síndrome nefrótico en los niños Función renal y TA normal. En adultos hasta 1/3 son HTA. Sedimento normal o con microhematuria (1/3 de los casos) Sin alteraciones serológicas/inmunológicas detectables.

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO >80% responden a corticoides Las recaídas son frecuentes (> 50 %) La ciclofosfamida o la ciclosporina es eficaz en los casos resistentes a

esteroides o corticodependientes. No suele evolucionar a la insuficiencia renal (excepcional en niño, hasta

en un 14 % en adultos).

CAMBIOS MÍNIMOS

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONÓSTICO

Ausencia de edemas: mejor pronóstico, menos recaídas. Edad: Respuesta a corticoides más precoz en el niño. Mayor %

de recaídas en el niño Sexo y raza: Más recaídas en el sexo femenino. Peor evolución

en raza negra. HLA: DR3/DR7 ó Dq2 mayor frecuencia de corticorresistencia o

recaidas. DR2, DR6, Dq1, menos recaídas. Respuesta a corticoides. El 80% de los corticorresistentes

evolucionarán a la insuficiencia renal. Número de recaídas. Duración de la remisión. Histología: proliferación mesangial, hipertrofia glomerular.

CAMBIOS MÍNIMOS

NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO:

El tratamiento inicial y de recaídas está muy estandarizado. (ISKDC). A mayor duración, menos remisiones

Cochrane 2004. Mínimo 3 meses

Corticoresistencias y corticodependencias Ciclofosfamida de elección CsA Tacrolimus MFM Levamisol

CAMBIOS MÍNIMOS

0

5

10

15

20

25

30

35

40

MCD FSGS EndocGN


<15 15-65 >65



N=3007 biopsias


DEFINICIÓN Entidad clínico-patológica con diversas etiologías y mecanismos

patogénicos que producen una expresión histológica común: lesiones de esclerosis en un porcentaje variable de glomérulos que afecta a una parte de los mismos.

Causa más frecuente del síndrome nefrótico en adultos de raza

negra

Incidencia en aumento en algunos paises (USA), sobre todo a

expensas de las formas “colapsantes” en raza negra.

ETIOLOGÍA Primaria

Esporádica Formas familiares

Secundaria


GENETICA DE LA GNFSPODOCITO

PODOCINA NPHS2

NPHS1

Alfa Actinina 4

1q25-31

NEFRINA

Alpha-actinina 4

CD2AP

GNSF Familiar ARFormas esporádicas

19q13-1Síndrome Nefrótico Congénito Finlandés

19q13

11q21-22

GNSF Familiar AD

FSGS2GNSF Familiar AD

?

CROMOSOMAGENENFERMEDAD

PATOGENIA Desconocida en las formas idiopáticas. Un factor soluble

permeabilizante parece ser el responsable en los casos que recurren tras el trasplante.

CLÍNICA Proteinuria en rango nefrótico en la mayoría de los casos Microhematuria en el 50 % de los casos HTA en el 25-50 % Sin alteraciones serológicas/inmunológicas detectables. El

complemento es normal.

CAMBIOS MÍNIMOSGN FOCAL Y SEGMENTARIA

PRONÓSTICO Formas primarias:

La proteinuria tiene un importante valor pronóstico. Proteinurias masivas se asocian a enfermedad renal severa en el 50 % a los 10 años.

Formas secundarias: Variable, pero habitualmente de lenta evolución.

TRATAMIENTO Formas primarias no familiares: Hasta un 40 % responden a un

tratamiento prolongado con corticosteroides (6 meses) Ciclosporina o tacrolimus en corticodependientes o

corticorresistentes. MFM Aféresis terapéutica en los casos de recurrencia tras el

trasplante.

CAMBIOS MÍNIMOSGN FOCAL Y SEGMENTARIA

0

5

10

15

20

25

30

35

40

MCD FSGS EndocGN


<15 15-65 >65


NEFROPATÍA MEMBRANOSA

N=3007 biopsias


EPIDEMIOLOGÍA Causa más frecuente de SN en el adulto y en el anciano. Pico de incidencia en la 4ª a 6ª década de la vida.

ETIOLOGIA Idiopática: Lo más frecuente (60-85%) Secundaria:

Indistinguible clínicamente de la anterior. Histológicamente la presencia de depósitos en las regiones subendoteliales y mesangiales orienta a una etiología secundaria.

PATOGENIA. Enfermedad autoinmune debida a anticuerpos dirigidos a una proteina

desconocida de los podocitos.

- Neoplasias (tumores sólidos)- L.E.S.- Artritis Reumatoide- Fármacos (penicilamina, oro, tiopronina, captopril, AINEs)- Hepatitis B, Hepatitis C- Sifilis- Sarcoidosis


CLÍNICA Síndrome nefrótico de curso insidioso (80%). La proteinuria

suele oscilar entre los 5 y los 10 gramos/24h El resto cursa con proteinuria asintomática con o sin

hematuria. Microhematuria en el 50 % de los adultos HTA hasta en el 30 %, especialmente si insuficiencia renal Función renal bien preservada al inicio del cuadro

NM PARANEOPLASICA Especialmente en varones de edad superior a 50 años Casi siempre cursa con síndrome nefrótico bien establecido 40-45 % manifiestan el síndrome nefrótico antes de

diagnosticar la neoplasia. En un 40 % la neoplasia se diagnostica a la par que el síndrome nefrótico.


JNEPHROL 2000; 13: 291-316

PRONÓSTICO 30- 40 % evolucionan a la insuficiencia renal terminal en 5-15

años. 30 % entran en remisión parcial o completa de forma

espontánea. Factores de mal pronóstico:

Sexo (varón) Edad > 50 años Proteinuria severa: > 7 g/24h Insuficiencia renal

TRATAMIENTO IECAs y/o ARAII Inmunosupresor (esteroides + ciclofosfamida ó clorambucil):

Controvertido. En todos los casos: Ponticelli Sólo en los casos con factores de mal pronóstico: M. Praga En ningún caso: Schieppati


PRONÓSTICO 30- 40 % evolucionan a la insuficiencia renal terminal en 5-15

años. 30 % entran en remisión parcial o completa de forma

espontánea. Factores de mal pronóstico:

Sexo (varón) Edad > 50 años Proteinuria severa: > 7 g/24h Insuficiencia renal

TRATAMIENTO IECAs y/o ARAII Inmunosupresor (esteroides + ciclofosfamida ó clorambucil):

Controvertido. En todos los casos: Ponticelli Sólo en los casos con factores de mal pronóstico: M. Praga En ningún caso: Schieppati


Revisión Nefropatía membranosaNEFROLOGIA

http://www.senefro.org/ (pregunte al experto)

Cochrane ReviewAm J Kidney Dis 44: 385, 2004

http://www.senefro.org/







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5

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30

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MCD FSGS EndocGN


<15 15-65 >65


GN MESANGIOCAPILAR

N=3007 biopsias


DEFINICION Enfermedad glomerular crónica de curso clínico

variable, cuya característica predominante es la proliferación mesangial junto con engrosamiento de la pared capilar glomerular e hipocomplementemia.

Puede ser primaria o secundaria. TIPO I

Mediada por inmunocomplejos TIPO II

Menos frecuente. En modelos animales y en algunas familias se asocia a un déficit del Factor H del complemento

TIPO III Mediada por inmunocomplejos

GN MESANGIOCAPILAR

Am J Kidney Dis 2003; 42: 395-418

FORMAS SECUNDARIAS INFECCIONES

Estreptococo* VHB, VHC Endocarditis Tuberculosis VIH, otras.

ENF AUTOINMUNES LES* Esclerodermia Crioglobulinemia Sjogren

NEOPLASIAS Carcinoma, linfomas Disproteinemias

METABÓLICAS Déficit a-1-antitripsina Déficit complemento Hipogammaglobulinemia

OTRAS Enf. Células falciformes Sarcoidosis Lipodistrofia parcial*

GN MESANGIOCAPILAR

Santana H, Nefrología Clínica 2003

* Asociadas al tipo II

FORMAS SECUNDARIAS INFECCIONES

Estreptococo* VHB, VHC Endocarditis Tuberculosis VIH, otras.

ENF AUTOINMUNES LES* Esclerodermia Crioglobulinemia Sjogren

NEOPLASIAS Carcinoma, linfomas Disproteinemias

METABÓLICAS Déficit a-1-antitripsina Déficit complemento Hipogammaglobulinemia

OTRAS Enf. Células falciformes Sarcoidosis Lipodistrofia parcial*

GN MESANGIOCAPILAR

Santana H, Nefrología Clínica 2003

* Asociadas al tipo II

Hasta el 80 % de los pacientes con GNMC tipo I tienen una

infección por VHC subyacente.

CLÍNICA Y DATOS DE LABORATORIO Síndrome nefrótico con hematuria (50 %) Síndrome nefrítico (25 %) Alteraciones asintomáticas (25 %) HTA 30 % Alteraciones en el complemento C3

Descendido en el 50 % del tipo I al diagnóstico (C3 y C4) En casi todos los casos del tipo II C3nef presente en el 60 % del tipo II y en el 30 % del tipo I

Anemia desproporcionada para el grado de afectación renal PRONÓSTICO

Evolución a la insuficiencia renal. 60-75 % en diálisis a los 10 años.

En ocasiones se producen remisiones clínicas espontáneas.

GN MESANGIOCAPILAR

Am J Kidney Dis 2003; 42: 395-418

TRATAMIENTO

FORMAS PRIMARIAS. No hay consenso Corticoides Antiagregantes plaquetarios

FORMAS SECUNDARIAS Tratar el proceso de base. Interferón y ribavirina para los casos asociados a VHC.

GN MESANGIOCAPILAR

Am J Kidney Dis 2003; 42: 395-418

Síndrome Nefrótico: Abordaje Diagnóstico

Síndrome Nefrótico: Diagnóstico Diferencial

Edad Adultos:

Diabetes, GN membranosa, GNFyS Niños:

Cambios mínimos

CONGRUENCIA con la Hª Natural de la Enfermedad

entidades glomerulares que cursan con síndrome nefrótico

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