elementos para formular políticas públicas en promoción de la salud: un enfoque de determinantes...
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Ponencia presentada en el marco del Minisimposio "Promoción de los estilos de vida saludable y atención integral de las ENT", organizado por el Centro para el Desarrollo y Evaluación de Políticas y Tecnología en Salud Pública - CEDETES. Cali, 24 de octubre de 2013.TRANSCRIPT
ELEMENTOS PARA FORMULAR POLÍTICAS PÚBLICAS EN PROMOCIÓN DE LA SALUD
con enfoque de determinantes sociales para la reducción de las inequidades en salud
Abelardo Jiménez C., Enf., MEP. [email protected]
Consultor CEDETES -‐ Univalle
SIGLAS Y TÉRMINOS
• PP Polí3cas Públicas • DSS Determinantes sociales de la salud • APS Atención primaria en salud • OPS Organización panamericana de la salud • Policy makers Tomadores de decisiones • Policy/Policies Polí3ca (pública) • Poli/c Polí3ca (relacionada con el poder polí3co) • Policy process Proceso de polí3cas
Proyecto de asistencia técnica dirigido a países de UNASUR
Países UNASUR
• Colombia • Venezuela • Suriname • Ecuador • Perú • Brasil
• Chile • Uruguay • Bolivia • Paraguay • Argen3na • Guyana
Tabla de contenido
• Obje3vo • Qué queremos • El Problema • Bases para el diseño de la intervención • El contenido de la propuesta • Foro de validación • Guía pedagógica y técnica • Lecciones an3cipadas
OBJETIVO
Compar3r el proceso de diseño y construcción pedagógica de una guía técnica que define los elementos orientadores para la formulación de polí3cas de promoción de la salud en el marco de los determinantes sociales de la salud, dirigida a países de UNASUR (2012).
QUÉ QUEREMOS …
• Comunicar un ejercicio de orientación a equipos de polí3cas públicas en el nivel nacional (entre países de UNASUR)
• Divulgar un proceso construcWvo en lo pedagógico, que se resuelve desde la comprensión del proceso de políWcas y la acción de las polí%cas sobre los determinantes sociales de la salud y las inequidades
• Reflexionar sobre la complejidad-‐riqueza de abordar las polí3cas en salud –no sólo desde la Evidencia-‐ sino desde la lógica del policy-‐making
• Ir contando los elementos sustentadores de la propuesta como parte del contenido de la Guía diseñada
Aún parWendo de las mejores intenciones, las intervenciones o políWcas que formulamos pueden
causar más daño que beneficio
(I. Chalmers 2005)
EL PROBLEMA
Calidad de las PolíWcas de Salud en la Región de las Américas (BID 2010)
• Capacidad legisla3va • Par3dos polí3cos ins3tucionalizados • Burocracias técnicamente sólidas • Poderes judiciales independientes
PROBLEMA
• Las Polí3cas Públicas (PP) juegan recientemente como dimensión determinante de la salud, verbigracia «Salud en todas las polí/cas» (Declaración de Adelaida 2007)
• Su desvalorización e invisibilidad obedece a desconocimiento, pobres desarrollos autóctonos, euforia empírica, y excesiva poli3zación en su formación
• Se conoce más sobre el policy analysis que sobre la implementación y evaluación de polí3cas
• Abordajes empíricos en polí3cas de salud pública son escasos y coyunturales en el nivel nacional y la3noamericano (ISAGS 2011; OPS 2002)
PROBLEMA
• La inves3gación en ges3ón, políWcas y sistemas de salud ha venido tomando importancia como respuesta a la necesidad de conocimiento cienefico que permita a quienes toman las decisiones del ámbito local, regional o nacional el apoyo a los procesos de planificación.
(G Molina, 2005)
Han aumentado los estudios sobre las relaciones entre la salud de las poblaciones, las desigualdades en las condiciones de vida y el grado de desarrollo de la trama de vínculos y asociaciones entre individuos, grupos y capital social; sin embargo, se han iden3ficado problemas como:
– Ausencia de resultados que puedan servir de guía para la definición de polí3cas e intervenciones;
– Predominio de publicaciones sobre aspectos teóricos y filosóficos de la situación de salud y sus determinantes;
– Etc. (Pellegrini 2004)
PolíWcas de salud informadas en la evidencia
• La formulación de políWcas es un proceso complejo caracterizado por toma de decisiones en casi todas sus etapas (desde la formulación de las agendas hasta la elección del programa o la intervención). La inves3gación debe informar la toma de decisiones en todas las etapas del proceso. Aunque la evidencia es un elemento crí3co para informar el proceso, el tomador de decisiones debe contextualizar la información atendiendo las necesidades locales y el contexto cultural y organizacional del sector de polí3cas donde se encuentre (Asthana & Halliday . Milbank Q 2006).
La evidencia es esencial pero insuficiente para informar a las políWcas… • Provee información que debe ser combinada con otro 3po de
datos relevantes tales como contexto cultural que afecte la implementación, capacidad del sistema para absorber la intervención, realidad polí3ca, etc.
• El juicio del gestor o decisor sigue siendo central en su papel integrador de los elementos de relevancia en la formulación de polí3cas
• En muchos casos los estudios se remiten a evaluar las intervenciones, y no su impacto en la superación de las inequidades en salud.
PROBLEMA
• En general, se cree que la evidencia y el «puente» entre inves3gadores y tomadores de decisiones solventará la brecha entre polí3cas y conocimiento.
• Pero, se desconoce o se oculta ingenuamente que el proceso de polí3cas (policy process) trae consigo una dinámica para la cual se deben aportar lineamientos y guías que faciliten que las herramientas de polí3cas sirvan al obje3vo de la salud y el desarrollo (A Jiménez -‐mimeo-‐ 2010)
(Asthana & Halliday 2006)
AnalyWcal Framework for Public health regimes
PROBLEMA • Comprender el policy process y su dinamismo es tan esencial
como vincular el conocimiento a las decisiones de polí3cas • En el marco de la cooperación entre países (vgr. UNASUR), las
diversas agendas polí%cas (poli%c) y de polí%cas (policies) en salud y en salud pública suelen emerger como dimensión determinante de las decisiones que se apoyan.
• Luego, atender la dinámica del proceso de polí3cas antes o en paralelo a la toma de decisiones polí3cas informadas por la evidencia, es un elemento que debemos comprender y atender tanto desde la inves3gación como desde la ges3ón pública del proceso de polí3cas.
NOS PREGUNTAMOS…
• ¿Cómo diseñar una guía para equipos de país que defina los elementos orientadores para formular políWcas públicas que superen las inequidades trabajando sobre los DSS?
Y RESPONDEMOS… • R/. Abordando las inequidades como fin, los DSS como foco de
la promoción de la salud y el enfoque plural de polí3cas públicas como herramienta de lucha por la equidad; todo esto, bajo un esquema pedagógico y pragmá3co dirigido a equipos rela3vamente expertos en diseño y cabildeo de polí3cas sociales desde el sector salud.
BASES PARA EL DISEÑO DE LA INTERVENCIÓN
OBJETO DE INTERVENCIÓN • Abordar el proceso de formulación de polí3cas públicas de salud y
equidad -‐en un marco de aprendizaje-‐ para orientar dicho proceso entre responsables y equipos nacionales que asesoran la formación de polí3cas de promoción de la salud, en un marco de «programa de salud pública» (public health regime).
• Esto, para diferenciarlo de un diseño basado sólo en la evidencia, y más bien aproximarlo a uno guiado por el interés sobre cómo funciona el proceso de políWcas y qué elementos de las políWcas dirigidas a la equidad deben ser incorporados en el proceso de aprendizaje y asesoría de equipos nacionales vinculados a las diferentes etapas de las polí3cas.
PP enfocadas en los DSS Para mejorar la equidad en materia de salud y “equilibrar” el desnivel es esencial que se aborden los DSS de tal manera que los efectos sean rela3vamente más ventajosos para aquellos grupos de población de nivel socioeconómico inferior.
Según definamos y analicemos el fenómeno de las desigualdades en salud, y su problema3zación, las implicaciones que se derivan en la formulación de las políWcas para su reducción son de gran calado.
(Vallgarda, 2008)
El camino a la equidad sanitaria
Tres enfoques de políWcas para atacar las desigualdades (Whitehead & Dahlgren, 2006) (a) polí3cas dirigidas a los sectores más desfavorecidos para
mejorar su salud con acciones específicas, sin considerar otros sectores de la población general;
(b) polí3cas dirigidas a la brecha en salud para grupos extremos de la escala social, sin considerar la situación de los grupos intermedios; y
(c) polí3cas dirigidas al gradiente social y, por tanto, al conjunto de la población para reducir las desigualdades en salud entre todos los grupos socioeconómicos, mejorando las oportunidades de una buena salud a lo largo de la escala social.
PRÁCTICA DE LAS POLÍTICAS INTERSECTORIALES
Esquema global del proceso de integración de la equidad en las políWcas y programas de salud
(Ministerio de sanidad de España 2012)
Un interés por integrar nuevas miradas y enfoques sobre las Polí3cas Públicas; ahora desde el enfoque de determinantes sociales, el de superación de las inequidades, y curso de la vida.
-‐ 2006
Abordar los determinantes sociales y económicos subyacentes de la salud mediante polí3cas y programas que permitan mejorar la equidad sanitaria e integrar enfoques favorables a los pobres, sensibles al género y basado en los derechos humanos
(Hunter & Killoran 2004)
PREGUNTAS BÁSICAS (Fafard P, 2008)
1. ¿QUÉ CONSTITUYE EVIDENCIA EN LA DEFINICIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS?
2. ¿QUÉ MODELOS DE FORMACIÓN DE POLÍTICAS PUEDEN INFORMAR SOBRE CÓMO DESARROLLAR POLÍTICAS PÚBLICAS SALUDABLES?
UNA CUESTIÓN MÁS… 3. ¿QUÉ APRENDIZAJES DEBEN INCORPORARSE EN EL PROCESO
DE GESTIÓN DE POLÍTICAS DE LUCHA POR LA EQUIDAD EN SALUD?
“Hay varios ejemplos que sugieren que la formulación de polí3cas no es, de hecho, una cues3ón que defina las medidas de intervención sobre la base de la mejor evidencia disponible”.
(Dopson y Fitzgerald 2005;
Nutley, Walter y Davies 2007; Shulock 1999)
LA BÚSQUEDA DE UN FOCO DESDE DONDE APUNTAR LA FORMULACIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS
• Propósito no sencillo, por trayectorias incompletas o excesivamente empíricas, con poca y reconocida producción teórico-‐empírica.
• Reconocida brecha entre enfoques racionalistas (etapas de polí3cas) VERSUS enfoques más construc3vistas o basados en redes o coaliciones (entre otros, Saba3er, Roth, Vargas, Cuervo, etc.) pocos consensos.
AN Roth 2007
“En materia de análisis de polí3cas públicas, en el país predomina una postura intelectual, por lo general implícita, de 3po posi3vista o neoposi3vista que, en las ciencias sociales, se apoya en gran parte en los postulados de la microeconomía y en instrumentos desarrollados por la sociometría y la econometría”
Por dónde caminar?
• Una opción inclusiva que pueda superar la variedad e incompletud de métodos y enfoques en PP es la que propone P Feyerabend (1989), denominada “Anarquismo Epistemológico” (pluralismo metodológico) (AN Roth 2007).
• Rehusando adherir al rela3vismo (un término espantapájaros
para los que pretenden ser cieneficos), se acepta que los diversos enfoques no deben ser considerados en3dades monolí3cas que deben ser aceptadas o rechazadas en bloque (Dryzek J 1993).
• «Se pueden ar3cular las “tres I”, por el cual se establece que los enfoques basados en los Intereses (por ejemplo, la elección racional), en las InsWtuciones (los neoins3tucionalismos) o en las Ideas (formuladas mediante marcos cogni3vos, norma3vos y retóricos) no son mutuamente excluyentes (Palier & Surel 2005).
• Para proponer un enfoque que ar3cule perspec3vas, relacionadas con modelos, aprendizajes y condiciones de ins3tucionalidad de las polí3cas de promoción de la salud.
EL CONTENIDO DE LA PROPUESTA
NUESTRA PROPUESTA
• Reconoce la existencia de una mul3tud de factores explica3vos –obje3vos, ins3tucionales, cogni3vos y retóricos– en la hechura de polí3cas públicas, y en general en la polí3ca. La acción pública (y polí3ca) es compleja y di�cilmente reducible a unos cuantos factores.
• La Guía diseñada se propone integrar los varios enfoques, privilegiando el proceso construc%vo del discurso (las narra3vas polí3cas) que es desde donde ciertas burocracias y equipos asesores del nivel central (ministerios) pueden movilizar posiciones y creencias que se puedan traducir en el núcleo de las nuevas polí3cas de promoción de la salud.
DEJANDO EN CLARO QUE… • El Régimen polí3co es delimitador del alcance de las PP
(P Medellín, “La polí3ca de las polí3cas públicas” CEPAL 2004)
• El Régimen PolíWco define la naturaleza y el carácter (democrá3co o autoritario) con que pueden nacer y desplegarse las polí3cas, y las condiciones (ges3ón presidencial o trámite parlamentario) que determinan su ciclo de existencia.
• El gobierno es la forma a través de la cual los regímenes polí3cos expresan el poder polí3co. No sólo define las prioridades, sino que a través de las polí3cas públicas los gobiernos conducen (o buscan conducir) a las sociedades y los Estados.
Y TOMAMOS COMO ELEMENTOS DELIMITADORES…
La potencialidad de intervenir sobre los determinantes sociales de la salud está condicionada por las caracterísWcas de los sistemas de salud. El análisis de los modelos dominantes de los sistemas de salud pública existentes en los países permite dis3nguir aquellos que priorizan un enfoque individualista de ges3ón de riesgo de aquellos que se orientan hacia enfoques ampliados de determinantes sociales de salud.
• Un análisis realizado por Raphael y Bryant (2006) evidencia que los modelos de sistemas de salud pública fuertemente enfocados en el individuo y en las predisposiciones biológicas/gené3cas, sin tener en cuenta los factores estructurales sobre los que se organiza la sociedad y la distribución de los recursos sociales, tendrán dificultades para elaborar políWcas públicas favorecedoras de la salud.
• Navarro (2007), al analizar los componentes clave de una polí3ca nacional de salud, señala la dificultad de la mayoría de los países para implementar intervenciones amplias que superen el mero cambio comportamental individual y atribuye esta situación tanto a la visibilidad que pueden tener las acciones en pos de cambios comportamentales, como a la desresponsabilización de las insWtuciones públicas con respecto a este 3po de cambio.
• Los modelos más abiertos de salud pública –que buscan comprender y cambiar el modo en que la distribución de la riqueza y de la salud se realiza– son los sistemas que estarán más capacitados para la elaboración de polí3cas que consideren los DSS (Ruiz 2011).
• En ellos, dos elementos revisten gran importancia: la acción intersectorial y la consideración de la promoción de la salud como estructural, preocupada por los determinantes sociales y no solo enfocada al cambio comportamental individual (Ruiz, 2011).
• En octubre de 2011, la declaración de Rio, emanada de la Conferencia Mundial de Determinantes Sociales de Salud en Brasil, iden3ficó cinco esferas de ac3vidad fundamentales para el abordaje de las inequidades sanitarias entre las que se destacan la necesidad de una mejor gobernanza, la par/cipación en la formulación y aplicación de las polí/cas y la reorientación del sector salud con foco en la reducción de las inequidades sanitarias (OMS, 2011).
ALGUNOS HALLAZGOS DE UNASUR (ISAGS 2011)
• La mayoría de los países iden3fica la acción sobre los determinantes sociales de la salud (DSS) como una acción focalizada en las clases sociales desfavorecidas, a través de programas de distribución del ingreso (como ejemplo pueden mencionarse el “Plan jefes y jefas de hogar” de Argen3na, “Bolsa Familia” en Brasil, “Chile Solidario” en Chile, “Familias en Acción” de Colombia, etc.).
• Algunos países mencionan la existencia de programas para facilitar el acceso a la vivienda, al empleo y a la educación. Aun considerando que esas polí3cas cons3tuyen inicia3vas eficaces para incidir en los DSS, no se avanza en la puesta en marcha de evaluaciones.
• Gran parte de los países reduce la descripción de su trabajo sobre DSS a la mención de los programas y polí3cas implementados para la obtención de los Obje3vos de Desarrollo del Milenio (ODM).
• En la mayoría de los países de Sudamérica se observan en los úl3mos años transformaciones, no solo en el sector salud sino también, y fundamentalmente, en aspectos consWtucionales relacionados con la salud. Esas transformaciones muestran una preocupación por iden3ficar a la salud como un derecho, la universalización de la cobertura, el trabajo intersectorial, la responsabilización del Estado por la salud de los ciudadanos, entre otros.
• Las desigualdades sociales y de salud con3núan siendo una marca de la región la3noamericana. Sorprende la poca mención explícita en los documentos de los países. Esto sugiere que el enfrentamiento de las desigualdades requiere una fuerte decisión polí/ca, no solo nacional sino regional, para la acción sobre los DSS (ISAGS 2011).
VALIDACIÓN Y FORO CON DELEGADOS DE PAÍSES
TEMAS DE DISCUSIÓN DEL FORO
Todos estos elementos son rasgos dis/n/vos de polí/cas de promoción de la salud que se cons/tuyen en ineludibles para un proceso de polí/cas coherente con la lucha por la equidad.
1. InsWtucionalización de las políWcas 2. Integración de las políWcas en la políWca 3. Orientación de las políWcas (individualistas o de
reforma social) 4. Capacidades nacionales y subnacionales 5. Intersectorialidad y ParWcipación
LA GUÍA DE TRABAJO PARA EQUIPOS DE PAÍS Y
COLABORADORES UNASUR
Contenidos y Alcances
PROPÓSITOS
• Orientador y guía • No esquemá3co, sino metacogni3vo • Problema3zador antes que predictor • Búsqueda incesante por brechas y opciones de aprendizaje • Hacia públicos del nivel nacional (equipos asesores en PP,
burocracias en programas nacionales, consejeros de mecanismos de coordinación de PP)
PRODUCTO DE COMUNICACIÓN: -‐Orientadores -‐Formulación de PP -‐Abordaje de los DSS y las inequidades
Elementos transversales y fundamentales en la Guía
Etapas de las polí3cas
Coaliciones promotoras
Redes de polí3cas
Corrientes de Kingdom
Retórico construc3vo MODELOS PARA LA
COMPRENSIÓN DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS
5.
6. Implicaciones para las políWcas que actúan sobre la salud y la equidad
( Disminuir diferenciales en exposición
Disminuir diferenciales en vulnerabilidad
Mejorando acceso considerando diferenciales
Disminuir diferenciales en consecuencias
Disminuir estraWficación social
Niveles de intervención para abordar determinantes sociales
Contexto sociopolíWco
ParWcipación en decisiones
Acción intersectorial
Intervenciones efecWvas
Nivel de interven
ción
(OMS 2006)
. CAPÍTULO 1. LAS POLÍTICAS Y LA PROMOCIÓN DE LA SALUD 1.1. Polí3cas y promoción de la salud: la búsqueda de la equidad en salud y el enfoque de los determinantes sociales 1.2. Cómo se conciben las polí3cas públicas en promoción de la salud para que incidan sobre los determinantes sociales? 1.3. Promoción de la salud en las polí3cas CAPÍTULO 2. ENTENDIENDO EL PROCESO DE POLÍTICAS 2.1. Conceptos de polí3ca pública 2.2. Polí3cas públicas como proceso construc3vo 2.3. Proceso de formulación de polí3cas en salud 2.3.1. Contexto polí3co, económico, social y cultural 2.3.2. El problema 2.3.3. Actores 2.3.4. Desarrollo de polí3cas: el proceso 2.3.5. Las declaraciones de polí3cas: polí3cas, leyes y regulaciones 2.3.6. Los programas y su desempeño: la implementación de polí3cas CAPÍTULO 3. FORMULACIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS: MODELOS PARA SU COMPRENSIÓN 3.1. Concibiendo las polí3cas como producción de cambios en las representaciones de la realidad 3.1.1. Enfoque cogni3vo de polí3cas 3.1.2. Proceso de construcción de polí3cas y estadíos 3.1.3. Marcos comprensivos para la formulación de polí3cas 3.2. Proceso de polí3cas 3.3. Ventana de oportunidades en polí3cas 3.4. Redes de polí3cas
TABLA DE CONTENIDO
CAPÍTULO 4. CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE POLÍTICAS QUE ABORDAN LOS DETERMINANTES Y LA EQUIDAD EN SALUD 4.1. Promoción de la salud: factores del proceso polí3co que abordan los determinantes sociales y la reducción de las inequidades en salud 4.2. Aprendizajes sobre el proceso de polí3cas 4.3. Polí3cas informadas en la evidencia CAPÍTULO 5. HACIENDO QUE LAS POLÍTICAS FUNCIONEN 5.1. Modelo de determinantes sociales e inequidad: implicaciones para las polí3cas 5.2. Consideraciones claves para las polí3cas e intervenciones 5.3. Marco para el diseño y toma de decisiones en polí3cas 5.4. Dimensiones claves para las polí3cas CAPÍTULO 6. FACTORES DETERMINANTES DE LAS POLÍTICAS DE ATENCIÓN SOBRE LA INEQUIDAD EN SALUD: LECCIONES Y DESAFÍOS 6.1. El valor de la equidad en salud y el liderazgo necesario 6.2. Disponer de una estrategia para renovar la prác3ca de la salud pública 6.3. Desarrollo de polí3cas públicas 6.4. Gobernanza e intersectorialidad 6.5. Par3cipación y empoderamiento 6.6. Fortalecimiento del sector salud 6.7. Monitoreo y evaluación
TABLA DE CONTENIDO
CONTENIDOS E IMPACTOS ESPERADOS
CONTENIDOS ABORDAJE/RACIONALIDAD IMPLICACIONES
Promoción de salud y búsqueda de la Equidad
Nueva salud pública Social democracias
DSS inherentes a un enfoque de PP Salud en todas las polí3cas
Proceso de polí3cas Etapas clásicas Modelo procesal
Ciclo de PP y comprensión del “proceso” antes que de las decisiones
Modelos de comprensión de PP
Racionalistas Construc3vistas Sinté3cos
Metacognición Abogacía por el modelo basado en las ideas
Las PP orientadas a los DSS Lecciones aprendidas Perspec3vas de países Evaluaciones de PP en salud
Elementos orientadores en PP que desa�en las inequidades Criterios para tomar decisiones que promuevan la búsqueda de la equidad
LECCIONES ANTICIPADAS
• El conocimiento no necesariamente informa las polí3cas, como sí los procesos (actores, contenidos, decisiones, ventanas de oportunidad) involucrados en la ges3ón de polí3cas públicas
• Desaprender los modelos dominantes de abordaje de cambio de conductas en salud y es3los de vida saludables, como únicas guías para el diseño de polí3cas
• Repotenciar el proceso la3noamericano de “salud en todas las polí3cas” a par3r de experiencias nacionales y regionales de polí3cas en salud pública, par3cipación e intersec3orialidad
LECCIONES ANTICIPADAS
• El trayecto por recorrer es largo y depende de la voluntad polí3ca nacional y de UNASUR para adoptar polí3cas ya no sólo «sensibles a» sino «transformadoras de» en un marco de superación de las inequidades sanitarias
• Formar al recurso humano en salud (profesionales y tomadores de decisiones) en ges3ón de polí3cas y acción sobre los DSS.
• Animar la polí3ca de relaciones externas del UNASUR para que incorpore mecanismos de entendimiento y ges3ón del conocimiento sobre la ges3ón de polí3cas para superar las inequidades sanitarias.
