ENDOCARDITELE BACTERIENE ACUTEDr. Iolanda Vivisenco

Diagnostic pozitiv Incidenta: 0,5-1,4 : 1000 internari in serviciile de pediatrie Varsta medie: 1,5 ani (in urma cu 20 ani 8 ani)

Grefate: A. Cardiopatii congenitaletetrada Fallot, transpozitia de vase mariventricul unicdefectul septal ventricular stenoza de artera pulmonarabicuspidia aortica, insuficienta aortica, coarctatia de aortacardiomiopatia hipertroficaprolaps de valva mitralapersistenta de canal arterial, B. Dupa chirurgie corectoare cardiaca C. Purtatori de cateter venos central D. Valvulopatii dupa RAA: foarte rar E. Cord sanatos rar (nou-nascut, sugar).

ETIOLOGIE1. Microorganismele tipice sunt reprezentate de:Streptococ viridans;Stafilococ auriu hemolitic;Enterococ;Streptococus bovis;Bacterii din grupa HACEK; H Haemofilus A Actinobacillus; C Cardiobacterium hominus; E Eikenella Corrodens K Kingella Kingae

2. Microorganismele atipice pot fi reprezentate de :Coxiella BurnettiCandida albicansAspergillus

POARTA DE INTRARE

- focare dentare: 15-80% bacteriemii cu Streptococ Viridans - infectii ORL: angine, sinuzite etc - manevre chirurgicale ORL: amigdalectomie, adenoidectomie etc - terapie intensiva prin cateter venos central - infectii cutanate: panaritii, stafilococii cutanate - derivatii ventriculo-jugulare pentru hidrocefalie

ANATOMIE PATOLOGICACORD STANG- cel mai afectat - valva mitrala - valva aorticaCORD DREPT - valva tricuspida - valva pulmonaraConsumatori drog i.v.

FORMA VEGETANTAFORMA MUTILANTAApare in: - RAA- valvulopatii sechelare - CMH - Prolaps valva mitrala

Caracteristici: - Mase fibrino-cruorice - Microabcese - Friabile - Embolii septice Apare in: - MCC: tetrada Fallot, DSV - Dupa CEC

Caracteristici: - Ulcero- vegetanta - Rupturi cordaje - Ingrosari - Perforatii - Distrugeri valvulare: mitrale, aorticeVindecare cu sechele

FIZIOPATOLOGIELezare EndocardExpunere ColagenAderare TrombociteEliberare trombocite -Fosfolipaza A2, CAtasare fibrinogen pe tr Formare TxA2Formare FibrinaVegetatii nebacterieneGermeni- Adezivitate Intens. Bacteriemiei Mecanisme - endotoxine - hemolizine tr. - CIC- imunVEGETATII BACTERIENE

MODALITATI DE DEBUT Sindrom febril peste 5 zile la un copil avand CC Accident vascular cerebral Hemoragie meningee febrila Embolie arteriala periferica Infarct splenic Insuficienta cardiaca dupa perforatie valvulara

CLINICA Febra 100% Fatigabilitate, slabiciune 50% Splenomegalie 28% Artrita, artralgie 22% Mialgie Suflu nou aparut sau recent modificat Leziuni petesiale Eruptie cutanata maculo-papuloasa Dureri lombare Icter Descuamarea tegumentelor Noduli Osler

COMPLICATII Insuficienta cardiaca, bloc atrioventricular Fenomene embolice - cerebrale - pulmonare - alte artere Manifestari neurologice - Alterarea starii de constienta - Convulsii - Semne de iritatie meningeana Hematurie macroscopica, insuficienta renala acuta Complicatii septice de vecinatate - Pericardita - Abces mediastinal

EXAMENE DE LABORATOR1. Hemocultura investigatie obligatorie (criteriu major de diagnostic)cel putin 3 hemoculturi recoltate in primele 24 de ore, alte 2 hemoculturi in urmatoarele 24 de ore daca nu cresc germeni pe primele mediila pacientii cu stare generala grava se recolteaza 3 hemoculturi cat mai rapid (o ora), apoi se incepe antibioterapia empirica. Daca pacientul nu este in stare grava, antibioterapia poate fi temporizata 24-48 de ore pana la obtinerea hemoculturilor. Hemoculturile pot fi negative in 5-7% din cazuri sau daca a fost inceputa antibioterapia.

2. Alte modificari nespecifice: Anemie, leucocitoza cu polinucleoza, sindrom inflamator (VSH si proteina C reactiva), hematuria microscopica, proteinuria si cilindruria la examenul sumar de urina precum si prezenta de complexe imune circulante si scaderea complementului seric - sugestive pentru glomerulonefrita (criteriu minor).

ECOGRAFIA CARDIACAEcocardiografia demonstreaza prezenta mutilarilor valvulare si a vegetatiilor sub forma de ecouri anormale, dense, vizibile in sistola si diastola.

AVANTAJE:metoda neinvaziva, permite monitorizarea in dinamica precizie si rapiditate de diagnostic aprecierea raspunsului hemodinamic semne indirecte- hiperkinezie VS- dilatarea cavitatilor cordului- inchiderea precoce a valvei aortice facilitate diagnostica pentru endocardita dreapta diagnosticul complicatiilor ruptura de cordaje abcese septale pericardita comunicari intracardiace

ECOGRAFIA CARDIACALIMITE:

nu vizualizeaza vegetatii sub 2 mm este negativa in prima saptamana de boala performanta mai mica pentru protezele mecanice sensibilitate redusa in insuficienta respiratorie acuta artefacte de tehnica : confuzie cu degenerescenta mixoida evidentiaza rar abcese anulare si septale

CRITERII DIAGNOSTIC POZITIV

Tabel 1Criteriile DUKE revizuite in 2000 pentru diagnosticul endocarditei infectioasa (EI)DIAGNOSTIC POZITIVCriterii patologice:Microorganisme identificate prin cultura sau examenul histologic realizate intr-o vegetatie, vegetatie care a embolizat sau abces intracardiac SAULeziuni patologice: vegetatie sau abces intracardiac confirmate prin examen histologic care demonstreaza endocardita activaCriterii clinice folosind definitiile specifice din Tabelul 2:2 criterii majore SAU1 criteriu major si 3 minore SAU5 criterii minore DIAGNOSTIC POSIBIL1 criteriu major si 1 criteriu minor SAU3 criterii minoreDIAGNOSTIC INFIRMATDiagnostic alternativ ferm pentru manifestarile de endocardita SAURezolutia manifestarilor de endocardita dupa 4 sau mai putine zile de antibioterapie SAUAbsenta leziunilor patologice de endocardita intraoperator sau la autopsie, dupa 4 sau mai putine zile de antibioterapie SAUNu se indeplinesc criteriile de EI posibila, ca mai sus.

TRATAMENTMEDICAL: pentru sterilizarea focarului bacterian 4-6 saptamani, din care 2-4 saptamani i.v.Empiric - amoxicilina + gentamicina - cefalosporina generatia a 3a + gentamicinaStreptococ viridans si streptococ bovis - 4 saptamani: Penicilina G 200.000 UI/kgc/zi i.v. sau Ceftriaxon 100 mg/kgc/zi i.v. sau i.m. sau Vancomicina 40 mg/kgc/zi i.v. - 2 saptamani: Penicilina G 200.000 UI/kgc/zi sau Ceftriaxon 100 mg/kgc/zi PLUS Gentamicina 3 mg/kgc/zi i.v.Tulpini relativ rezistente la penicilina: Penicilina G 300.000 UI/kgc/zi i.v. sau Ceftriaxon 100 mg/kgc/zi i.v./ i.m. timp de 4 saptamani PLUS Gentamicina 3 mg/kgc/zi i.v. in primele 2 saptamani Vancomicina 40 mg/kgc/zi i.v. 4 saptamaniEtiologic : Antibiotic

TRATAMENTEnterococ: - Enterococ sensibil la Penicilina, gentamicina si vancomicina:Gentamicina 3 mg/kg 4-6 saptamani plus una din urmatoarele:Penicilina G 300.000 UI/kgc 4-6 saptamaniAmpicilina 300mg/kgc 4-6 saptamaniVancomicina 40 mg/kgc 6 saptamani - Enterococ rezistent la penicilina: Gentamicina 3 mg/kg 6 saptamani plus una din urmatoarele:Ampicilina-Sulbactam 300mg/kgc 6 saptamaniVancomicina 40 mg/kgc 6 saptamani - Enterococ rezistent la penicilina, gentamicina si vancomicina:E. faecium: Linezolid 30 mg/kgc 8 saptamaniE. faecalis: Imipenem-Cilastatin 60-100mg/kgc sau Ceftriaxon 100 mg/kgc plus ampicilina 300 mg/kgc 8 saptamani

TRATAMENTStafilococ: - Tulpini sensibile la oxacilina: Nafcilina/Oxacilina 200 mg/kgc 6 saptamani Gentamicina 3 mg/kg 3-5 zile sauCefazolin 100 mg/kgc 6 saptamani Gentamicina 3 mg/kg 3-5 zile - Tulpini rezistente la oxacilina:Vancomicina 40 mg/kg 6 saptamani

In endocardita cu hemoculturi negative:Ampicilina-Sulbactam 300mg/kgc plus Gentamicina 3 mg/kg 4-6 saptamani Vancomicina 40 mg/kg plus Gentamicina 3 mg/kg plus Ciprofloxacin 20-30 mg/kgc 4-6 saptamani .

TRATAMENTPatogenic digitalice diuretice ( Furosemid, Nefrix, Spironolactona)

Imunostimulant Gamaglobuline i.v 400 mg/ kg, 5 zile

CHIRURGICAL de urgenta Insuficienta cardiaca prin ruptura valvulara Vegetatii voluminoase risc embolic Bloc AV Abces periaortic Sindrom septic necontrolat.

PROFILAXIA ENDOCARDITEIRecomandarile de profilaxie antimicrobiana (ghidurile AHA American Heart Association, 2007) pentru procedurile stomatologice si alte interventii sunt in prezent limitate la pacientii cu afectiuni cardiace considerate cu risc inalt pentru endocardita. Proteze valvulareMateriale prostetice folosite pentru corectia defectelor valvulareIstoric personal de endocardita infectioasaCardiopatii congenitale cianogene necorectate,Defecte cardiace congenitale corectate complet cu dispozitive sau materiale prostetice, pe cale chirurgicala sau prin cateterism, in primele 6 luni postinterventieCardiopatii congenitale reparate cu defect rezidual la nivelul materialului prostetic sau adiacent acestuia.Valvulopatie pe cord transplantat. S-a renuntat la profilaxia in cazul afectiunilor cu risc moderat: bicuspidia aortica, boala mitrala sau aortica dobandita (inclusiv prolapsul de valva mitrala cu regurgitare), cardiomiopatia hipertrofica.

PROFILAXIA ENDOCARDITEINecesita profilaxia endocarditei toate procedurile dentare ce implica manipularea tesutului gingival si a regiunii periapicale dentare si perforarea mucoasei orale.

PROFILAXIA ENDOCARDITEIAlte proceduri:tract respirator: - numai in cazul procedurilor care implica incizia sau biopsierea mucoasei tractului respirator (ex. amigdalectomie, adenoidectomie, bronhoscopie cu biopsie) - necesita administrarea unui tratamentul antibiotic care acopera streptococul viridans. - daca se suspicioneaza sau s-a confirmat o infectie cu stafilococ auriu, tratamentul antibiotic trebuie sa acopere acest microb.tract gastrointestinal si genitourinar: - numai in timpul manevrelor invazive - necesita administrarea unui tratament antibiotic care acopera enterococultesut cutanat sau musculoscheletal: - profilaxia se adreseaza gesturilor pe tesut infectat (abcese, flegmoane), si trebuie sa acopere stafilococul si streptococul beta-hemolitic.

Proceduri oral-dentare si tract respirator superior:- Standard: Amoxicilina 50 mg/kgc (max. 2g) per os, cu 30-60 minute inainte de procedura; a doua doza nu mai este necesara.- Alergie la peniciline: Cefalexin 50 mg/kgc (max. 2g) SAU Azitromicina/Claritromicina 15 mg/kgc (max. 500mg) SAU Clindamicina 20mg/kgc (max. 600mg)- Imposibilitatea administrarii per os: Ampicilina 50 mg/kgc (max. 2g) i.v. sau i.m. SAU Cefazolin sau Ceftriaxon 50 mg/kgc (max. 1g) i.v. sau i.m. SAU Clindamicina 20mg/kgc (max. 600mg) i.v. sau i.m.Proceduri genitourinare si gastrointestinale:Amoxicilina SAU Ampicilina 50 mg/kgc (max. 2g) Vancomicina 15 mg/kgc (max. 1g)Proceduri cutanate si musculoscheletale: Oxacilina, Cefalexin, Clindamicina SAU Vancomicina.PROFILAXIA ENDOCARDITEI