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El abordaje preventivo y asistencial de las adicciones en la infancia y la adolescencia desde la perspectiva de las neurociencias.

Luciano Cobos Luna. Medico CTA CórdobaUnidad de drogas y Adicciones-CPDInstituto Provincial de Bienestar Social

“La labor del tutor-profesor es generar motivación e inquietud”

El principio de Ockhan: “ en igualdad de condiciones, la explicación más simple y suficiente, normalmente es la más correcta...”.

Parto de la siguiente premisa...

Siempre hay que tener presente que antes de hablar de tratamiento en la infancia o en la adolescencia hay que hablar de prevención, de tal manera que solo cuando hayan fracasado las medidas preventivas es cuando tenemos que poner en marcha los programas terapéuticos (Galanter y Kléber, 1997).

Contenidos...

-Consideraciones sobre el concepto: consumo de sustancias en la infancia y adolescencia. ¿Los consumos se convierten en patologías?.

-Algunos aspectos sobre la dimensión de los trastornos por consumo de sustancias en la infancia y en la adolescencia: ¿porqué tanto interes?.

-Vulnerabilidad en los trastorno por consumo de sustancias en la infancia y en la adolescencia: ¿somos vulnerables o nos hacemos vulnerables?.

-Diagnostico y evaluación clínica del trastorno por consumo de sustancias en la infancia y la adolescencia: ¿Diagnosticamos o presuponemos?.

-Tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias en la infancia y la adolescencia: ¿esperar o tratar?.

-Bibliografia.

¿Los consumos se convierten en patologías?.

-La infancia y la adolescencia son periodos de desarrollo normal de un sujeto donde se manifiestan por primera vez determinados comportamientos.

-Gran parte de los trastornos por consumos de sustancias psicoactivas en los adultos se inician en la segunda década de la vida.

-Definir de una manera inequívoca el trastorno por consumo de sustancias en la infancia y la adolescencia adolece de varios problemas: por un lado, diferenciar el concepto de consumo de sustancias durante la infancia y la adolescencia de lo que sería el trastorno por consumo de sustancias psicoactivas en la infancia y la adolescencia; y por otro, distinguir este último del trastorno por consumo de sustancias psicoactivas en el adulto.


-Fase de desarrollo normal del individuo donde se establece una identidad y un funcionamiento independiente y autónomo (Neuwcomb y Bentler. 1986).

-Esto implica la experimentación en lo que a comportamientos, actitudes y actividades se refiere, antes de decidir que orientación elegir como forma de vida.

-El consumo experimental de sustancias, sean lícitas como ilícitas, se puede considerar como un comportamiento normativo entre los adolescentes en términos de prevalencia y que forma parte de su desarrollo (Newcomb y Bentler. 1988)

-Shedler y Block (1990) observaron en un estudio longitudinal realizado en chicos de hasta 18 años que quienes habían experimentado con sustancias eran más saludables desde el punto de vista psicológico que los que nunca habían consumido o que aquellos que eran consumidores habituales. (Kaminer. 1994).


-Estos autores también reflejan que la evitación experiencial con el consumo de sustancias correlaciona positivamente con un relativo nivel de aislamiento, con una carencia en habilidades sociales, con unos niveles de ansiedad relativamente altos, y con un inadecuado nivel de preparación educativa respecto a las sustancias.

-Newcomb y Bentler (1989) afirman que aunque es importante retrasar al máximo el inicio del consumo regular de sustancias con el objeto de proporcionar al niño el tiempo suficiente para el desarrollo de habilidades adaptativas, siempre será menos importante prevenir el consumo de sustancias que prevenir el abuso de las mismas (Kaminer, 1994).


-La falta de compresión e interiorización de valores y conceptos abstractos, tan predominantes en el ámbito de las adicciones (Pensamiento operacional formal. Piaget, 1962) hace que una baja respuesta a los tratamientos planteados en los adolescentes sea mas bien por falta de entendimiento que porque no quieran seguir el tratamiento.

-A esto hay que añadir que muchos adolescentes consumidores de sustancias presentan además, alteraciones de la capacidad de aprendizaje, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, y otros cuadros psicopatológicos, lo que agravan más el problema de los consumos (kaminer, 1991).


-La cultura del adolescente basada en la acción, la gratificación inmediata, y la visión de la vida centrada en el todo o el nada, aspectos que influye en las relaciones, en la autoestima , en la interpretación del estaus social y en el éxito académico, así como un falso sentido de la vulnerabilidad, una visión narcisista de la vida y una clara falta de empatía, le lleva a creer que los adultos no le entienden y que por tanto no le pueden ayudar (Kaminer, 1994).

-Todos estos factores nos deben de llevar antes que nada a analizar las relaciones entre el consumo y el abuso de sustancias y los aspectos sociales, educativos, familiares y judiciales de los mismos (Kaminer, 1991). más que fijarnos en como evitar un consumo o como solucionar un problema de abuso.

-Todos estos aspectos son muy necesarios de tener en cuenta a la hora de poner en marcha programas dirigidos hacia la prevención.


-Tanto el DSM-IV como la CIE-10 definen la dependencia a sustancias, tanto para adolescentes como para adultos, como “un patrón de fenómenos fisiológicos, comportamentales y cognitivos...” (American Psyquiatric Asociación, 1994) a diferencia de los conceptos que se habían utilizado para diagnosticarla en ediciones anteriores donde los aspectos neuroadaptativos fisiológicos que produce el consumo de sustancias psicoactivas eran los que prevalecían.

-El concepto comportamental implica definir a la dependencia a partir del un patrón desadaptativo de consumo que puede acompañarse de tolerancia o abstinencia, es decir de dependencia fisiológica, y que la dependencia en cuestión debería ser denominada como adicción (O´Brien y cols, 2006).


-Historia más corta de consumo, menor nivel de tolerancia, menor deseo y menor gravedad de los síntomas de abstinencia en el adolescente van a propiciar que la necesidad de plantearse tratamientos de desintoxicación sea menos frecuente. Para Kaminer y Frances, (1991) las descripciones como “haber tocado fondo” o la relación simplista entre causa y efecto en torno a la enfermedad son inadecuadas e ineficaces, si no se tiene en cuenta el momento evolutivo en el que se encuentra el adolescente.

-El diferenciar por un lado, el consumo de sustancias psicoactivas de los trastornos derivados del consumo de sustancias psicoactivas va a tener una gran repercusión en lo que a la medidas preventivas y de tratamiento se refiere.


-Según evidencia empírica: la mayoría de los jóvenes y adolescentes que consumen sustancias psicoactivas o que están diagnosticadas de abuso de sustancias no progresan nunca a un patrón de dependencia (Hasin y cols, 1990).

-La definición comportamental de la dependencia a sustancias psicoactivas adolece de un problema: es muy poco útil para la detección de una recaida (Pérez de los Cobos y cols, 2009).

-La aparición de síntomas psicopatológicos en una persona que lleva años sin consumir debe de ser considerado como factor de riesgo de recaida y por tanto diana de actuaciones preventivas. Sería por esto necesario un nuevo enfoque conceptual donde se tuviese en cuenta la base de estas alteraciones psicopatológicas, en gran medida de tipo cognitivo, que subyacen a los comportamientos que implican el consumo desadaptativo de una sustancia (Pérez de los Cobos y cols, 2009).


-Otro aspecto conceptual a tener en cuenta en los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas en la infancia y en la adolescencia es el papel que juega la agresividad/impulsividad como alteración nuclear más que como un problema concomitante.

-Desde una visión de unicidad del problema, se puede argumentar que la hipofrontalidad y la distorsión cognitiva propias de la agresividad/impulsividad potológicas generan un “tropismo” (López Ibor, 1970) hacia el consumo desadaptativo de sustancias, lo que a la vez agrava las alteraciones originarias (Pérez de los Cobos y cols, 2009).

-Existe evidencia para señalar que trastornos psicopatológicos en la infancia y en la adolescencia caracterizados por depresión o ansiedad favorecen significativamente la aparición de adicciones en el adulto aunque no existe evidencia de que se asocie con la aparición precoz de una adicción.


-La aparición precoz de una adicción sí se considera como un efecto propio de la agresividad/impulsividad (Pérez de los Cobos y cols, 2009).

-El hallazgo de que la gravedad y la duración de una adicción es inversamente proporcional a la edad de inicio (Pérez de los Cobos y cols, 2009).

-Cambios neurodesadaptativos (García, 2007) por el consumo de sustancias ocasionarían una mayor vulnerabilidad del individuo para sufrir una adicción, lo que estaría en claro desacuerdo con conductas permisivas que facilitan el acceso a sustancias legales a edades tempranas.


-¿Como podríamos diferenciar a los adolescentes que tienen consumos recreativos de sustancia psicoactivas de aquellos que presentan consumos problemáticos (abuso o dependencia) según la nosología del DSM V (American Psychiatric Association, 2.013)?.

-La prevalencia mensual de consumo, pero sobre todo los que hacen referencia a las prevalencias diarias de consumo de sustancias psicoactivas puede representar el segmento de población joven que con más probabilidad presenten o pueden presentar trastorno relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas.

-Tumban y cols, 1991, que señalan que los jóvenes que consumen mayores cantidades de múltiples sustancias (policonsumidores) presentan niveles más bajos de adaptación psicológica, así como el nivel de consumo problemático (Newcomb y Bentler, 1988).


-Comportamientos dirigidos al aprovisionamiento de sustancias se puede considerar como uno de los indicadores que con mayor probabilidad nos indique que puede haber o hay un trastorno por consumo de sustancias psicoactivas.

Percepción de riesgo de los consumos...

-La edad del primer consumo en todos los casos esta por debajo de los 14 años.

-La percepción de riesgo esta asociada con el tipo y con la frecuencia de consumos siendo mayor para consumos de heroína, alucinógenos, cocaína y éxtasis si estos se producen con una frecuencia de una vez por semana.

-Cuando la frecuencia del consumo de estas sustancias es de una vez al mes o menos, la percepción de riesgo baja de manera considerable.

-El consumo de un paquete de tabaco a diario tiene mayor percepción de riesgo que el consumo de hachis o de tranquilizantes una vez por semana o que el consumo de alcohol a diario.

Percepción de riesgo de los consumos...

-La menor percepción de riesgo se da en el consumo de hachis, tranquilizantes si es con una frecuencia menor o igual a un consumo mensual y de alcohol si este es solo de fin de semana.

-Los porcentajes oscilan entre el 96,9% como mayor percepción de riesgo y el 71,3% como menor (La población andaluza ante las drogas X, 2007).

-”Ludicium: una intervención educativa para abordar la percepción de riesgo del consumo problemático de alcohol en adolescentes” (Bajac, Feliu-Soler, Meerhof, Latorre, Elises. Adicciones, vol 28, nº1. 2016): Es una actividad que se lleva a cabo en grupo, en el contexto educativo y basada en una dramatización. Se realiza un juicio grupal a un caso ficticio sobre el consumo de alcohol.

Magnitud del problema...

-Datos asistenciales de jóvenes y adolescentes atendidos por la UDA-CPD en el 2015:

– Los/as jóvenes y adolescentes atendidos son el 10,11%, lo que supone un descenso con respecto al año anterior de un 21,78%

– Las jovenes y adolescentes suponen el 14,56% (<5,74%)– Cannabis: 66,90%. Cocaína 12,60%. Alcohol 5,30%.

Tabaco 4%. Tics 3,31%.– Consumo de rebujado, pegamentos, MDMA y MDA.

-Datos asitencias de jóvenes y adolescentes atendidos en centros con medida de internamiento por la UDA-CPD en el 2015:

Admisiones/readmisiones activos-CMI Sierra Morena 16 25-CMI Medina Azahara 17 33


-Estos datos contrastan con la prevalencia del consumo de sustancias en menores en centros de reforma: la cual se sitúa para el tabaco en el 98,1%, para el cannabis del 91,5%, para la cocaína del 53,6%, para las “pastillas” del 46,8% y para los inhalantes del 25,9%.

-Datos similares aunque en menor medida los encontramos cuando a menores en centros de protección: la prevalencia de consumo en menores que tienen medidas de protección oscilan entre el 91,9% para el tabaco, el 74,9% para el cannabis, el 21,8% para la cocína, el 17,3% par las “pastillas”, y el 13,6% para los inhalantes.


-La disponibilidad que existe para las diferentes sustancias ilegales, va a estar relacionado con la mayor o menor probabilidad de consumo por parte de nuestros jóvenes. Disponibilidad que para el hachis es de un 60% y para la cocaína un 46% siendo estas dos drogas las que se percibe una mayor disponibilidad.

-Otros datos a tener en cuenta de cara a un mayor uso de sustancias son que el 80,5% de los consumidores refieren haber experimentado algún beneficio con el consumo, que el 76,1% de los consumidores no refiere haber presentado ningún perjuicio en los consumos, siendo los problemas de salud y los familiares los más frecuentes en su caso, y que el 93,1% refieren haber recibido información sobre el consumo a través de intervenciones preventivas.


-En la Memoria Asistencial de la Secretaria General de Servicios Sociales y Atención a las Dependencias, Área de Drogodependencias y Adicciones del año 2015 (Consejería de Igualdad y Politicas Sociales, 2016) el número de admisiones y readmisiones de menores por problemas relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas fue del 3,1% de los cuales el 86% lo fue por cannabis; el 5,9% por conductas adictivas (no juego); el 2,6% por alcohol; el 1,8% por cocaína; al 0,2% por MDMA y otros; el 0,2% por heroína mas cocaína y 1,8% tabaco.

-El descenso del consumo de sustancias según un estudio realizado por Johnston y cols en 1992, sobre todo alcohol, cocaína y cannabis, esta relacionada con la desaprobación que el consumo de sustancias tenia entre los compañeros no consumidores, así como a una mayor percepción de riesgo percibida y no tanto a una menor disponibilidad de las sustancias.

Las visitas a urgencias...

-Según el Observatorio Español sobre Drogas (2013) y Mahajan et al., (2009); Soto et al., (2009); Nogué et al., (2014); en los últimos años se ha producido un aumento de la prevalencia del consumo de drogas y de las emergencias psiquiátricas relacionadas.

-El uso de sustancias psicoactivas es una de las mayores razones de visitas a los servicios de urgencias infantojuveniles siendo el cannabis y el alcohol las sustancias más frecuentes (Chun et al.,2010; Sindelar-Manning, Lewandes, Chun, Barnett, Spirito, 2008).

-La comorbilidad psiquiatrica asociada al consumo de sustancias en los adolescentes se asocia a un menor acceso a los servicios médicos y psiquiátricos (Wilmore y Riggs, 2006).

La vulnerabilidad se convierte en problema...¿somos o nos hacemos?-Varias líneas de investigación han puesto de manifiesto la mayor

vulnerabilidad al desarrollo de trastornos relacionados con el consumo de sustancias durante la adolescencia ( Pérez de los Cobos y cols, 2009): -Propia de la funcionalidad del SNC durante esta etapa de la

vida.-Vulnerabilidad de origen patológico que supone padecer un

trastorno mental externalizante como el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), el trastorno disocial, el trastorno negativista desafiante o el trastorno bipolar.

-La aparición de ambas vulnerabilidades podría tener un efecto sinérgico sobre el desarrollo de un trastorno adictivo (Pérez de los cobos y cols, 2009).

-Para Kyrkcaldy, Siefen, Surral y Bischoff (2004), uno de los factores más asociados con el consumo de alcohol es la personalidad.

La vulnerabilidad se convierte en problema...

-¿El consumo en la infancia y en la adolescencia de diferentes sustancias psicoactivas, legales o ilegales, son “puerta de entrada” que, una vez pasada, llevan a sujeto hacia una adicción?. Hipótesis que tiene que ver con la mayor probabilidad que tienen los jóvenes consumidores con un patrón de consumo habitual o diario de sustancias.

-Mayor preponderancia de los sistemas de activación frente a los de inhibición de los comportamientos junto a una inexperiencia propia de esta edad serian factores que incrementarían el riesgo.

-¿Los problemas previos de agresividad-impulsividad en el niño o el adolescente tiene que ver con el desarrollo posterior de una adicción?.


-Esta relación es conocida como consecuencia de la adicción, aunque es bien sabido según estudios, que los hijos de personas con trastornos por consumo de sustancias presentan durante la infancia mas agresividad e impulsividad que los hijos de padres sin estos antecedentes (Pérez de los Cobos y cols, 2009).

-Estudios realizados vienen a establecer que la agresividad-impulsividad en la infancia y en la adolescencia se relaciona causalmente con el desarrollo de adicciones en la adolescencia y en los comienzos de la edad adulta, donde además van a mediar etiológicamente alteraciones tanto de tipo afectivo como cognitivo, viéndose potenciados por factores de tipo medioambientales.

-La impulsividad y la desinhibición son los factores más consistentemente relacionados con el consumo de alcohol (Aragues, Jurado, Quinto y Rubio, 2011).


-El trastorno disocial es un claro predictor del desarrollo de trastornos adictivos.

-No existen datos concluyentes ni para descartar ni para aseverar que el trastorno bipolar es también un predictor de trastornos adictivos y sobre el TDAH, los estudios demuestran que para que se desarrolle posteriormente un trastorno adictivo es necesario que concurra de manera comórbida un trastorno disocial (Pérez de los Cobos, 2009).

-La trayectoria ontogénica de la adicción en niños y adolescentes, según los trabajos realizados por el grupo CEDAR ( Center for Education and Drug Abuse Research) (NIDA, 1989), sitúa en el camino que lleva a la adicción a los niños y adolescentes, la adicción de los padres, continuándose esta en los niños a través de desinhibición neuroconductual, distorsiones cognitivas y consumo temprano de la sustancias, acontecimiento que se van a ver potenciados por factores medioambientales.


-La adicción de cualquiera de los padres es un predictor muy fiable de la adicción de los hijos (trasmisión intergenaracional de los trastornos adictivos) (Vanyukov y Tarter, 2000).

-La desinhibición neuroconductual posibilita una gran dificultad para inhibir la conducta, regular las emociones, además de alteraciones en las capacidades ejecutivas, subyaciendo en todo ello un sustrato neuroanatómico común donde estaría implicado el cortex prefrontal y sus conexiones subcorticales.

-A nivel comportamental: marcada tendencia a la búsqueda de sensaciones, impulsividad y agresividad. A nivel afectivo: labilidad emocional, irritabilidad y afecto negativo. A nivel cognoscitivo: dificultades planificación, en iniciar una conducta y regularla con un fin determinado, distorciones cognitivas que van a disminuir la capacidad del adolescente para corregir errores alterandose la capacidad para aprender de los mismos.

A la busqueda de la enfermedad..., ¿diagnosticamos o presuponemos?

-¿Ante que tipo de problema nos encontramos: un consumo de sustancias o un trastorno por abuso o por dependencia de sustancia en un adolescente?.

- ¿Somos conscientes de las dificultades que entraña el reconocimiento de este tipo de trastornos en los contextos clínicos cuando nos basámos fundamentalmente en cuestiones observacionales y en evaluaciones no estructuradas (Kaminer, 1997)?.

-¿Sabemos identificar lo más precozmente posible cuales son los indicadores de riesgo que hacen que se pueda evolucionar hacia un patrón desadaptativo de consumo de sustancias?.

-¿Es fiable la información obtenida respecto a la cualidad y cuantificación de los consumos, las preocupaciones del paciente y de los familiares respecto a la confidencialidad de la información facilitada, el temor al rechazo, o el temor a la naturaleza de los trastornos comorbidos?

A la busqueda de la enfermedad...

-¿Son adecuados los procedimientos elegidos por los profesionales para la obtención de los datos que nos puede faciliar el adolescente?.

-¿Como se resuelven lo que muchos estudios reflejan respecto a las discrepancias existentes a nivel diagnóstico entre lo que aportan los médicos/as y psicólogos/as de acuerdo a sus impresiones clínicas y lo que se obtiene utilizando entrevistas estructuradas?.

-¿Y sobre las discrepancias entre la información procedente de los padres y la que nos facilita el adolescentes?.

-Estudios manifiestan la infravaloración que hacen tanto los médicos/as y psicólogos/as como los padres, de los hábitos de consumo de sustancias psicoactivas por parte de los niños y los adolescentes.


-Winters(2006) propone valorar el consumo de sustancias en los adolescentes siguiendo un sistema especialmente útil ( Pérez de los Cobos, y cols 2009). Sistema donde se incluyen tres niveles de evaluación: un cribado breve, un cribado más extenso y una evaluación exhaustiva. -Test de cribado breve debe considerarse ante cualquier

adolescente en el que se sospeche un consumo de sustancias psicoactivas,

-El cribado más extenso va a estar relacionado con la gravedad del consumo.

-La evaluación más exhaustiva se va a realizar a través de la historia clínica y observación de la conducta.


-La información obtenida a partir del propio usuario es la más importante (Pérez de los Cobos y cols, 2009).

-Los adolescentes proporcionan una información sincera cuando se les realizan una entrevista estructurada (O´Donnell y cols, 1998; Crowley y cols, 2001).

-El utilizar cuestionarios autoaplicados va a servir como complemento a la evaluación realizada con las entrevistas (Pérez de los Cobos y cols, 2009).

-La determinación de tóxicos en orina, es otra vía para obtener información, aunque también esta sujeto a limitaciones: que un resultado sea positivo o negativo, no permite inferir el tipo ni la magnitud del trastorno ante el que nos encontramos, siempre y cuando se contemple dentro de un proceso terapéutico y que la interpretación de los resultados se realicen en un contexto clínico.


-El realizar controles para la detección de tóxicos puede ser un inconveniente para establecer una buena alianza terapéutica con el paciente (Galanter y Kléber, 1997).

-La información que pueda aportar la familia, e incluso los iguales va a ser muy importante para establecer una relación entre la magnitud de los consumos y el grado de deterioro de las relación sociofamiliares.

-La información mas relevante va a ser: tipos de consumos y su toxicocronia, las relaciones familiares y sociales, el grado de funcionamiento personal, si nos encontramos ante un trastorno por dependencia o abuso, el nivel de rendimiento escolar y la posible psicopatología asociada.


-Si tenemos que atenernos a los criterios diagnósticos recogidos en el manual DSM V y CIE 10. Muchas controversias porque habiendo sido validada adecuadamente en los adultos, en los adolescentes existen dudas sobre su idoneidad (Pérez de los Cobos y cols, 2009) debido a variables como el tiempo de consumo cortos, vivencias de los efectos en un marco de vivencias adolescentes, acompañados de pocos hechos traumáticos o de salud y cargados de novedad en la mayoría de los casos.

-También los antecedentes familiares y la actitud de estos respecto al consumo de sustancias correlacionan positivamente.

-Los hábitos de consumo en el grupo de iguales y el fracaso escolar son factores de riesgo de progresión al abuso, al igual que los indicadores de disregulación psicopatológica.

Cuestionarios más usados...

-Adolescent Alcohol involvement Scale (AAIS; Mayer y Filstead, 1979), escala autoaplicable de 14 items para screening, no validad para diagnóstico, y que permite identificar a los adolescentes que abusan de sustancias, aunque hay estudios que desaconsejan su utilización debido a la falta de una varianza común entre los items.

-El Personal Experience Inventory (PEI), identifica los riesgos personales que pueden precipitar o mantener un trastorno.

-El Chemical Dependency Assesment Scale (CDAS), describe y cuantifica el comportamiento del consumo de sustancias en los adolescentes (Galanter y Kléber, 1997).

Cuestionarios más usados...

-El Ten Addiction Severity Index (T-ASI) (MacLellan y cols, 1980) es una modificación del ASI adaptado para el adolescente, entrevista semiestructurada que incluye el área consumo de sustancias, situación laboral o académica, funcionamiento familiar, relaciones sociales, situación legal y estado psicopatológico. No es diagnóstico pero puede utilizarse periódicamente para medir la gravedad del trastorno y con ello cuantificar la evolución terapéutica que sigue el adolescente.

-La evaluación exhaustiva es adecuada si el cribado ha identificado un patrón de consumo potencialmente problemático ( Pérez de los Cobos y cols, 2009). Entre las entrevistas diagnóstica: Diagnostic Interview for Children and adolescents (DICA) (Welner y cols, 1987), el Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC) (Costello y cols, 1985), el Schedule for Affective Disorders and schizophrenia for School-aged Cildren (K-SADS) (Chambers y cols, 1985), el Structure Clinical Interview for the DSM (SCID) (Martín y cols, 1995) y el Adolescent Diagnostic Interview (ADI) (Winters and Henly, 1993).

Proceso de evaluación inicial...

-Objetivo inicial: Identificar a aquellos menores que pudieran requerir un examen más detallado.

-Supone: identificar aquellos signos o síntomas indicadores de la existencia de un trastorno del funcionamiento vital del adolescente.

-Cómo: filtraje fiable y comprehensivo que abarque múltiples áreas de funcionamiento del menor y de su entorno a través de autoinformes, informes de familiares o de conocidos y pruebas analíticas.

-Qué: determinar donde esta ubicado el problema y si este puede estar motivado o ser síntoma de un desajuste familiar o medioambiental.

Proceso de evaluación inicial...

-Problemas legales y médicos que pueden estar relacionados con dichos consumos: los hábitos de vida del menor, el nivel de funcionamiento tanto a nivel educativo como de empleo en su caso, la problemática familiar coexistente, las relaciones sociales del adolescente, así como la posible comorbilidad psiquiátrica acompañante.

¿Esperamos o tratamos...?

-Retos que presenta:-Modelo de consumo más frecuente en los adolescentes

suele ser el policonsumo, que los efectos físicos por la acción de las sustancias raramente se manifiestan, que la tolerancia, el deseo irresistible de consumo y los síntomas de abstinencia son menos frecuentes y menos graves, así como alteraciones de la capacidad de aprendizaje, hiperactividad, problemas de la atención y otros cuadros psicopatológicos (Galanter y cols, 1997).

-El tratamiento de los trastornos por consumo en la adolescencia adolece de muchas limitaciones que tiene que ver con la escasez de estudios metodológicamente correctos, con un perfil de paciente muy diverso, con planteamientos de abordaje desde posiciones muy generales.


-¿Pasan nuestros jóvenes del riesgo posible asociado a dicho consumo, o simplemente están dispuestos a asumir todas las consecuencias como un hecho propio de la edad adolescente?.

-Estudios como el de Tarter, 1992, concluyeron que enfoques unidimensionales dirigidos a poblaciones tan heterogéneas eran ineficaces en una gran proporción de individuos.

-Estrategias basadas en enfoques de intervención psicosociales, basadas en la teoría del apredizaje, han demostrado una reducción del inicio del consumo de sustancias (Kaminer, 1997).


-En el proceso terapéutico a de tenerse en cuenta las siguientes variables: variables propias del adolescente, variables que corresponden al tratamiento y variables que corresponden al contexto.

-Variables del adolescente: ¿cuales se encuentran en situación de riesgo de padecer un trastorno relacionado con el consumo de sustancias psicoactivas?.

• Progenitores diagnosticados de TUS (10 veces).• Hijos de TCA tipo II de Cloninguer (genética).• Adolescentes con TDP (21 veces).• Adolescentes con TDAH (un 25% siempre que se

asocien a rasgos disociales).• Progenitores diagnosticados de TD, TA

esquizofrenia, TAP, THP, TLP.


• Adolescentes que han sufrido traumas físicos o sexuales (Galanter y Kléber, 1997).

• Otros factores como el fracaso escolar, el funcionamiento familiar desajustado, o problemas judiciales pueden preceder al inicio de los consumos.

-Importante tener en cuenta que el consumo de sustancias en adolescentes esta considerado como un factor de riesgo para el comportamiento suicida.


-Variables del tratamiento: la mayoría de los programas no contemplan medidas específicas dirigidas al colectivo de adolescentes (Galanter y Kléber, 1997).

-Primer nivel de detección: Atención Primaria de Salud, los recursos de Atención Sociocomunitarios o la escuela van a ser recursos de primer nivel en la detección de adolescentes lo que va a permitir poder hacer una evaluación inicial, el descartar patologías comorvidas asociadas, así como ser un instrumento de motivación.

-El ámbito del tratamiento específico normalmente va a ser el ambulatorio por ser el más aceptado por los adolescentes, el que mejores resultados coste beneficios presenta, que debe de estar centrado en el paciente siendo la entrevista motivacional la principal herramienta de trabajo.


-Intervenciones encaminadas a la desintoxicación de las sustancias generadoras de problema es relativamente rara. No hay estudios sobre extrapolaciones del tratamiento en adultos.

-La desintoxicación de alcohol, benzodiacepinas, opiaceos y cannabis deben de seguir las mismas pautas que en el adulto, siendo lo mas recomendable el uso de benzodicepinas de vida media larga en caso de que sean necesarias.

-El tratamiento de los trastornos por consumo de cannabis desde el punto de vista farmacológico esta sometido a controversia.

-El uso de anticonvulsivantes como la carbamazepina, la oxcarbazepina, el ácido valproico, la gabapentina, la pregabalina y el topiramato también puede ser una opción terapéutica sin que haya estudios sobre su eficacia y seguridad.


-El uso de la naltrexona en los adolescentes ante un problema relacionado con el consumo de alcohol es una de las alternativas que esta más estudiada, permite disminuir el craving contribuyendo a prevenir el riesgo de recaida (Pérez de los Cobos y cols, 2009), requiriendo determinar periódicamente tanto las transaminasas como el cortisol y la gonadotrofina por el posible riesgo de hepatitis quimica y/o por la posible repercusión que dicho fármaco puede tener sobre el crecimiento.

-El uso de disulfiran, topiramato o incluso metilfenidato de liberación prolongada pueden ser útiles según la experiencia acumulada en los adultos, aunque no existe evidencia científica sobre su eficacia en los adoloescentes.


- En el tratamiento de la dependencia a opiáceos: primero desintoxicación antes de tratamientos sustitutivos. El tratamiento con metadona parece ser la opción mas indicada. El uso de buprenorfina ha demostrado ser tan eficaz como la metadona en el control de los síntomas de abstinencia.

-Abordaje de la patología comorbida psiquiátrica que en los adolescentes con un trastorno por consumo de sustancias psicoactivas supone entre el 60 y el 76% (de los Cobos y cols, 2009). Mejoran la adherencia pero no los resultados finales.

-En el TDAH-TUS, no esta demostrado que reduzca el consumo de sustancias ( de los Cobos y cols, 2009).

– -El tratamiento del trastorno depresivo-TUS en adolescente con ISRS los resultados no son concluyentes. Cuidado con la sideas suicidas.


-Tratamiento hospitalario:– -Programa terapéutico multidisciplinario dimensional el

cual recomienda tratar al adolescente como paciente que tiene problemas en múltiples áreas lo que supone abordaje de aspectos relacionados con el funcionamiento familiar, las relaciones interpersonales, las relaciones con los iguales, los aspectos legales derivados de los consumos, y el rendimiento académico personal (Kaminer, 1991).

– -El Modelo Minesota (Laundergan, 1982) en el cual se identifican cuatro elementos claves: la posibilidad de cambio, el concepto de enfermedad, los objetivos de la abstinencia y la mejora del estilo de vida y la aceptación de los principios de los grupos de autoayuda.


-Comunidades Terapáuticas es el que con más frecuencia se aplica a los menores.

-Esta indicado para jóvenes con trastorno relacionados con la inhalación de disolventes, niños y adolescentes hijos de padres consumidores de sustancias, en casos en los que el entorno habitual del adolescente ejerce una influencia muy negativa para el mantenimiento de la abstinencia y cuando ha habido fracasos en intervenciones anteriores.

-Estrategias de tratamiento del adolescente consumidor de sustancias psicoactivas tenemos:

1.-Terapia familiar: la terapia multisistémica y la terapia familiar multidimensional (Lddle y Rowe, 2001).


-2.-La Terapia Conductual, basada en el manejo de contingencias.-3.-La Terapia Cognitivo Conductual está basada en considerar a

los consumos de sustancias como una conducta aprendida.-4.-La terapia motivacional de Miller y Rollnick, (1991) utilizada

también en adolescentes con problemas relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas, aplicándose junto a otro tipo de intervenciones, sobre todo la terapia cognitivo conductual. Buenos resultados.

-La principal dificultad: el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo y a efectos rebote tras la finalización de dicho tratamiento.

¿De que dependen los resultados...?

-La mayoría de los estudios sobre la eficacia de los tratamientos en adolescentes por problemas de adicción adolecen de importantes deficiencias metodológicas que imposibilitan poder llegar a conclusiones claras (Galanter y Kléber, 1997).

-Las principales deficiencias tienen que ver con la falta de criterios para el diagnostico de los trastornos, así como el no tener en cuenta las variables demográficas o no controlar el contexto o la duración del tratamiento.

-Los resultados normalmente están referenciados a la consecución de la abstinencia completa del adolescente que presenta un trastorno de dependencia o abuso.

-Para Rush (1979) la productividad, concepto que implica la combinación de la educación, el entrenamiento y el empleo, es otro objetivo que define el resultado, además de la abstinencia (Galanter y Kléber, 1997).


-Un estudio llevado a cabo por Rush (1979) citado por Kaminer (1997)en adolescentes y jóvenes con problemas relacionados con el consumo de sustancias, concluía que los predictores de éxito del tratamiento en términos de abstinencia correlacionaban positivamente con la implicación en programas educativos y laborales desde un primer momento indepenientemente si el tratamiento era ambulatorio o en CT.

-La existencia de problemas delictivos previos al tratamiento correlacionaba negativamente en cuanto al mantenimiento de la abstinencia en el momento del alta.

-Los predictores que mejor correlacionan con la productividad del paciente tras el alta van a ser, la implicación en un programa educativo desde el mismo momento en que ingresa en el tratamiento y el tiempo de permanencia en el programa (Kaminer 1997).


-La presencia de trastornos psiquiátricos asociados al consumo de sustancias correlacionaban de manera negativa, en términos de pronostico, con los resultados del tratamiento.

-Las características de los programas que más influyen positivamente en los resultados del tratamiento son: retomar los estudios que un día abandonaron, orientación laboral individualizada, terapia para la intervención en crisis, confrontación, así como que el programa terapéutico fuese percibido por el paciente como algo que le permitiese expresarse de una manera libre y espontánea (Kaminer, 1997).

-En definitiva, los resultados del tratamiento mejoran cuando existe una implicación importante del paciente en el propio proceso terapéutico, así como cuando los profesionales son lo suficientemente competentes en términos de conocimiento, de habilidades y de actitud, para poder ofrecer las actuaciones terapéuticas que se precisan.


-Hay evidencia que demuestra que “una intervención temprana disminuye problemas comportamentales y reduce la cantidad y la frecuencia del consumo de sustancias psicoactivas” (Spirito et al., 2004).

-Intervención ajustada a las necesidades teniendo como base el dialogo abierto con el paciente y con la familia.

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