emorragie digestive dott. a. milone lezioni chirurgia generale

EMORRAGIE DIGESTIVE

Dott. A. Milone

LEZIONI CHIRURGIA GENERALE

EMORRAGIE DIGESTIVE: definizione

Sono EMORRAGIE DIGESTIVE tutte le perdite ematiche che si verificano, a qualsiasi livello, entro il lume del tubo digerente o delle ghiandole annesse (fegato, pancreas).

Emorragie manifeste→ Ematemesi – melena→ Proctoraggia (rettorragia) –enterorragia→ Quadri di shock e/o anemia acuta

Emorraggie occulte→ Anemizzazione cronica→ Positività sangue occulto nelle feci

EMORRAGIE DIGESTIVE:Classificazione

EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI (85-90 %)

ORIGINE PROSSIMALE AL TREITZ

EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI (10-15 %)

ORIGINE DISTALE AL TREITZ

Frequenza per sede

80%

2%18%

Esofago, Stomaco, Duodeno Colon Tenue

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE: cause più frequenti

Cause %

Ulcera peptica 36,7

Varici esofagee 13,3

Normalità endoscopica 6,7

Erosioni 6,7

Esofagiti 4,1

Neoplasie 2,6

Sindr. di Mallory-Weiss 2,5

Altro 22,3

Totale 100

EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE:cause più frequenti

Età pediatrica

Adolescenti adulti

40 -60 anni > 60 anni

Diverticolo di Mekel

Malattia diverticolare

Angiodisplasie

Polipi giovanili

Coliti idiopatiche

Coliti idiopatiche

Malattia diverticolare

Coliti idiopatiche

Polipi giovanili

Polipi Carcinomi

Carcinomi Polipi

Angiodisplasie

EMORRAGIE DIGESTIVE: definizione

• EMATEMESI

• MELENA

• EMOBILIA

• ENTERORRAGIA

• EMATOCHEZIA

• RETTORRAGIA / PROCTORRAGIA

EMATEMESI

Emissione di sangue con il vomito:

• Rosso vivo ( ematemesi propriamente detta)

• Parzialmente digerito dai succhi gastrici (vomito caffeano)

EMORRAGIE DIGESTIVE semeiologia EMATEMESI• EMISSIONE DI SANGUE CON VOMITO DA

EMORRAGIA IN ATTO O RECENTE

(Esofago- Stomaco – Duodeno: sanguinamento a monte del Treitz)

• Massiva: rottura di varici esofagee e/o fondo gastrico• Sangue scuro: posa di caffè ( sangue digerito):

• ULCERA PEPTICA GASTRO-DUODENALE• NEOPLASIA GASTRICA• GASTRITE EROSIVA / EMORRAGICA

IPERTENSIONE PORTALEFisiopatologia

A. V. Porta

B. V. Splenica

C. V. Mesenterica superiore

D. V. Mesenterica inferiore

E. V. Cava inferiore

F. V. Cava superiore

G. V. Sovraepatiche

IPERTENSIONE PORTALEFisiopatologia

MELENA

Emissione di feci liquide che assumono un colore nero

piceo, di aspetto catramoso, per la presenza di sangue

digerito

Sanguinamento che può insorgere in qualunque punto del tubo

digerente, purchè il tempo di transito del materiale ematico sia

sufficientemente lungo da consentire la trasformazione

dell’emoglobina in emetina da parte dei succhi digestivi ( sangue

digerito).

Segno di emorragia massiva se associato ad ematemesi

EMORRAGIE DIGESTIVE: semeiologia

MELENA EMISSIONE DI FECI NERE

Sangue digerito per trasformazione di Hb in ematina da parte di succhi gastrici)

EMORRAGIA MEDIO ALTA +++ EMORRAGIA BASSA +

ISOLATA ASSOCIATA

EMOBILIA

ENTERORRAGIA

Emissione ab orale (lontano dalla bocca) di sangue di colorito scuro, frammista a feci, parzialmente digerito o non digerito in relazione alla sede ed alla entità dell’emorraggia

Indica un sanguinamento basso(enterico o colico)

Segno di emorragia +/- grave in relazione alla frequenza

degli episodi ed alla quantità di sangue perso

EMATOCHEZIA

Presenza di sangue che bagna la superficie delle

feci ( verniciatura ematica di un cilindro fecale)

Espressione esclusiva di emorragie di pertinenza colo-rettali

RETTORRAGIA o PROCTORRAGIA

Emissione di sangue rosso vivo, durante la

defecazione,dopo o indipendentemente da

essa

Espressione esclusiva di emorraggie di pertinenza del sigma o del retto

EMORRAGIE DIGESTIVE semeiologia

PROCTORRAGIA

• EMISSIONE DI SANGUE ROSSO VIVO DALL’ANO INDIPENDENTEMENTE DALLA DEFECAZIONE DURANTE LA DEFECAZIONE

• SANGUE OCCULTO CON LE FECI

EMISSIONE DI PICCOLE QUANTITA’ DI SANGUE ( 50 ml)

SANGUINAMENTO “GOCCIA A GOCCIA”

Emissione di sangue durante la defecazione e soprattutto,

al termine di questa,a”goccia a goccia”, non accompagnato

da dolori anali.

espressione esclusiva di sanguinamento per patologia emorroidaria

ESAME OBIETTIVO ANO- PERINEALE

EMORRAGIE DIGESTIVE:identificazione livello / valutazione iniziale

• EMORRAGIA ALTA Ematemesi e/o melena (esplorazione rettale) Sangue nel sondino naso-gastrico Anamnesi e/o (malattia peptica, cirrosi, assunzione di farmaci, etc) obiettività

raramente orientativa

EsofagoGastroDuodenoScopia

• EMORRAGIA BASSA Proctorragia, enterorragia (esplorazione rettale) Assenza sondino naso-gastrico Dolore (infarto intestinale,colite ischemica, m. di Crohn,colite ulcerosa, etc) Obiettività ( masse, reazione peritoneale,etc)

Colonscopia

EMORRAGIE DIGESTIVE:Classificazione in base alla modalità di insorgenza

EMORRAGGIA IN ATTO ( de visu)

EMORRAGGIA ACUTA O RECENTE

EMORRAGGIA CRONICA

Modalità e emorragia in atto tempo di recente ( minuti, ore) Insorgenza presente da giorni

episodio singolo Numero di eventi

episodi ripetuti

grave Entità emorragia moderata

lieve

EMORRAGGIE DIGESTIVE:Valutazione clinica:entità del sanguinamento

• Emorraggia modesta:modificazioni cardiocircolatorie minime o assenti, Ht >30%; Hb >10 g%, perdita stimata <1000ml, non sono necessarie trasfusioni.

• Emorragia grave compensata: aumento frequenza cardiaca e calo pressorio; Ht 20-30 %; Hb 8-10 g%; perdita ematica stimata 1000-2000 ml; necessario trasfondere 2-3 unità di sangue, con compenso emodinamico agevole.

• Emorragia grave scompensata: shock conclamato, Ht<20%;Hb <7 g%; perdita ematica stimata > 2500 ml,necessità di >3 unità sangue, con compenso emodinamico difficile ed instabile

• Emorragia cataclismica: valori emocromocitometrici e shock persistenti, malgrado emotrasfusioni, necessario

trattamento chirurgico di emergenza

CLASSIFICAZIONE IN BASE ALL’ENTITA’ DEL SANGUINAMENTO

EMORRAGIE MASSIVE ACUTE Instabilità emodinamicaShock conclamato emorraggico

EMORRAGIE CRONICHEAnemia sideropenica Sangue occulto ++ Melena +

EMORRAGIA DIGESTIVA CRONICA

Emissione cronica di piccole quantità di sangue commisto a feci rilevabile solo con indagini di laboratorio ( sangue occulto nelle feci)

Emorragia insorta in qualunque tratto del tubo digerente che determina una anemizzazione Cronica (anemia sideropenica ipocromica microcitica) frequentemente dovuta a lesioni Neoplastiche di esofago, stomaco e colon.

Segno di stillicidio ematico cronico e di lieve entità

ESAME OBIETTIVOESPLORAZIONE RETTALE

L’esplorazione rettale deve essere sempre eseguita in caso di emorragie digestive

Esplorazione rettale

Caratteristiche del sangue(rosso vivo, melanico)

Emorroidi interne

Masse nell’ampolla rettale

ESAMI STRUMENTALI

NON INVASIVI

Rx TUBO DIGERENTE

SCINTIGRAFIA CON Tc ( perdita di sangue < 0,1 ml/min)

INVASIVI EGDS

RETTO-SIGMOIDISCOPIA

COLOSCOPIA

CLISMA OPACO ( ??? )

ANGIOGRAFIA ( perdita di sangue >0,5 ml / min)

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS

INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO NELLE EMORRAGIE ALTE da eseguire in URGENZA anche nelle emorragie massive in atto

consente di diagnosticare la sede e l’eziologia del sanguinamento e di intervenire terapeuticamente durante la stessa seduta

TRATTAMENTO TERAPEUTICO DELLE LESIONI SANGUINANTI Iniezione di sostanze sclerosanti Legatura elastica delle varici esofagee Elettrocoagulazione Fotocoagulazione

INDICAZIONI assolute: Ematemesi Melena Emobilia


INDAGINE DIAGNOSTICA

DI PRIMO LIVELLO NELLE

EMORRAGIE DIGESTIVE

ALTE Consente di fare diagnosi di

sede e di causa del sanguinamento e di intervenire terapeuticamente durante la stessa seduta

DA ESEGUIRE IN

URGENZA ANCHE PER

EMORRAGIE MASSIVE IN

ATTO Trattamento terapeutico

delle lesioni sanguinanti: • iniezione di sclerosanti• Legatura elastica varici• Elettrocoagulazione• Fotocoagulazione

Indicazioni assolute: Ematemesi – Melena - -Emobilia

Esami strumentali invasivi:colonscopia

INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO

NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE

Consente di visualizzare direttamente la sede e

la causa del sanguinamento e di intervenire

con procedure terapeutiche

Indicazioni assolute: Enterorragia – Ematochezia - Rettorragia

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: COLONSCOPIA


Polipo sanguinante del cieco

RCU con ulcere puntiformi


Neoplasie del colon

ESAMI STRUMENTALI INVASIVIANGIOGRAFIA DEL DISTRETTO AORTOMESENTERICO

Indagine di secondo livello che (in caso di EGDS non diagnostica ) consente Diagnosi e Terapia

Emorragia persistente > di 0,5 ml/ min

Terapia: embolizzazione ed infusione di vasocostrittori

Fistole Aorto-enteriche Enterorragia

Indicazioni Fistole intraepatiche Emobilia

artero-venose

Angiodisplasie Enterorragia

Ematochezia

EMORRAGIE DIGESTIVE approccio diagnostico e terapeutico

• ANAMNESI (raccolta anche dai familiari)• ESAME OBIETTIVO• VALUTAZIONE STATO DI SCHOK (sempre)• POSIZIONAMENTO CVP (catetere venoso periferico)

• SONDINO NASOGASTRICO• CATETERIZZAZIONE VESCICALE


• MONITORAGGIO PARAMETRI EMODINAMICI: PA – FC - FR – Diuresi

• ESPLORAZIONE RETTALE: La visione del materiale ematico contenuto nell’ampolla

consente orientamento diagnostico

• ESAMI LABORATORIO IN URGENZA: Hb; Ht; GR; PI; PTT; Fibrinogeno 1^ determinazione

• ESAMI STRUMENTALI IN URGENZA: d.d. emorragia alta o bassa


• RIPRISTINO VOLEMIA: soluzioni saline, plasmaexpanders, sangue

• FARMACI: vasocostrittori splacnici (vasopressina, somatostatina)

• SONDINO NASOGASTRICO: lavaggi con acqua fredda

• EGDS: sclerosi, legatura elastica, clips, elettrocoagulazione

• ANGIOGRAFIA: embolizzazione

• SONDA DI BLAKEMORE: emorragie da rottura varici esofagee

Terapia varici esofagee sanguinantisonda di Blakemore

EMORRAGIE DIGESTIVE definizioni

• Ematemesi:emissione di sangue col vomito; colre da rosso a caffeano, a seconda del tempo di contatto con succhi gastrici.

Non confondere con emottisi ed emoftoe ( provenienza respiratoria)

• Melena: evacuazione di sangue o feci commiste a sangue, colore da piceo a rosso violaceo, secondo i tempi di contatto con succhi digestivi o flora batterica; Non confondere con feci ipercromiche ( sfumatura verdastra )

• Proctorragia ( rettorragia): possibile origine da colon sin, retto, ano. Sangue rosso vivo, che vernicia feci preformate, o scarsamente commisto

• Enterorragia: evacquazione di sangue di provenienza intestinale senza precisarne le caratteristiche

EMORRAGIE DIGESTIVE Test di autovalutazione

o Quanto sangue si è perso nell’ emorragia grave scompensata?

o Qual è la maggior causa di emorragie alte ?o Qual è la maggior causa di emorragie basse?o cosa fare nelle emorragie alte?o Qual è l’indagine di 1°livello nelle emorragie alte?o Qual è la differenza tra enteroraggia e proctoraggia?o Come si posiziona la sonda di Blakemore?o Quanto tempo si tiene ?

emorragie digestive dott. a. milone lezioni chirurgia generale

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