efectos secundarios psiquiÁtricos de...
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IRUNE ISASI CASTRESANA
R2 MFYC, CENTRO DE SALUD LAS ARENAS
EFECTOS SECUNDARIOS PSIQUIÁTRICOS DE MEDICAMENTOS
NO PSICOTROPOS DE USO COTIDIANO
A propósito de un caso …
Mujer 65 años, Ap: HTA de años de evolución en tto con beta-bloqueantes, linfoma en remisión, sindr depresivo en control por su MAP que ha iniciado tto recientemente con ISRS ( hace 5 dias), anteriormente en tto con ADT con mal control clínico.
Mc: consulta por malestar gnral, con sindr gnral y molestias abdominales inespecíficas.
Exploración física: Obesidad moderada. Bien hidratada. Bien perfundida. Orientada en tiempo, espacio y persona. No lesiones cutaneas. No adenopatias cervicales, ni axilares ni inguinales. Ausc cardio-pulmonar anodina. Abdomen con ruidos hidroaereos presentes, no aumentados, blando y depresible, no doloroso a la palpación, no se palpaban masas ni organomegalias, sin signos de peritonismos. EEII: no edemas ni datos de TVP
Pruebas complementarias: analítica: bioquímica normal, no anemización, fórmula leucocitaria y coagulación normales, VSG, LDH y beta2 microglobulina negativos, resto anodino.
Tc body: sin hallazgos, no recidiva de linfomaHoja de consulta a psiquiatría: paciente con síntomas depresivos, manifiesta tristeza, anhedonia, fatigabilidad, astenia y quejas somáticas. Recientemente se ha iniciado tto con ISRS. Id: sindr depresivo
No modifica tto e indica seguimiento por psiquiatra de módulo de salud mental que le corresponda por zona. Sugiere modificar tto antihipertensivo.
Plan al alta:suspendemos tto con beta-bloqueante e iniciamos tto con IECAS con buen control de TA durante el ingreso
resto de la medicación como venía haciendo
Seguimiento por especialistas habituales en fechas previstas
Pedir cita en módulo de salud mental de la zona que corresponda
1) LOS TRASTORNOS AFECTIVOS SON MUY FRECUENTES EN LA PRÁCTICA MÉDICA DIARIA
2) POR EJMPL, UN MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA DEDICA GRAN PARTE DE SU TIEMPO ASISTENCIAL A PROBLEMAS DE ESTA ÍNDOLE ( SE CALCULA QUE SE TRATA DE UN 4-7% DE LAS PRIMERAS VISITAS)
3) EL PRONOSTICO DE UNA ENFERMEDAD ORGÁNICA ES SIEMPRE PEOR SI COINCIDE CON UN TRASTORNO PSIQUIÁTRICO
NO OLVIDEMOS QUE…
EL MÉDICO DEBE TENER EN CUENTA QUE LOS EFECTOS ADVERSOS GRAVES PSICOTRÓPICOS SON MÁS FÁCILES DE DETECTAR Y POR LO TANTO PREVENIR/TRATAR, POR EJEMPLO:
o delirio,o psicosis o el suicidio
QUE ACONTECIMIENTOS MENOS GRAVES Y A MENUDO MÁS FRECUENTES QUE PASAN DESAPERCIBIDOS, POR EJEMPLO, o fatiga,o trastornos del sueño,o dificultad para concentrarseo dificultades sexuales,o irritabilidad
¿ qué requiere el SNC para un correcto desempeño de sus prinicipales funciones?
Anatomiá: Integridad de los circuitos neuroanatómicos
Bioquímica y hormanas: Regulación bioquímica y hormonal adecuada de las diferentes vías neuronales
Equilibrio de los neurotransmisores: síntesis, almacenamiento y liberación.
Existen diferentes MECANISMOS por lo que una sustancia EXÓGENA pueda
producir efectos en la ESFERA PSIQUIÁTRICA
1) Llegada de la sustancia o del metabolito derivado de la misma al SNC a través del torrente sanguíneo.
2) Provocación de cambios en la cantidad/ lugar de acción de una o varias sustancias que ejercen su acción a nivel del SNC
3) Modificación de la homeostasis del medio interno que produzca, secundariamente, efectos psiquiátricos
Etiología de los trastornos del estado de ánimo: I. Factores bioquímicos:
1. Hipoactividad noradrenérgica2. Hipoactividad serotoninérgica3. otros
II. Alteraciones neuroendocrinas:1. Alteraciones en el eje adrenal: hipercortisolismo
i. Síndrome de cushingii. Tratamientos con corticoides
2. Alteraciones en el eje tiroideo3. Otras alteraciones hormonales: disminución de la liberación de GH
etc.III. Otros: factores anatómicos, genéticos …
Sobre todo a o partir de la llegada de los fármacos antihipertensivos comienzan las descripciones de los efectos neuropsiquiátricos 2º a fármacos
Desde la aparición de fármacos de uso antihipertensivo…
Comienzan a plantearse primeras hipótesis acerca de sus fundamentos…
…y también las posibles repercusiones a nivel terapéutico
Pero a día de hoy…¡EXISTEN POCOS ENSAYOS CLÍNICOS
CONTROLADOS AL RESPECTO!
EXISTEN MÚLTIPLES LIMITACIONES METODOLÓGICAS
QUE INTERFIEREN A LA HORA DE VALORAR LA TRASCENDENCIA DE ESTOS EFECTOS/ REPERCUSIÓN
PSIQUIÁTRICA
Efectos psiquiátricos de los antihipertensivos
La sintomatología depresiva es frecuente entre pacientes con factores de riesgo vascular en tto con antihipertensivos entre otros
Pero es difícil distinguir los efectos 2º al antihipertensivo de las reacciones psicológicas a la enfermedad vascular
1) DISMINUYEN SECRECIÓN DE RENINA
2) BLOQUEAN EL EFECTO FACILITADOR DE LIBERACIÓN DE NA ( EN NEURONAS SIMPÁTICAS
MEDIADAS POR MEDIADORES BETA)
3) CON EL TIEMPO DISMINUYEN EL GASTO CARDIACO
4) POR LO QUE TAMBIÉN DISMINUYEN LAS RESISTENCIAS VASCULARES PERIFÉRICAS
Beta-bloqueantes
A pesar de que existe la
creencia de que la depresión como efecto 2ºde los antihipertensivos es típica ( más frecuente) con los betabloqueantes; algunos estudios parecen demostrar que la incidencia es similar entre los distintos grupos, en torno a 1,1%
Efecto secundario psicótropo: Los prinicipales efectos adversos son:
Depresión
Ansiedad
Labilidad emocional
Trastornos de sueño
Deterioro de la memoria a corto plazo etc.
Mecanismo fisiopatológico: Sus efectos secundarios psiquiátricos pueden explicarse por su acción a nivel del SNC; produciendo una hipoactividad noradrenérgica. También posee cierta capacidad de bloqueo de receptores serotoninérgicos
Existen diferencias entre las distintas sustancias por su diferente liposolubilidad y consecuentemente diferente acción sobre el SNC
diuréticos
Efecto secundario psicótropo: Los principales efectos adversos descritos se deben a la esfera sexual:
ImpotenciaDescenso de la libidoEscasez de lubricación vaginal
Se debe recordar que muchos de los pacientes que experimentan estos cambios podrían ocultar dicha información a sus médicos, a pesar de tener una gran repercusión en sus vidas
Se han descrito también casos aislados de depresión desencadenado por tto con diuréticosMecanismo fisiopatológico: A pesar de que los diuréticos no penetran en el SNC sus efectos se atribuyen a modificaciones electrolíticas ( modificación de la homeostasis del medio interno)
1) BLOQUEAN SELECTIVAMENTE LA ENTRADA DE CALCIO A LA CÉLULA
2) CONSECUENTEMENTE PRODUCEN VASODILATACIÓN
Calcio-antagonistas
Aunque los efectos adversos más frecuentes de este grupo de fármacos sean vértigos y cefaleasEfecto secundario psicótropo: Se han descrito alt de tipo psiquiátrico en relación a tto con estos fármacos, principalmente depresiónMecanismo fisiopatológico: el flujo de iones de calcio a través de la células interviene en la liberación de los NT, por lo tanto se produce un desequilibrio de NT que desencadenará la clínica se sabe que, en pacientes psiquiátricos es frecuente encontrar concentraciones elevadas de calcio iónico
IECAS
Inhiben la enzima convertidora de angiotensina, bloqueando la formación de angiotensina II (potente vasoconstrictor y estimulante de la secreción de aldosterona)
ARA II
Inhiben competitivamente la unión de la angiotensinaII a su receptor
CONSECUENTEMENTE AMBOS:
1.Producen vasodilatación2.Inhiben tono simpático a nivel periférico y central
Iecas y AraII
Efecto secundario psicótropo: ansiedad, alucinaciones e incluso psicosis
Mecanismo fisiopatológico: La ECA es una enzima implicada en el catabolismo de varios opioides endógenos ( sust P y beta-endorfinas).
A dosis altas los IECAS más lipófilos ( captopril) atraviesan la barrera hematoencefálica e inhiben la ECA a nivel del tronco encefálico
De este modo producen un incremento de la tasa de encefalinas; y esto explicaría el efecto psicótropo de este grupo farmacológico
La angiotensina II modula la actividad de neuronas noradrenérgicas que se verá alterada con el empleo de fármacos IECAs
La angiotensinaII cerebral también participa la regulación del metabolismo serotoninérgico
Contrariamente a lo que ocurre con otros grupos fármacos antihipertensivos en este caso producen una mejoría clínica anímica desde el comienzo de su uso, postulándose por lo tanto, que los IECAs tiene efecto antidepresivo
También puede entenderse que la naloxona sea capaz de revertir estos efectos provocados por el tto con IECAs.
Síndromes psiquiátricos relaciononados con corticoides
Puntos clave:
La respuesta inicial a los corticoides siempre consiste en sensación de bienestar, euforia e incremento del apetito
Por lo que es erróneo interpretar el cuadro psiquiátrico relacionado con el corticoide retrospectivamente a partir de esta clínica inicial
Los sindr psiquiátricos GRAVES relacionados con los corticoides son poco frecuentes
Cuando aparecen reacciones de tipo grave su inicio es impredecible
La mayoría de los cambios mentales son de grado leve a moderado
Nunca tiene una manera de presentación uniforme ni predecible
Incluso en el mismo paciente los síntomas pueden variar de manera radical durante el curso de la enfermedad
No anuncian el desarrollo de un verdadera psicosis o sindr afectivo
A menudo resulta tentador culpar a los corticoides de los cambios en el estado mental, aunque haya más probabilidades de que estos cambios sean debidos a otra etiología
Muchas veces los corticoides se administran en pacientes que puedan tener otras causas de trastorno mental, ejemplos:
Lupus de SNC
EPOC
TCE
FÁRMACOS ANTICOLINÉRGICOS:
la polifarmacia con compuestos anticolinérgicos es común, especialmente en hogares de ancianos. Los efectos anticolinérgicos se han identificado en muchos medicamentos DISTINTOS de los clásicamente considerados, por ejmpl tienen importantes efectos anticolinérgicos:
digoxinateofilinatiazidaCimetidina
Hay que tener en cuenta la suma de la actividad anticolinérgica de todos los medicamentos que un paciente estáconsumiendo.
Fisiopatología:
La alteración de la neurotransmisión colinérgica se ha implicado en la patogénesis de las siguientes enfermedades:
el delirio
la enfermedad de Alzheimer
el Sindrome confusional
Por ejemplo:
Por ejemplo, si una persona está en tratamiento con amitriptilina para el dolor neuropático, cimetidina para la dispepsia y la teofilina para el asma, la carga total de los fármacos anticolinérgicos en esta persona es alta porque cada uno de estos fármacos tiene una actividad anticolinérgica (amitriptilina es el más anticolinérgico entre estos fármacos ).
Este paciente tiene alto riesgo de toxicidad cognitiva debido a esta carga de anticolinérgicos; y él o ella tiene alto riesgo de desarrollar delirio franco
OTROS FÁRMACOS QUE LO PRODUCEN:
EFECTOS PSICOTRÓPICOS
COMO CONSECUENCIA DE PRESCRIPCICIÓN MÉDICA
A PACIENTES DE EDAD AVANZADA
Paciente ANCIANO
En el anciano los efectos secundarios psicotrópicos más prevalentes son: delirio, cambios de humor y los síntomas psicóticos.
Los médicos debemos estar atentos, en el seguimiento de pacientes ancianos, a los efectos secundarios psicotrópicos de todos los medicamentos prescritos.
Debemos lograr una disminución de la prescripción inadecuada y la realización de una evaluación de rutina del régimen farmacológico del paciente de edad avanzada, ya que esto ayuda a prevenir o minimizar los efectos secundarios psicotrópicos.
Cada año, los eventos adversos tipo psiquiátrico de drogas afectan a millones de pacientes de mayor edad y son responsables de una considerable morbilidad y mortalidad.
FACTORES DE RIESGO:
1. Fisiología asociada con el envejecimiento
2. Comorbilidad/ pluripatología
3. los regímenes de múltiples drogas
4. consumo de alcohol
5. Deterioro de la función cognitiva
TRATAMIENTO:
No hay suficientes estudios, ni consenso en guias clínicas
Los ADT resultan ineficaces para la depresión inducida por fármacos no psicótroposDe hecho en algún caso, por ejmpl en la depresión inducida por corticoides, podría exacerbar la clínica psiquiátricaLos ISRS constituyen una elección razonable para el tto de primera elección de la depresión inducida por fármacos como corticoides, antihipertensivos ( diuréticos, betabloqueantes), anticolinérgicos etc. A pesar de la escasez de ensayos clínicos.
CONCLUSIONES:
Muchos medicamentos de uso cotidiano pueden producir síntomas psiquiátricos en pacientes no psiquiátricos, sobre todo si son enfermos de edad avanzada; así como pueden exacerbar la clínica de trastornos psiquiátricos preexistentesLas personas mayores con mucha patología, sometidos a mucho tto crónico, que además padecen deterioro cognitivo, y tienen insuficiencia renal o hepática son particularmente vulnerables a los efectos secundarios psicotrópicos.los efectos secundarios psicotrópicos de los medicamentos prescritos en muchos casos, son predecibles y prevenibles.
Evitar medicamentos inapropiados y la realización de un seguimiento estrecho a su respuesta son algunas de las intervenciones clave para prevenir los efectos secundarios psicotrópicos de los medicamentos.Este tipo de efecto secundario se asocia indudablemente con un aumento de la morbilidad y mortalidad.La predicción y prevención de eventos adversos psiquiátricos es a menudo posible por comprensión de los principios farmacológicosPor otra parte, los medicamentos anticolinérgicos son la clase de fármacos que tienen el mayor riesgo de estados confusionales agudos y crónicos
la importancia de los efectos secundarios psicotrópicos de los medicamentos prescritos y de venta libre a menudo se subestima
La sospecha clínica es fundamental para la detección temprana y la resolución de los síntomas.
EFFETS SECONDAIRES PSYCHIATRIQUESDES MÉDICAMENTS NON PSYCHOTROPESPSYCHIATRIC SIDE-EFFECTS OF NON-PSYCHOTROPIC
DRUGS, R. GOUREVITCH A,*, B. BLANCHET B, Y. EL-KISSI C, N. BAUP A,
A.-M. DEGUILLAUME D, C. GURY D, A. GALINOWSKI A, EMC PSYCHIATRIE 2005 ( 340-365)
PSYCHOTROPIC SIDE EFFECTS OF COMMONLY PRESCRIBED MEDICATIONS IN THE ELDERLY, ABHILASH K. DESAI, MD; PSYCHIATRY WEEKLY APRIL 2009MANUAL DE PSIQUIATRÍA PARA PACIENTES CON ENFERMEDADES MÉDICAS 2008, CAPÍTULO 8
bibliografía