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Emorragie Emorragie DigestiveDigestive

Emorragie Digestive

EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI origine prossimale al Treitz (85 - 90%)

EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORIorigine distale al Treitz (10 -15%)

Emorragie Digestive

Manifestazioni Cliniche(Via orale - via anale)

EMATEMESI: - vomito di materiale ematico- rosso vivo: emorragia alta di sangue

non digerito- caffeano: emorragia alta di sangue

digerito

MELENA: - emissione di feci nere (sui generis)- emorragia medio - alta (+

++)- emorragia bassa (+)

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SANGUE OCCULTO nelle feci: emissione cronica di piccole quantità (<50 - 100 ml)ENTERORRAGIA - PROCTORRAGIA: emissione di sangue rosso vivo +/- con feci formate

Manifestazioni Cliniche(Via anale)

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Classificazione in base all’entità del sanguinamento

EMORRAGIE MASSIVE ACUTE:- instabilità emodinamica- shock emorragico conclamato

EMORRAGIE CRONICHE:- anemia sideropenica:- sangue occulto ++- melena +

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Classificazione Etiologica (cause più frequenti)

Ulcera Peptica (duodenale - gastrica)

Varici Esofagee

Gastrite Acuta (erosiva - emorragica)

Sindrome di Mallory - Weiss

EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI

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Http://www.mindspring.com~dmmmdatlas_1.html\atlas_1.html

httpwww.zulia.comgastroi_index.html\i_index.html

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Emorragie Digestive

Ulcera Gastrica Sanguinante

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Emorragie Digestive

Sindrome di Mallory-Weiss


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Classificazione Etiologica (cause meno frequenti) Tumori orofaringei, esofagei, gastrici, perivateriani Esofagite Diverticoli Esofagei e Duodenali Ernia iatale S. di Boerhave Emobilia Pancreatite Ingestione di caustici Fistola aorto - duodenale Emopatie Terapia Anticoagulante


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“Riferimento Storico”

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EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI Classificazione Etiologica (cause più frequenti)

Neoplasie Colon

(benigne e maligne)

Malattia Diverticolare

Patologie Anorettali

(emorroidi e ragadi)

Malattie infiammatorie Intestinali (infettive, attiniche, idiopatiche)

Angiodisplasie - Malformazioni

Vascolari

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EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI


Neoplasie Colon-Ceco

Malattia Diverticolare

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Angiodisplasie - Malformazioni Vascolari

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Classificazione Etiologica (cause meno frequenti)

Infarto mesentericoTumori del tenueDiverticolo di MeckelUlcere peptiche del tenue (s. di Zollinger- Ellison)Strozzamento Intestinale (volvolo, invaginamento)Ulcera solitaria del rettoInvaginazioni IntestinaliEmopatie Terapia anticoagulante


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Classificazione Etiologica (cause meno frequenti)

Diverticolo di Meckel

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EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORIIncidenza *

Ulcera peptica 46 % - duodenale 24 % - gastrica 20 % - stomale 2 %

Gastrite Erosiva 22 % Varici 10 % S. Mallory - Weiss 5 % Esofagiti 4 % Duodenite Erosiva 4 % Ulcere esofagee 2 % Angiodisplasie 1 % Altre Lesioni 6 %

* Geenen J. E. et al. Therapeutic Endoscopy 1992

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Incidenza nell’anziano *

* Geenen J. E. et al. Therapeutic Endoscopy 1992

Diverticolo 43 % Ectasie vascolari 18 % Tumori e polipi del Colon 9 % Proctite Attinica 5 % Colite Ischemica 4 % Cause Varie 11 % Cause Indeterminate 10 %

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Valutazione Iniziale

Valutare Ostruzione Vie Aeree (Sangue-

Coaguli)

Monitoraggio Parametri Vitali (P.A.,

F.C.,Diuresi)

Posizionamento Di Sondino Naso -

Gastrico,

Catetere vescicale e Catetere Venoso

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ESAME CLINICO:- Esame obiettivo Addominale- Ispezione Ano-perineale, esplorazione rettale- Ispezione orofaringe- Ispezione feci e materiale emesso con vomito

ESAMI DI LABORATORIO- Esame emocromocitometrico- Parametri emocoagulazione- Altri esami ematochimici

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Anamnesi

- Familiare : Poliposi familiare, etc.Coagulopatie ereditarie

- Patologica Remota: precedenti patologie e/o interventi

gastrointestinaliassunzione di farmaci (FANS, cortisonici, anticoagulanti, etc.Patologie Cardiovascolari)

- Patologica Prossima: caratteristiche sanguinamento, insorgenza, episodi

precedenti,vomito ripetuto, etc.

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- ESCLUDERE SANGUINAMENTO EXTRADIGESTIVO

(emottisi, epistassi)

- ESCLUDERE FALSA MELENA (pregressa assunzione di farmaci o

alimenti che pigmentano feci, etc)

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IPOTIZZARE LA SEDE DEL SANGUINAMENTO

Ematemesi Lesione a monte del Treitz

Enterorragia Lesione a valle del Treitz

Sangue frammisto a feci Lesione a monte dell’ampolla

Sangue sopra le feci Lesione a valle dell’ampolla

Sangue emesso senza Lesione rettale feci con tenesmo

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SOSPETTO CLINICO DI EMORRAGIA INFERIORE

RETTOSIGMOIDOSCOPIA

Emorragia massiva e persistente

EGDS Angiografia

Non diagnostici Diagnostici

LAPAROTOMIA eventuale endoscopia

per-operatoria

Emorragia subacuta o cronica

COLONSCOPIA (clisma d.c.)

Non diagnostici Diagnostici

Rx TenueEGDS

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SOSPETTO DIAGNOSTICO DI EMORRAGIA SUPERIORE

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA

DIAGNOSTICA NON DIAGNOSTICA

andamento clinico non giustificato dal

reperto EGDS

ANGIOGRAFIA

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DIAGNOSTICA STRUMENTALE

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA RETTOSCOPIA / SIGMOIDOSCOPIA PANCOLONSCOPIA +/- ILEOSCOPIA RETR. ENDOSCOPIA SUP/ INFER. PER-

OPERATORIA ARTERIOGRAFIA SELETTIVA SCINTIGRAFIA TC CLISMA OPACO D.C. CLISMA TENUE CAPSULA ENDOSCOPICA

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TERAPIA MEDICA

RIPRISTINO VOLEMIA: fluidi

sangue

FARMACI: antiacidi

antisecretivi (anti-H2, omeprazolo)

riducenti flusso splacnico (somatostatina, octreotide, vasopressina)

SONDINO NASO - GASTRICO

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TERAPIA ENDOSCOPICAULCERA PEPTICA

TERAPIA INIETTIVA adrenalina soluz. 1:10000 - 1:20.000

SCLEROSANTI adrenalina + polidocanolo polidocanolo etanolo sodio tetradecil solfato

SONDE TERMICHE elettrocoagulazione monopolare elettrocoagulazione bipolare laser (Nd:YAG)

TERAPIA MECCANICA clips metalliche

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TERAPIA ENDOSCOPICAVARICI ESOFAGEE

SCLEROTERAPIA polidocanolosodio tetradecil solfatomorruato di sodiocianoacrilato

SONDA DI SENGSTAKEN - BLAKEMORE

LEGATURA ELASTICA

Emorragie Digestive

TERAPIA RADIOLOGICA

INFUSIONE SELETTIVA : farmaci che inducono riduzione del flusso splacnico (vasopressina)

EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA

Emorragie Digestive

TERAPIA CHIRURGICAINDICAZIONI

FALLIMENTO Terapie Mediche

FALLIMENTO Terapie Endoscopiche

RECIDIVA Emorragica dopo terapia endoscopica

EMORRAGIE MASSIVE non controllabili

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TERAPIA CHIRURGICA

PATOLOGIA PEPTICA: - raffia ulcera+ piloroplastica + vagotomia tronculare

- gastroresezione

S.di MALLORY-WEISS: - emostasi diretta - sutura

VARICI ESOFAGEE: - transezione esofagea - derivazioni porto -

sistemiche (totali, paziali, selettive)

- resezione gastro-esofagea - legatura transesofagea

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TERAPIA ENDOSCOPICAEMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI

ANGIODISPLASIEEMANGIOMITELEANGECTASIE

LASER+++

SCLEROSI +/-

POLIPI DEL COLON: POLIPECTOMIA

Emorragie Digestive

TERAPIA CHIRURGICA


Malattia Diverticolare: Resezione Colica

Angiodisplasie: Resezione segmentaria

Sede della Lesione non identificata: Colectomia Sub-totale

(Colonscopia ileoscopia peroperatoria)

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EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORICLASSIFICAZIONE ATTIVITA’ EMORRAGICA (sec. Forrest)

Grado Reperto Endoscopico

Ia Emorragia Arteriosa a Spruzzo

Ib Sanguinamento a Gemizio

II Lesione con segni di pregressa emorragia; coaguli sulla lesione, peduncolo

vascolare visibile

III Lesione senza i precedenti criteri, ma con anamnesi positiva per emorragia

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CASI CLINICIEMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI

I Emorragia Digestiva Superiore da Gastrite Emorragica con Shock Emorragico: Risoluzione con trattamento Medico ed Endoscopico

II Emorragia Digestiva Superiore da Ulcera Antro Gastrico: Risoluzione con sola terapia medica

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CASO CLINICO: Gastrite Emorragica

Anamnesi: pregressa Gastroresezione per ulcera duodenale.

Ammissione in urgenza per ematemesi massiva e melena, shock emorragico, arresto cardiaco al P.S.; Hb= 4,6

Decorso: Stabilizzazione iniziale e trasferimento In S.O. (paziente già intubata) per EGDS

che evidenzia una gastrite emorragica. Si decide per la terapia conservativa

(altissimo rischio chirurgico e anestesiologico per recente arresto cardiaco)

G.C. donna di 85 aa.

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CASO CLINICO: Gastrite Emorragica

G.C. donna di 85 aa.

Decorso: paziente ricoverata in U.T.I., monitoraggio funzioni vitali. Permane modesto sanguinamento continuo fino al III gg., condizioni emodinamiche stabili. Il IV giorno, trasferimento in corsia, riprende un modesto sanguinamento, Hb =7,2 g/dl, EGDS: gastrite emorragica in risoluzione, presenza di sanguinamento da piccola lesione peri-anastomotica: si esegue scleroterpia endoscopica con adrenalina e polidocanolo con arresto del sanguinamento

Dimissione: dopo XII giorni di ricovero, Hb = 10,7 g/dl

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Anamnesi:assunzione recente di FANS a scopo antalgico; poche ore prima del ricovero ematemesi con episodio lipotimico, non sintomatologia dolorosa addominaleEsame Obiettivo Addome: negativoCondizioni cliniche: stabiliEsplorazione Rettale: feci normocoliche in ampolla rettaleEmocromo: Hb = 11 g/dlEGDS:esame ostacolato dalla presenza di sangue fresco e

coagulato in cavità gastrica, si evidenzia con difficoltà un’ulcera dell’antro gastrico, parete posteriore, diametro circa 1 cm. Con sanguinamento

attivo da vaso arterioso che si arresta spontaneamente. Non si riesce ad eseguire nessuna terapia endoscopica per l’abbondante quantità di

sangue.

CASO CLINICO: Ulcera Antro Gastrico:B.G.uomo di 46 aa.

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Decorso: si decide per terapia medica e stretto monitoraggio delle funzioni vitali

Dopo 24 h: EGDS di controllo: non sangue in cavità né sanguinamenti attivi; ulcera antrale

con coagulo sul fondo

Dopo 72 h: EGDS di controllo: ulcera con fondo coperto di fibrina. Nessun segno clinico di recidiva emorragica

Dimissione: in VII gg. Hb = 11,7 g/dl. Durante il ricovero sono state somministrate 4 unità di emazie concentrate

CASO CLINICO:Ulcera Antro Gastrico:B.G.uomo di 46 aa.

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