Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali

Azienda Ospedaliera di Padova

L’endocardite infettivaIter diagnostico e terapia medica

il punto di vista dell’infettivologo

Gestione integrata dell’endocardite

infettiva

Iter diagnostico

Contributo dell’infettivologo 1°

Cause di endocardite infettiva confermata con eco transesofageo ed emocolture negative:

Emocolture raccolte scorrettamente: dopo aver intrapreso la terapia antibiotica. Se emodinamicamente stabile. sospendere gli antibiotici per 2 giorni e rifare le emocolture

Laboratorio di microbiologia inadeguato: Gruppo Hacek (endocardite da Gram-negativi: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)

Germi non coltivabili nei comuni terreni di coltura: Bartonella henselae e quintana, Coxiella burnetii, Tropheryma whippley (sierologie o PCR batteriche)

Contributo dell’infettivologo 2°Origine della batteriemia in base al tipo di germe che

viene isolato:Ricerca di porta d’entrata sulla cute per Staphylococcus

e StreptococcusRicerca di patologie del cavo orale (condizioni dentarie e

gengivali)Endoscopie del colon (più raramente della vescica e

dell’esofago/stomaco eccetto sclerosanti) o autocateterizzazioni per vescica neurologica o calibrazioni dell’uretra

Apparentemente idiopatiche con germi a partenza intestinale come gli enterococchi: diverticoli complicati o polipi intestinali degenerati

CVC o altri deviceAltre localizzazioni dell’agente eziologico

dell’endocardite oltre alle valvole cardiache: ossospondilodiscite, retina. Spesso condizionano le scelte terapeutiche e richiedono la collaborazione di altri specialisti

Scelta antibiotica più efficacePosologia correttaDurata adeguataConoscenza, esperienza e

aggiornamento sugli antibiotici disponibili: la penicillina sodica oramai utilizzata solo dagli infettivologi!

Emergenza di patogeni resistenti ed utilizzo di nuovi antibiotici

Contributo dell’infettivologo 3°

MRSA, MRSE, VRESono patogeni di origine chirurgicaCorrelati alla presenza di CVC o di

drenaggi addominali secernenti che possono essere fonte di batteriemie

La sensibilità alla Vanco < 2 non è la stessa cosa di una sensibilità (MIC) < 0,5

Community acquired MRSA: giocatori di calcio di rugby, lottatori, bambini sani, omosessuali, soldati e carcerati

Gram negativi MDRAcinetobacter baumanni ESBL (Escherichia, Klebsiella e altri)Pseudomonas MDR

Sono rari nel nostro ambiente ma sono segnalati sempre più frequentemente Oriente ed Estremo-Oriente

Opzioni terapeutiche

Penicillina sodicaOxacillina sodica (Penstapho)Cefazolina sodica (Cefamezin)AmpicillinaAminoglicosidi (gentamicina e amikacina)Piperacillina/Tazobactam, ect.Chinolonici (ciprofloxacina e levofloxacina)Imipenem, MeropenemVancomicinaLinezolid (Zyvoxid)Quinupristin/dalfopristin (Synercid)Daptomicina (Cubicin)

Considerazioni terapeutiche Oxacillina e cefazolina sono i farmaci di scelta per

gli stafilococchi sensibiliPenicillina è l’antibiotico di scelta per gli

streptococchi sensibiliAmpicillina ad alte dosi è l’antibiotico di scelta

per gli enterococchi sensibiliL’associazione con aminoglicosidi per 5-7 giorni è

ancora raccomandata per l’effetto sinergico nel trattamento di stafilococchi e ed enterococchi

Pip/Tazo, Imi e meropenem di solito non sono indicate nelle endocarditi monomicrobiche ma in quelle a partenza intestinale

Chinolonici raramente in prima linea nelle endocarditi, ma sono utili nelle terapie di lunga durata

Vancomicina di solito viene utilizzata in terapia empirica per microrganismi Gram + in attesa di identificazione

Linezolid è ora probabilmente il farmaco di prima scelta contro il VRE; è un batteriostatico ma è stato usato anche nelle endocarditi

Synercid è attivo con Enterococcus faecium ma non il faecalis

Daptomicina è un nuovo antibiotico contro i Gram +; non c’è ancora una brande esperienza nelle endocarditi

Considerazioni terapeutiche

Scelte terapeutiche integrate