eklampsi anastesi
TRANSCRIPT
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
1/55
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Eklampsia dan pre-eklampsia dulunya dikenal dengan istilah toksemia
gravidarum, karena diperkirakan adanya racun dalam aliran darah. Namun istilah ini
sudah tidak dipakai lagi karena mencakup berbagai penyakit hipertensif dalam
kehamilan dengan etiologi berbeda-beda. Di Indonesia eklampsia masih merupakan
sebab utama kematian ibu dan perinatal yang tinggi. Oleh karena itu, diagnosis dini
pre-eklampsia perlu dilaksanakan untuk menurunkan angka mortalitas ibu dan anak.1
reeklamsia ter!adi karena adanya disfungsi endotel akibat terganggunya
keseimbangan vasokonstriksi dan vasodilatasi yang berupa penurunan produksi
vasodilator "prostasiklin# dan peningkatan produksi vasokonstriktor "tromboksan-
platelet derived gro$th factor#. eningkatan produksi tromboksan pada preeklamsia
bisa berhubungan dengan ekspresi yang berubah pada sintase tromboksan gen. %al ini
dapat ter!adi dari proses epigenetik yang merupakan konsekuensi adanya interaksi
antara gen dan lingkungannya, akibat tidak terekspresinya informasi genomik.&ehingga kondisi ini !elas dapat dicegah melalui penanganan antenatal yang tepat,
salah satunya adalah dalam hal nutrisi, sehingga mengurangi risiko kekambuhan
ter!adinya preeklamsia.1
Eklampsia merupakan komplikasi serius dari kehamilan ditandai dengan
timbulnya satu atau lebih ke!ang yang berhubungan dengan sindrom pre-eklampsia.
Eklampsia, ialah ke!adian akut pada $anita hamil, dalam persalinan, atau nifas yang
ditandai dengan adanya ge!ala dan tanda pre-eklampsia disertai dengan ke!ang atau
koma. Eklampsia sering timbul pada trimester terakhir kehamilan dan semakin sering
ter!adi apabila kehamilan mendekati aterm. 'anda khas eklampsia yaitu adanya
ke!ang tonik-klonik yang timbul pada $anita dengan hipertensi dalam kehamilan.
ada kondisi seperti ini resiko kematian maternal dan perinatal meningkat. 1
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
2/55
Eklampsia umumnya ter!adi pada $anita kulit ber$arna, nulipara, dan golongan
sosial ekonomi rendah. Insiden tertinggi pada usia rema!a atau a$al ()-an, tetapi
prevalensinya meningkat pada $anita diatas *+ tahun. Eklampsia !arang ter!adi pada
usia kehamilan diba$ah () minggu, dapat meningkat pada kehamilan mola atau
sindroma antifosfolipid. Insiden eklampsia secara keseluruhan relatif stabil, -+ kasus
1).))) kelahiran hidup di negara ma!u. Di negara berkembang, insiden bervariasi
luas antara -1)) 1).))) kelahiran hidup.1
/esarnya masalah ini bukan hanya karena eklampsia berdampak pada ibu saat
hamil dan melahirkan, namun !uga menimbulkan masalah pasca persalinan akibat
disfungsi endotel berbagai organ, seperti risiko penyakit kardiometabolik dan
komplikasi lainnya. Dampak !angka pan!ang !uga dapat ter!adi pada bayi yang
dilahirkan dari ibu dengan preeklampsia, seperti berat badan lahir rendah "//0#
akibat persalinan prematur atau mengalami pertumbuhan !anin terhambat, serta turut
menyumbangkan besarnya angka morbiditas dan mortalitas perinatal. /ayi dengan
berat badan lahir rendah atau mengalami pertumbuhan !anin terhambat !uga memiliki
risiko penyakit metabolik pada saat de$asa.1
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
3/55
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.1 Definisi
re-eklampsia adalah kelainan multisistem spesifik pada kehamilan, etiologi
belum diketahui. 2elainan ini mempengaruhi sekitar +-34 kehamilan menyebabkan
morbiditas dan mortalitas ibu dan !anin. 2riteria minimum untuk menegakkan
diagnosis pre-eklampsia ialah hipertensi, edema disertai proteinuria yang ter!adi
umumnya pada usia kehamilan lebih dari () minggu.1
Eklampsia merupakan komplikasi serius dari kehamilan ditandai dengan
timbulnya satu atau lebih ke!ang yang berhubungan dengan sindrom pre-eklampsia.
Eklampsia, ialah ke!adian akut pada $anita hamil, dalam persalinan, atau nifas yang
ditandai dengan adanya ge!ala dan tanda pre-eklampsia disertai dengan ke!ang atau
koma. Eklampsia sering timbul pada trimester terakhir kehamilan dan semakin sering
ter!adi apabila kehamilan mendekati aterm. 'anda khas eklampsia yaitu adanya
ke!ang tonik-klonik yang timbul pada $anita dengan hipertensi dalam kehamilan.
ada kondisi seperti ini resiko kematian maternal dan perinatal meningkat. 1
'erminologi %E00 diperkenalkan pertama sekali oleh 5einstein "167(# yang
merupakan singkatan dari Hemolysis, Elevated Liver Enzymes dan Low Platelet
counts. &indroma ini merupakan kumpulan dari ge!ala multisistem pada pre-
eklampsia berat dan eklampsia dengan karakteristik trombositopenia, hemolisis
"anemia hemolisis mikroangiopatik# dan en8im hepar yang abnormal. Insidensi
sindroma %E00 ter!adi -1(4 dari kasus komplikasi pre-eklampsia. 9danya
sindroma %E00 ini merupakan salah satu indikator progresifitas yang memburuk
dari pre-eklampsia berat karena morbiditas dan mortalitas maternal dan perintal tinggi
sehingga perlu segera dilahirkan.1
2.1.2 Epidei!l!gi
Di usia kehamilan eklampsia ter!adi pada satu dari (.))) kelahiran, di negara
miskin dan menengah ter!adi 1 dari 1)) dan 1 dari 1.3)) kelahiran. Eklampsia
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
4/55
menyebabkan +).))) kematiantahun di seluruh dunia, 1)4 dari kematian maternal.
2e!adian preeklampsiaeklampsia di 9merika &erikat berkisar antara (-4 dari ibu
hamil nulipara yang sehat. Di negara berkembang, ke!adian preeklampsiaeklampsia
berkisar antara -174. Dari seluruh ke!adian eklampsia, sekitar 1)4 kehamilan
umurnya kurang dari * minggu. 2e!adian eklampsia meningkat pada $anita dengan
ri$ayat eklampsia, kehamilan ganda, hipertensi kronis dan penyakit gin!al.1
ada ibu hamil primigravida terutama dengan usia muda lebih sering menderita
eklampsia dibandingkan dengan multigravida. :aktor predisposisi lainnya adalah usia
ibu hamil diba$ah (+ tahun atau diatas *+ tahun, mola hidatidosa, polihidramnion
dan diabetes.1
2.1.". #akt!r $isik!
'eori yang pasti berkaitan dengan penyebab ter!adinya preeklampsiaeklampsia
belum ada, tetapi beberapa penelitian menyimpulkan se!umlah faktor yang
mempengaruhi ter!adinya preeklampsiaeklampsia. :aktor risiko tersebut meliputi.+
1. ;sia
Insidens tinggi pada primigravida muda, meningkat pada primigravida tua. ada
$anita hamil berusia kurang dari (+ tahun insidens < * kali lipat. ada $anita hamil
berusia lebih dari *+ tahun, dapat ter!adi hipertensi yang menetap.
(. aritas
9ngka ke!adian tinggi pada primigravida, muda maupun tua, primigravida tua risiko
lebih tinggi untuk preeklampsia berat.
*. :aktor =enetik
>ika ada ri$ayat preeklampsiaeklampsia pada ibunenek penderita, faktor risiko
meningkat sampai (+4. Diduga adanya suatu sifat resesif "recessive trait#, yang
ditentukan genotip ibu dan !anin. 'erdapat bukti bah$a preeklampsia merupakan
penyakit yang diturunkan, penyakit ini lebih sering ditemukan pada anak $anita dari
ibu penderita preeklampsia. 9tau mempunyai ri$ayat preeklampsiaeklampsia dalam
keluarga.
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
5/55
. Dietgi8i
'idak ada hubungan bermakna antara menupola diet tertentu "5%O#. enelitian
lain ? kekurangan kalsium berhubungan dengan angka ke!adian yang tinggi. 9ngka
ke!adian !uga lebih tinggi pada ibu hamil yang obeseover$eight.
+. 'ingkah lakusosioekonomi
2ebiasaan merokok ? insidens pada ibu perokok lebih rendah, namun merokok
selama hamil memiliki risiko kematian !anin dan pertumbuhan !anin terhambat yang
!auh lebih tinggi. 9ktifitas fisik selama hamil atau istirahat baring yang cukup selama
hamil mengurangi kemungkinaninsidens hipertensi dalam kehamilan.
. %iperplasentosis
roteinuria dan hipertensi gravidarum lebih tinggi pada kehamilan kembar, di8igotik
lebih tinggi daripada mono8igotik.
3. @ola hidatidosa
Degenerasi trofoblas berlebihan berperan menyebabkan preeklampsia. ada kasus
mola, hipertensi dan proteinuria ter!adi lebih dinipada usia kehamilan muda, dan
ternyata hasil pemeriksaan patologi gin!al !uga sesuai dengan pada preeklampsia.
7. Obesitas
%ubungan antara berat badan $anita hamil dengan resiko ter!adinya preeklampsia
!elas ada, dimana ter!adi peningkatan insiden dari ,*4 pada $anita dengan /ody
@ass IndeA "/@I# B () kgm( man!adi 1*,*4 pada $anita dengan /ody @ass IndeA
"/@I# < *+ kgm(.
6. 2ehamilan multiple
reeklampsia dan eklampsia * kali lebih sering ter!adi pada kehamilan ganda dari 1)+
kasus kembar dua didapat (7,4 preeklampsia dan satu kematian ibu karena
eklampsia. Dari hasil pada kehamilan tunggal, dan sebagai faktor penyebabnya ialah
dislensia uterus. Dari penelitian 9gung &upriandono dan &ulchan &ofoe$an
menyebutkan bah$a 7 "4# kasus preeklampsia berat mempunyai !umlah !anin lebih
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
6/55
dari satu, sedangkan pada kelompok kontrol, ( "1,(4# kasus mempunyai !umlah !anin
lebih dari satu.
2.1.%. Eti!l!gi
9pa yang men!adi penyebab ter!adinya eklampsia hingga saat ini belum
diketahui. 'erdapat banyak teori yang ingin men!elaskan tentang penyebab dari
penyakit ini tetapi tidak ada yang memberikan !a$aban yang memuaskan. 'eori yang
dapat diterima harus dapat men!elaskan tentang mengapa preeklampsiaeklampsia
meningkat prevalensinya pada primigravida, hidramnion, kehamilan ganda dan mola
hidatidosa. &elain itu teori tersebut harus dapat men!elaskan penyebab bertambahnya
frekuensi preeklampsia dengan bertambahnya usia kehamilan, penyebab ter!adinya
perbaikan keadaan penderita setelah !anin mati dalam kandungan, dan penyebab
timbulnya ge!ala-ge!ala seperti hipertensi, edema, proteinuria, ke!ang dan koma.
/anyak teori-teori yang dikemukakan oleh para ahli yang mencoba menerangkan
penyebabnya, oleh karena itu disebut Cpenyakit teori. Namun belum ada yang
memberikan !a$aban yang memuaskan. 'eori sekarang yang dipakai sebagai
penyebab preeklampsiaeklampsia adalah teori Ciskemia plasenta. 'eori ini pun
belum dapat menerangkan semua hal yang berkaitan dengan penyakit ini.
9dapun teori-teori tersebut adalah?
1. eran rostasiklin dan 'romboksan
ada preeklampsia dan eklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler,
sehingga sekresi vasodilatator prostasiklin oleh sel-sel endotelial plasenta berkurang,
sedangkan pada kehamilan normal, prostasiklin meningkat. &ekresi tromboksan oleh
trombosit bertambah sehingga timbul vasokonstriksi generalisata dan sekresi
aldosteron menurun. 9kibat perubahan ini menyebabkan pengurangan perfusi
plasenta sebanyak +)4, hipertensi dan penurunan volume plasma.
(. eran Intoleransi Imunologik antara Ibu dan >anin
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
7/55
reeklampsia sering ter!adi pada kehamilan pertama karena pada kehamilan
pertama ter!adi pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak
sempurna sehingga timbul respons imun yang tidak menguntungkan terhadap
%istikompatibilitas lasenta. ada preeklampsia ter!adi kompleks imun humoral dan
aktivasi komplemen. %al ini dapat diikuti dengan ter!adinya pembentukan
proteinuria.
Dugaan bah$a faktor imunologik berperan terhadap ter!adinya hipertensi dalam
kehamilan terbukti dengan fakta sebagai berikut ?
a# rimigravida mempunyai risiko lebih besar ter!adinya hipertensi dalam
kehamilan !ika dibandingkan dengan multigravida
b# Ibu multipara yang kemudian menikah lagi mempunyai risiko lebih besar
ter!adinya hipertensi dalam kehamilan !ika dibandingkan dengan suami yang
sebelumnya.*
ada perempuan hamil normal, respon imun tidak menolak adanya hasil
konsespiF yang bersifat asing. %al ini disebabkan adanya human leukocyte antigen
protein = "%09-=# yang berperan penting dalam modulasi respons imun, sehingga
ibu tidak menolak hasil konsepsi "plasenta#. 9danya %09-= pada plasenta dapat
melindungi trofoblas !anin dari lisis oleh sel Natural 2iller "N2# ibu &elain itu
adanya %09-= akan mempermudah invasi sel trofoblas ke dalam !aringan desidua
ibu. >adi %09-= merupakan prakondisi untuk ter!adinya invasi trofoblas ke dalam
!aringan desidua ibu, di samping untuk menghadapi sel Natural 2iller. ada plasenta
hipertensi dalam kehamilan, ter!adi penurunan ekspresi %09-=. /erkurangnya %09-
= di desidua daerah plasenta, menghambat invasi trofoblas ke dalam desidua. Invasi
trofoblas sangat penting agar !aringan desidua men!adi lunak, dan gembur sehingga
memudahkan ter!adinya dilatasi arteri spiralis. ada penderita preeklampsia ter!adi
penurunan ekspresi %09-= dan hal ini akan menyebabkan ter!adinya hambatan
invasi trofoblas ke dalam desidua. erubahan adapatasi pada sistem imun dalam
patofisiologi preeklampsia biasanya dimulai pada a$al trimester kedua hal ini
diakibatkan karena $anita yang cenderung preeklampsia memiliki !umlah ' helper
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
8/55
cells "'h1# yang lebih sedikit dibandingkan dengan $anita yang normotensi. 2etidak
seimbangan ini ter!adi karena terdapat dominasi 'h( yang dimediasi oleh adenosis.
0imfosit ' helper ini mengeluarkan sitokin spesifik yang memicu implantasi, dan
kerusakan pada proses ini dapat menyebabkan preeklampsia.*
*. eran :aktor =enetik
@enurut Ghesley dan Gooper "167# bah$a reeklampsiaeklampsia bersifat
diturunkan melalui gen resesif tunggal. /eberapa bukti yang menun!ukkan peran
faktor genetik pada ke!adian reeklampsia-Eklampsia antara lain?
a# reeklampsia hanya ter!adi pada manusia.
b# 'erdapatnya kecendrungan meningkatnya frekuensi reeklampsia-Eklampsia
pada anak-anak dari ibu yang menderita reeklampsia-Eklampsia.
. Iskemik lasenta, adikal /ebas, dan Disfungsi Endotel
a# Iskemia plasenta dan pembentukan oksidanradikal bebas
&perof "163*# menyatakan bah$a dasar ter!adinya reeklampsia adalah iskemik
uteroplasentar, sehingga ter!adi ketidakseimbangan antara massa plasenta yang
meningkat dengan aliran perfusi sirkulasi darah plasenta yang berkurang. Disfungsi
plasenta !uga ditemukan pada preeklampsia, sehingga ter!adi penurunan kadar 1 H-(+
"O%#( dan %uman lacental 0agtogen "%0#, akibatnya ter!adi penurunan absorpsi
kalsium dari saluran cerna. ;ntuk mempertahankan penyediaan kalsium pada !anin,
ter!adi perangsangan kelen!ar paratiroid yang mengekskresi paratiroid hormon "'%#
disertai penurunan kadar kalsitonin yang mengakibatkan peningkatan absorpsi
kalsium tulang yang diba$a melalui sirkulasi ke dalam intra sel. eningkatan kadar
kalsium intra sel mengakibatkan peningkatan kontraksi pembuluh darah, sehingga
ter!adi peningkatan tekanan darah.
ada preekslampsia ter!adi perubahan arus darah di uterus, koriodesidua dan
plasenta adalah patofisiologi yang terpenting pada preeklampsia, dan merupakan
faktor yang menentukan hasil akhir kehamilan. erubahan aliran darah uterus dan
plasenta menyebabkan ter!adi iskemia uteroplasenter, menyebabkan
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
9/55
ketidakseimbangan antara massa plasenta yang meningkat dengan aliran perfusi darah
sirkulasi yang berkurang. &elain itu hipoperfusi uterus men!adi rangsangan produksi
renin di uteroplasenta, yang mengakibatkan vasokonstriksi vaskular daerah itu. enin
!uga meningkatkan kepekaan vaskular terhadap 8at-8at vasokonstriktor lain
"angiotensin, aldosteron# sehingga ter!adi tonus pembuluh darah yang lebih tinggi.
Oleh karena gangguan sirkulasi uteroplasenter ini, ter!adi penurunan suplai oksigen
dan nutrisi ke !anin. 9kibatnya ter!adi gangguan pertumbuhan !anin sampai hipoksia
dan kematian !anin.
&ebagaimana di!elaskan pada teori invasi trofoblas, pada hipertensi dalam
kehamilan ter!adi Cremodelling arteri spiralis, dengan akibat plasenta mengalami
iskemia. lasenta yang mengalami iskemia dan hipoksia akan menghasilkan oksidan
"disebut radikal bebas#. Oksidan atau radikal bebas adalah senya$a penerima elektron
atau atommolekul yang mempunyai elektron yang tidak berpasangan. &alah satu
oksidan penting yang dihasilkan plasenta iskemia adalah radikal hidroksil yang
sangat toksis, khususnya terhadap membran sel endotel pembuluh darah. &ebenarnya
produksi oksidan pada manusia adalah suatu proses normal, karena oksidan memang
dibutuhkan untuk perlindungan tubuh. 9danya radikal hidroksil dalam darah mungkin
dahulu dianggap sebagai bahan toksin yang beredar dalam darah, maka dahulu
hipertensi dalam kehamilan disebut CtoAaemia. adikal hidroksil akan merusak
membran sel, yang mengandung banyak asam lemak tidak !enuh men!adi peroksida
lemak. eroksida lemak selain akan merusak membran sel, !uga akan merusak
nukleus dan protein sel endotel. roduk oksidan "radikal bebas# dalam tubuh yang
bersifat toksis selalu diimbangi dengan produksi antioksidan.*
b# eroksida lemak sebagai oksidan pada hipertensi dalam kehamilan
ada hipertensi dalam kehamilan telah terbukti bah$a kadar oksidan, khususnya
peroksida lemak meningkat, sedangkan antioksidan, misal vitamin E pada hipertensi
dalam kehamilan menurun, sehingga ter!adi dominasi kadar oksidan peroksida lemak
yang relatif tinggi. eroksida lemak sebagai oksidanradikal bebas yang sangat toksis
ini akan beredar diseluruh tubuh dalam aliran darah dan akan merusak membran sel
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
10/55
endotel. @embran sel endotel lebih mudah mengalami kerusakan oleh peroksida
lemak karena letaknya langsung berhubungan dengan aliran darah dan mengandung
banyak asam lemak tidak !enuh. 9sam lemak tidak !enuh sangat rentan terhadap
oksidan radikal hidroksil yang akan berubah men!adi peroksida lemak.*
c# Disfungsi sel endotel
9kibat sel endotel terpapar terhadap peroksida lemak, maka ter!adi kerusakan sel
endotel yang kerusakannya dimulai dari membran sel endotel. 2erusakan membran
sel endotel mengakibatkan terganggunya fungsi endotel, bahkan rusaknya seluruh
struktur sel endotel. 2eadaan ini disebut Cdisfungsi endotel "endothelial
dysfunction#. ada $aktu ter!adi kerusakan sel endotel yang mengakibatkan disfungsi
sel endotel, maka akan ter!adi?*
1# =angguan metabolisme prostaglandin, karena salah satu fungsi sel endotel,
adalah memproduksi prostaglandin, yaitu menurunnya produksi prostasiklin "=E(#
suatu vasodilatator kuat.
(# 9gregasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang mengalami kerusakan
9gregasi sel trombosit ini adalah untuk menutup tempat-tempat di lapisan endotel
yang mengalami kerusakan. 9gregasi trombosit memproduksi tromboAan "'9(#
suatu vasokonstriktor kuat. Dalam keadaan normal perbandingan kadar
prostasiklintromboksan lebih tinggi dari kadar prostasiklin sehingga ter!adi
vasokonstriksi dengan ter!adi kenaikan tekanan darah.
*# erubahan khas pada sel endotel kapilar glomerulus "glomerular
endotheliosis#
# eningkatan permeabilitas kapilar
+# eningkatan produksi bahan-bahan vasopresor, yaitu endotelin. 2adar NO
"vasodilatator# menurun, sedangkan endotelin "vasokonstriktor# meningkat
# eningkatan faktor koagulasi
2erusakan sel endotel vaskuler maternal memiliki peranan penting dalam
pathogenesis ter!adinya preeklampsia. :ibronektin dilepaskan oleh sel endotel yang
mengalami kerusakan dan meningkat secara signifikan dalam darah $anita hamil
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
11/55
dengan preeklampsia. 2enaikan kadar fibronektin sudah dimulai pada trimester
pertama kehamilan dan kadar fibronektin akan meningkat sesuai dengan kema!uan
kehamilan.
>ika endotel mengalami gangguan oleh berbagai hal seperti shear stress
hemodinamik, stress oksidatif maupun paparan dengan sitokin inflamasi dan
hiperkolesterolemia, maka fungsi pengatur men!adi abnormal dan disebut disfungsi
endotel. ada keadaan ini ter!adi ketidakseimbangan substansi vasoaktif sehingga
dapat ter!adi hipertensi. Disfungsi endotel !uga menyebabkan permeabilitas vaskular
meningkat sehingga menyebabkan edema dan proteinuria. >ika ter!adi disfungsi
endotel maka pada permukaan endotel akan diekspresikan molekul adhesi. seperti
vascular cell adhesion molecule-1 "JG9@-1# dan intercellular cell adhesion
molecule-1 "IG9@-1#. eningkatan kadar soluble JG9@-1 ditemukan dalam
supernatant kultur sel endotel yang diinkubasi dengan serum penderita preeklampsia,
tetapi tidak di!umpai peningkatan molekul adhesi lain seperti IG9@-1 dan E-selektin.
Oleh karena itu diduga JG9@-1 mempunyai peranan pada preeklampsia.
Namun belum diketahui apakah tingginya kadar sJG9@-1 dalam serum
mempunyai hubungan dengan beratnya penyakit. Disfungsi endotel !uga
mengakibatkan permukaan non trombogenik berubah men!adi trombogenik, sehingga
bisa ter!adi aktivasi koagulasi. &ebagai petanda aktivasi koagulasi dapat diperiksa D-
dimer, kompleks trombin-antitrombin, fragmen protrombin 1 dan ( atau fibrin
monomer.
2.1.&. Pat!genesis
atogenesis ter!adinya reeklamsia dapat di!elaskan sebagai berikut?
1. enurunan kadar angiotensin II dan peningkatan kepekaan vaskuler
ada preeklamsia ter!adi penurunan kadar angiotensin II yang menyebabkan
pembuluh darah men!adi sangat peka terhadap bahan-bahan vasoaktif "vasopresor#,
sehingga pemberian vasoaktif dalam !umlah sedikit sa!a sudah dapat menimbulkan
vasokonstriksi pembuluh darah yang menimbulkan hipertensi. ada kehamilan
normal kadar angiotensin II cukup tinggi. ada preeklamsia ter!adi penurunan kadar
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
12/55
prostacyclin dengan akibat meningkatnya thromboksan yang mengakibatkan
menurunnya sintesis angiotensin II sehingga peka terhadap rangsangan bahan
vasoaktif dan akhirnya ter!adi hipertensi.
(. %ipovolemia Intravaskuler
ada kehamilan normal ter!adi kenaikan volume plasma hingga mencapai +4,
sebaliknya pada preeklamsia ter!adi penyusutan volume plasma hingga mencapai *)-
)4 kehamilan normal. @enurunnya volume plasma menimbulkan hemokonsentrasi
dan peningkatan viskositas darah. 9kibatnya perfusi pada !aringan atau organ penting
men!adi menurun "hipoperfusi# sehingga ter!adi gangguan pada pertukaran bahan-
bahan metabolik dan oksigenasi !aringan. enurunan perfusi ke dalam !aringan utero-
plasenta mengakibatkan oksigenasi !anin menurun sehingga sering ter!adi
pertumbuhan !anin yang terhambat "Intrauterine gro$th retardation#, ga$at !anin,
bahkan kematian !anin intrauterin.
*. Jasokonstriksi pembuluh darah
ada kehamilan normal tekanan darah dapat diatur tetap meskipun cardiac output
meningkat, karena ter!adinya penurunan tahanan perifer. ada kehamilan dengan
hipertensi ter!adi peningkatan kepekaan terhadap bahan-bahan vasokonstriktor
sehingga keluarnya bahan- bahan vasoaktif dalam tubuh dengan cepat menimbulkan
vasokonstriksi. 9danya vasokonstriksi menyeluruh pada sistem pembuluh darah
arteriole dan pra kapiler pada hakekatnya merupakan suatu sistem kompensasi
terhadap ter!adinya hipovolemik. &ebab bila tidak ter!adi vasokonstriksi, ibu hamil
dengan hipertensi akan berada dalam syok kronik. er!alanan klinis dan temuan
anatomis memberikan bukti presumtif bah$a preeklampsi disebabkan oleh sirkulasi
suatu 8at beracun dalam darah yang menyebabkan trombosis di banyak pembuluh
darah halus, selan!utnya membuat nekrosis berbagai organ.
=ambaran patologis pada fungsi beberapa organ dan sistem, yang kemungkinan
disebabkan oleh vasospasme dan iskemia, telah ditemukan pada kasus-kasus
preeklampsia dan eklampsia berat. Jasospasme bisa merupakan akibat dari kegagalan
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
13/55
invasi trofoblas ke dalam lapisan otot polos pembuluh darah, reaksi imunologi,
maupun radikal bebas. &emua ini akan menyebabkan ter!adinya kerusakan!e!as
endotel yang kemudian akan mengakibatkan gangguan keseimbangan antara kadar
vasokonstriktor "endotelin, tromboksan, angiotensin, dan lain-lain# dengan
vasodilatator "nitritoksida, prostasiklin, dan lain-lain#.
. erubahan &istem dan Organ Otak pada reeklampsia
'ekanan darah yang tinggi dapat menyebabkan autoregulasi tidak berfungsi. ada
saat autoregulasi tidak berfungsi sebagaimana mestinya, !embatan penguat endotel
akan terbuka dan dapat menyebabkan plasma dan sel-sel darah merah keluar ke ruang
ekstravaskular. %al ini akan menimbulkan perdarahan petekie atau perdarahan
intrakranial yang sangat banyak. ada penyakit yang belum berlan!ut hanya
ditemukan edema dan anemia pada korteks serebri. Diaporkan bah$a resistensi
pembuluh darah dalam otak pada pasien hipertensi dalam kehamilan lebih meninggi
pada eklampsia. ada pasien preeklampsia, aliran darah ke otak dan penggunaan
oksigen otak masih dalam batas normal. emakaian oksigen pada otak menurun pada
pasien eklampsia.
+. erubahan 2ardiovaskuler.
=angguan fungsi kardiovaskuler yang parah sering ter!adi pada preeklampsia dan
eklampsia. /erbagai gangguan tersebut pada dasarnya berkaitan dengan peningkatan
afterload !antung akibat hipertensi, preload !antung yang secara nyata dipengaruhi
oleh berkurangnya secara patologis hipervolemia kehamilan atau yang secara
iatrogenic ditingkatkan oleh larutan onkotik atau kristaloid intravena, dan aktivasi
endotel disertai ekstravasasi ke dalam ruang ektravaskular terutama paru.
. @ata
ada preeklampsia tampak edema retina, spasmus setempat atau menyeluruh
pada satu atau beberapa arteri, !arang ter!adi perdarahan atau eksudat. &pasmus arteri
retina yang nyata dapat menun!ukkan adanya preeklampsia yang berat, tetapi bukan
berarti spasmus yang ringan adalah preeklampsia yang ringan. ada preeklampsia
dapat ter!adi ablasio retina yang disebabkan edema intraokuler dan merupakan
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
14/55
indikasi untuk dilakukannya terminasi kehamilan. 9blasio retina ini biasanya disertai
kehilangan penglihatan. &elama periode 1 tahun, ditemukan 1+ $anita dengan
preeklampsia berat dan eklampsia yang mengalami kebutaan yang dikemukakan oleh
Gunningham.3
&kotoma, diplopia dan ambliopia pada penderita preeklampsia merupakan ge!ala
yang menun!ukan akan ter!adinya eklampsia. 2eadaan ini disebabkan oleh perubahan
aliran darah dalam pusat penglihatan di korteks serebri atau dalam retina.
3. aru
Edema paru biasanya ter!adi pada pasien preeklampsia berat dan eklampsia dan
merupakan penyebab utama kematian. Edema paru bisa diakibatkan oleh kardiogenik
ataupun non-kardiogenik dan biasa ter!adi setelah melahirkan. ada beberapa kasus
ter!adinya edema paru berhubungan dengan adanya peningkatan cairan yang sangat
banyak. %al ini !uga dapat berhubungan dengan penurunan tekanan onkotik koloid
plasma akibat proteinuria, penggunaan kristaloid sebagai pengganti darah yang
hilang, dan penurunan albumin yang dihasilkan oleh hati.
7. %ati
ada preeklampsia berat terkadang terdapat perubahan fungsi dan integritas
hepar, termasuk perlambatan ekskresi bromosulfoftalein dan peningkatan kadar
aspartat aminotransferase serum. &ebagian besar peningkatan fosfatase alkali serum
disebabkan oleh fosfatase alkali tahan panas yang berasal dari plasenta. ada
penelitian yang dilakukan Oosterhof dkk "166#, dengan menggunakan sonografi
Doppler pada *3 $anita preeklampsia, terdapat resistensi arteri hepatika. Nekrosis
hemoragik periporta di bagian perifer lobulus hepar kemungkinan besar penyebab
ter!adinya peningkatan en8im hati dalam serum. erdarahan pada lesi ini dapat
menyebabkan ruptur hepatika, atau dapat meluas di ba$ah kapsul hepar dan
membentuk hematom subkapsular.
6. =in!al
&elama kehamilan normal, aliran darah dan la!u filtrasi glomerulus meningkat
cukup besar. Dengan timbulnya preeklampsia, perfusi gin!al dan filtrasi glomerulus
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
15/55
menurun. 0esi karakteristik dari preeklampsia, glomeruloendoteliosis, adalah
pembengkakan dari kapiler endotel glomerular yang menyebabkan penurunan perfusi
dan la!u filtrasi gin!al. 2onsentrasi asam urat plasma biasanya meningkat, terutama
pada $anita dengan penyakit berat.
ada sebagian besar $anita hamil dengan preeklampsia, penurunan ringan
sampai sedang la!u filtrasi glomerulus tampaknya ter!adi akibat berkurangnya volume
plasma sehingga kadar kreatinin plasma hampir dua kali lipat dibandingkan dengan
kadar normal selama hamil "sekitar ),+ mldl#. Namun pada beberapa kasus
preeklampsia berat, keterlibatan gin!al menon!ol dan kreatinin plasma dapat
meningkat beberapa kali lipat dari nilai normal ibu tidak hamil atau berkisar hingga
(-* mgdl. %al ini kemungkinan besar disebabkan oleh perubahan intrinsik gin!al
yang ditimbulkan oleh vasospasme hebat.3
2elainan pada gin!al yang penting adalah dalam hubungan proteinuria dan retensi
garam dan air. 'aufield "1673# dalam Gunningham "())+# melaporkan bah$a
preeklampsia berkaitan dengan penurunan ekskresi kalsium melalui urin karena
meningkatnya reabsorpsi di tubulus. ada kehamilan normal, tingkat reabsorpsi
meningkat sesuai dengan peningkatan filtrasi dari glomerulus. enurunan filtrasi
glomerulus akibat spasmus arteriol gin!al mengakibatkan filtrasi natrium melalui
glomerulus menurun, yang menyebabkan retensi garam dan !uga retensi air.3
;ntuk mendiagnosis preeklampsia atau eklampsia harus terdapat proteinuria.
Namun, karena proteinuria muncul belakangan, sebagian $anita mungkin sudah
melahirkan sebelum ge!ala ini di!umpai. @eyer "166# menekankan bah$a yang
diukur adalah ekskresi urin ( !am. @ereka mendapatkan bah$a proteinuria K1 atau
lebih dengan dipstick memperkirakan minimal terdapat *)) mg protein per ( !am
pada 6(4 kasus. &ebaliknya, proteinuria yang samar "trace# atau negatif memiliki
nilai prediktif negatif hanya *4 pada $anita hipertensif. 2adar dipstick urin K* atau
K hanya bersifat prediktif positif untuk preeklampsia berat pada *4 kasus.
&eperti pada glomerulopati lainnya, ter!adi peningkatan permeabilitas terhadap
sebagian besar protein dengan berat molekul tinggi. @aka ekskresi :iltrasi yang
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
16/55
menurun hingga +)4 dari normal dapat menyebabkan diuresis turun, bahkan pada
keadaan yang berat dapat menyebabkan oligouria ataupun anuria. 0ee "1673# dalam
Gunningham "())+# melaporkan tekanan pengisian ventrikel normal pada tu!uh
$anita dengan preeklampsia berat yang mengalami oligouria dan menyimpulkan
bah$a hal ini konsisten dengan vasospasme intrarenal.3
rotein albumin !uga disertai protein-protein lainnya seperti hemoglobin,
globulin dan transferin. /iasanya molekul-molekul besar ini tidak difiltrasi oleh
glomerulus dan kemunculan 8at-8at ini dalam urin mengisyaratkan ter!adinya proses
glomerulopati. &ebagian protein yang lebih kecil yang biasa difiltrasi kemudian
direabsorpsi !uga terdeksi di dalam urin.
1). Darah
2ebanyakan pasien dengan preeklampsia memiliki pembekuan darah yang
normal. erubahan tersamar yang mengarah ke koagulasi intravaskular dan destruksi
eritrosit "lebih !arang# sering di!umpai pada preeklampsia menurut /aker "1666#
dalam Gunningham "())+#. 'rombositopenia merupakan kelainan yang sangat sering,
biasanya !umlahnya kurang dari 1+).)))Ll yang ditemukan pada 1+-()4 pasien.
0evel fibrinogen meningkat sangat aktual pada pasien preeklampsia dibandingkan
dengan ibu hamil dengan tekanan darah normal. 0evel fibrinogen yang rendah pada
pasien preeklampsia biasanya berhubungan dengan terlepasnya plasenta sebelum
$aktunya "placental abruption#.
ada 1) 4 pasien dengan preeklampsia berat dan eklampsia menun!ukan
ter!adinya %E00 syndrome yang ditandai dengan adanya anemia hemolitik,
peningkatan en8im hati dan !umlah platelet rendah. &indrom biasanya ter!adi tidak
!auh dengan $aktu kelahiran "sekitar *1 minggu kehamilan# dan tanpa ter!adi
peningkatan tekanan darah. 2ebanyakan abnormalitas hematologik kembali ke
normal dalam dua hingga tiga hari setelah kelahiran tetapi trombositopenia bisa
menetap selama seminggu.
11. &istem Endokrin dan @etabolism 9ir dan Elektrolit
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
17/55
&elama kehamilan normal, kadar renin, angiotensin II dan aldosteron meningkat.
ada preeklampsia menyebabkan kadar berbagai 8at ini menurun ke kisaran normal
pada ibu tidak hamil. ada retensi natrium dan atau hipertensi, sekresi renin oleh
aparatus !ukstaglomerulus berkurang sehingga proses penghasilan aldosteron pun
terhambat dan menurunkan kadar aldosteron dalam darah. ada ibu hamil dengan
preeklampsia !uga meningkat kadar peptida natriuretik atrium. %al ini ter!adi akibat
ekspansi volume dan dapat menyebabkan meningkatnya curah !antung dan
menurunnya resistensi vaskular perifer baik pada normotensif maupun preeklamptik.
%al ini men!elaskan temuan turunnya resistensi vaskular perifer setelah ekspansi
volume pada pasien preeklampsia.
ada pasien preeklampsia ter!adi hemokonsentrasi yang masih belum diketahui
penyebabnya. asien ini mengalami pergeseran cairan dari ruang intravaskuler ke
ruang interstisial. 2e!adian ini diikuti dengan kenaikan hematokrit, peningkatan
protein serum, edema yang dapat menyebabkan berkurangnya volume plasma,
viskositas darah meningkat dan $aktu peredaran darah tepi meningkat. %al tersebut
mengakibatkan aliran darah ke !aringan berkurang dan ter!adi hipoksia. ada pasien
preeklampsia, !umlah natrium dan air dalam tubuh lebih banyak dibandingkan pada
ibu hamil normal. enderita preeklampsia tidak dapat mengeluarkan air dan garam
dengan sempurna. %al ini disebabkan ter!adinya penurunan filtrasi glomerulus namun
penyerapan kembali oleh tubulus gin!al tidak mengalami perubahan.
1(. lasenta dan ;terus
@enurunnya aliran darah ke plasenta mengakibatkan gangguan fungsi plasenta.
ada hipertensi yang agak lama, pertumbuhan !anin terganggu dan pada hipertensi
yang singkat dapat ter!adi ga$at !anin hingga kematian !anin akibat kurangnya
oksigenisasi untuk !anin. 2enaikan tonus dari otot uterus dan kepekaan terhadap
perangsangan sering ter!adi pada preeklampsia. %al ini menyebabkan sering
ter!adinya partus prematurus pada pasien preeklampsia. ada pasien preeklampsia
ter!adi dua masalah, yaitu arteri spiralis di miometrium gagal untuk tidak dapat
mempertahankan struktur muskuloelastisitasnya dan atheroma akut berkembang pada
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
18/55
segmen miometrium dari arteri spiralis. 9theroma akut adalah nekrosis arteriopati
pada u!ung-u!ung plasenta yang mirip dengan lesi pada hipertensi malignan.
9theroma akut !uga dapat menyebabkan penyempitan kaliber dari lumen vaskular.
0esi ini dapat men!adi pengangkatan lengkap dari pembuluh darah yang bertanggung
!a$ab terhadap ter!adinya infark plasenta.
2.1.'. Klasifikasi "
1# reeklampsia ringan
Diagnosis preeklampsia ringan ditegakkan berdasar atas timbulnya hipertensi disertai
proteinuria danatau edema setelah kehamilan () minggu.
a# %ipertensi ? sistolik dan diastolik M 1)6) mm%g. 2enaikan sistolik M *)
mm%g dan kenaikan diastolik M 1+ mm%g tidak dipakai lagi sebagai kriteria
preeklampsia.
b# roteinuria ? M *)) mg( !am atau M 1 K dipstik.
c# Edema ? edema lokal tidak dimasukkan dalam kriteria preeklampsia, kecuali
edema pada lengan, muka dan perut, edema generalisata.
(#reeklampsia berat
Diagnosis ditegakkan berdasar kriteria preeklampsia berat sebagaimana
tercantum di ba$ah ini. reekalmapsia digolongkan preekalmpsia berat bila
ditemukan satu atau lebih ge!ala sebagai berikut ?
a# 'ekanan darah sistolik M1) mm%g dan tekanan darah diastolik M 11) mm%g.
'ekanan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dira$at di rumah sakit
dan sudah men!alani tirah baring.
b# roteinuria lebih + gr( !am atau K dalam pemeriksaan kualitatif.
c# Oligouri, yaitu produksi urin kurang dari +)) cc( !am.
d# 2enaikan kadar kreatinin plasma
e# =angguan visus dan serebral, penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma
dan pandangan kabur.
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
19/55
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
20/55
merupakan tanda yang sangat buruk akibat manifestasi perdarahan dari sistem saraf
pusat.*
2.1.+. Penatalaksanaan
'u!uan utama penanganan preeklampsia adalah mencegah ter!adinya
preeklampsia berat atau eklampsia, melahirkan !anin hidup dan melahirkan !anin
dengan trauma sekecil-kecilnya, mencegah perdarahan intrakranial serta mencegah
gangguan fungsi organ vital.*
1. reeklampsia ingan
Istirahat di tempat tidur merupakan terapi utama dalam penanganan preeklampsia
ringan. Istirahat dengan berbaring pada sisi tubuh menyebabkan aliran darah ke
plasenta dan aliran darah ke gin!al meningkat, tekanan vena pada ekstrimitas ba$ah
!uga menurun dan reabsorpsi cairan di daerah tersebut !uga bertambah.*
&elain itu dengan istirahat di tempat tidur mengurangi kebutuhan volume darah
yang beredar dan !uga dapat menurunkan tekanan darah dan ke!adian edema.
enambahan aliran darah ke gin!al akan meningkatkan filtrasi glomeruli dan
meningkatkan dieresis. Diuresis dengan sendirinya meningkatkan ekskresi natrium,
menurunkan reaktivitas kardiovaskuler, sehingga mengurangi vasospasme.
eningkatan curah !antung akan meningkatkan pula aliran darah rahim, menambah
oksigenasi plasenta, dan memperbaiki kondisi !anin dalam rahim.*
ada preeklampsia tidak perlu dilakukan restriksi garam sepan!ang fungsi gin!al
masih normal. ada preeklampsia ibu hamil umumnya masih muda, berarti fungsi
gin!al masih bagus, sehingga tidak perlu restriksi garam. Diet yang mengandung (
gram natrium atau - gram NaGl "garam dapur# adalah cukup. 2ehamilan sendiri
lebih banyak membuang garam le$at gin!al, tetapi pertumbuhan !anin !ustru
membutuhkan komsumsi lebih banyak garam. /ila komsumsi garam hendak dibatasi,
hendaknya diimbangi dengan komsumsi cairan yang banyak, berupa susu atau air
buah. Diet diberikan cukup protein, rendah karbohidrat, lemak, garam secukupnya
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
21/55
dan roboransia prenatal. 'idak diberikan obat-obat diuretik antihipertensi, dan
sedative. Dilakukan pemeriksaan laboratorium %/, hematokrit, fungsi hati, urin
lengkap dan fungsi gin!al. 9pabila preeklampsia tersebut tidak membaik dengan
penanganan konservatif, maka dalam hal ini pengakhiran kehamilan dilakukan
$alaupun !anin masih prematur.*
a$at inap "dira$at di rumah sakit#
2eadaan dimana ibu hamil dengan preeklampsia ringan perlu dira$at di rumah
sakit ialah a# /ila tidak ada perbaikan ? tekanan darah, kadar proteinuria selama (
minggu b# adanya satu atau lebih ge!ala dan tanda-tanda preeklampsia berat. &elama
di rumah sakit dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorik. emeriksaan
kese!ahteraan !anin berupa pemeriksaan ;&= dan Doppler khususnya untuk evaluasi
pertumbuhan !anin dan !umlah cairan amnion. emeriksaan nonstress test dilakukan (
kali seminggu dan konsultasi dengan bagian mata, !antung dan lain lain.*
era$atan obstetrik yaitu sikap terhadap kehamilannya
@enurut 5illiams, kehamilan preterm ialah kehamilan antara (( minggu sampai
*3 minggu. ada kehamilan preterm "B*3 minggu# bila tekanan darah mencapai
normal, selama pera$atan, persalinannya ditunggu sampai aterm. &ementara itu, pada
kehamilan aterm "
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
22/55
gangguan visus, nyeri epigastrium dan kenaikan cepat berat badan. &elain itu perlu
dilakukan penimbangan berat badan, pengukuran proteinuria, pengukuran tekanan
darah, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan ;&= dan N&'. era$atan
preeklampsia berat sama halnya dengan pera$atan preeklampsia ringan, dibagi
men!adi dua unsur yakni sikap terhadap penyakitnya, yaitu pemberian obat-obat atau
terapi medisinalis dan sikap terhadap kehamilannya ialah mana!emen agresif,
kehamilan diakhiri "terminasi# setiap saat bila keadaan hemodinamika sudah stabil.*
a. @edikamentosa
enderita preeklampsia berat harus segera masuk rumah sakit untuk ra$at inap
dan dian!urkan tirah baring miring ke satu sisi "kiri#. era$atan yang penting pada
preeklampsia berat ialah pengelolaan cairan karena penderita preeklampsia dan
eklampsia mempunyai resiko tinggi untuk ter!adinya edema paru dan oligouria. &ebab
ter!adinya kedua keadaan tersebut belum !elas, tetapi faktor yang sangat menentukan
ter!adinya edema paru dan oligouria ialah hipovolemia, vasospasme, kerusakan sel
endotel, penurunan gradient tekanan onkotik koloidpulmonary capillary $edge
pressure. Oleh karena itu monitoring input cairan "melalui oral ataupun infuse# dan
output cairan "melalui urin# men!adi sangat penting. 9rtinya harus dilakukan
pengukuran secara tepat berapa !umlah cairan yang dimasukkan dan dikeluarkan
melalui urin. /ila ter!adi tanda tanda edema paru, segera dilakukan tindakan koreksi.
Gairan yang diberikan dapat berupa? a# +4 ringer deAtrose atau cairan garam faal
!umlah tetesan?B1(+cc!am
b# infuse dekstrose +4 yang tiap 1 liternya diselingi dengan infuse ringer laktat ")-
1(+ cc!am# +)) cc.*
Di pasang foley kateter untuk mengukur pengeluaran urin. Oligouria ter!adi bila
produksi urin B *) cc!am dalam (-* !am atau B +)) cc( !am. Diberikan antasida
untuk menetralisir asam lambung sehingga bila mendadak ke!ang, dapat menghindari
resiko aspirasi asam lambung yang sangat asam. Diet yang cukup protein, rendah
karbohidrat, lemak dan garam.*
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
23/55
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
24/55
dapat menurunkan resiko kematian ibu dan didapatkan +) 4 dari pemberiannya
menimbulkan efek flushes "rasa panas#. Gontoh obat-obat lain yang dipakai untuk
antike!ang yaitu dia8epam atau fenitoin "difenilhidantoin#, thiopental sodium dan
sodium amobarbital. :enitoin sodium mempunyai khasiat stabilisasi membrane
neuron, cepat masuk !aringan otak dan efek antike!ang ter!adi * menit setelah in!eksi
intravena. :enitoin sodium diberikan dalam dosis 1+ mgkg berat badan dengan
pemberian intravena +) mgmenit. %asilnya tidak lebih baik dari magnesium sulfat.
engalaman pemakaian fenitoin di beberapa senter di dunia masih sedikit. *
c. Diuretikum
Diuretikum tidak diberikan secara rutin, kecuali bila ada edema paru-paru, payah
!antung kongestif atau anasarka. Diuretikum yang dipakai ialah furosemida.
emberian diuretikum dapat merugikan, yaitu memperberat hipovolemia,
memperburuk perfusi uteroplasenta, meningkatkan hemokonsentrasi, memnimbulkan
dehidrasi pada !anin, dan menurunkan berat !anin.*
d. 9ntihipertensi
@asih banyak pendapat dari beberapa negara tentang penentuan batas "cut off#
tekanan darah, untuk pemberian antihipertensi. @isalnya /elfort mengusulkan cut off
yang dipakai adalah M 1)11) mmhg dan @9 M 1( mm%g.*
Di &; Dr. &oetomo &urabaya batas tekanan darah pemberian antihipertensi
ialah apabila tekanan sistolik M17) mm%g danatau tekanan diastolik M 11) mm%g.
'ekanan darah diturunkan secara bertahap, yaitu penurunan a$al (+4 dari tekanan
sistolik dan tekanan darah diturunkan mencapai B 1)1)+ atau @9 B 1(+. >enis
antihipertensi yang diberikan sangat bervariasi. Obat antihipertensi yang harus
dihindari secara mutlak yakni pemberian dia8okside, ketanserin dan nimodipin.*
>enis obat antihipertensi yang diberikan di 9merika adalah hidrala8in
"apresoline# in!eksi "di Indonesia tidak ada#, suatu vasodilator langsung pada arteriole
yang menimbulkan refleA takikardia, peningkatan cardiac output, sehingga
memperbaiki perfusi uteroplasenta. Obat antihipertensi lain adalah labetalol in!eksi,
suatu alfa 1 bocker, non selektif beta bloker. Obat-obat antihipertensi yang tersedia
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
25/55
dalam bentuk suntikan di Indonesia ialah clonidin "catapres#. &atu ampul
mengandung ),1+ mgcc. 2lonidin 1 ampul dilarutkan dalam 1) cc larutan garam faal
atau larutan air untuk suntikan.*
9ntihipertensi lini pertama
1# Nifedipin. Dosis 1)-() mgoral, diulangi setelah *) menit, maksimum 1() mg
dalam ( !am
9ntihipertensi lini kedua
1# &odium nitroprussida ? ),(+Sg ivkgmenit, infuse ditingkatkan ),(+Sg ivkg+
menit.
(# Dia8okside ? *)-) mg iv+ menitP atau iv infuse 1) mgmenitdititrasi.
e. 2ortikosteroid
ada preeklampsia berat dapat ter!adi edema paru akibat kardiogenik "payah
!antung ventrikel kiri akibat peningkatan afterload# atau non kardiogenik "akibat
kerusakan sel endotel pembuluh darah paru#. rognosis preeclampsia berat men!adi
buruk bila edema paru disertai oligouria. emberian glukokortikoid untuk
pematangan paru !anin tidak merugikan ibu. Diberikan pada kehamilan *(-*
minggu, (A ( !am. Obat ini !uga diberikan pada sindrom %E00.*
f. &ikap terhadap kehamilannya
/erdasar 5illiam obstetrics, ditin!au dari umur kehamilan dan perkembangan
ge!ala-ge!ala preeclampsia berat selama pera$atan, maka sikap terhadap
kehamilannya dibagi men!adi?
1. 9ktif ? berarti kehamilan segera diakhiriditerminasi bersamaan dengan
pemberian medikamentosa.
(. 2onservatif "ekspektatif#? berarti kehamilan tetap dipertahankan bersamaan
dengan pemberian medikamentosa.*
g. era$atan konservatif
Indikasi pera$atan konservatif ialah bila kehamilan preterm *3 minggu tanpa
disertai tanda tanda impending eklampsia dengan keadaan !anin baik. Diberi
pengobatan yang sama dengan pengobatan medikamentosa pada pengelolaan secara
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
26/55
aktif. &elama pera$atan konservatif, sikap terhadap kehamilannya ialah hanya
observasi dan evaluasi sama seperti pera$atan aktif, kehamilan tidak diakhiri.
@agnesium sulfat dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda preeclampsia
ringan, selambat-lambatnya dalam $aktu ( !am. /ila setelaah ( !am tidak ada
perbaikan keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan medikamentosa dan
harus diterminasi. enderita boleh dipulangkan bila penderita kembali ke ge!ala-
ge!ala atau tanda tanda preeklampsia.*
h. era$atan aktif "9gresif#
Indikasi pera$atan aktif bila didapatkan satu atau lebih keadaan di ba$ah ini,
yaitu?
Ibu
1. ;mur kehamilan M *3 minggu
(. 9danya tanda-tandage!ala-ge!ala impending eklampsia
*. 2egagalan terapi pada pera$atan konservatif, yaitu? keadaan klinik dan
laboratorik memburuk
. Diduga ter!adi solusio plasenta
+. 'imbul onset persalinan, ketuban pecah atau perdarahan
>anin
1. 9danya tanda-tanda fetal distress
(. 9danya tanda-tanda intra uterine gro$th restriction
*. N&' nonreaktif dengan profil biofisik abnormal
. 'er!adinya oligohidramnion
0aboratorik
1. 9danya tanda-tanda Csindroma %E00 khususnya menurunnya trombosit
dengan cepat
9spirin
9spirin merupakan anti trombosit "anti platelet# adalah obat yang dapat
menghambat agregasi trombosit sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukan
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
27/55
trombus yang terutama sering ditemukan pada sistem arteri. 9spirin digunakan
sebagai obat analgetik, antipiretik, dan antiinflamasi yang sangat luas digunakan.7
a. @ekanisme ker!a
9spirin "asetosal, asam asetil-salisilat# beker!a mengasetilasi en8im
siklooksigenase dan menghambat pembentukan en8im cyclic endoperoAides. 9spirin
!uga menghambat sintesa tromboksan 9-( "'9-(# di dalarn trombosit, sehingga
akhirnya menghambat agregasi trombosit. 9spirin menginaktivasi en8im-en8im pada
trombosit tersebut secara permanen. enghambatan inilah yang mempakan cara ker!a
aspirin dalam pencegahan stroke dan 'I9 "'ransient Ischemic 9ttack#. ada endotel
pembuluh darah, aspirin !uga menghambat pembentukan prostasiklin. %al ini
membantu mengurangi agregasi trombosit pada pembuluh darah yang rusak.7
enelitian akhir-akhir ini menun!ukkan bah$a aspirin dapat menurunkan risiko
ter!adinya stroke, infark !antung non fatal dan kematian akibat penyakit vaskular pada
pria dan $anita yang telah pernah mengalami 'I9 atau stroke sebelumnya.
b. :armakokinetik ?
1# @ula ker!a ? () menit -( !am.
(# 2adar puncak dalam plasma? kadar salisilat dalarn plasma tidak berbanding
lurus dengan besamya dosis.
*# 5aktu paruh ? asam asetil salisilat 1+-() rnenit P asarn salisilat (-() !am
tergantung besar dosis yang diberikan.
# /ioavailabilitas ? tergantung pada dosis, bentuk, $aktu pengosongan lambung,
p% lambung, obat antasida dan ukuran partikelnya.
+# @etabolisrne ? sebagian dihidrolisa rnen!adi asarn salisilat selarna absorbsi
dan didistribusikan ke seluruh !aringan dan cairan tubuh dengan kadar tertinggi
pada plasma, hati, korteks gin!al , !antung dan paru-paru.
# Ekskresi ? dieliminasi oleh gin!al dalam bentuk asam salisilat dan oksidasi
serta konyugasi metabolitnya.7
c. :armakodinamik ?
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
28/55
9danya makanan dalam lambung memperlambat absorbsinya P pemberian
bersama antasida dapat mengurangi iritasi lambung tetapi meningkatkan kelarutan
dan absorbsinya. &ekitar 3)-6) 4 asam salisilat bentuk aktif terikat pada protein
plasma.7
d. lndikasi ?
1# @enurunkan resiko 'I9 atau stroke berulang pada penderita yang pernah
menderita iskemi otak yang diakibatkan embolus.
(# @enurunkan resiko menderita stroke pada penderita resiko tinggi seperti pada
penderita tibrilasi atrium non valvular yang tidak bisa diberikan anti
koagulan .
e. 2ontra indikasi .
%ipersensitif terhadap salisilat, asma bronkial, hay fever, polip hidung, anemi
berat, ri$ayat gangguan pembekuan darah.7
f. lnteraksi obat?
Obat anti koagulan, heparin, insulin, natrium bikarbonat, alkohol clan,
angiotensin -converting en8ymes.
g. Efek samping?
asa tidak enak di perut, nyeri epigastrium, mual, muntah, perdarahan lambung
dan perdarahan saluran cerna biasanya dapat dihindarkan bila dosis per hari tidak
lebih dari *(+ mg. enggunaan bersama antasid atau antagonis %( dapat mengurangi
efek tersebut. Obat ini dapat mengganggu hemostasis pada tindakan operasi bila
diberikan bersama heparin atau antikoagulan oral dapat meningkatkan risiko
perdarahan.6
h. %ati -hati
'idak dian!urkan dipakai untuk pengobatan stroke pada anak di ba$ah usia 1(
tahun karena resiko ter!adinya sindrom eye. ada orang tua harus hati- hati karena
lebih sering menimbulkan efek samping kardiovaskular. Obat ini tidak dian!urkan
pada trimester terakhir kehamilan karena dapat menyebabkan gangguan pada !anin
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
29/55
atau menimbulkan komplikasi pada saat partus. 'idak dian!urkan pula pada $anita
menyusui karena disekresi melalui air susu.
i. Dosis
:D9 "food and drug administration# merekomendasikan dosis? oral 1*)) mghari
dibagi ( atau kali pemberian. &ebagai anti trombosit dosis *(+ mghari cukup
efektif dan efek sampingnya lebih sedikit. erhimpunan Dokter &pesialis &araf
merekomendasikan dosis 7)-*() mghari untuk pencegahan sekunder stroke
iskemik.6
Dosis aspirin secara oral untuk mendapatkan efek analgetik dan antipiretik adalah
*))-6)) mg, diberikan setiap - !am dengan dosis maksimum g sehari dan
konsentrasi dalam plasma 1+)-*)) mcgml. ;ntuk mendapatkan efek antiinflamasi,
doss yang digunakan adalah - g secara oral per hari. ;ntuk mendapatkan efek
antiagregasi platelet, dosis yang digunakan adalah )-7) mg secara oral per hari.1)
2.1., K!plikasi
2omplikasi @aternal6
a. aru
Edema paru adalah tanda prognostik yang buruk yang menyerta ieklampsia.
:aktor penyebab atau sumber ter!adinya edema adalah?
1. neumonitis aspiras setelah inhalasi isi lambung !ika ter!adi muntah pada
saat ke!ang.
(. 2egagalan fungsi !antung yang mungkin sebagai akibat hipertensi akibat berat
dan pemberian cairan intravena yang berlebihan.
b. Otak
ada preeklampsia, kematian yang tiba-tiba ter!adi bersamaan dengan ke!ang
atau segera setelahnya sebagai akibat perdarahan otak yang hebat. %emipelgia ter!adi
pada perdarahan otak yang sublethal. erdarahan otak cenderung ter!adi pada $anita
usia tua dengan hipertensi kronik. Tang !arang adalah sebagai akibat pecahnya
aneurisma arteri atau kelainan vasa otak "acute vascular accident, stroke#. 2oma atau
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
30/55
penurunan kesadaran yang ter!adi setelah ke!ang, atau menyertai preeklampsia yang
tanpa ke!ang adalah sebagai akibat edema otak yang luas. %erniasi batang otak !uga
dapat menyebabkan kematian. /ila tidak ada perdarahan otak yang menyebabkan
koma dan dengan pemberian terapi suportif yang tepat sampai penderita kembali
sadar umumnya prognosis pada penderita adalah baik.6
c. @ata
2ebuataan dapat ter!adi setelah ke!ang atau dapat ter!adi spontan bersama
dengan preeklampsia. 9da dua penyebab kebutaan, yaitu ?
1. 9blasio retina, yaitu lepasnya retina yang ringan sampai berat.
(. Iskemia atau infark pada lobus oksipitalis. rognosis untuk kembalinya
penglihatan yang normal biasanya baik, apakah itu yang disebabkan oleh kelainan
retina maupun otak, dan akan kebali normal dalam $aktu satu minggu.
d. sikosis
Eklampsia dapat diikuti keadaan psikosis dan mengamuk, tapi keadaan ini !arang
ter!adi./iasanya berlangsung selama beberapa hari sampai dua minggu, tetapi
prognosis untuk kembali normal umumnya baik, selama tidak ada kelainan mental
sebelumnya.
e. &istem hematologi
lasma daeah menurun, viskositas darah meningkat, hemokonsentrasi,
gangguan pembekuan darah, disseminated intravascular coagulation "DIG#,
sindroma %E00.
f. =in!al
:iltrasi glomerulus menurun, aliran plasma ke gin!al meningkat, klirens
assam urat menurun, gagal gin!al akut.
g. %epar
Nekrosis periportal, gangguan sel liver, perdarahan subkapsuler.
h. ;terus
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
31/55
&olusio plasenta yang dapat menyebabkan perdarahan pascapartum.9brutio
plasenta yang dapat menyebabkan DIG.
i. 2ardiovaskuler
Gardiac arrest, acute decompensatio cordis, spasme vaskular menurun,
tahanan pembuluh darah tepi meningkat, indeks ker!a ventrikel kiri naik, tekanan
vena sentral menurun, tekanan paru menurun.
!. erubahan @etabolisme umum
9sidosis metabolik, gangguan pernapasan maternal.
erdarahan
erdarahan antepartum merupakan perdarahan dari uterus dan ter!adi sebelum
melahirkan. erdarahan antepartum dapat ter!adi karena robeknya plasenta yang
melekat didekat kanalis servikalis yang dikenal dengan plasenta previa atau
karena robeknya plasenta yang terletak di tempat lain di dalam rongga uterus atau
yang dikenal dengan solusio plasenta. Eklampsia merupakan faktor predisposisi
ter!adinya solusio plasenta $alaupun lebih banyak ter!adi pada kasus hipertensi
kronik.6
erdarahan postpartum didefinisikan sebagai hilangnya +))ml atau lebih
darah pada persalinan pervaginam, 1))) ml pada seksio sesaria, 1)) ml pada
histerektomi secara elektif atau *))) sampai *+)) ml pada histerektomi
saesarea darurat, setelah kala tiga persalinan selesai. ada eklampsia sering
didapat adanya hemokonsentrasi atau tidak ter!adinya hipervolemia seperti pada
kehamilan normal. %al tersebut membuat ibu hamil pada kasus eklampsia !auh
lebih rentan terhadap kehilangan darah dibandingkan ibu normotensif.6
2ematian @aternal
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
32/55
2ematian maternal adalah kematian setiap ibu dalam kehamilan, persalinan,
masa nifas sampai batas $aktu ( hari setelah persalinan, tidak tergantung usia dan
tempat kehamilan serta tindakan yang dilakukan untuk mengakhiri kehamilan
tersebut dan bukan disebabkan oleh kecelakaan.ematian maternal pada eklampsia
disebabkan karena beberapa hal antara lain karena perdarahan otak, kelinan
perfusi otak, infeksi, perdarahan dan sindroma %E00.6
2omplikasi erinatal6
&aat ke!ang ter!adi peningkatan frekuensi kontraksi uterus sehingga tonus otot
uterus meningkat. eningkatan tersebut menyebabkan vasospasme arterioli pada
miometrium makin ter!epit. 9liran darah menu!u retroplasenter makin berkurang
sehingga dampaknya pada denyut !antung !anin "D>># seperti ter!adi takikardi,
kompensasi takikardi dan selan!utnya diikuti bradikardi.
1. Dismaturitas
Dismaturitas adalah bayi baru lahir yang berat badan lahirnya tidak sesuai dengan
berat badan seharusnya untuk masa gestasi. /erat lahir kurang diba$ah beratlahir
yang seharusnya untuk masa gestasi tertentu atau kecil untuk masa kehamilan
"2@2# yaitu kalau berat lahirnya diba$ah presentil ke-1) menurut kurva
pertumbuhan intrauterin 0ubhenco atau diba$ah ( &D menurut kurva pertumbuhan
intrauterin ;sher dan @c.0ean. ada preeklampsia atau eklampsia terdapat spasmus
arteriola spiralis desidua dengan akibat menurunnya aliran darah ke plasenta.
erubahan plasenta normal sebagai akibatnya kehamilan, seperti menipisnya
sinsitium, menebalnya dinding pembuluh darah dalam villi karena fibrosis dan
konversi mesoderm men!adi!aringan fobrotik, dipercepat dprosesnya pada
preeklampsia atau eklampsia dan hipertensi. @enurunnya alrand arah ke
plasenta mengakibatkan gangguan fungdi plasenta. ada hipertensi yang agak
lama pertumbuhan !anin terganggu sehingga menimbulkan dismaturitas,
sedangkan pada hipertensi yang lebih pendek ter!adi ga$at !anin sampai
kematiannya karena kekurangan oksigenasi.
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
33/55
2omplikasi dismaturitas ?
a. &indrom aspirasi mekonium.
2esulitan pernapasan yang sering ditemukan pada bayi dismatur. 2eadaan
hipoksia intrauterin akan mengakibatkan !anin mengadakan gaping dalam uterus,.
&lelain itu mekoneum akan dilepaskan kedalam liRuor amnion, akibatnya cairan
yang mengandung mekonium masuk kedalam paru !anin karena inhalasi. ada
saat bayi lahir akan menderita gangguan pernapasan.
b. %ipoglikema simptomatik
enyebabnya belum !elas, tetapi mungkin sekal disebabkan karena persediaan
glikogen yang sangat kurang pada bayi dismaturitas.
c. 9sfiksia neonatorum
9sfiksia neonatorum adalah suatu keadaan kega$atan bayi karena ter!adinya
kegagalan bernapas secara spontan dan teratur segera setelah lahir dan disertai
dengan hipoksia dan hiperkapnea yang dapat berlan!ut men!adi asidosis. 9sfiksia
neonatorum dapat disebabkan karena faktor ibu yaitu adanya gangguan aliran
darah ke uterus. =angguan aliran darah ke uterus menyebabkan berkurangnya
asupan oksigen ke plasenta dan !anin.
d. enyakit membran hialin
enyakit ini terutama mengenai bayi dismatur yang preterm, disebabkan
surfaktan belum cukup sehingga alveoli kolaps. enyakit ini terutama bila masa
gestasinya kurang dari *+ minggu.
e. %iperbilrubinemia.
(. rematuritas
artus prematuritas sering ter!adi pada ibu dengan eklampsia karena ter!adi kenakan
tonus uterus dan kepekaan terhadap perangsangan yang meningkat.
*. &indroma Distress espirasi
Toon "167)# melaporkan insidens sindrom distres respirasi pada bayi yang
dilahirkan dari ibu preeklampsia-eklampsia sebanyak (,1-),74. /eberapa faktor
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
34/55
yang berperan ter!adinya gangguan ini adalah hipovolemk,asfiksia, dan aspirasi
mekonium.
. 'rombositopenia
'rombositopenia pada bayi baru lahir dapat merupakan penyakit sistemik
primer sistem hemopoetik atau suatu transfer faktor -faktor yang abnormal ibu.
2urang lebih (+-+)4 bayi yang dilahirkan dari ibu dengan trombositopenia
!uga mempunyai !umlah trombosit kurang dari 1+).)))mm* pada $aktu lahir,
tapi !umlah ini dapat segera men!aadi normal.
+. %ipermagnesemia
Disebut hipermagnesemia bila kadar magnesium serum darah lebih besar
atau sama dengan 1+ mERl. %al ini dapat ter!adi pada bayi baru lahir dari ibu
eklampsia dengan pengobatan magnesium. ada keadaan ini dapat ter!adi depresi
sususan saraf pusat, paralisis otot-otot skeletal sehingga memerlukan pernapasan
buatan.
. Neutropenia
/ayi yang dilahirkan dari ibu dengan preeklampsia dan terutama dengan
sindroma %E00 dapat ditemukan neutropenia. enyebabnya tidak !elas, mungkin
mempunyai hubungan dengan agent yang menyebabkan kerusakan endotel
pembuluh darah ibu mele$ati plasenta !anin.
3. 2ematian erinatal
2ematian perinatal ter!adi karena asfiksia nonatorum berat, trauma saat
ke!ang intrapartum, dismaturitas yang berat. /eberapa kasus ditemukan bayi
meninggal intrauterin.
2.1.1- Pr!gn!sis1-
;ntuk menentukan prognosis eklampsia dapat menggunakan kriteria Eden, antara
lain?
1. koma yang lama "prolonged coma#
(. nadi< 1() kalimenit
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
35/55
*. suhu tubuh *6.Uc atau lebih
. tekanan darah < ()) mm%g
+. konvulsi< 1) kali
. proteinuria 1) gr atau lebih
3. tidak ada edema
/ila tidak ada atau hanya 1 kriteria di atas, maka dikatakan eklampsia kelas
ringan./ila di!umpai ( kriteria atau lebih termasuk kelas berat dan prognosisnya lebih
buruk.enderita eklampsia sering datang terlambat sehingga terlambat mendapatkan
pengobatan yang tepat dan cepat./iasanya preeklampsia dan eklampsia tanpa
komplikasi tidak menyebabkan hipertensi menahun.
2.2 Penanganan Peri!peratif pada Eklapsia
emilihan teknik anestesi pada pasien preeklampsia tergantung dari berbagai
faktor,termasuk cara persalinan "per vaginam, bedah caesar# dan status medis dari
pasien "adanya koagulopati, gangguan pernafasan, dll#. >ika persalinan dilakukan
secara bedah caesar maka pemilihan teknik anestesia disini termasuk epidural, spinal,
combine spinal-epidural dan anestesia umum. @eskipun kemungkinan ter!adinya
hipotensi yang berat pada pasien preeklampsia yang men!alani anestesia regional
"terutama spinal anestesia#, banyak data yang mendukung pemilihan anestesia
regional baik pada bedah caesar yang berencana ataupun darurat.1),11
9nestesia umum pada bedah caesar pada preeklampsia berat dikatakan
berhubungan dengan peningkatan yang bermakna pada tekanan arteri sistemik dan
pulmoner pada saat induksi, !ika dibandingkan dengan epidural anestesia. ada
anestesia umum !uga potensial ter!adinya aspirasi isi lambung, kesulitan intubasi
endotrakeal yang disebabkan karena adanya risiko edema faring laring.1)
9dapun teknik anestesia yang dipilih, harus diingat bah$a meskipun persalinan
adalah terapi untuk preeklampsia, pada periode post partum perubahan
kardiovaskular, cardiac output dan status cairan, harus tetap dimonitor.1)
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
36/55
Dengan banyaknya organ yang mengalami perubahan patologis, evaluasi
preanestesi dilakukan lebih dini karena tindakan pembedahan Gaesar
padapreeklampsia eklampsia dapat dilakukan secara semi elektif atau darurat.
emeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk menentukan pilihan
cara anestesinya. emeriksaan laboratorium meliputi platelet, fibrinogen, '9'',
ureum, creatinin, fungsi liver dan konsentrasi @g, dilakukan setiap -7 !am sampai
dengan pasca bedah dini. @onitoring dilakukan terhadap fetus dan fungsi vital ibu,
yaitu tekanan darah, cairan masuk dan keluar, refleks tendon, pelebaran serviks, dan
frekuensi kontraksi uterus.1),11
'ekanan darah dan pulsasi nadi diukur setiap 1+ menit selam minimum !am
sampai stabil dan seterusnya setiap *) menit. Dilakukan pemasangan kateter urin dan
urin output diukur setiap !am disesuaikan dengan pemberian cairan. @onitoring
preeklampsiaeklampsia dapat mendeteksi dini kelainan irama !antung yang diduga
penyebab edema paru yang mengakibatkan kematian mendadak.
ada eklampsia penanganan pertama ditu!ukan pada !alan nafas, pemberian
oksigen, left uterine displacement dan penekanan cricotiroid Intubasi dilakukan bila
!alan nafas tidak dapat dipertahankan bebas, ter!adi ke!ang yang lama atau regurgitasi.
&etelah tindakan pertama dilan!utkan dengan penanganan terhadap ke!ang dan
menurunkan tekanan darah.2e!ang dapat diatasi dengan thiopental atau
dia8epam.ilihan obat anti ke!ang adalah obat yang tidak mengganggu neurologis.
ada preeklampsia ke!ang dapat dicegah dengan pemberian magnesium
sulfat.&tabilisasi, monitoring fungsi vital, dan evaluasi ge!ala neurologis yang teratur
dapat mengurangi penyulit yang mungkin ter!adi pada ibu akibat persalinan dan
anestesia.
asien dengan preeklampsia murni cenderung untuk mempertahankan tekanan
darahnya meskipun adanya blokade regional. >ika hal ini ter!adi maka loading cairan
tidak mutlak dilakukan dan dapat menimbulkan gangguan keseimbangan cairan.
Dengan demikian, loading cairan pada preeklampsia seharusnya tidak dilakukan
sebagai profilaksis atau secara rutin, namun harus selalu dipertimbangkan dan
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
37/55
dilakukan secara terkontrol.%ipotensi !ika ter!adi dapat dikontrol dengan pemberian
efedrin. ada pasien preeklampsia kebutuhan cairan pada bedah Gaesar harus
dipertimbangkan dengan hati-hati dan pemberian cairan lebih dari +)) ml, kecuali
untuk menggantikan kehilangan darah, semestinya dilakukan dengan hati-hati.11
'atalaksana 9nestesia
enanganan preeklampsia berat dan eklamsia dalam bidang obstetri sama,
kecuali pelaksanaan tindakan terminasi dari kehamilan. ada preeklampsia berat
persalinan harus dilakukan dalam ( !am, sedangkan pada eklampsia persalinan harus
ter!adi dalam $aktu 1( !am setelah timbul ge!ala eklampsia. >ika ada ga$at !anin atau
dalam 1( !am tidak ter!adi persalinan dan !anin masih ada tanda-tanda kehidupan
harus dilakukan bedah Gaesar. @asalah koagulopati merupakan hal yang perlu
dipertimbangkan sebelum tindakan operasi pada pasien preeklampsiaeklampsia.1)
/edah Gaesar pada eklampsia merupakan tindakan darurat, anestesi umum
merupakan pilihan pertama kecuali bila pasien sudah terpasang kateter
epidural.5aktu persiapan untuk tindakan anestesi sangat pendek.ersiapan yang
dilakukan untuk anestesi umum dan regional tidak !auh berbeda pada pasien dengan
kehamilan.encegahan aspirasi dengan mengosongkan lambung, netralisasi asam
lambung dan mengurangi produksi asam lambung dilakukan sebelum tindakan
anestesi dilakukan. ersiapan dimulai dari pemeriksaan !alan nafas, ada tidaknya
distress pernafasan, tekanan darah, kesadaran pasien dan pemeriksaan darah.
Edema dari !alan nafas yang mungkin ter!adi pada pasien tersebut menyebabkan
kesulitan untuk intubasi.Intubasi sadar dapat dilakukan pada edema !alan nafas
dandistress yang mungkin disebabkan aspirasi pada saat ke!ang.>alan nafas orotrakeal
yang disediakan lebih kecil dari ukuran $anita de$asa.Dengan pemberian anestesi
topical yang baik, intubasi sadar dapat dilakukan dengan baik. Dilakukan pemberian
anestesi topical dengan lidokain spray.1)
'ekanan darah pasien preeklampsiaeklampsia diturunkan sedemikian rupa
sehingga tidak ter!adi penurunan pada aliran darah ke plasenta dan otak.enyulit saat
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
38/55
intubasi yang paling berbahaya adalah meningkatnya tekanan darah yang berakibat
ter!adinya edema paru dan perdarahan otak.emberian obat antihipertensi sangat
diperlukan sebelum dilakukan anestesi umum. ada anestesi umum, pemberian
lidokain 1,+ mgkg // secara intravena dapat mengendalikan respons hemodinamik
saat intubasi. Efek farmakologi enflurane yang dianggap merugikan gin!al dan
menurunkan nilai ambang terhadap ke!ang dan pengaruh halotan terhadap hepar,
men!adikan isoflurane sebagai pilihan pertama obat anestesi inhalasi.emakaian
magnesium sulfat sebagai anti konvulsan dapat ter!adi potensiasi dengan obat
pelumpuh otot golongan non depolarisasi, sehingga pemberian suksinil kolin harus
dikurangi. 0ambung dikosongkan secara aktif terlebih dahulu untuk mengurangi
kemungkinan ter!adinya aspirasi dan diberikan antasida.1)
&etelah dilakukan pemasangan infus dan disiapkan peralatan intubasi dengan
ukuran !alan nafas orotrakeal yang lebih kecil dari ukuran $anita normal, pasien
ditidurkan left tilt position 1+ dan dilakukan preoksigenasi dengan O( 1))4. &aat
intubasi posisi head up + dan dilakukan maneuver &ellick. Induksi dapat dilakukan
dengan lidokain 1,+ mgkg //, thiopental mgkg //, suksinil kolin 1 mgkg //
yang kemudian dilan!utkan dengan N(OO( +)4 dan isoflurane. embedahan Gaesar
tidak mutlak membutuhkan relaksasi dan apabila diperlukan dapat dipikirkan
pemberian atracurium.&etelah anak lahir pada pemberian anestesi umum dan anestesi
regional, oksitosin diberikan secara kontinyu, hal ini untuk mengantisipasi akibat efek
tokolitik dari magnesium.
@onitoring yang dilakukan selama anestesi diteruskan hingga pasca
bedah.emberian cairan pasca bedah harus memperhitungkan adanya mobilisasi
cairan yang ter!adi mulai dalam ( !am.>ika tidak ter!adi diuresis yang memadai
akibat belum kembalinya fungsi gin!al kemungkinan dapat ter!adi peningkatan cairan
intravaskuler yang beresiko ter!adinya edema paru. >umlah trombosit dan fungsinya
akan kembali hari setelah persalinan. 2e!ang pasca bedah ter!adi pada (34
pasien.Obat anti hipertensi masih dibutuhkan selama pasca bedah.emberian cairan
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
39/55
selama masa antenatal harus dilakukan secara hati-hati untuk mencegah kelebihan
cairan. 'otal cairan intravena harus dibatasi sebanyak 1 mlkg!am.
@onitoring ost artum
emberian cairan pada post partum harus dibatasi dengan memperhatikan
diursesis spontan yang kadang ter!adi dalam *-7 !am setelah persalinan. 'otal
cairan intravena yang diberikan 7) ml!am? inger 0aktat atau yang ekuivalen.
emberian cairan oral dapat diberikan secara lebih bebas. ;rin output harus
dimonitor setiap !am dan tiap !am di!umlahkan dan dicatat. >ika total cairan yang
masuk lebih dari 3+) ml dari cairan yang keluar dalam $aktu ( !am, maka diberikan
furosemid () mg iv. 2emudian dapat diberikan gelofusine !ika sudah ter!adi diuresis.
>ika total cairan yang masuk kurang dari 3+) ml dari cairan yang keluar dalam
$aktu( !am, maka diberikan (+) ml gelofusine. >ika urin output masih kurang,
maka diberikan furosemide () mg iv.
'erminasi kehamilan pada pre-eklampsiaeklampsia melalui bedah Gaesar
memerlukan ker!asama dan komunikasi yang baik dari berbagai keahlian terkait agar
dapat tercapai hasil yang optimal. Diperlukan monitoring yang ketat serta terapi,
tindakan dan pilihan cara anestesi yang tepat, dia$ali se!ak pra pembedahan sampai
pasca bedah untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas.
BAB III
LAP$AN KASUS
".1. Ananesis
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
40/55
08 Mei 2016
13.10 WIB
Pasien tiba di IGD RSUPHAM
08 Mei 2016
13.50 WIB
Kons! dan A"" tinda#an anestesi
08 Mei 2016
1$.30 WIB
Pasien %as# &an' o(e&asi nt# tinda#an o(e&as
Ny 0>&, (1 tahun, =(19) datang ke I=D umah &akit ;mum usat %a!i 9dam
@alik, @edan dengan penurunan kesadaran. %al ini dialami pasien V* !am &@&
secara tiba-tiba. i$ayat ke!ang "K# dialami terlebih dahulu sebelum penurunan
kesadaran, dengan frekuensi (A, lamanya 1-( menit. i$ayat ke!ang saat kecil "-#,
tekanan darah tinggi "K# dialami os se!ak hamil ini. i$ayat darah tinggi pada
kehamilan sebelumnya "-#, andangan kabur "-#, nyeri kepala "K#, mual "-#, muntah
"-#, @ulas-mulas mau melahirkan "-#, keluar darah dari kemaluan "-#, keluar air-air
dari kemaluan "-#. asien diba$a ke & %9@ oleh bidan. /92 "K# N, /9/ "K#N.
$PT / 'idak ada
$P / @g&O ()4, @g&O )4
Time Sequence
".2. Priar0 Sre0
Tanda dan )e3ala Kesiplan Penanganan Hasil
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
41/55
A (airway)
• Snoring "-#
• Gargling "-#
• Crowing "-#
• C-spine stabil
• @aAillofacial
in!ury "-#
• Airway clear Airway clear
C-spine stabil
B (breathing)
Inspeksi
• Nafas spontan
• 'horaA simetris
tidak ada bagianyang ketinggalan
• >e!as "-#
erkusi?
• &onor kedua
lapangan paru
alpasi?
• &tem fremitus
kanan Q kiri
9uskultasi
• &&'? vesikuler
"-#
&aO(? 67-664
? () kalimenit
Spontaneous Oksigenasi yang
adekuat dengan
facemask, monitoring
breathing
&aO(? 67-664
C (circulation)
• Gapillary efill
'ime B( detik
•
9kral %@2 • 'J? cukup
• 'D? 1()7)mm%g
• % Q 7)Ai,
regular
Adequate
perfusion
- IJ line ()=, ambil
sampel darah, cek
laboratorium
- IJ:D NaGl
*)gttmenit
- Gapillary
efill 'imeB
( detik - 9kral
%@2
- 'J? cukup- 'D?
1(+7+mm%g
- % Q 11(kalimenit,
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
42/55
regular
D (disability)
• 2esadaran?
Gompos mentis
• =G& ? 1+
• upil isokor, D V *mm, G KK
Dalam batas
normal
2esadaran
&omnolen
=G&? 1)
E 4exposure5
>e!as "-#
'emperature *.+)
G
Normal
".". Se6!ndar0 Sre0
B1 ? 9ir$ay ? unclear, gurglingsnoringcro$ing?K--, ? *( Amnt ,
&&'? bronchialronchi basah "K# @allampati ? 1, >@% ? >? 1)Amnt. @ual "-#, @untah "K#, @@' tidak !elas
B' ? oedem "K#, fraktur "-#
%istory?
9 ? 9llergies ? 'idak di!umpai
@ ? @edications ? 'idak !elas
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
43/55
? ast Illness ? 'idak !elas
0 ? 0ast @eal ? 7 !am
E ? Events Environment ?-
".%. Peeriksaan Penn3ang
".%.1. La*!rat!ri
Jenis peeriksaan Hasil $3kan
HE7ATL)I
%emoglobin "%=/# 1(. g4 1(1
0eukosit "5/G# "+.%1- .)))11.)))
%ematokrit 14 *34
'rombosit "0'# A1)* 1+)+)A1)*
' 1*.+"1# detik
9'' (.+ "**,7# detik
'' 1+.+ "13,*# detik
IN ).6
)INJAL
;reum 16mgd0 1+-) mgd0
2reatinin ).3(mgd0 ).1.1 mgd0
/lood ;rea Nitrogen 6mgdl 3-16 mgdl
ELEKT$LIT
Natrium "Na# 1*3 mER0 1*+1++ mER0
2alium "2# ".2 mER0 *,+,+ mER0
2lorida "Gl# 1)3 mER0 61) mER0
HATI
9lbumin 2., gdl *.+-+.)
7ETABLIS7E KA$BHID$AT
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
44/55
=lukosa Darah "&e$aktu# 1(6 mgd0 B()) mgd0
I77UNSE$L)I
rocalcitonin +.+" ngml B ),)+
#AAL HE7STASIS
D-dimer %&%" ngml B+))
KI7IA KLINIK
Analisa )as Dara8
p% (.2"- 3,*+-3,+
pGO( 2-.- *7-(
pO( 1+'.- 7+-1))
/ikarbonat "%GO*# +.% ((-(+
'otal GO( ,.- 16-(+
2elebihan /asa "/E5 91(.1 "-(#-"K(#
&aturasi O( 66.) 6+-1))
roteinuria :%
Kesiplan/
".&.2 Peeriksaan $adi!l!gi
%asil ;&= ")7 @ei ()1#
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
45/55
2esimpulan ? I; "*)-*1 minggu#
%asil :oto G' &G9N ")7 @ei ()1#
2esimpulan?
%asil :O'O '%O92& "11 @ei ()1#
;raian? 'ampak sinus costophrenikus lancip, kedua diafragma licin. 'idak tampak
infiltrate pada kedua lapangan paru. >antung ukuran normal G' B +)4. 'rakea di
tengah. 'ulang-tulang dan soft tissue di baik.
2esimpulan? 'idak tampak kelainan pada cord an pulmo.
".&. Diagn!sis
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
46/55
Eclampsia K &= K 2D "(7-*) mgg# K 9%
".'. $en6ana tindakan selan3tn0a? 'indakan Operasi &G
? 2onsul anestesi untuk pera$atan IG;
".(. Pre perasi
• @elakukan edukasi tindakan dan persetu!uan tindakan yang akan dilakukan
• @emastikan IJ line terpasang
• @elakukan pemeriksaan fisik dan menilai pemeriksaan penun!ang sebelum
tindakan operasi
• ersiapan alat yang terdiri dari mesin anastesi K sungkup sesuai ukuran K
corrugated tube, mesin monitor hemodinamik dan elektroda, mesin suction
dan catheter suction, stetoskop dan laryngoscope blade, E'',
plaster,connector, stylet,bantal intubasi, donat, boh, papan tangan, magil
forceps, pack mulut, hand gloves, kasa, !elli, salep mata, betadine,alcohol.
• ersiapan obat-obatan anstesi seperti fentanyl, mida8olam, propovol,
rocuronium , atropine, epinefrin, dan efedrin.
".+. Peeriksaan #isik di $angan K KBE
• B1 / 9ir$ay? clear , terintubasi E'' 3.), &? bronchial &' ronchi basah "K#,
? () Ai. @allampati 1, >@%
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
47/55
• B& / 9bdomen membesar asimetris, peristaltik "K#, ':;?* !ari bpA, gerak "K#,
D>> 17 Amenit, teregang? kanan, terba$ah? kepala, @@' tidak !elas
• B' / Odem pretibial "K#, fraktur "-#
Diagnosa? Eclampsia K &= K 2D "(7-*) mgg# K 9%
• 'indakan ? Operasi &G
• & 9&9? *E
• 9nastesi? =9 E''
• osisi? &upine
".,. Drante perasi
• 'D ? 6) 1+) ) - 11) mm%g
• % ? 6)-1(( Amnt
• Gairan ? O 0 +)) cc,
DO 0 3)) cc
•
erdarahan ? K )) cc• enguapan? K +)) cc
• ;O ? +) cc !am
• Delivery time ? * menit
• 0ama operasi ? ( !am )) menit
".1-. P!st perasi
B1 ? 9ir$ay? clear terintubasi E'' 3.) ventilator modus &I@J 'J () ml 1
AI :iO( ) 4 EE + cm%(O , &uara ernafasan? bronchialKK, &uara
tambahan? ronchi basah "K#, &pO(? 664.
B2 ? 9kral? %@2, 'D?1)1)) mm%g, %? 67 Ai, reg, tv? kuat
B" ? &ens? DO, pupil isokor X*mm, G KK, ke!ang "-#
B% ? ;rine "K#, Jol? +) cc !am, $arna? kuning !ernih
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
48/55
B& ? 9bdomen soepel, peristaltik "K# lemah, luka tertutup verban.
B' ? oedem pretibial"-#, fraktur "-#
'erapi asca Operasi?
1. /ed rest Y head up *)o
(. Jentilator modus &I@J 'J () ml 1 AI EE +cm%() :iO( )4*. IJ:D 0 K @g&O )4 *) cc ? 1 gttmnt
. IJ:D 0K OAytocyn 1)-1)-+-+ () gtt mnt
+. In!. GeftriaAone1 gram 1( !amiv. In! fentanyl ()) mcg K @ida8olam 1+ mg dlm +) cc NaGl ).64 * cc!am3. In!.anitidin +) mg1( !amiv
7. eriksa? darah lengkap post op, %&', 0:', :', elektrolit, 2=D ad random6. 9$asi vital sign,kontraksi uterus,tanda-tanda perdarahan,tanda-tanda
intoksikasi @g&O
1). G' &can kepala
#LL< UP PASIEN
-+ 7ei 2-1' 4I=U PAS=A BEDAH5
& ? DO "Di ba$ah pengaruh obat#
O ? &ensorium ? 2oma
/1 ? 9ir$ay clear, terintubasi E'' No 3, ? 1Amenit, &? bronkial, &'?
onki basah, &=G? ---, :iO( +)4, &aO( 664
/( ? 9kral? %@2, 'D? 1)11) mm%g, %? 11) Ai, 'J? cukup, G'? B(
detik
/* ? &ens DO, pupil isokor, diameter kirikanan *mm, G KK
/ ? 2ateter terpasang, ;O ()) cc $arna urin pekat
/+ ? 9bdomen? soepel, 0O tertutup verban
/ ? Oedem "K#, fraktur "-#
9 ? ost &G ai Eklampsia
?/ed rest
? %ead up *))
? Diet &J 17)) kkal K ) gr protein
? IJ:D 0 K OAytocin 1)-1)-+-+Z()gtti
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
49/55
? IJ:D 0 K @g&O 1(gr Z 1gtti
? IJ:D @etronida8ole +))mg7!am
? In!. =entamycin 7)mg7!am
? @isoprostol ( tab 7!am per rektal
? In!. :entanyl ())mcg K @ida8olam 1+mg+)cc NaGl ).64Q+cc!am
? In! ocruniom cc!am
? @onitoring hemodinamik dan cardiac ouput
? 2onsul Interna "%ipokalemiaK%ipoalbuminemiaKost &G ai Eklampsi#
-,91- 7ei 2-1' 4I=U Pas6a Beda85& ? -
O ? &ensorium ? 2oma
/1 ? 9ir$ay clear, terpasang intubasi E'', No.3, ? 1Amenit, &?
vesikuler, &'? - ,EE , :1O( +)4, &=G? ---, &aO(? 664, i$.
asmasesakbatukalergi? ----, @0? I
/( ? 9kral? %@2, 'D? 1*)1)) mm%g, %? 1(+ Ai, 'J? cukup, G'? B(
detik
/* ? &ens DO, pupil isokor, diameter kirikanan *mm, G KK
/ ? 2ateter terpasang, ;O "K#, 1))cc
/+ ? 9bdomen? soepel, normoperistaltik, luka post op, tertutup verban
/ ? Oedem "-#, fraktur "-#
9 ? EklampsiaKost &GK&=K9%K2
-&epsis ec pneumonia dd edema paru
? /ed rest
? %ead up *))
? Diet &J 17)) kkal K ) gr protein
? IJ:D 0 K @g&O 1(gr Z 1gtti
? IJ:D 0 K OAytocin 1)-1)-+-+Z()gtti
? In! ocruniom cc!am
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
50/55
? In!. =entamycin 7)mg7!am
? In! GeftriaAone 1gr1(!am
? In! @eropenem 1gr7!am
? In! :uroseminde (cc!am
? @isoprostol ( tab7!am
? In! @etronida8ole +))mg7!am
? :&1A1 ))mg(!am
Hasil La*!rat!ri/
9=D9 ? p%pGO(pO(%GO*'ot.GO(/E&aO( ? 3,(6)*71221+>"16,+-3,367
:ungsi %ati ?
9&'&=O' ? &2
90'&=' ? 1+
rocalcitonin? 7.7*
2esimpulan? 9sidosis @etabolik
?
11 7ei 2-1' 4I=U Pas6a Beda85
& ?
O ? &ensorium ? Gompos @entis
/1 ? 9ir$ay clear, terpasang intubasi E'', No.3, ? 13Amenit, &?
vesikuler, &'? - ,EE +, :1O( +)4, &=G? ---, &aO(? 664,
/( ? 9kral? %@2, 'D? 1()7) mm%g, %? 66 Ai, 'J? cukup, G'? B(
detik
/* ? &ens DO, pupil isokor, diameter kirikanan *mm, G KK/ ? 2ateter terpasang, ;O "K#, 1))cc
/+ ? 9bdomen? soepel, normoperistaltik, luka post op, tertutup verban
/ ? Oedem "-#, fraktur "-#
9 ? EklampsiaKost &GK&=K9%K2
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
51/55
? /ed rest
? %ead up *))
? Diet &J 17)) kkal K ) gr protein
? IJ:D 0 Z ()gtti
? IJ:D 0 K OAytocin 1)-1)-+-+Z()gtti
? In! ocruniom cc!am
? In!. =entamycin 7)mg7!am
? In! GeftriaAone 1gr1(!am
? In! @eropenem 1gr7!am
? In! :urosemide 1cc!am
? @isoprostol ( tab7!am
? In! @etronida8ole +))mg7!am
? In! @eropenem 1gr7!am
? In! 0ovenoA ).6cchari
? In! aracetamol 1gr7!am
? Nebule :ulmicort ).+1(!am
? Nebule Jentoline (.+7!am
Hasil La*!rat!ri /
%b0eult%t ? ,>&1),7)((6)))*(
:ibrinogenD-dimer ? (12 2'%,
9=D9 ? p%pGO(pO(%GO*'ot.GO(/E&aO( ? 3,+*622"*),*1,,31))
9lbumin ? 2>'+
/;N;reumGreatinin ? 616),+(
Na2Gl ? 1(*,)1)
rocalcitonin ? 2>'+
? ehabilitasi @edik ":isioterapi#
12 7ei 2-1' 4I=U Pas6a Beda85
& ?
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
52/55
O ? &ensorium ? Gompos @entis
/1 ? 9ir$ay clear dengan nasal kanul (0I, ? 17Amenit, &? vesikuler, &'?
-
/( ? 9kral? %@2, 'D? 11)3) mm%g, %? 3( Ai, 'J? cukup, G'? B(
detik, &pO( 634
/* ? &ens =G& 1+, pupil isokor, diameter kirikanan *mm, G KK
/ ? 2ateter terpasang, ;O "K#
/+ ? 9bdomen? soepel, normoperistaltik
/ ? Oedem "-#, fraktur "-#
9 ? EklampsiaK&=K2K9%
-ost &G
-&epsis
-neumonia
? /ed rest
? %ead up *))
? Diet @/
? IJ:D 0 Z ()gtti
? In!. =entamycin 7)mg7!am
? In! @eropenem 1gr7!am
? In! @etronida8ole +))mg7!am
? In! G' 1gr7!am
? In! 0ovenoA ).I;1(!am &G
? 2& ))mg(!am sonde
? In! 2etorolac *)mg7!am
? Nebule :ulmicort ).+1(!am
? Nebule Jentoline (.+7!am
? indah ruangan /1 "Obgyn#
-
8/15/2019 EKLAMPSI ANASTESI
53/55
1" 7ei 2-1' 4I=U Pas6a Beda85
& ?
O ? &ensorium ? Gompos @entis
/1 ? 9ir$ay clear dengan nasal kanul (0I, ? ()Amenit, &? vesikuler,
&'? -
/( ? 9kral? %@2, 'D? 11373 mm%g, %? 6( Ai, 'J? cukup, G'? B(
detik,
/* ? &ens G@, =G& 1+, pupil isokor, diameter kirikanan *mm, G KK
/ ? 2ateter terpasang, ;O "K#
/+ ? 9bdomen? soepel, normoperistaltik / ? Oedem "-#, fraktur "-#
9 ? EklampsiaK&=K2K9%
-ost &G
-&epsis
-neumonia
? /ed rest
? %ead up *))
? Diet @/
? IJ:D 0 Z ()gtti
? In!. =entamycin 7)mg7!am
? In! @eropenem 1gr7!am
? In! @etronida8ole +))mg7!am
? In! G' 1gr7!am
? In! 0ovenoA ).I;1(!am &G
? 2& ))mg(!am sonde
? Nebule :ulmicort ).+1(!am
? Nebule Jentoline (.+7!am
-asien pindah ruangan ke /1 Obgyn
?