enfermedades frecuentes del tiroides en la infancia

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen XI. Suplemento 16, 2009

ResumenLa aparición de alteraciones de la función tiroidea en los niños es muy frecuente. Parece

que hay datos suficientes para asegurar que el seguimiento de las hormonas tiroideas, al menosdurante la infancia, es muy útil para evitar posibles problemas a largo plazo. Por tanto, cual-quier beneficio potencial sería mayor que los posibles efectos dañinos. En los controles de saludde los niños, siempre debe investigarse la presencia de signos de sospecha de disfunción endo-crinológica. En esta especialidad tan vinculada a los procesos de crecimiento y desarrollo, don-de los signos de casi todas sus patologías son muy discretos en su comienzo, debe agudizarse almáximo la observación, ya que es importante el diagnóstico precoz para que los tratamientosresulten eficaces y puedan evitar las secuelas de la enfermedad. Solo si se investiga, la mayoríade las enfermedades endocrinológicas pueden ser descubiertas tempranamente. Únicamente elpediatra puede contribuir al diagnóstico precoz. La interpretación de normalidad/anormalidaddel proceso de crecimiento y desarrollo del niño, es una herramienta de gran utilidad durante lainfancia. En la etapa de estudio, así como en la de tratamiento, una vez confirmada la enferme-dad, el pediatra debe integrar el equipo ampliado de atención del niño. El pediatra por su parte,en estrecha comunicación con el grupo especializado, conducirá a la familia y al paciente en sunueva condición de enfermo crónico.

Palabras clave: Tiroxina, Función tiroidea, Desarrollo psicomotor, Tiroiditis, Bocio.

AbstractThe appearance of alterations of the thyroid function in children is very frequent. It seems

that there are sufficient data to assure that the control of thyroid function during childhood is atleast very useful in order to avoid possible problems in the long-term development. Therefore,any potential benefit would be greater than the possible harmful effects. In the controls of thewell child, the signs of suspicion of endocrinologic disfunción must be investigated always.

In the processes of growth and development, where the signs of almost all their impair-ments are very discreet in their beginning, the observation must become thorough since early

Enfermedades frecuentes del tiroides en la infanciaS. Ares Seguraa, J. Quero Jiménezb, G. Morreale de Escobarc

aPediatra. Servicio de Neonatología. Hospital Infantil La Paz. Madrid. España.bCatedrático de Pediatría. Universidad Autónoma de Madrid. Jefe de Servicio,

Servicio de Neonatología. Hospital Infantil La Paz. Madrid. España.cUniversidad Autónoma de Madrid. Instituto de Investigaciones Biomédicas Alberto Sols.

Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Madrid. España.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11 Supl 16:s173-s204Susana Ares Segura, [email protected]

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

IntroducciónEl tiroides es una glándula situada en la

parte anterior del cuello, responsable dela secreción de las hormonas tiroideas: ti-roxina o T4, y triyodotironina o T3 (figu-ra 1). Estas hormonas regulan aspectos

importantes del crecimiento, el desarrolloy las funciones de las células y órganosde nuestro organismo a lo largo de todala vida, incluidas las neuronas de nuestrocerebro. Su secreción está controlada porotra hormona, la hormona tirotropa o

Ares Segura S, y cols. Enfermedades frecuentes del tiroides en la infancia

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diagnosis is important for the treatments to be effective and to be able to avoid the sequels ofthe disease. Pediatricians have an important contribution to the early diagnosis. The interpreta-tion of normality/abnormality of the process of growth and development of the infant, is a veryuseful tool during childhood. In the stage of study as well as in the treatment, pediatriciansmust integrate the extended team of childcare. Pediatricians will lead the family and the pa-tient in its new condition of chronic patient.

Key words: Thyroxine, Thyroid function, Psicomotor development, Thyroiditis, Goiter.

Hipotálamo

Hipófisis

Tiroides

T4

T4 T3

Ta Ta

DA TRH

TSH

SOM

(–)

(+)

(+)

(–)

(–)

(–)

(–)

(–)

T3

Figura 1. Sistemas de regulación de la secreción de la glándula tiroides.

El hipotálamo influye sobre la secreción de la hipófisis de forma positiva (hormona liberadora de tirotropina: TRH) onegativa (dopamina: DA, somatostatina: SOM). La hipófisis estimula la actividad del tiroides merced a la secreción de tiro-tropina (TSH). A su vez, la glándula tiroides segrega la tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Obsérvese la mutua influenciaentre la hipófisis y el tiroides, debido a que la cantidad de T4 y T3 influye negativamente sobre la secreción de TSH, demodo que la disminución de la actividad de la glándula tiroides incrementará la secreción de TSH, y viceversa.

TSH, que es segregada por la hipófisis, si-tuada en la base del cráneo, cuya fun-ción es promover y estimular la función ysecreción del tiroides. Este control tomala forma de una retroalimentación nega-tiva: cuando la secreción de tiroides (T4 yT3) disminuye, se estimula compensato-riamente la secreción de TSH; y vicever-sa, cuando la secreción de T4 y T3 au-menta, la secreción de TSH disminuye.Por este motivo, en los análisis de sangreque normalmente se realizan para estu-diar la función tiroidea, el aumento deTSH sugiere que la función del tiroidesestá disminuida. La glándula tiroides porsu tamaño y ubicación, puede explorarsepor palpación. Cuando la función tiroi-dea está patológicamente deprimida,aparece hipotiroidismo, y cuando la fun-ción tiroidea está patológicamente incre-mentada, el hipertiroidismo1-4.

EmbriologíaEl tiroides es la primera glándula endó-

crina que aparece durante el desarrolloembrionario. Se puede identificar a los16-17 días de gestación como un esbozoendodérmico medial en la cara ventral dela faringe, entre los arcos branquiales 1 y2. En su proceso de proliferación y dife-renciación celular, este divertículo tiroi-deo se profundiza ventralmente en elmesénquima mesobranquial, mantenién-

dose en continuidad con el epitelio del pi-so faríngeo por un pedículo llamado con-ducto tirogloso. Este conducto se obliteraen estadios posteriores del desarrollo paradesaparecer posteriormente. Una partedel conducto tirogloso puede persistir ymantenerse permeable en cualquier altu-ra de su trayecto, originando el quiste ti-rogloso. Los eventos críticos de la morfo-génesis de la glándula tiroides se llevan acabo durante los 2 primeros meses de lagestación. Por lo tanto, la mayoría de susalteraciones estructurales –agenesia o dis-genesia– dependen de complicacionesocurridas durante esa etapa. Se han des-cripto alteraciones genéticas responsablesde estos cuadros.

Biosíntesis de las hormonas tiroideas y su liberación a la circulación general

Las células parafoliculares de la glándu-la tiroides producen calcitonina, hormonavinculada con el metabolismo fosfocálci-co. Las células foliculares o tirocitos sinte-tizan T3 y T4 mediante un complejo me-canismo. Estas dos últimas hormonas,una vez liberadas a la circulación general,son transportadas por proteínas específi-cas hasta los tejidos donde ejercen su ac-ción metabólica. En este proceso de bio-síntesis y liberación hormonal se dan unaserie de pasos:


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Incorporación del yodo a la glándulatiroidesEl yodo es el elemento fundamental

para la síntesis de las hormonas tiroidease ingresa al organismo con los alimentosy el agua. Los requerimientos diarios deyodo son pequeños, pero si la ingesta semantiene en niveles muy bajos muchotiempo puede ocurrir una disminución dela síntesis hormonal. Los tirocitos tienencapacidad para concentrar el yodo, alma-cenarlo en la tiroglobulina (Tg) y regularsu liberación y secreción como hormonaactiva, según las necesidades del organis-mo. Las células tiroideas no diferencianentre el yodo natural y sus isótopos radio-activos. Por eso, estos últimos se usan pa-ra realizar estudios funcionales de la glán-dula o con fines terapéuticos para destruirtejidos tiroideos hiperfuncionantes o me-tástasis de tumores tiroideos diferencia-dos. También se puede utilizar el tecnecio99 para identificar la presencia de tejidotiroideo, porque es semejante al yodo ensu carga iónica y en su volumen. Cuandoel mecanismo de captación del yodo estágenéticamente alterado, los pacientes de-sarrollan hipotiroidismo y bocio.

Síntesis de TgGlicoproteína sintetizada en los ribo-

somas de los tirocitos, empaquetada envesículas en el aparato de Golgi y verti-

da finalmente a la luz folicular. Todo es-te proceso es controlado por la TSH. Losdefectos congénitos en la síntesis de Tgcomplican el proceso de la hormonogé-nesis y provocan hipotiroidismo.

Incorporación del yodo a las tiroglobulinasEn la interfase membrana apical coloi-

de, el yodo se une a los tirosilos de la Tgen un proceso catalizado por una peroxi-dasa. Se constituyen así las monoyodoti-rosinas (MIT) y las diyodotirosinas (DIT).Por reacciones de acoplamiento entre es-tos compuestos, se forman las hormonastiroideas T3 y T4, que quedan incorpora-das a la molécula de Tg. Existen sustan-cias sintéticas o naturales y defectos ge-néticos, que interfieren en este procesode organificación del yodo. Este fenóme-no se utiliza como un recurso terapéuticoen cuadros de hiperfunción tiroidea, co-mo el metimazol, o puede generar cua-dros de hipotiroidismo.

Liberación de las hormonas tiroideasLa Tg yodada –reserva de T3, T4 y yo-

do– se almacena en el coloide. Cuando eltirocito es estimulado por la TSH se en-globan pequeñas porciones de coloidedesde la luz folicular hacia el citoplasma,donde los lisosomas fagocitan la envoltu-ra de las vesículas y las proteasas liberan


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todos los aminoácidos yodados: MIT,DIT, T3 y T4. Las hormonas tiroideas pa-san a la sangre y los residuos MIT y DITson desyodados, reutilizándose el yodo alincorporarlo a otra molécula de Tg. De-fectos congénitos en estas desyodinasasimpiden la reutilización, el yodo se pierdepor la orina y en áreas con baja ingesta deyodo puede aparecer hipotiroidismo.

TransporteLa T4 y la T3 circulan en la sangre en

parte como moléculas libres (T4 libre yT3 libre) y en parte unidas a proteínasespecíficas (T4 total), la TBG (thyroxi-ne-binding globulin) es la más impor-tante por ser la de mayor afinidad. Lascifras circulantes de TBG pueden estaraumentadas o disminuidas por diferen-tes situaciones, lo que a su vez aumentao disminuye los valores totales de hor-monas tiroideas circulantes, con mante-nimiento de la fracción libre que preser-va el eutiroidismo. Son las formas libreslas que ingresan a las células para ejer-cer su acción.

Mecanismos de acción de las hormonas tiroideas

La T4 es una prohormona que debedesyodinarse a T3 para fijarse a los re-ceptores nucleares de las células y ejercersu acción. Las reacciones de desyodina-

ción no ocurren al azar. Se conocen tresdesyodinasas que se diferencian por lostejidos en los que predominan, su prefe-rencia de sustrato, requerimiento de co-factores, etc. Las más importantes son latipo II y la tipo III. Desyodinasa tipo II:transforma la T4 a T3 y se encuentra dis-tribuida principalmente en el sistemanervioso central, hígado, riñón y en lostejidos periféricos. La concentración dedesyodinasa tipo II es inversamente pro-porcional a la concentración de T4.Constituye un mecanismo de protecciónde los tejidos más lábiles –por ejemplo elsistema nervioso– ante una situación dehipotiroidismo. Desyodinasa tipo III:inactiva la T3 y la T4 por conversión a susmetabolitos inactivos. Aumenta cuandohay un exceso de concentración de T4en los tejidos. Constituye un mecanismode protección contra el hipertiroidismo.

Las hormonas tiroideas producen susefectos biológicos controlando la expre-sión de los genes sensibles a ellas. Lasfracciones libres ingresan al citoplasmacelular donde la T4 es desyodada paraoriginar T3. Esta es trasladada de maneraactiva al núcleo celular donde se une a losreceptores específicos y ejerce su acción.

Acciones de las hormonas tiroideasLa T3 acelera la transcripción del ADN

con formación del ARN mensajero y ri-


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bosómico, activando la síntesis proteica,actúa sobre las mitocondrias favorecien-do los mecanismos de transporte deelectrones en la cadena respiratoria parala formación de ATP, y sobre diversasetapas del metabolismo hidrocarbona-do, de los lípidos y de las vitaminas. Losreceptores de las hormonas tiroideas es-tán ampliamente distribuidos en todo elorganismo. Las hormonas tiroideas cum-plen un papel relevante en los procesosmetabólicos básicos, y, por ello, las con-diciones de exceso o déficit hormonal seexpresan con repercusión sobre todoslos órganos. Participan en los procesosde crecimiento y desarrollo de todos lostejidos. A nivel neurológico intervienenen la gliogénesis, en la mielinización ydesarrollo de las sinapsis interneuronalesy en los procesos de proliferación y dife-renciación celular. De esta manera se ex-plica el profundo daño neurológico irre-versible que padecen los niños conhipotiroidismo durante los primeros 24-36 meses de vida, por tratarse de unaetapa crítica para el crecimiento y desa-rrollo de ese tejido. El crecimiento y lamaduración del tejido óseo son marca-damente dependientes de las hormonastiroideas. El enlentecimiento del creci-miento durante la infancia es uno de losindicadores que obliga a la investigacióndel hipotiroidismo entre sus causas etio-

lógicas. A nivel hepático influye sobre laactividad de sus enzimas. Los recién na-cidos con hipotiroidismo suelen presen-tar ictericia indirecta prolongada. Cum-plen también un rol importante sobre latermogénesis, la secreción y acción de lahormona de crecimiento, y la síntesis ysecreción de otras hormonas.

Regulación de la función tiroideaLa biosíntesis de las hormonas tiroideas

es controlada por complejos mecanismosextrínsecos –eje hipotálamo-hipófiso-ti-roideo– e intrínsecos o autorreguladorespor la propia tiroides.

Síntesis, secreción y acción de la TSHLa TSH se sintetiza y secreta en las cé-

lulas tirotropas de la hipófisis, a su vezmodulado por la hormona hipotalámicaliberadora de tirotrofina (TRH). Ejercesu acción uniéndose a su receptor espe-cífico en la membrana basal del tirocito.Estimula la captación de yodo y la sínte-sis de Tg, su yodación y las reaccionesde acoplamiento, la endocitosis de la Tgyodada y su proteólisis, y finalmente laliberación de las hormonas tiroideas. Sila estimulación de la glándula tiroidespor la TSH se mantiene de manera cró-nica con niveles superiores a los norma-les, se produce una hiperplasia glandu-lar y bocio.


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Mecanismo de retroalimentaciónnegativaLa secreción central de TSH y TRH au-

menta o disminuye en respuesta a con-centraciones disminuidas o aumentadasde las hormonas tiroideas en la circula-ción general. Su aumento frena la secre-ción de TSH y, por el contrario, su dismi-nución estimula su síntesis y secreción.Los valores de TSH se vinculan con las ci-fras circulantes de T4 y no con las de T3.Esto es de gran interés clínico, porque ex-plica el cuadro bioquímico de valores ba-jos de T4 acompañados de TSH elevadosin modificación de la T3 circulante, nisignos clínicos de hipotiroidismo. Es el ini-cio de hipofunción, el diagnóstico resultaun hallazgo precoz. Estos mecanismos sir-ven para poner en marcha una respuestacompensadora de la glándula tiroides, ensu intento por normalizar los valores delas hormonas periféricas. De aquí surge elconcepto de que la hormona más sensi-ble para presumir una hipofunción de laglándula tiroides en su inicio es la deter-minación de TSH. En algunos estados pa-tológicos se producen anticuerpos anti-rreceptor de TSH, con capacidad paradesplazar a la tirotrofina de su sitio deunión específico en el tirocito y ocupar sulugar. Algunos anticuerpos tienen acciónestimuladora, ocasionando un hipertiroi-dismo, y otros ocupan el lugar de la TSH

pero sin capacidad para activar el recep-tor, por lo que se genera un cuadro de hi-potiroidismo. Son mecanismos involucra-dos en las enfermedades inmunológicasque comprometen a la glándula tiroides.

Mecanismo de autorregulación de la glándula tiroidesLa glándula tiroides tiene su propio

mecanismo de autorregulación destina-do a limitar la cantidad de yodo que cap-ta y la cantidad de hormona tiroidea quesintetiza. El objetivo es controlar la secre-ción hormonal en situaciones de aumen-to brusco de la disponibilidad de yodocirculante, como la absorción de yodo através de la piel (antisépticos), ingesta demedicamentos que contengan yodo, ex-posición a contrastes radio-opacos. Enestos casos se deprime la respuesta de lascélulas tiroideas a la TSH, disminuyendola síntesis de Tg, su yodación y la libera-ción de hormonas tiroideas. Este efectose conoce como fenómeno de Wolff-Chaikoff. Una glándula normal es capazde escapar luego a este efecto inhibitorioy restablecer la producción hormonal encifras semejantes a las previas al bloqueo.Evita así el hipertiroidismo inicial por ex-ceso de yodo y el hipotiroidismo pormantenimiento prolongado del bloqueo.Existen situaciones fisiológicas como laprematurez, o patológicas como altera-


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ciones enzimáticas subclínicas, en las queno funcionan los mecanismos que permi-ten escapar del efecto Wolff-Chaikoff.En estos casos un exceso de yodo puedeconducir a hipotiroidismo y bocio5-8.

Función tiroidea en la etapa fetal y sus probables alteraciones

Papel de la placentaLa placenta es un órgano muy impor-

tante en el metabolismo tiroideo fetal.Es impermeable a la TSH, permeablepara T3 y T4 y permite el paso de yodo,de los anticuerpos antitiroideos y anti-rreceptor de TSH y de las drogas antiti-roideas. Se describen a continuación ca-da una de estas situaciones.

Paso transplacentario de las hormonas tiroideasEn las primeras semanas de vida la ma-

dre suministra al feto hormonas tiroideasen cantidad útil para la etapa más críticade su multiplicación neuronal (10-12 se-manas). El tiroides fetal tiene actividadfuncional a partir de la 20.ª semana degestación. A partir de la semana 22-24las hormonas tiroideas producidas por elfeto son importantes para el normal de-sarrollo del sistema nervioso, pero lashormonas maternas son imprescindibleshasta el final del embarazo9.

Efectos del yodoEl tiroides fetal es altamente sensible al

yodo, porque aún no están maduros susmecanismos autorreguladores. Respondea la exposición al yodo bloqueando la for-mación hormonal y a veces falla su posi-bilidad de interrumpir dicha inhibición. Sedebe tener presente el riesgo que implicala exposición materna a productos yoda-dos durante el embarazo: yodo radioacti-vo, estudios contrastados con yodo omedicamentos que los contengan (óvulosantisépticos, jarabes expectorantes, anti-sépticos dermatológicos).

Acción de los anticuerpos antitiroideosLos anticuerpos antitiroideos y antirre-

ceptores de TSH pueden atravesar libre-mente la barrera placentaria y fijarse a losreceptores del tiroides fetal afectando sufunción, ya sea estimulándola o inhibién-dola de acuerdo al tipo de anticuerpospredominantes. La enfermedad autoin-mune tiroidea materna puede generar,durante el embarazo y en el momento delnacimiento, un hipertiroidismo o hipoti-roidismo transitorio fetal o del recién naci-do, cuya duración dependerá de la vidamedia de tales anticuerpos.

Acción de las drogas antitiroideasLas drogas que se utilizan en el trata-

miento del hipertiroidismo también atra-


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viesan la placenta, produciendo en la ti-roides fetal el mismo efecto inhibidor dela síntesis hormonal que en el tiroidesmaterno. Sin embargo, el tratamientocon tales drogas debe mantenerse enuna mujer embarazada con hipertiroidis-mo, porque la afección sin tratamientoprovoca graves consecuencias hemodi-námicas para el feto. Además, el paso ala circulación fetal de estas drogas es útilpara el tratamiento in útero de un even-tual hipertiroidismo, que puede desarro-llar el feto por el pasaje transplacentariode los anticuerpos tiroestimulantes ma-ternos. Las drogas antitiroideas debenemplearse durante el embarazo en sumenor dosis útil. Una dosis hasta 15-20mg de metimazol por día no produce hi-potiroidismo en el feto y previene su hi-pertiroidismo.

Función tiroidea en el recién nacidoEn los primeros minutos de la vida post-

natal se producen una serie de modifica-ciones fisiológicas en la función tiroideadel recién nacido, como parte de la adap-tación al estrés que implica el nacimiento.La TSH aumenta alcanzando valores má-ximos a los 30 minutos del nacimiento(80-100 microU/ml), para descender enlos días siguientes llegando a valores infe-riores a los 20 microU/ml a las 48 horasde vida. El cribado neonatal de hipotiroi-

dismo congénito, donde se determina laTSH, se realiza a las 48 horas de vida,porque de esta manera es posible distin-guir entre el ascenso fisiológico y el anor-mal de TSH. La T3 y T4 aumentan acom-pañando a la TSH, y se mantienen encifras altas durante el primer mes de viday aún durante los 2-4 meses siguientes. Eleje tirotrófico en prematuros: la mayoríapresentan una etapa con concentracionesbajas de T4 y T4 libre, que se conoce co-mo hipotiroxinemia de la prematuridad.Pero los valores de T4 pueden aparecerbajos con TSH normal debido a la inma-durez10-12.

HipotiroidismoSituación clínica y analítica resultante

de la disminución de la actividad bioló-gica de las hormonas tiroideas a nivel ti-sular, por disminución de la producciónhormonal a nivel hipotálamo-hipofisarioo tiroideo o por resistencia a su acción.

El diagnóstico del hipotiroidismo con-génito debe ser realizado por métodosanalíticos, ya que los síntomas clínicos soninespecíficos y solamente están presentesen un escaso porcentaje de casos en elprimer mes de vida. Los programas dedetección precoz del hipotiroidismo con-génito han permitido la instauración detratamiento precoz, previniendo las posi-bles secuelas neurológicas y mentales de-


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rivadas de un tratamiento tardío. En Es-paña, el programa se puso en marcha enel año 1978, alcanzando un porcentajede cobertura del 96,7% en el año 1989.Los programas de detección precoz delhipotiroidismo congénito han permitidoprecisar su incidencia en los países desa-rrollados, siendo actualmente de un casopor cada 2.500-3.000 recién nacidos. Esmás frecuente en el sexo femenino queen el masculino (2:1), y se acentúa en laraza hispánica (relación 3:1).

Más allá del período neonatal, el hipoti-roidismo puede presentarse como unconjunto de signos y síntomas con o sinbocio, un síndrome de hipotiroidismomoderado en el que predomina el retrasodel crecimiento, un síndrome de hipoti-roidismo subclínico o hipotiroidismo com-pensado (elevación de los niveles de TSHasociada a concentraciones de T4 dentrode los límites de la normalidad en ausen-cia de síntomas claros de hipotiroidismo),y enfermedad tiroidea autoinmunitaria enausencia de alteración de la función tiroi-dea (anticuerpos antitiroideos positivossin alteraciones de TSH, hormonas tiroi-deas, ni síntomas claros de hipotiroidis-mo). El hipotiroidismo hipotálamo-hipofi-sario congénito es poco frecuente (1/50.000-100.000 recién nacidos). La ele-vación tardía de la TSH se observa en1/100.000 recién nacidos. El déficit con-

génito de TBG (T4 baja con TSH normal)aparece en 1/5.000-10.000 recién naci-dos. La hipotiroxinemia transitoria neo-natal (T4 baja con TSH normal) apareceen el 50% de los recién nacidos pretérmi-no menores de 30 semanas y en el 25%de todos los recién nacidos pretérmino.La incidencia de hipotiroidismo neonataltransitorio (T4 baja con TSH elevada) va-ría geográficamente en relación a la in-gesta de yodo. Es baja en áreas suficien-tes en yodo (Norteamérica, Japón: 1/50.000 recién nacidos), y más alta enáreas con deficiencia como Bélgica(1/600 recién nacidos) y Alemania central(1/100 recién nacidos). La incidencia dehipotiroidismo congénito transitorio deetiología autoinmune es de 1/30.000 re-cién nacidos. El síndrome de resistenciageneralizada a la hormona tiroidea esmuy poco frecuente. Se han descritounos 300 casos, el 35% en niños meno-res de 10 años. El hipotiroidismo primarioadquirido afecta al 6% de los escolares;las causas más frecuentes son el déficit deyodo y la enfermedad tiroidea autoinmu-ne (tiroiditis linfocitaria crónica) que afec-ta al 1-2% de los niños entre 11 y 18años, con una proporción de afectacióndel sexo femenino/masculino de 6:1.

El hipotiroidismo es el cuadro resultantede la síntesis insuficiente de las hormonastiroideas. Puede estar generado por alte-


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raciones a distintos niveles del eje tirotró-fico, originando diferentes formas clínicascon diversos grados de repercusión fun-cional. Hipotiroidismo primario: altera-ción de la glándula tiroides. Hipotiroidis-mo secundario: afectación de la secreciónde TSH en la hipófisis. Hipotiroidismo ter-ciario: está comprometida la liberación deTRH en el hipotálamo. Hipotiroidismo pe-riférico: falla la respuesta de los recepto-res celulares a las hormonas tiroideas. Elhipotiroidismo primario constituye la en-fermedad endocrinológica más frecuentede la infancia. Las formas hipotálamo-hi-pofisarias son poco frecuentes y general-mente se asocian a otras deficiencias hor-monales, siendo estas las que destacan y

conducen al diagnóstico. Su expresión clí-nica es más leve que en los primarios ytienen menor riesgo de daño neurológi-co. La resistencia periférica a las hormo-nas tiroideas es todavía menos frecuente.A su vez cada una de estas formas de hi-potiroidismo, se categorizan de acuerdoal momento de inicio de la enfermedad:hipotiroidismo congénito si está presentedesde el nacimiento e hipotiroidismo ad-quirido cuando se expresa más allá de laetapa neonatal.

Hipotiroidismo congénito primarioEl hipotiroidismo congénito primario

(HC) representa la enfermedad tiroideamás relevante de la etapa neonatal, por


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Primario• Disgenesia tiroidea

– Atireosis– Hipoplasia: glándula tiroides ectópica o eutópica

• Bocio dishormonogénico• Mutaciones inactivantes del receptor de TSH• Administración del yodo 131 durante el embarazo• Transitorios

– Ingesta materna de antitiroideos– Ingesta materna de bociógenos o compuestos yodados– Pasaje de anticuerpos maternos antirreceptor de TSH

Hipotálamo-hipofisiario• Deficiencias hormonales hipotálamo-hipofisiarias múltiples• Deficiencias hormonales asociadas a defectos anatómicos de la línea media del SNC• Deficiencia aislada de TRH y de TSH

Periféricos• Resistencias periféricas a las hormonas tiroideas

Tabla I. Causas de hipotiroidismo congénito

la gravedad que implica y por su alta fre-cuencia de presentación. En la tabla I seresumen las principales etiologías. Lasdisgenesias tiroideas son la causa másfrecuente de hipotiroidismo y, general-mente, son esporádicas. Son alteracionesdel desarrollo embrionario de la glándulatiroides. Existen tres tipos: la agenesia oatireosis (10%), no se detecta la glándu-la; la hipoplasia (20%), la glándula es detamaño pequeño, y la ectopia (40-60%)cuando el tiroides (generalmente hipo-plásico) está situado fuera de su localiza-ción habitual (sublingual…). Es tres vecesmás frecuente en niñas. La ectopia tiroi-dea es siete veces más frecuente que laatireosis. No se conocen las causas de lasdisgenesias tiroideas. De modo excepcio-nal aparecen en varios miembros de unafamilia. Esta incidencia familiar (3-4% delos casos) sugiere la participación de fac-tores genéticos, que se han ido identifi-cando en los últimos años. También sehan propuesto causas infecciosas (unainfección aguda o crónica sería la respon-sable de la aplasia) y autoinmunes (unproceso autoinmune materno con trans-misión pasiva de anticuerpos bloquean-tes del crecimiento tiroideo al feto). Lasinmunoglobulinas bloqueantes del creci-miento tiroideo podrían producir hipoti-roidismo primario congénito permanenteal actuar conjuntamente con otros facto-

res ambientales, como infecciones víricaso bacterianas in útero o deficiencia deyodo.

Las dishormonogénesis: grupo de erro-res del metabolismo en los que está alte-rado algún paso en la síntesis de hormo-nas tiroideas (10-25%). Se trata de ungrupo de errores congénitos del metabo-lismo, de herencia autosómica recesiva,en los que está alterado alguno de lospasos necesarios para la biosíntesis de lashormonas tiroideas. Afecta por igual aambos sexos y suele haber consanguini-dad de los padres. La producción defec-tuosa de hormonas tiroideas aumenta laproducción de TSH hipofisaria, que pro-duce un bocio compensador que puededesarrollarse en cualquier momento des-de el nacimiento hasta la edad adultaPueden ser causas hipotálamo/hipofisa-rias (déficit de TRH, déficit de TSH); cau-sas carenciales (deficiencia de yodo du-rante el embarazo [cretinismo]) y causasperiféricas (resistencia periférica de lostejidos a las hormonas tiroideas).

Hipotiroidismo primario transitorioDefecto en la síntesis de hormonas ti-

roideas por alguna causa transitoria: porexceso de yodo, como la administraciónde desinfectantes yodados (povidonayodada) en el parto y al recién nacido,la administración de contrastes yodados


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en el período neonatal (contrastes ra-diográficos, angiocardiografía, coloca-ción de catéteres…), por paso transpla-centario de fármacos o anticuerposantitiroideos, por deficiencia de yodo enel recién nacido, por prematuridad o porcausas idiopáticas.

Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo congénito primarioLos niveles bajos de la hormona tiroi-

dea sin tratamiento pueden causar dañosen el desarrollo mental (retraso mental) yfalta de crecimiento. El hipotiroidismocongénito es una causa evitable de retra-so mental. El hipotiroidismo presenta unavariedad de manifestaciones. La mayoríade los niños hipotiroideos recién nacidos

tienen una apariencia normal. Solo un5% de los niños pueden ser sospechadospor sus manifestaciones clínicas. De ahí lanecesidad del screening sistemático neo-natal para su detección precoz. La afec-ción es inaparente o presenta signos ines-pecíficos mínimos durante los primerosdías de vida (tabla II), pero librada a suevolución natural, estos se van acentuan-do hacia el final del primer mes y en losmeses siguientes.

Diagnóstico del hipotiroidismo congénito primario– Pruebas de detección neonatales:

son el único medio de diagnósticoprecoz. Se realizan sobre muestrassecas de sangre que se recogen a las


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Esqueleto• Facies típica por inmadurez• Retraso en el cierre de las fontanelas• Disminución en el crecimiento de los huesos

largos• Retardo en la edad ósea y dental• Disgenesia epifisaria

Músculo• Hipotermia• Hipotonía• Aumento en la fase de contracción/decontrac-

ción• Pseudo hipertrofia muscular

Piel y faneras• Piel fría, pálida, amarillenta, seca y gruesa

• Pelo seco. Uñas quebradizas• Mixedema generalizado

Gastrointestinal-hepático• Estreñimiento• Colesterol total y HDL elevados

Cardiovascular• Bradicardia• Anemia• Hipotensión• Disminución de la función renal

Sistema nervioso central• Letargo• Hiporreflexia• Retardo en las pautas madurativas

Tabla II. Síntomas de hipotiroidismo

48 horas de vida. En España la prue-ba de cribado para la detección deHC se realiza mediante la cuantifi-cación de TSH en sangre capilar. Es-ta prueba tiene una sensibilidad alta(< 1% de falsos negativos) pero suespecificidad es baja y ante un re-sultado anómalo hay que ser caute-loso y verificarlo. Constituye una delas pocas causas prevenibles de re-tardo mental. El tratamiento debeinstaurarse lo antes posible, ideal-mente durante la primera semanade la vida. Cada día de demora ensu comienzo, implica un incrementodel riesgo de retardo mental. El tra-tamiento revierte los síntomas e im-pide el ulterior deterioro del sistemanervioso central, pero no resuelve eldaño neurológico ya producido porla enfermedad. El pediatra debe te-ner siempre presente que el HC esuna urgencia pediátrica. Sin embar-go, no se debe descartar la posibili-dad de que un niño padezca la en-fermedad por el hecho de contarcon un resultado de pesquisa neo-natal negativo. Ese resultado sóloconfirma que la enfermedad no estápresente en el momento en el quela muestra fue tomada, pero existensituaciones en las que el hipotiroi-dismo puede expresarse más ade-

lante. Por este motivo, en algunospaíses está prevista la repetición dela evaluación en los niños prematu-ros y en algunos casos como en loshijos de madre hipertiroidea. Si du-rante el primer mes de vida aunquela evaluación neonatal sea negativapara HC si aparecieran signos su-gestivos de hipotiroidismo, se debe-rá realizar determinaciones séricasde hormonas tiroideas para estable-cer o descartar el diagnóstico.

– Exploraciones complementarias:repetir los estudios tiroideos ensangre (T4, T4L y TSH, Tg y T3),(valores normales en la tabla III).Realizar gammagrafía tiroidea paravalorar la anatomía del tiroides, sulocalización y estado funcional. Sila TSH es baja se recomienda efec-tuar una prueba de estimulaciónde TRH para determinar si el hipo-tiroidismo es secundario a una dis-función hipotalámica o hipofisaria.Valorar la edad ósea (radiografíade rodilla).

Tratamiento del hipotiroidismo congénito primario Debe instaurarse lo antes posible al

diagnóstico y en unidades de Endocri-nología infantil. Se administra L-tiroxina(T4) a dosis de 10-15 microgramos/kg/


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día vía oral una vez al día. La dosis ne-cesaria disminuye con la edad y debeser individualizada. Conseguir un co-rrecto equilibrio terapéutico: el primercontrol (T4 y TSH) se realizará a las 2semanas y el segundo a las 4 semanas.Posteriormente, es conveniente realizarcontroles cada 1-2 meses durante el pri-mer semestre y cada 3-6 meses hastalos 3 años y a partir de entonces cada 6meses. Realizar siempre una determina-ción 1 mes después de un cambio dedosis. Las concentraciones de T4 debenmantenerse en el rango superior de lanormalidad. En niños menores de 1 año,es muy difícil lograr concentraciones deTSH en valores normales. Si las concen-traciones de T4 y T4L son adecuadas, esmejor tener la TSH ligeramente elevada(10-20 mU/L durante el primer año devida).

Control del niño con hipotiroidismocongénito primarioLos pacientes detectados deber ser se-

guidos conjuntamente entre una unidadde Endocrinología infantil y el pediatra.Control clínico: seguimiento del creci-miento (peso, talla, perímetro cefálico),así como de signos y síntomas que pue-dan sugerir hipo- o hiperfunción tiroidea.Control bioquímico: es imprescindibleque las concentraciones de TSH se nor-malicen lo antes posible. Maduraciónósea: al diagnóstico, al año de vida y pos-teriormente cada año si el crecimiento esnormal. Desarrollo psicomotor: realizarun control al año de vida, y posterior-mente cada año, considerándose impres-cindibles los controles a los 1, 2, 4, 6, 8años y al final de la escolarización. Eva-luación de la visión y la audición, y de lasnecesidades de educación especiales.


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Edad T4 total T4 libre T3 total TSH (micro(microg/dl) (nmol/L) (ng/dl) (pmol/L) (ng/dl) (nmol/L) U/ml)

1-3 días 8,2-19,9 106-256 2,0-4,9 26-631 32-216 1,16-4,00 < 2,5-17,41 semana 6,0-15,9 77-205 – – – – –1-12 meses 6,1-14,9 79-192 0,9-2,6 12-33 100-260 1,54-4,0 0,6-10,01-3 años 6,8-13,5 88-174 0,8-2,2 10-28 100-260 1,54-4,0 0,6-6,33-10 años 5,5-12,8 71-165 0,8-2,2 10-28 90-240 1,39-3,7 0,6-6,310-15 años 4,2-13,0 54-167 0,8-2,3 10-30 80-210 1,23-3,23 0,6-6,3

*Factor de conversión de unidades de T4 total y libre: para convertir microg/dl y ng/dl en nmol/L y pmol/L respectivamente (unidades internacionales) multiplicar por 12,87.*Factor de conversión de unidades de T3 total: para convertir ng/dl en nmol/L (unidades internacionales) multiplicar por 0,0154.

Tabla III. Valores de función tiroidea en niños (límites normales)

Alteraciones tiroideas en la etapaneonatal

Recién nacido hijo de madre hipertiroidea. Hipotiroidismo congénito autoinmune transitorio El recién nacido hijo de una madre

que ha padecido un hipertiroidismodurante el embarazo generalmentetiene una función tiroidea normal. Pe-ro hay que considerar las siguientes al-teraciones, derivadas tanto de la en-fermedad de base de la madre comodel tratamiento que esta haya recibi-do: desnutrición, por la disfunción he-modinámica de la placenta producidapor la enfermedad materna o por elhipertiroidismo que el feto pudo haberpadecido intra útero. Hipertiroidismotransitorio: por pasaje transplacentariode anticuerpos tiroestimulantes. Hipo-tiroidismo transitorio: secundario almetimazol, cuando la dosis fue supe-rior al nivel de seguridad. Craneosi-nostosis: poco frecuente, pero congraves consecuencias neurológicas. Laduración de los síntomas depende dela vida media del metimazol o de losanticuerpos maternos que circulan enel recién nacido. Los niños con hiperti-roidismo neonatal pueden presentarexoftalmía, bocio, febrícula, taquicar-dia, mal progreso de peso, inquietud e

hiperorexia. Cuando el hipertiroidismose mantiene más de lo esperable, debepresumirse la presencia de anomalíasgenéticas activantes del receptor deTSH. Su incidencia e intensidad de-pende directamente del título de anti-cuerpos y variará en cada embarazo. El50% de los niños con hipotiroidismoautoinmune neonatal presentan anti-cuerpos que persisten durante los pri-meros meses en el 30% de los casos.El control del hijo de una madre hiper-tiroidea debe iniciarse en la etapa pre-natal. Una frecuencia cardíaca supe-rior a 160 latidos por minuto en elmonitoreo fetal, debe sugerir el diag-nóstico de hipertiroidismo y puede re-querir intervención terapéutica. En to-do recién nacido hijo de una madrehipertiroidea deben investigarse lasdisfunciones señaladas y realizar de-terminaciones séricas de hormonas ti-roideas. Una madre hipertiroidea tra-tada con 15 y 20 mg/día de metimazoldebe mantener su lactancia materna.Esa dosis no provoca disfunción tiroi-dea en el niño. No obstante este debeser controlado periódicamente. El hi-pertiroidismo neonatal es una urgen-cia pediátrica, porque pone en riesgola vida del niño. Su presunción merececonsulta especializada, y tras su con-firmación debe recibir tratamiento.


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Alteraciones tiroideas adquiridas

Hipotiroidismo adquirido primario(HAP)El hipotiroidismo puede manifestarse a

cualquier edad como un cuadro adquiri-do, con distinto modo de expresión yconsecuencias de acuerdo a la etapa ma-durativa que esté cursando el niño o eladolescente. Puede aparecer HAP yatro-génico postradioterapia cuando la dosissupera los 10-20 Gy, tras el tratamientodel hipertiroidismo con yodo radioactivoy postiroidectomía. El depósito de crista-les de cistina (cistinosis) y la infiltracióntumoral (leucemia, histiocitosis) del tejidotiroideo producen hipotiroidismo. Lasetiologías también son diferentes en lasdistintas edades (tabla IV).

HAP en los 2 primeros añosLas alteraciones estructurales de la

glándula y las alteraciones enzimáticas si-guen siendo en este período las causasmás frecuentes. Cuando el tejido tiroideo

es muy pequeño, está ausente o la pro-ducción hormonal está muy comprometi-da, la enfermedad se manifiesta de ma-nera congénita. Cuando, por el contrario,tiene capacidad para cubrir las necesida-des del niño, el eutiroidismo se mantienepor un tiempo variable. Esta situación seextiende hasta que, por el incremento dela superficie corporal, la producción hor-monal resulta insuficiente. Ello puedeocurrir durante los primeros meses de lavida o más adelante a los 2, 3 o más años.A partir de entonces la TSH se eleva porencima de lo normal en respuesta a losniveles bajos de hormonas tiroideas circu-lantes, lo que aumenta el volumen delresto tiroideo tratando de normalizar lafunción. Así, puede aparecer un bocio enalgunos pacientes con alteraciones enzi-máticas de la síntesis hormonal, o creci-miento del tejido tiroideo disgenético, ge-nerando un abultamiento en el dorso dela lengua, en la línea media del cuello oen la base del mismo, según se trate deun tiroides ectópico o de una hipoplasia


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Etiologías• Disgenesias tiroideas• Fallas enzimáticas de expresión tardía• Tiroiditis linfocitarias crónicas• Enfermedades infiltrativas de la glándula tiroides• Exposición a agentes que deprimen la función tiroidea (fármacos o alimentos)• Ablación tiroidea (quirúrgica, con yodo 131, o radioterapia)

Tabla IV. Hipotiroidismo adquirido

de la glándula tiroides ubicada en su lugaranatómico normal. En esta edad sigue vi-gente el riesgo de daño irreversible delsistema nervioso central y por eso estaenfermedad debe sospecharse rápida-mente después de su comienzo, aten-diendo a sus signos mínimos. El más fre-cuente es el enlentecimiento de laprogresión de la talla. Si el cuadro progre-sa sin tratamiento, los signos y síntomasse manifiestan de un modo solapado e in-sidioso, agravándose progresivamente enla medida que la situación permanece sindiagnóstico. Esperar a que el pacientepresente los signos característicos de laafección, es sinónimo de llegar tarde altratamiento. Cuando en un control de sa-lud se detecta un descenso anormal en laprogresión de la talla, debe presumirse unhipotiroidismo adquirido entre las etiolo-gías a estudiar. El diagnóstico y trata-miento del hipotiroidismo es una urgen-cia durante los 2 primeros años de la vida,porque el período crítico de crecimiento ymaduración del sistema nervioso centralse extiende hasta esa edad.

HAP entre los 2 y 5 años de edadCuando el cuadro se inicia después

de los 2 años, su efecto sobre el siste-ma nervioso central es menor y, en ge-neral, todos los síntomas son reversi-bles con el tratamiento. Es importante

no interpretar el bocio como un tumorlingual o como un quiste tirogloso, sinrealizar los estudios correspondientes.Su resección podría extirpar el únicoresto tiroideo funcionante, con las mis-mas consecuencias clínicas que unaatireosis. En todo tumor de la línea me-dia del cuello hay que realizar una cen-tellografía con tecnecio o yodo paracertificar o descartar la presencia de te-jido tiroideo a ese nivel. Si correspondea una disgenesia tiroidea, concentraráel trazador administrado y si se trata deun quiste tirogloso, el tiroides se dibu-jará en su ubicación normal. La disge-nesia tiroidea no debe resecarse. Suvolumen se reducirá una vez instaura-do el correspondiente reemplazo hor-monal.

HAP después de los 5 años de edadA partir de esta edad empiezan a apa-

recer las enfermedades inmunológicascomo etiología más importante, que seacentúa en los años próximos a la puber-tad. En la enfermedad tiroidea de causainmunológica, están presentes diversostipos de anticuerpos contra el receptorde TSH con distinta actividad biológica.De acuerdo al tipo de anticuerpos predo-minantes será la expresión clínica de laenfermedad. Por otra parte, pueden serde expresión tardía.


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Bocio multinodular o bocio simple esuna de las causas más frecuentes de bocioen la proximidad de la etapa puberal ypuede manifestarse con distintos gradosde compromiso de la producción hormo-nal, según el momento evolutivo de la en-fermedad. Cuando el bocio depende dealteraciones enzimáticas siempre se acom-paña de hipotiroidismo. Los anticuerposson positivos en la gran mayoría de los pa-cientes. En un escaso porcentaje de pa-cientes con enfermedad inmunológica secompromete la función tiroidea sin oca-sionar bocio. En general, no hay reconoci-miento de síntomas de hipotiroidismo porparte del paciente y su familia. Sin embar-go, es frecuente que en el examen clínicose evidencien signos de la afección. Se de-be tener presente que las enfermedadestiroideas autoinmunes se presentan conmayor frecuencia que en la población ge-neral en las siguientes situaciones clínicas:diabetes insulino-dependiente, síndromede Down, síndrome de Turner, vitíligo,enfermedad celíaca y enfermedades au-toinmunes que afectan a otros órganos.Las alteraciones de la función tiroidea sepresentan frecuentemente a lo largo de lavida de las personas con síndrome deDown13 y, si no son tratadas, comprome-ten seriamente su desarrollo y calidad devida. Por ello es fundamental conocer losaspectos más importantes del cribado

(análisis periódicos), diagnóstico, clínica ytratamiento de estos procesos.

El pediatra debe investigar afeccionesinmunológicas de la glándula tiroidescuando controla pacientes que padecenalguna de las enfermedades referidas.

Hipotiroidismo primario adquiridoautoinmune Los autoantígenos tiroideos principales

son el receptor de TSH, la peroxidasa ti-roidea y la Tg. Los autoanticuerpos ge-nerados por los linfocitos B son predomi-nantemente subclases IgG: anticuerposantirreceptor de TSH bloqueantes (TSH-Rb), que atraviesan la placenta y puedenser responsables de hipotiroidismo con-génito transitorio. Son detectables en el20% de las tiroiditis de Hashimoto; anti-cuerpos antiperoxidasa tiroidea (TPO),se detectan en el 85-90% de los pacien-tes con enfermedad tiroidea autoinmu-ne, son los responsables de la alteraciónde la glándula, no producen hipotiroidis-mo neonatal aunque pueden atravesar laplacenta; anticuerpos anti-Tg presentesen el 50-60% de los pacientes con hipo-tiroidismo autoinmune. No son patogé-nicos de la tiroiditis autoinmune; anti-cuerpos contra el segundo antígeno delcoloide, no son patogénicos de enferme-dad tiroidea autoinmune. Están presen-tes en el 50% de los pacientes.


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En la etiopatogenia de la enfermedadtiroidea autoinmune interrelacionan tam-bién factores ambientales o exógenos (in-fecciones, estrés) como desencadenan-tes, así como factores genéticos (historiafamiliar positiva) y constitucionales (edad,sexo). La incidencia de la enfermedad ti-roidea autoinmune es proporcional a lacantidad de yodo contenido en la dieta. Elexceso de yodo origina una antigenicidadaumentada de los antígenos yodados yun aumento de la incidencia de tiroiditisautoinmune.

Hipotiroidismo por alteraciones en el aporte de yodo

Déficit de yodoEl yodo es un elemento traza esencial

para la síntesis de hormonas tiroideas. Lasnecesidades de yodo son variables a lolargo de la vida (tabla V), representan lacantidad de yodo liberado por las hormo-nas tiroideas en los tejidos periféricos y no

recuperado por la glándula tiroides.Cuando la ingesta de la madre durante elembarazo y la lactancia es correcta, la le-che humana contiene cantidades adecua-das de yodo14-17. El contenido en yodo delas fórmulas infantiles no debe ser inferioral de la leche humana, ni superar los 45mcg/ 100 kcal (20 mcg/dl). Un 20% dela población mundial vive en regiones deriesgo de padecer déficit de yodo. Cuan-do el aporte de yodo está por debajo deun nivel crítico (< 50 mcg/día), disminuyeel contenido de yodo en el tiroides, seproduce una aceleración de todas las eta-pas del metabolismo intratiroideo del yo-do, un bajo nivel de yodación de la Tg yuna reducción de la síntesis de yodotiro-ninas. El patrón de hormonas tiroideas secaracteriza por lo siguiente: T4 baja, TSHelevada y T3 normal o elevada. La esti-mulación crónica de TSH da lugar al bo-cio. En la infancia es mucho más intensala aceleración de la mayoría de las etapasde la cinética del yodo, y el bocio no


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Grupo Edad Cantidad mínima diaria (µg de yodo/día)

Niños Prematuros 30 0-12 meses 90

1-6 años 90 7-10 años 120

Adultos – 150

Embarazadas y madres lactantes – 250-300

Tabla V. Recomendaciones mínimas de yodo (OMS-UNICEF-ICCIDD, 2007)

constituye un mecanismo de adaptaciónfavorable. En el feto las consecuencias deldéficit intenso de yodo son catastróficas.Las deficiencias neurológicas son másgraves que las que resultan de un hipoti-roidismo congénito esporádico y se ini-cian en una edad temprana, durante elprimer trimestre de la gestación. En elembarazo, la carencia de yodo deprime lafunción tiroidea materna (T4 baja, T3normal) y fetal. Los embriones y fetos sondeficitarios de T4 y van siéndolo cada vezmás de T3. El tiroides fetal no puedecompensar la falta de T4 y T3 al no dispo-ner de yodo, afectándose de forma gravee irreversible el desarrollo cerebral, aun-que se inicie el tratamiento inmediata-mente. Solo la profilaxis yodada adminis-trada antes del comienzo de la gestaciónes efectiva. En las zonas de bocio endémi-co la carencia de yodo más grave da lugaral cretinismo endémico. En el recién naci-do la carencia de yodo puede producir hi-potiroidismo congénito transitorio, conelevaciones transitorias de la TSH, detec-tadas en los programas de detección pre-coz del hipotiroidismo congénito, queobligan a una segunda llamada en losprogramas de screening. La aparición deeste trastorno funcional en el período ne-onatal se relaciona con la inmadurez deldesarrollo, sobre todo de la glándula tiroi-des, y por ello se presenta con más fre-

cuencia en niños prematuros. La preva-lencia varía geográficamente. En Europapuede suponer el 25% de los recién naci-dos con hipotiroidismo.

Exceso de yodoPuede bloquear la función tiroidea al

producir el efecto Wolf Chaikoff, la inhi-bición de la yodación de Tg, la disminu-ción de la síntesis de hormonas tiroideasy el consiguiente aumento de la secre-ción de TSH. El recién nacido a término yespecialmente el pretérmino absorbencon gran avidez el yodo transcutánea-mente, incluso con piel íntegra, por loque los compuestos yodados (como elantiséptico povidona yodada) no debenser utilizados en perinatología6-8.

Otras causas de hipotiroidismo adquiridoEnfermedades autoinmunes, tiroiditis

subaguda de De Quervain (posible etio-logía vírica), tiroiditis linfocitaria crónica ode Hashimoto (etiología autoinmune, lamás frecuente), infecciones, procesos in-flamatorios (tiroiditis bacteriana, absce-so), traumatismos o tumores craneales,radiación y/o cirugía de tumores de ca-beza y cuello. Las manifestaciones clíni-cas son variables (tabla VI). El hipotiroi-dismo se caracteriza por concentracionesbajas de T4 total y libre, concentraciones


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elevadas de TSH en el hipotiroidismo decausa tiroidea, descendidas en el hipoti-roidismo hipofisario y variables en el hi-potiroidismo terciario. Las concentracio-nes de T3 suelen ser bajas pero, puedenser normales. Si existe alguna alteraciónhormonal solicitar: anticuerpos antitiroi-deos (anti-Tg, antiperoxidasas y anti-TSH), radiografía de rodilla o muñeca iz-quierda (edad ósea) y ecografía tiroidea.La glándula tiroidea está en localizaciónnormal y de tamaño variable. Existe unamorfología característica en las tiroiditis.Derivar al especialista si existen alteracio-nes para realizar otras pruebas (TBG,gammagrafía, test de perclorato, test deTSH, biopsia). Valorar la deficiencia deyodo en la alimentación (medir yodo enorina). El hipotiroidismo requiere trata-miento con tiroxina durante un períodode tiempo variable. Iniciar el tratamiento

precozmente. En el control bioquímico laadecuación del tratamiento debe reali-zarse con determinaciones de T4 y TSH alas 6-8 semanas del inicio y cada 6-12meses.

TiroiditisIncluye un grupo heterogéneo de

procesos de distintas etiologías en lasque se produce la destrucción de la es-tructura normal del folículo tiroideo.

Tiroiditis agudaTambién llamada piógena, rara en ni-

ños. Producida por bacterias, hongos yparásitos: Staphilococcus aureus, Strep-tococo neumoniae, Salmonella, E. Coli,Haemophilus influenciae, meningoco-cos, Pneumocistis carinii. Las vías de in-fección son variables: por continuidadde infecciones próximas, vía hemática


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• Retraso del crecimiento (lo más frecuente). Crecimiento disarmónico (extremidades cortas). Retraso de la maduración ósea

• Retraso en las adquisiciones psicomotoras. Trastornos del aprendizaje (inicio durante los tres primerosaños de vida)

• Fatiga, anorexia, intolerancia al frío. Estreñimiento• Piel seca, gruesa y fría, amarillenta, con hiperpigmentación o palidez de la piel. Pelo frágil. Mixedema• Miopatía e hipertrofia muscular. Hipotonía. Hipoactividad• Pubertad retrasada. Raramente pubertad precoz parcial (elevación de FSH) y galactorrea, elevación

de la prolactina• Retraso de la erupción de los dientes• Bradicardia. Hipotensión• Bocio. En la tiroiditis de Hashimoto se observa un ganglio prelaríngeo aumentado de tamaño,

situado por encima del istmo tiroideo

Tabla VI. Síntomas y signos de sospecha de hipotiroidismo infantil y juvenil

en sépsis, fístulas o conducto tirogloso.Manifestaciones clínicas: fiebre, doloren el cuello y a la deglución. Palpacióndolorosa en la zona y eritema cutáneo.Diagnóstico: hemograma con leucocito-sis y desviación a la izquierda. Funcióntiroidea: variable. Punción aspiracióncon aguja fina (PAFF) (de elección parael diagnóstico) para citología y cultivo.Tratamiento: ingreso y antibioterapiavía parenteral. En algún caso puedeproducirse hipotiroidismo permanente.

Tiroiditis subaguda de De QuervainProducida por el virus del sarampión,

gripe, Epstein-Barr, tiene mayor preva-lencia en verano (Coxsackie) y se han co-municado múltiples casos coincidiendocon epidemias de parotiditis. Manifesta-ciones clínicas: suele existir un períodoprodrómico con febrícula, astenia, disfa-gia, mialgias. Posteriormente se producedolor intenso en cuello que se puede irra-diar a la mandíbula u oídos, eritema cu-táneo. Fiebre y malestar general. Hemo-grama con leucocitosis y desviaciónizquierda. VSG elevada. Función tiroidea:las concentraciones de hormonas tiroi-deas varían dependiendo de la fase en laque se encuentre el proceso. En la faseinicial en más del 50% de los casos seproduce una tirotoxicosis por liberaciónmasiva de hormonas tiroideas (elevación

de T4). Los anticuerpos antitiroideos (an-timicrosomales y antitiroglobulina) estánelevados. La Tg sérica está siempre ele-vada en la tiroiditis subaguda, por lo quesu determinación puede ser útil en casosdudosos. Así, unas concentraciones nor-males de Tg en un niño con dolor cervi-cal, excluye una tiroiditis subaguda.Prueba de captación de yodo: disminui-da como consecuencia de la inflamaciónde la glándula. Tratamiento: en la faseinicial debe ser sintomático, con antiinfla-matorios que reducen el dolor y la fiebre.En pacientes con mucho dolor se puedeañadir prednisona oral (1-2 mg/kg/día)2-3 semanas y disminuir progresivamen-te la dosis. En caso de hipertiroidismosintomático puede utilizarse betablo-queantes como el propanolol. Si se pro-duce hipotiroidismo en la fase de recupe-ración debe tratarse con L-tiroxina(durante 2-3 meses). Pronóstico: tras lafase aguda de hipertiroidismo se restauraespontáneamente la situación de eutiroi-dismo. Un pequeño número de pacien-tes presenta hipotiroidismo residual.

Tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis linfocítica crónica) (TLC)Proceso autoinmune que se caracteri-

za por infiltración linfocitaria folicular dela glándula tiroides y destrucción del te-jido tiroideo funcional. Algunos pacien-


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tes tienen anticuerpos negativos en laprimera evaluación y después de 3-6meses se hacen positivos.

Más frecuente en niñas. Su incidenciaes elevada en el síndrome de Down y enel síndrome de Turner. Tiene una pre-disposición familiar (HLA DR4, DR5,DR3, B8) y se asocia a otros procesosautoinmunes.

Manifestaciones clínicas: bocio (55-65% de los casos) y/o hipotiroidismo: hi-pocrecimiento, obesidad... Función tiroi-dea: pueden aparecer varios patronesbioquímicos, hipotiroidismo subclínico(T4 y T4L normales con TSH elevada), hi-potiroidismo (T4 y T4L disminuidas conTSH elevada) y hipertiroidismo (raro), lla-mado hashitoxicosis. Diagnóstico: anti-cuerpos antitiroglobulina y antimicroso-males. Isótopos: la gammagrafía tiroideapresenta afectación difusa pero irregular.Ecografía: aumento del tamaño tiroideo,con zonas de folículos dilatados. Punciónaspiración con aguja fina (PAFF): muestrainfiltración linfocitaria patognomónica dela enfermedad. No tiene tratamientoetiológico. Tratamiento con L-tiroxina entodos los casos.

BocioAumento del volumen de la glándula

tiroides, que excede el tamaño de la fa-lange terminal del pulgar del paciente

(OMS)18,19. Es un hallazgo relativamentefrecuente en Pediatría (4-6% de niñosescolares), siendo más frecuente en ni-ñas y puede acompañarse o no de hipo-o hipertiroidismo.

El tamaño y características del bociose determinan mediante palpación y, demanera más precisa, por ecografía. Laclasificación de la OMS está basada enel tamaño (tabla VII). La exploración dela glándula tiroides se debe incluir entodas las revisiones pediátricas.

El bocio puede ser difuso: deficiencia deyodo (bocio endémico), bocio simple(idiopático), tiroiditis de Hashimoto, en-fermedad de Graves-Basedow, adenomahipofisario secretor de TSH, dishormono-génesis familiar, ingestión de bociógenos,algunos fármacos (yodo, litio, ácido para-aminosalicílico, fenilbutazona, tionami-das). Las madres en tratamiento con fár-macos antitiroideos pueden producirbocio en los lactantes alimentados con le-che materna. O bocio multinodular.

Frecuentemente son asintomáticos(hipo- o normofuncionantes) y se diag-nostican por palpación. Hacer unaanamnesis y exploración completas.Antecedentes familiares. Diagnóstico:función tiroidea y anticuerpos antitiroi-deos (algoritmo diagnóstico en figura2), ecografía tiroidea. Si se sospecha bo-cio asociado a tiroiditis, determinar anti-


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Grado 0. Sin bocioGrado 1. Tiroides palpable

1a. Bocio palpable pero no visible con cuello en extensión1b. Bocio palpable y visible con cuello en extensión

Grado 2. Bocio visible con el cuello en posición normalGrado 3. Bocio grande que se ve a distancia

Tabla VII. Clasificación del bocio (OMS) basada en el tamaño

HipotiroidismoT4, T4L disminuidas

TSH elevada

EutiroidismoT4, T4L normales

TSH normal

HipertiroidismoT4, T4L elevadasTSH disminuida

Tiroiditisde Hashimoto

Anticuerpos antitiroideos Anticuerpos antitiroideos

Tiroiditisinfecciosa

Enfermedadde Graves-Basedow

Bociosimple

Deficiencia de yodo

Dishormonogénesis

(+) (–)(+)(–)

Figura 2. Esquema diagnóstico de la función tiroidea en el niño con bocio.

Yoduria media (μμg/l) Valoración

< 20 Indica deficiencia de yodo grave

20-49 Deficiencia de yodo moderada

50-99 Deficiencia de yodo leve

100-199 Adecuada. Indica ingesta óptima de yodo

200-299 Adecuada

> 300 Indica ingesta excesiva de yodo. Si se mantiene puede tener riesgo de hipertiroidismo inducido a largo plazo

Tabla VIII. Valores de excreción de yodo en orina

cuerpos antitiroideos. Si son negativos,descartar bocio por dishormonogénesis(captación de yodo y descarga con per-clorato).

Si existen alteraciones, remitir paragammagrafía y biopsia por punción(PAAF). Medir excreción de yodo enorina (tabla VIII). Tratamiento según laetiología. En caso de bocio endémicoiniciar tratamiento con L-tiroxina y ase-gurarse de que la ingesta de yodo esadecuada (aumentar la cantidad de pes-cado, sal yodada…) según las recomen-daciones diarias de yodo.

HipertiroidismoSituación clínica resultante del exceso

de hormonas tiroideas libres en la circu-lación general. Es autoinmune y su apa-rición está facilitada por ciertos factoresdesencadenantes entre los que se en-cuentra el estrés emocional. Para algu-nos autores el bocio tóxico difuso (en-fermedad de Graves) y la TLC seríanextremos del espectro clínico de unamisma enfermedad. Los anticuerpos es-timulantes del receptor de TSH se uni-rían al mismo, activándolo y provocandoun aumento de la captación de yodo, dela síntesis hormonal y de la liberación dehormonas tiroideas. La edad de apari-ción coincide con la referida para la TLC,con mayor frecuencia de presentación

en la pubertad y años siguientes. Pre-sentación clínica variable (generalmentelos signos se instalan poco a poco). Enocasiones, el cuadro pasa desapercibidomucho tiempo antes de que se realice laconsulta. Es frecuente que presenten al-teraciones en la concentración y en laconducta, que originan dificultades deaprendizaje y en la relación con sus pa-res. Con la progresión del cuadro apare-ce temblor fino que altera la escritura,dificultades para dormir (lo que compro-mete aún más el rendimiento diurno),intolerancia al calor, y alteraciones car-diovasculares (taquicardia, pulso saltón,hipertensión sistólica con aumento de ladiferencial y palpitaciones). La piel apa-rece caliente en tronco, y húmeda espe-cialmente en el dorso de las manos. Co-mo consecuencia del hipermetabolismoestos pacientes ingieren mucha cantidadde alimentos, aunque descienden pro-gresivamente de peso. Sin embargo, enalgunos casos con natural tendencia alsobrepeso, no se produce el adelgaza-miento característico. En ocasiones apa-recen exoftalmos como consecuencia dela acción de determinadas inmunoglo-bulinas sobre los tejidos orbitales. Lamayoría de los pacientes presentan bo-cio. Diagnóstico: fácil cuando están pre-sentes todos los síntomas. Pero una vezmás su detección temprana implica un


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desafío para el pediatra, cuando la con-sulta está motivada por los signos inicia-les. El hipertiroidismo en la infancia esuna entidad poco frecuente. En el reciénnacido hijo de madre con Graves-Base-dow (paso transplacentario de anticuer-pos TSI). En el niño y adolescente las en-fermedades autoinmunes: enfermedadde Graves-Basedow, tiroiditis de Hashi-moto, neoplasias tiroideas, síndrome deMcCune-Albright (anticuerpos negati-vos), hipersecreción de TSH (puede aso-ciarse a tumor hipofisario que secretetambién GH y prolactina), ingestión dehormonas tiroideas (Tg baja y captaciónnula por el tiroides). Evolución: los ries-gos de esta enfermedad dependen delhipermetabolismo al que el paciente estásometido. Librada a su evolución naturalpodría progresar hasta una consunciónextrema incompatible con la vida. En es-ta afección, como en el hipotiroidismo,hay que considerar la alteración en la ca-lidad de vida a la que se ven sometidosestos niños y jóvenes. Es frecuente, es-pecialmente durante la etapa puberal,que las familias lleguen a la consulta pre-ocupadas por las alteraciones de la con-ducta y el desempeño escolar. Hasta esemomento la hiperorexia y el adelgaza-miento suelen interpretarse como partede los cambios físicos puberales, y las di-ferencias en la conducta y en el rendi-

miento escolar como dependientes delingreso a la adolescencia. Se debe sos-pechar esta enfermedad cuando se per-ciban cambios bruscos en la conducta yen el rendimiento escolar en niños quehan presentado un comportamientonormal hasta ese momento. Debe inves-tigarse la presencia de hipertiroidismocuando se detecten signos cardiovascu-lares tales como: taquicardia, hiperten-sión arterial o palpitaciones sin causaaparente.

Enfermedad de Graves-BasedowEs la causa más frecuente de hipertiroi-

dismo en la infancia. Surge por mecanis-mos autoinmunes que incluyen la pro-ducción de inmunoglobulinas contraantígenos del tiroides, tejidos orbitarios ydermis. Afecta más a niñas que a niños ysu incidencia aumenta con la edad, conuna predisposición genética, asociándoseal sistema HLA, y puede aparecer asocia-da a otras enfermedades autoinmunes.Los signos y síntomas de sospecha: bociopalpable difuso y simétrico (90% casos),nerviosismo, irritabilidad, insomnio, ta-quicardia, temblor, HTA sistólica, intole-rancia al calor, pérdida de peso, diarrea,fatiga, disminución de la atención, fraca-so escolar, alteraciones menstruales,amenorrea, debilidad muscular, reflejososteotendinosos exaltados, aceleración


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del crecimiento con aceleración de laedad ósea, signos de oftalmopatía: re-tracción del párpado, inyección conjunti-val, diplopía, dolor, lagrimeo, proptosis,edema periorbitario, signos de dermopa-tía (rara en niños): piel edematosa y “en-grosada”, edema tibial. Pruebas de labo-ratorio: aumento de T4, T3, T4L, Tg, yTSH indetectable. Existe positividad devarios anticuerpos según la etiología (ta-bla IX). La respuesta de TSH a TRH (testde Tiregan) está disminuida. No es im-prescindible su realización. Solicitar unaradiografía de muñeca izquierda (edadósea), y ecografía tiroidea (opcional). Enla gammagrafía tiroidea está muy au-mentada la captación de yodo radiactivo.Otras pruebas a realizar: test del perclo-rato, punción-aspiración (PAAF). El tra-tamiento se debe realizar en una unidadespecializada. Generalmente precisanmedicación con fármacos antitiroideos

(propiltiouracilo, metimazol y carbima-zol). Se administra propanolol en la faseaguda para disminuir los síntomas clíni-cos. El tratamiento con yodo radioactivoobtiene los mismos resultados pero debi-do al riesgo de leucemia y cáncer se utili-za poco en Pediatría. En algunos casos esnecesario el tratamiento quirúrgico. Elseguimiento de la función tiroidea se de-be hacer cada 4-6 meses. El tratamientomédico se retira si el paciente se ha man-tenido eutiroideo al menos durante 4años. Si hay recaída se valorará trata-miento con yodo o cirugía.

Nódulo tiroideo (NT)Masas localizadas, claramente dife-

renciadas dentro del tejido tiroideo, quepueden ser únicas o múltiples. En niñosson poco frecuentes (< 1,5%). En la his-toria clínica buscar si existen anteceden-tes de radiación del cuello.


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Anticuerpos en la enfermedad de Graves-Basedow• Anticuerpos antitiroglobulina• Anticuerpos antimicrosomales• Inmunoglobulina estimulante del crecimiento tiroideo (TSI)• Inmunoglobulina exoftalmógena• Inmunoglobulina asociada a la dermopatía• Inmunoglobulina inhibidora del receptor de TSH

Anticuerpos en la tiroiditis de Hashimoto • Anticuerpos antitiroglobulina• Anticuerpos antimicrosomales

Tabla IX. Anticuerpos en las enfermedades que causan hipertiroidismo

Es una lesión focal hiperplásica de laglándula tiroides con características dife-rentes a las del parénquima adyacente.Muchas enfermedades tiroideas benig-nas o malignas, de etiología genética, in-fecciosa o inmunológica pueden presen-tarse como un nódulo. El desafío para elpediatra ante esta consulta, es establecerla diferencia entre un proceso benigno ymaligno que le permita definir la conduc-ta a seguir. El bocio multinodular y la ti-roiditis linfocitaria crónica son las causasmás frecuentes. Otras etiologías: el abs-ceso tiroideo, quistes, tumores (adeno-ma, carcinoma, linfoma, metástasis…).Frecuentemente son asintomáticos (hi-po- o normofuncionantes) y se diagnos-tican por palpación. El nódulo malignosuele ser duro y acompañarse de adeno-patías. En algunos casos de cáncer de ti-roides, el compromiso del parénquimapasa desapercibido durante mucho tiem-po o puede no dar expresión clínica, has-ta que se hace evidente el abultamientoprovocado por una adenopatía metastá-sica en la región laterocervical próxima ala glándula. En estas situaciones el diag-nóstico tardío agrava el pronóstico de laenfermedad.

En general, el tratamiento tempranopermite una buena evolución, aunqueen los últimos años se ha detectado unamayor agresividad de la afección. Todo

nódulo de tiroides o una adenopatía la-terocervical próxima a la glándula, sincaracterísticas inflamatorias francas ysin una causa evidente, debe obligar ala presunción de una enfermedad tiroi-dea maligna. Es una urgencia pediátrica.El cáncer de tiroides es una enfermedadque diagnosticada tempranamentepuede tener una resolución favorablemediante la asociación de tratamientoquirúrgico y la administración de yodoradioactivo. La importancia radica en laposibilidad de que se trate de un carci-noma tiroideo y requiere una cuidadosay completa evaluación.

Carcinoma tiroideoEl cáncer endocrinológico más fre-

cuente es el del tiroides, que representael 1% de todos los cánceres en la pobla-ción general; entre el 3 y el 6,3% de lospacientes con carcinoma tiroideo sonniños, constituyendo el 0,5% de los tu-mores infantiles, y es más frecuente enniñas20. En la infancia el carcinoma de ti-roides es una entidad poco frecuente.

Aunque el único factor etiológicoconstatado es la radiación de cabeza,cuello o columna cervical, hay otros po-sibles factores de riesgo: genéticos osíndrome de enfermedad endocrinamúltiple familiar, tiroiditis linfocítica cró-nica, estrógenos, déficit de yodo e hi-


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pertirotropinemia. Se han descrito casosde carcinoma papilar en relación consíndromes genéticos conocidos: síndro-me de Gardner y carcinoma de colonfamiliar.

Los carcinomas tiroideos se clasificanen diferenciados y anaplásicos o indife-renciados. Son diferenciados: adenocar-cinoma papilar, adenocarcinoma foliculary carcinoma medular. El anaplásico pue-de ser de células pequeñas, de células gi-gantes o carcinosarcoma. Otros cánceresen la glándula tiroides: linfomas, sarco-mas, carcinomas epidermoides de célulasescamosas, fibrosarcomas y metastási-cos. En la infancia los carcinomas papila-res de tiroides presentan algunas carac-terísticas peculiares: mayor frecuencia demetástasis (especialmente pulmonares) yde recurrencias, además de mejor pro-nóstico. El crecimiento generalmente eslento, las metástasis son precoces en losganglios linfáticos cervicales, siendo pocofrecuentes las hematógenas.

La forma de presentación clínica másfrecuente durante la infancia consiste enla aparición de un nódulo tiroideo21,22,observado hasta en el 75% de los casos.Entre el 19 y 24% de los pacientes connódulos tiroideos tienen un carcinoma.Las adenopatías cervicales están presen-tes en el 30-90% de los pacientes en elmomento del diagnóstico. Las metástasis

pulmonares pueden, en ocasiones, ser laprimera evidencia de enfermedad; estasocurren con mayor frecuencia durante lainfancia, mientras que las metástasisóseas y cerebrales predominan en adul-tos. Las pruebas complementarias sonimprescindibles para realizar el diagnósti-co: ecografía y gammagrafía tiroideas,gammagrafía corporal total, punción as-pirativa con aguja fina. Los estudios defunción tiroidea tienen escaso valor en eldiagnóstico del carcinoma de tiroides,puesto que los pacientes se encuentrancasi siempre eutiroideos. La histopatolo-gía es el único método diagnóstico defi-nitivo20-22.

Aunque existen diferentes modalida-des terapéuticas, el tratamiento del car-cinoma de tiroides en niños es principal-mente quirúrgico. Existe controversiasobre la extensión adecuada de la ciru-gía; sin embargo, la tiroidectomía total(respetando las glándulas paratiroideas)más linfadenectomía de los gangliosafectados es el tratamiento de elección.Después de la tiroidectomía total y eltratamiento ablativo con radioyodo, to-dos los pacientes requieren dosis supre-sivas de levotiroxina de por vida, man-teniendo frenada la TSH a nivelesindetectables, puesto que el carcinomatiroideo es dependiente de la TSH parasu crecimiento. La quimioterapia y ra-


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dioterapia externas son modalidades te-rapéuticas que en muy pocas ocasionesaportan algún beneficio en el manejodel cáncer tiroideo durante la infancia.Los niños diagnosticados y tratados porun carcinoma tiroideo deben ser objetode un seguimiento cuidadoso, para de-tectar los casos de enfermedad persis-tente o recurrente, evaluar la eficacia dela terapia supresora con levotiroxina ycontrolar las posibles complicaciones deltratamiento. Las evaluaciones serán tri-mestrales durante el primer año post-

quirúrgico, semestrales entre el segun-do y quinto año y posteriormente anua-les. La determinación de los niveles deTg se considera un método sensible pa-ra detectar recurrencias o metástasis.Por otro lado, se realizan controles pe-riódicos de los niveles de TSH paraconstatar que el tratamiento con levoti-roxina es suficientemente supresivo.Asimismo, se evaluarán posibles compli-caciones del tratamiento, como el hipo-paratiroidismo postquirúrgico y la lesióndel nervio laríngeo recurrente.


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enfermedades frecuentes del tiroides en la infancia

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