eco doppler venoso
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V Reunión Ibérica Club Doppler
260 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2001;7(4):253-270
Eco-doppler venoso
J. Pérez MonrealHospital MAZ de Zaragoza
Indicaciones del eco-doppler venoso
El eco-doppler venoso es actualmente la herramienta detrabajo más precisa y necesaria en el estudio diagnósticode la patología venosa constituyendo una verdadera re-volución tecnológica en el estudio del sistema venoso,tanto en el dominio de la exploración de la insuficienciavenosa y las varices, como en el diagnóstico de la trom-bosis venosa.
Insuficiencia venosaEste método aporta una gran cantidad de datos hemodi-námicos y morfológicos al unir la imagen ecográfica y elestudio del flujo venoso con el doppler pulsado o el eco-doppler color.
Con él, podemos observar las estructuras vasculares y superiferia, pudiendo estudiar el flujo en un punto concreto,a la profundidad elegida y no en todo el tiro dopplercomo ocurre con el doppler continuo. El estudio de lasvarices permite conocer exactamente la localización deestructuras como los cayados de las venas safenas inter-nas y externas (éstos últimos sujetos a muchas variacio-nes anatómicas), su trayecto, desdoblamientos, colate-rales, diametro, varices no visibles, cavernomas...
La detección de venas perforantes hace que aumente con-siderablemente la sensibilidad y especificidad en rela-ción a la clínica y el examen doppler continuo, haciendoademás que se añada al concepto de venas perforantesincontinentes o continentes, el concepto de venas perfo-rantes de reentrada, que son venas perforantes dilatadaspor un exceso de �trabajo� fisiológico, hacia el sistemavenoso profundo, intentando ser una vía de vaciado delexceso de presión existente a nivel de las venas superfi-ciales incontinentes.
Antes de la intervención quirúrgica, permite le realiza-ción del eco-marcaje con la señalización de todas lasestructuras que hay que tratar, bien para exéresis o bienpara cirugía hemodinámica conservadora (CHIVA).
El estudio del sistema venoso profundo permite el diag-nóstico de insuficiencia valvular profunda primaria osecundaria (postrombótica) y el diagnóstico de malfor-maciones (aplasias, displasias etc).
Trombosis venosaLa enfermedad tromboembólica venosa es una afecciónimportante que puede tener consecuencias graves,inclusofatales.
El síndrome posttrombótico y la hipertensión arterialpulmonar crónica son las secuelas más frecuentes deesta enfermedad que ocasiona unos elevados costes enmateria de salud.
El 20% de las trombosis surales migran por encima de larodilla.
Si el diagnóstico se realiza rápidamente, el riesgo de queel paciente presente una embolia pulmonar es 5 vecesmenor.
El diagnóstico clínico de certeza es pocas veces posible ymuchas veces erróneo. Signos como el descrito porHofman son más que discutibles cuando se compara laclínica con el resultado de los examenes paraclínicos.
Baker, en 1989, ha mostrado que el eco-doppler es tanperformante como la flebografía. Su sensibilidad y espe-cificidad son de 96% y 99% para las trombosis proxi-males según muestran muchos autores.
Los trabajos realizados por Elías y Boccalon muestranque se pueden detectar trombosis surales aisladas conuna precisión global del 95%. Es en esta localizacióndonde se producen falsos negativos con la flebografía, yaque el producto de contraste puede no rellenar venas dela pierna que pueden estar trombosadas y que parecenno existir.
En nuestra experiencia, esto ocurre frecuentemente en elcaso de las venas gemelares y también en otras venassurales.En cambio el eco-doppler permite el diagnóstico deforma segura, por la visualización del trombo en el interiorde la vena, acompañada de signos indirectos como la im-posibilidad de comprimir la vena con la sonda ecográfica.
Un buen examen de despistaje de la trombosis venosadebe incluir el conjunto de todos los segmentos venosossurales-poplíteo-femorales e íleo-cavos, lo que hará queel examen sea largo y exigirá una muy buen aformaciónprevia por parte del examinador.
El estudio del síndrome postrombótico y de sus secuelasobstructivas y de daño valvular permite conocer el estadode las venas afectadas y valorar posible indicación qui-rúrgica (valvuloplastia) junto a otros métodos como lapletismografía venosa.
Diagnóstico diferencialEl eco-doppler permite la realización de un diagnósticodiferencial de TVP en muchos casos con roturas muscula-res, rotura de quistes poplíteos, aneurisma venosospoplíteos (trombosados o no), aneurisma arterial poplíteo,tumores (sarcomas), etc.
Descripción de la técnica del eco-doppler colorvenoso. Técnica de examenEs una técnica no invasiva basada en los cambios defrecuencia de los ultrasonidos emitidos al reflejarse enlos diferentes tejidos corporales y que va a permitir lavisualización de las estructuras vasculares (imagenecográfica) y extravasculares y el estudio del flujo venoso(efecto doppler) (5).
El material utilizado va a ser éste:
� Ecotomógrafo acoplado a doppler pulsado y/odoppler color.
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� Sondas ecográficas de 2,5-3 Mhz (abdomen).� Sondas de 5-7,5 Mhz (vasos profundos), hasta 10-
13 Mhz.� Doppler pulsado de aprox 5 MHz.� Doppler continuo.
El estudio eco-doppler venoso permite:
� Visualizar todos los troncos venosos surales-poplíteos-femorales, ilíacos y la vena cava inferior:aplasias, displasias, desdoblamientos, aneurismasvenosos.
� Diagnóstico de trombosis venosa.� Diagnóstico de insuficiencia venosa superficial, de
su extensión y localización.� Estudio de estructuras perivenosas para diagnóstico
diferencial. Estudio de compresiones.
Estudio del sistema venoso profundo (Figura 1)En primer lugar,con el paciente acostado y con una sondade preferencia lineal de aprox. 7,5 Mhz, procedemos aexaminar el sector inguinal (Figura 2) (v. femoral común yla bifurcación en v. femoral profunda y femoral superfi-cial), en corte transversal y posteriormente en longitudinal.
Es necesaria la visualización del contenido de las venas,si existe trombo, si éste está fijado a la pared venosa o sies móvil con las maniobras de compresión proximal a lavena o con las maniobras de Valsalva.
El estudio hemodinámico de la zona se realiza con eldoppler pulsado debiendo obtenerse a nivel de la venafemoral común un flujo venoso modulado por los movi-mientos respiratorios con el tronco del paciente erguido45º por encima de la horizontal. Un reflujo valvularmoderado con Valsalva o con la compresión proximalilíaca es fisiológico en este territorio.
La obtención de un flujo de tipo modulado en vena femoralcomún, nos hará pensar ya en lo excepcional de unatrombosis por encima de este nivel (trombosis ilio-cava).
En el caso de la obtención de un flujo de tipo continuo yde alta intensidad, sospecharemos de la posible existen-cia de una trombosis (flujo derivativo), al igual que si noobtenemos señal de flujo (síndrome obstructivo a estenivel) o si éste está disminuido respecto al lado opuesto(síndrome restrictivo por trombosis parcial).
El examen de la vena safena interna y de la safena exter-na en ocasiones nos informará de la posible existenciade un flujo de derivación intenso en las trombosisobstructivas, dato que puede ser interesante en el segui-miento evolutivo de la enfermedad.
De todas formas el diagnóstico formal de trombosis sehará sólo por la visualización del trombo dentro de la luzvenosa, asociada en la mayoría de las ocasiones a undefecto de compresibilidad de la vena con la sonda.
Continuaremos el examen a través de la cara interna delmuslo recorriendo el trayecto de la vena femoral super-ficial o de sus desdoblamientos que son frecuentes),acompañando en todo el camino a la arteria femoralsuperficial.
Cortes abdomen y muslo Cortes poplítea-surales
Figura 3.Reflujo en ostium cayadosafena interna
Figura 1.Esquema: cortestransversalesdesde abdomenhasta pierna de todoel sistema venosoprofundo
Figura 2.Movimiento de la válvulade vena femoral común.
Figura 4.Vena perforantede Cockett. Doppler color
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Realizaremos maniobras de compresión proximales ydistales a la zona a examinar, con el fin de discernir siexiste un reflujo valvular, que será patológico en caso deque su duración sea mayor d e un segundo.
El reflujo valvular patológico que obtengamos en variossegmentos del sistema venoso profundo, con venas deapariencia normal, o a veces dilatadas, sin imágenes desecuela de trombosis venosa, y en ausencia de antece-dentes tromboembólicos venosos, nos llevará al diag-nóstico de insuficiencia valvular profunda primitiva (IVPP).
Una vez examinado el muslo, procederemos al examen dela vena cava inferior y de las venas ilíacas con una sondade aproximadamente 3,5 Mhz, preferiblemente sectorial.
Examinaremos en corte transversal la vena cava infe-rior, situada por delante de la columna vertebral, a laderecha de la aorta abdominal (en la imagen a su iz-quierda) y después pasaremos al corte longitudinal si-guiendo todo su trayecto desde la bifurcación ilíaca,pasando por la porción retrohepática hasta alcanzar laaurícula derecha.
Las venas ilíacas no son siempre de fácil visualizaciónen toda su extensión aunque podemos examinarlas porsectores realizando planos oblícuos e incluso a vecestransversales.
Procuraremos visualizar el origen de las venas hipogás-tricas.
En esta localización son difíciles de realizar las manio-bras de compresión.
Una vez realizado este examen, colocaremos al pacien-te sentado, con las piernas colgando y apoyadas sobreun cajón de 30 cm de altura aproximadamente, muscu-latura relajada, siempre que su estado así lo permita, locual sucede en la mayoría de las ocasiones, y examina-remos las venas de la pantorrilla mediante una sondade preferencia lineal y de una frecuencia que oscilaráentre los 7,5 Mhz y los 5 Mhz dependiendo del grosorde la pantorrilla.
En el caso de que el paciente no pueda incorporarse, laayuda de un torniquete podría ser de utilidad para lograruna mayor dilatación del lecho venoso sural.
Nunca dudaremos en hacer retirar un vendaje o unaescayola que no nos permita la realización de un examencompleto.
Deben ser visualizadas y examinadas en corte transver-sal y realizando reiteradas maniobras de compresión,todas las venas de esta localización: vena poplítea, aveces doble e incluso triple, que se encuentra situada pordetrás y algo externa a la arteria poplítea; tronco tibiope-roneo, tronco común de venas tibiales posteriores, troncocomún de venas peroneas, la bifurcación o trifurcación deéstas últimas; venas gemelares internas (Figura 5) y exter-nas; venas tibiales posteriores, en número de dos a treshabitualmente; venas peroneas, más gruesas y en númerode dos habitualmente y venas musculares del sóleo depen-dientes (o conectadas) habitualmente a las venas tibialesposteriores o a las venas peroneas.
En el caso de la visualización de un trombo podemosrealizar un corte longitudinal que nos permitirá visualizarcon más detalle su composición heterogénea más o me-nos organizada o incluso calcificado (más antiguo) uhomogénea, menos ecogénico (más reciente).
Hay que diferenciar la imagen de trombo de la imagen de�contraste espontáneo� que encontramos cuando existeuna estasis venosa, mediante la realización de una com-presión con la sonda que �vaciará� momentáneamente laluz venosa, fenómeno que se observa en muchos pacientescon insuficiencia venosa crónica, a nivel de venas gemelaresinternas ectásicas.
Pero, ¡Atención a los trombos recientes compresibles y ala dificultad para la compresión de determinadas venasen ocasiones! El diagnóstico debe realizarse siempre porla visualización directa del trombo.
También podremos valorar en este corte la adherencia ono del trombo a la pared venosa.
Seguidamente examinaremos todo el trayecto de las ve-nas safena externa e interna ya que no son excepcionaleslos casos en que a través del cayado de estas venas existeuna extensión del trombo hacia el sistema profundo y enmuchos casos se trata un trombo de tipo flotante poten-cialmente muy embolígeno.
Las venas perforantes también deberán ser examinadassobre todo cuando exista una trombosis venosa superfi-cial (alrededor del 30% de las trombosis venosas super-ficiales asocian una trombosis venosa profunda) y másaún puesto que de cara al tratamiento, la trombosis deuna vena perforante es considerada por muchos autorescomo si de una trombosis venosa profunda se tratara.
Podemos terminar el examen con la visualización desdela cara anterior de la pierna, de las venas tibiales ante-riores que tienen un calibre mucho menor y cuya trombo-sis de forma aislada parece excepcional.
Durante el examen se visualizan estructuras vecinas, locual nos permite en ocasiones ver otras patologías y al-gunas veces realizar el diagnóstico diferencial.
Uno de los límites que puede tener el Eco-doppler en eldiagnóstico de la trombosis venosa, es el de la diferen-ciación entre trombosis venosa reciente y trombosisvenosa antigua o retrombosis sobre trombosis antigua.
Figura 5.Trombosis de dos venas
gemelares internas
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En estos casos la experiencia del examinador y la clínicapueden orientar, pero hay algunos aspectos característi-cos ecográficos que nos servirán para realizar el diag-nóstico.
En caso de trombosis reciente evolutiva, es muy frecuentela dilatación de la vena trombosada, el trombo es pocoecogénico y si la trombosis es obstructiva, puede existirun flujo intenso de derivación contínuo, no moduladopor los movimientos respiratorios, a nivel de la venasafena interna y pocas veces en safena externa.
Cuando el trombo es menos reciente se vuelve másecogénico por la tendencia a la organización y la vena nopresenta esa dilatación inicial.
En caso de una trombosis antigua, existen frecuentemen-te, imágenes de secuela de trombosis venosa con presen-cia de restos de trombos muy organizados e inclusocalcificados que no producen habitualmente obstruccio-nes completas (repermeabilizaciones parciales), sobrevenas que tienen una disminución del diámetro y unespesamiento de la pared por fibrosis.
En muchas ocasiones se observa un reflujo venoso pordaño valvular definitivo, o un síndrome restrictivo en com-paración al otro miembro inferior.
También puede existir un síndrome obstructivo.
A nivel de la vena safena interna puede existir un flujo dederivación que generalmente habrá pasado a ser no con-tinuo y modulado por los movimientos respiratorios comosi de la vena femoral común se tratase.
Si la evolución es más larga, puede existir una vena safenainterna de aspecto varicoso y con un reflujo valvular in-tenso debido a la dilatación por la sobrecarga que hasufrido.
E l caso de l s índrome post t rombót ico que seretrombosa es el que puede ofrecer más dudas (hayque pensar que es esta la causa más frecuente detrombosis) para realizar el diagnóstico diferencial entreuna secuela descompensada o una trombosis recien-te sobre secuela.
En este caso, el disponer del resultado de la explora-ción eco-doppler del primer evento, será de una granutilidad para evaluar si ha habido una extensión de lalocalización o ha habido obstrucciones nuevas en seg-mentos repermeabilizados con imágenes de trombosrecientes.
Estudio del sistema venoso superficialEste examen se debe realizar con el paciente de pie. Seexaminan los cayados de las venas safenas interna y exter-na, localizándolos con exactitud, así como se estudian sumorfología, desdoblamientos, sus colaterales anatómicas ysus variaciones y sus vías de reflujo hacia safena interna.
El estudio hemodinámico por medio del doppler color y/o doppler pulsado en el confluente safeno-femoral, serealiza a nivel inguinal en posición medial y en superficiea la vena femoral común y permitirá el diagnóstico deinsuficiencia ostial (reflujo fémoro-safeno a través de laválvula safeno-femoral) o de insuficiencia de la válvulapreostial situada en el cayado, aproximadamente un cmpor debajo del ostium (reflujo valvular en cayado perosin reflujo en ostium) así como reflujo proveniente dealguna de las colaterales del cayado (Figura 3).
A nivel del tronco de la safena interna hay que localizarla extensión de la insuficiencia, la dilatación del tronco(diámetro a 10 cm de la unión safeno-femoral o safeno-poplítea), las colaterales y los desdoblamientos de safena(muy frecuentes).
La valoración del reflujo que debe ser mayor de 0,5 sg deduración para considerarse patológico, se realiza al oídoy por registro gráfico del doppler pulsado en leve, mode-rado o severo).
El examen de las venas perforantes incluye el estudiomorfológico, su localización precisa, el estudio de susconexiones y el estudio hemodinámico que diferenciaráperforantes incontinentes (reflujo desde el sistema veno-so profundo al superficial), perforantes continentes (sinreflujo y de diámetro normal) y perforantes de reentrada(dilatadas, con flujo de sentido fisiológico de alta veloci-dad y que drenan hacia el sistema profundo el reflujoproveniente de un sector varicoso (Figura 4).
También se estudiaran otras fuentes de reflujo menostípicas como son las varices perineales y la presencia devarices reticulares con formación o no de cavernoma.Con los resultados se realiza una verdadera cartografíade la enfermedad varicosa, fundamental para un trata-miento radical, que es aconsejable completar con el mar-caje preterapéutico sobre la piel del paciente por mediode un rotulador indeleble.
En el caso de la recidiva tras cirugía buscaremos funda-mentalmente la existencia o no de una neoangiogénesis(formación de cavernoma o de varices reticulares), detroncos residuales con reflujo o de neoarcos.