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Resumen: Introducción: La posible relación del vértigo con lacefalea es conocida desde hace tiempo, al igual que su aso-ciación más concretamente con la Enfermedad de Ménière(EM). Objetivo: Determinar la prevalencia de migraña en pa-cientes con EM y compararla con la de la población generalsiguiendo los criterios de la International Headache Society(IHS). Material y métodos: Realizamos una encuesta personala 65 pacientes con EM. Los resultados han sido comparadoscon un grupo control formado por 65 personas selecciona-das por edad y sexo y sin patología auditiva previa. Resulta-dos: La prevalencia de migraña en los pacientes con EM re-sultó ser significativamente superior a la del grupo control(35,4% frente 15,4%, p�0,05). Nueve pacientes con EM ymigraña refieren una relación directa entre los episodios demigraña y los de vértigo. Conclusiones: Los resultados obte-nidos nos orientan hacia un posible origen común de estasdos entidades en algunos casos y a plantear alternativas te-rapéuticas ante pacientes con EM que no mejoran con el tra-tamiento habitual.

Palabras clave: Enfermedad Ménière. Migraña. Vértigo migrañoso.Aura migrañosa.

Ménière’s disease and migraine

Abstract: Introduction: The possible link between vertigoand migraine has been known for a long time as well as itsassociation with Ménière’s disease. Objective: To determinethe lifetime prevalence of migraine in EM patients and tocompare it with the prevalence of migraine in general po-pulation according to the International Headache Society(IHS) criteria. Methods: We interviewed 65 EM patients.Our results have been compared with a sex- and age-mat-ched control group with no otological antecedent. Results:The lifetime prevalence of migraine was significantly hig-her in Ménière group compared to the age- and sex-mat-ched control group ( 35,4% versus 15,4% ,p � 0,05). Ninepatients with EM and migraine related an evident rela-tionship between their vertigo episodes and the migraine.Conclusions: The results obtained in our study suggest the

possibility of common pathophysiological mechanisms toboth pathologies and it may lead to new therapeutic op-tions for treatment of EM and migraine patients.

Key words: Ménière´s Disease. Migraine. Migranous vertigo.Migranous aura.

INTRODUCCIÓN

La migraña es una enfermedad frecuente en la pobla-ción general y caracterizada por crisis de cefalea intensa,unilateral y pulsátil. También incluye disfunción del siste-ma autónomo y síntomas neurológicos, entre ellos, síntomasvestibulares como vértigo o sensación de inestabilidad.

Los primeros estudios realizados sobre la prevalenciade migraña en la población general nos ofrecían porcentajesde un 15-20% en varones y hasta un 30% en mujeres1. En laactualidad y debido a una mayor rigurosidad en los estu-dios su prevalencia en España se estima en un 8% en hom-bres y 17% en mujeres2,3.

En la Clasificación Internacional de Cefaleas (IHS) serecogen el vértigo, la hipoacusia y los acúfenos como sinto-matología propia del aura migrañosa4. Estos síntomas apa-recen habitualmente precediendo a la migraña y tienen unaduración máxima de una hora (Tabla 1 y 2).

El “vértigo migrañoso” es una entidad mal definidaque no aparece en la clasificación de la IHS. Habitualmentese considera “vértigo migrañoso” cuando un paciente diag-nosticado de migraña presenta crisis de vértigo, de origendesconocido, sin características de aura, y que ocasional-mente relaciona con las cefaleas o con otros síntomas de mi-graña (fotofobia, escotomas centelleantes, etc)5,10.

La Enfermedad de Ménière (EM) se ha relacionadodesde hace muchos años con la patología migrañosa. Laspublicaciones existentes sobre el tema coinciden en presen-

Enfermedad de Ménière y migrañaL. Pérez López, A. Belinchón de Diego, A. Bermell Carrión, H. Pérez Garrigues, C. Morera PérezServicio ORL. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Correspondencia: Lorena Pérez LópezC/ Valle de la Ballestera 11-1146015 ValenciaE-mail: lopelo3@hotmail.com Fecha de recepción: 2-11-2005Fecha de aceptación: 12-1-2006

Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 126-129

Tabla 1: Criterios de migraña sin aura (IHS)

Al menos 5 episodios de:- Cefelea: Duración de 4-72 h. - Al menos dos de los siguientes síntomas: unilateral, pulsátil,

intensidad moderada a severa (interrumpe la actividad diaria),empeoramiento con esfuerzos.

- Al menos uno de los siguientes síntomas: náuseas y vómitos,fotofobia, fonofobia.

- Se han descartado otras causas de cefalea.

ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE Y MIGRAÑA

tar una mayor incidencia de migraña en los pacientes conEM que en la población general6.

El vértigo migrañoso, la migraña con aura y la crisis demigraña en pacientes con EM son tres entidades difíciles dedistinguir, ya que, a menudo, suelen cursar clínica y evolu-tivamente de forma similar.

La fisiopatología de la migraña asociada a vértigo, y surelación con la EM, es todavía desconocida. En 1992 Curtery Balow7 desarrollaron la teoría actualmente más aceptada.Proponen que los episodios de vértigo de duración inferior a60 minutos serían consecuencia al vasoespasmo propio decualquier aura migrañosa, siendo por tanto el vértigo un sín-toma más de aura. Los episodios de vértigo de mayor dura-ción se relacionarían con una liberación de neuropéptidos si-milares a los encontrados en las crisis migrañosas(serotonina, noradrenalina, dopamina, CGRP) y que tienenun efecto excitatorio a nivel del epitelio sensorial del oídointerno y de los núcleos vestibulares7,8,10.

Recientemente ha surgido la teoría de los canales iónicospor la cual, una alteración en los canales iónicos con expresiónpredominante en el cerebro y el oído interno puede conducir aun aumento local del potasio extracelular, dando lugar a unhidrops endolinfático en el oído interno por desequilibrio os-mótico y a un efecto tóxico sobre las células ciliadas8.

Por todo lo anteriormente citado se podría plantear unposible nexo etiológico o fisiopatológico entre ambas enti-dades, que nos podría ayudar en la terapéutica de los pa-cientes que no responden al tratamiento habitual.

El propósito de nuestro trabajo es determinar, en nues-tro ámbito, la incidencia de migraña en los pacientes conEM.

MATERIAL Y MÉTODO

Hemos realizado una encuesta personal a 65 pacientesdiagnosticados de EM y a un grupo control de 65 sujetossanos para determinar la prevalencia de migraña en ellos.

El diagnóstico de EM se basa en los criterios de laAAO de 1995 para EM definitiva14. El diagnóstico de migra-ña se ha realizado siguiendo los criterios establecidos de laIHS de 1988 (4). (Tablas 1 y 2).

El grupo de EM esta constituido por 34 varones y 31mujeres de edades comprendidas entre los 33 y los 80 años (X= 53,2, SD=11), con una evolución mínima de tres años. Elgrupo control lo forman 33 varones y 32 mujeres con edadescomprendidas entre los 30 y los 77 años ( X= 52, SD= 11,1)sin antecedentes de patología otoneurológica previa.

Como método estadístico se ha utilizado el test Chi-Cuadrado para comparar la prevalencia de migraña en lospacientes con EM con la del grupo control y el test T-Stu-dent se ha empleado para verificar la comparabilidad entrelos grupos por edad.

RESULTADOS

Veintitrés de los sesenta y cinco pacientes (35,4%) con EMpresentaban criterios de migraña, con o sin aura, mientras queen el grupo control padecían migraña diez pacientes de los se-senta y cinco (15,4%). Las distribuciones por sexo en pacientescon EM y grupo control se muestran en las Tablas 3 y 4.

Nueve de los veintitrés pacientes con EM y migraña(35,4%) indicaron coincidencia entre los episodios de vérti-go y las cefaleas migrañosas (Tabla 5). Tres de estos nuevepacientes siempre que sufrían la crisis de vértigo teníantambién crisis de migraña. En los otros seis, aunque con fre-cuencia coincidían, no sucedía siempre.

La coincidencia temporal entre las crisis de vértigo y elepisodio de migraña puede ser de tres tipos: a) ambos epi-sodios son simultáneos; b) la crisis de vértigo precede a lade migraña; c) la migraña precede a la crisis de vértigo. Enlos nueve pacientes que indican que los episodios de vérti-go y de migraña están relacionados la cronología es la si-guiente: en dos casos ambas patologías suelen desarrollarsede forma simultánea (33,3%), seis presentan las cefaleas trasla crisis vertiginosa (55,5%) y solamente uno presenta lascefaleas antes del vértigo (11,1%) (Tabla 5).

Existen una serie de síntomas que acompañan típica-mente a las cefaleas en la patología migrañosa y que enprincipio no tienen ninguna relación conocida con la EM. Setrata de la foto y fonofobia que acompañan la cefalea y, losescotomas, la disartria y los destellos centelleantes, entreotros, que forman parte del aura migrañosa. Curiosamente,en los 23 pacientes con EM-migraña de nuestro estudio, 16(69,5%) presentaban fotofobia durante las crisis de vértigode manera habitual y sin necesidad de relacionarse con lascefaleas. Los otros síntomas citados (escotomas, disartria ydestellos centelleantes) sólo aparecen en 6 casos (26%).

En cuanto al inicio de ambas patologías cabe destacarque 14 de los 23 pacientes con EM-Migraña presentaban mi-

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Tabla 2: Criterios de migraña con aura (IHS)

Criterios de Migraña con aura (Migraña Clásica)

1. Cumplir todos los criterios de migraña sin aura2. La cefalea debe cumplir por lo menos tres de las siguientes

características:- Uno o más síntomas de aura neurológica, focales y transitorios

tales como: escotomas, diplopia, disartria, acúfenos, vértigo,hipoacusia, ataxia, parestesias, paresias o disminución del nivelde conciencia.

- Al menos un síntoma de aura se desarrollará gradualmentedurante más de 4 minutos.

- La duración del aura será entre 4 y 60 minutos.- La cefalea sigue al aura dentro de los 60 minutos siguientes

(puede darse también antes o simultáneamente al aura).

Tabla 3: Pacientes con EM. Relación sexo-migraña

Migraña (IHS) No migraña (IHS)

Varones 10 24Mujeres 13 18Total 23 42

L. PÉREZ LÓPEZ ET AL.

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grañas de larga evolución y que precedían en años o inclusodécadas al diagnóstico de EM (61%). El inicio de las crisisvertiginosas y la migraña fue simultáneo en 6 de los 23 pa-cientes (26%) y la migrañas aparecieron tras el diagnósticode EM en 3 pacientes (13%). Una paciente relata la desapari-ción de su clínica migrañosa, intensa e incapacitante, con laaparición de la EM.

Cinco de los 23 pacientes con EM y migraña presentanmigraña con aura o clásica (21,73%) y 18 presentan migrañasin aura (78,26%).

Uno de nuestros pacientes, con criterios de EM defini-tiva, presenta importantes dificultades al diagnóstico y dife-renciación de la EM y migraña basilar, ya que refiere unaaparición simultánea y coincidencia en el tiempo de la crisisvertiginosas y cefaleas. La duración de los síntomas otoneu-rológicos (vértigo, acúfenos), que van acompañados de di-sartria, podrían corresponder al aura migrañosa de una mi-graña basilar siguiendo criterios IHS4.

DISCUSIÓN

La prevalencia de migraña en nuestro grupo control essimilar a la de la población general de nuestra área2,3.

En nuestro estudio hemos obtenido una prevalencia demigraña en pacientes con EM significativamente superior algrupo control ( p�0,01). Estudios previos similares al nues-tro, obtienen resultados dispares. En 1992, Rassekh11 obser-vó una prevalencia de migraña del 22% en pacientes conEM frente a 33% en la población general pero estas diferen-cias no se consideraron significativas, ya que las muestraseran heterogéneas con respecto a la edad y sexo de suscomponentes. Posteriormente, Radke6, en el año 2002, sí queobtiene una prevalencia aumentada y significativa (56% enpaciente EM frente a 25% en pacientes no EM; p<0,05).

En los resultados expresados anteriormente sobre lacoincidencia temporal entre las crisis de vértigo y migraña

distinguíamos pacientes con EM que tienen también migra-ña, pero sin ninguna relación temporal entre ambos tiposde crisis (14 de 23 pacientes). (Tabla 5). Podría pensarse quela presencia de ambas enfermedades en un mismo pacientesea una casualidad o que la misma base fisiopatológicaunas veces pueda provocar vértigo y otras migraña.

En nueve casos sí que se observaron coincidenciastemporales entre los dos tipos de crisis (Tabla 5). En seis deellos la coincidencia no aparece siempre. Pudiera correspon-der a los casos de vértigo migrañoso de algunos autores5,10

pero como un requisito de “vértigo migrañoso” es que seaun vértigo sin filiación diagnóstica y, nuestros pacientes es-tán diagnosticados de EM, no podemos encuadrarlos en es-te epígrafe. De nuevo podemos pensar que se trata de dospatologías que coinciden casualmente, o bien que una mis-ma base fisiopatólogica esté determinando ambos procesoso bien, una tercera posibilidad, sería que la crisis de vértigoen ocasiones sean un factor precipitante de la crisis de mi-graña (los tres casos de coincidencia ocasional vértigo-mi-graña en que los vértigos preceden a la migraña).

Pero existen 3 pacientes que relacionan las crisis EM-Migraña siempre en el tiempo de forma que no aparece elvértigo sin la presentación posterior de la cefalea pulsátil decaracterísticas migrañosas. Además, en los tres, el inicio deambas patologías fue simultáneo (Tabla 6). En esta situaciónes tremendamente complicado mediante la clínica diferen-ciar el vértigo de la EM del perteneciente a un aura migra-ñosa ya que cumplen criterios de ambas entidades por suduración y desarrollo.

Tabla 4: Grupo control. Relación sexo-migraña

Migraña (IHS) No migraña (IHS)

Varones 3 30Mujeres 7 25Total 10 55

Tabla 5: Relación de las crisis de Ménière y migraña en lospacientes del estudio

Pacientes incluidos en el estudio con EM: 65

Pacientes incluidos en el estudio con EM: 651. Pacientes que tienen EM y no padecen migrañas: 422. Pacientes que tienen EM y padecen migrañas: 23

a) Crisis de vértigo y migrañas se presentan de formaindependiente: 14

b) Relación crisis de vértigo y migraña frecuente: 6i. Vértigo y migraña de forma simultánea: 2ii. Vértigo precede a la migraña: 3iii. Migraña precede al vértigo: 1

c) Siempre existe relación entre vértigo y migraña: 3i. Vértigo precede a la migraña: 3

Tabla 6: Tres casos de coincidencia exacta de EM-Migraña

Edad Edad Desfase EM Evol. Relación

Inicio Inicio EM- Unilat o Audiológica Crisis EM-

EM migraña Migraña Bilateral Migraña

Paciente 1 43 a 43 a No OD H.N.F. OD* B**Paciente 2 43 a 43 a No Bilat. H.N.F. bilat* B**Paciente 3 56 a 56 a No OD HNF OD* B**

*HNF=Hipoacusia neurosensorial fluctuante.**Relación crisis EM-Migraña= (A) Simultáneas, (B) Vértigo antes de cefalea, (C) Cefalea antes del vértigo.

ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE Y MIGRAÑA

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Las pruebas complementarias, tales como la audiome-tría y la videonistagmografía (VNG) pueden resultarnos úti-les en el diagnóstico diferencial de estos pacientes. En la mi-graña es habitual encontrar hipoacusia neurosensorialfluctuante, con pérdida en frecuencias graves y curvas au-diométricas tonales similares a la EM, pero habitualmentela hipoacusia de la migraña no es evolutiva15. Además, lostest vestibulares son normales en la mayoría de los pacien-tes. Aunque en la migraña puede aparecer hiporreflexia unio bilateral en las pruebas calóricas es menos frecuente queen la EM7.

En nuestros tres casos existen dos datos que nos hacensospechar que los síntomas laberínticos no corresponden aun aura migrañosa:

- En las pruebas calóricas, los tres presentaban una hi-porreflexia del oído enfermo.

- La hipoacusia que presentan es neurosensorial, fluc-tuante y progresiva en el oído afectado, permaneciendo ac-tualmente los tres con una hipoacusia mantenida modera-da.

La situación de estos tres casos nos orientan a pensar:a) que la crisis de vértigo precipita una migraña b) que unamisma fisiopatología está provocando la presencia de EM ymigraña y c) que no sea correcto diagnosticar estos pacien-tes como EM. Consideramos que estos son los casos más in-teresantes y convendría ampliar el trabajo actual con otroscentrados sobre este tipo de pacientes para ver si aportannuevos conocimientos sobre la patología del oído interno yconcretamente sobre la EM.

Con respecto al inicio de las dos enfermedades, lamayoría de pacientes con EM y migraña presentan diag-nóstico de migraña de larga evolución y previo al diagnós-tico de EM (60,8%). Existe evidencia clínica de que la mi-graña puede dañar irreversiblemente el oído internomediante una agresión continuada por vasospasmo que enel oído interno podría generar un hidrops endolinfáticodesencadenando tardíamente una EM, y ello explicaríaque, en la mayoría de los pacientes con migraña y EM, lamigraña debute antes en el tiempo8,12,13. En cambio esta teo-ría no justificaría los casos de inicio simultáneo de los vér-

tigos y las migrañas o de coincidencia de las crisis en eltiempo.

Si efectivamente existiera un nexo fisiopatológico comúnentre ambas dolencias (Ménière-Migraña) en algunos casos, co-mo pueden sugerir los resultados del estudio, es posible quelos pacientes con EM que presentan migrañas relacionadas conlas crisis y rebeldes a tratamiento médico convencional pudie-ran beneficiarse de un tratamiento antimigrañoso como alterna-tiva, o como coadyuvante al tratamiento antivertiginoso.

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