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DEFINICION
Area Valvular aórtica < 1 cm2/Area
valvular aórtica indexada < 0.6
cm2/m2 sup corporal
Gradiente medio < 40 mmHg
Indice sistólico < 35 ml/m2 sup.
Corporal
FEVI ≥ 50%
Evolución
Años de seguimiento
80
60
40
20
0
0 1 32
100
Sobr
evid
a lib
re e
vent
os %
FN
BFP
p= -0.006
54
Años de seguimiento
80
60
40
20
0
0 1 32
100
Sobr
evid
a lib
re e
vent
os %
BFP Trat. Médico
p= <0.001
54
FN Trat. Médico
BFP RVAo
FN RVAo
Hachicha et Al, Circulation. 2007;115:2856-2864
Indicaciones de cirugía EAOS
Recomendación CDR NDE
RVA is recomendado con gradiente elevado severo y síntomas (o test ejercicio) (estadío D1) I B
RVA es recomendado en EAOS asintomática (estadío C2) y FEVI <50% I B
RVA está indicado EAOS (estadío C o D) cuando se realiza otra cirugía cardíaca I B
RVA es razonable para asintomáticos con EAO muy severa (estadíoC1, vmax aórtica ≥5.0
m/s) y bajo riesgo quirúrgico
IIa B
RVA es razonable en asintomáticos (estadío C1) con EAOS y disminución de tolerancia al
ejercicio co caída de TA
IIa B
RVA es razonable en sintomáticos bajo flujo/bajo gradiente EAOS y FEVI reducida
(estadío D2) con ESD que muestre vmax +4.0 m/s (o GM +40 mm Hg) wcon AVA - 1.0 cm2
a cualquier dosis
IIa B
RVA razonable en sintomáticos BF/BG (estadío D3) normotensos y FEVI ≥50% isi clínica,
hemodinamia y datos anatómicos sugierer la obstrucción como causas de los síntomas
IIa C
RVA razonable en EAO moderada (estadío B) (vmax 3.0–3.9 m/s) quienes van a otra
cirugía cardíaca
IIa C
RVA puede ser considerado asíntomáticos EAOS (estadío C1) y rápida progresión con RQ
bajo
Iib C
ACC/AHA 2014
DEFINICION
Area Valvular aórtica < 1 cm2/Area
valvular aórtica indexada < 0.6
cm2/m2 SC
Gradiente medio <40 mmHg
Indice sistólico < 35 ml/m2 sup.
Corporal
FEVI ≥ 50%
❖ La IVT es medida por trazo del modo espectral
durante la sístole
❖ El diámetro del TSVI es medido desde cara interna
de endocardio septal a cata interna de valva
anterior mitral en meso sístole
Area valvular aortica
Ecuación de continuidad
❖ Diámetro de TSVI y la velocidad debería ser medido a
la misma distancia de la válvula aórtica.
❖ Cuando la muestra de Doppler pulsado está
optimamente posicionado, la imagen espectral muestra
curva lisa y pico bien definido
AVA por ecuación de
continuidad
Correcta
DEFINICION
Area Valvular aórtica < 1 cm2/Area
valvular aórtica indexada < 0.6
cm2/m2 sup corporal
Gradiente medio < 40 mmHg
Indice sistólico < 35 ml/m2 sup.
Corporal
FEVI ≥ 50%
EAOS Y HTA
La tensión arterial debería ser medida sistemáticamente en paciente con EAO
Evaluaciones seriadas debería Compararse si el nivel de TA es similar
Evaluación Doppler debería realizarseUna vez que la TA es óptima
P. Pibarot , JG Dumesnil, Can J Cardiol 2007;23(Suppl B):40B
DEFINICION
Area Valvular aórtica < 1 cm2/Area
valvular aórtica indexada < 0.6
cm2/m2 sup corporal
Gradiente medio < 40 mmHg
Indice sistólico < 35 ml/m2 sup.
Corporal
FEVI ≥ 50%
Strain Rate y poscarga
173 pts con EAOS asint. 38 (22%) BF(-35 mL/m2).: Ea
velocidad pico (p= 0.01), área AI index. (p= 0.017),
Poscarga global VI (p=0.024), y deformación circunferencial
(p= 0.04). 49 ptes (28%) tenían incremento carga global (5
mmHg mL/m2). Compliance arterial sistémica (p= 0.001),
deformación circunferencial (p= 0.024), y AI index(p=0.04)
fueron indep. Asociados a aumento poscarga. La FEVI no
fue un determinante de bajo flujo
Lancellotti, European Journal of Echocardiography (2010) 11, 537–543
AREA VALVULAR
Ecuación de continuidad
AVA = ( 3.14 x(d/2)2 cm2) x (V1cm/s / V2 cm/s)
AVA= 1.7 cm2AVA = Vol Sist/ V2 cm/s)
DEFINICION
Area Valvular aórtica < 1 cm2/Area
valvular aórtica indexada < 0.6
cm2/m2 sup corporal
Gradiente medio > 40 mmHg
Indice sistólico < 35 ml/m2 sup.
Corporal
FEVI ≥ 50%
Que mas nos puede
ayudar? Indice Doppler
J A C C : C A R D I O V A S C U L A R IMA G I N G , V O L . 8 , NO. 7 , 2 0 1 5
Que medimos?
95% sensibilidad y
90% de
especificidad en
detección de EAO
significativa, and
92%
Sensibilidad y 70%
especificidad en
EAOS. Unifásica
96% sensibilidad de
Vao sin estenosis
Hansen et al, 2005;18:860-864
v
vvc
TSVI
VAo
CargaTotal
CargaArterial
CargaVAlvularPSVI ΔP
GM
PAS
Flujo axial
PresiónEstática
+ de 3.5: Moderada+ de 4.5: Severa
Hachicha 2007; 115:2856-2864
Que nos puede ayudar?
Impedancia
Presión de recuperación(mm Hg)
4v2 2AVA/Aa[1 – (AVA/Aa)]
ELI [cm2/m2] as: AVA Aa/(Aa –
AVA)/m2)
Indice de pérdida de energía
Estudio SEAS
47.5%
clasificado de
severa pasaron
a moderada.
Límite ≤0.5 to
0.6 cm2/m2
Energía
cinética
Energía de
presión
Energía de
presión
Ind. Pérdida de energía: (AVA x AA/AA-AVA)/BSA,
J Am Coll Cardiol Img 2010;3:555– 62.
Clavel, Hachicha, Pibarot, et Al(J Am Coll Cardiol Img 2013;6:175– 83)
Eco Stress
30% de seudo estenosis
De las válvulas explantadas 16% Seudoestenosis
Que hacen los médicos
ACC/AHA rec. Dec. De operar Dec. No operar
Si operar 45
ptes
27 (60%) 18 (46%)
No operar 39
ptes
18 (40%) 21 (54%)
CONCORDANTES 57
Decisión de operar
Disfunción VI (IIa) 8
HVI marcada (IIb) 5
Area < 0.6 cm2 (IIb) 10
HVI y área (IIb) 4
Decisión de no operar por comorbilidad 9
Decisión no operar y qx no recomendada 21
DISCORDANTES 27
Decisión de no operar y qx recomendada
Disfunción VI (IIa) 3
HVI marcada (IIb) 6
Decisión de operar y qx no recomendada 18
Solo se realizó en 2 ptes test de stress (2.4%) EHS Am Heart J 2007;153:6962703
Al menos 30%
de pacientes con
EAS son subtratados
LA mayoría de ellos tratados por médicos clínicos
EAOS sintomática
la prevalencia de EAO S es 3.4% (95% CIC 1.1% to 5.7%).
Viejos con EAOS 75.6% (95% CI: 65.8% to 85.4%) .Tienen síntomac,
y 40.5% (95% CI: 35.8% to 45.1%) no son tratados quirúrgicamente.
De éstos, 40.3% (95% CI: 33.8% to 46.7%) se realiza TAVI. De pac. de
alto riesgo 5.2% son candidatos a TAVI HAbría 189,836 (95% CI:
80,281 a 347,372) candidatos a TAVIen Europa y 102,558 (95% CI:
43,612 a 187,002) en USA
Anualmente hay17,712 (95% CI: 7,590 a 32,691) nuevos candidatos a
TAVIen Europa y 9,189 (95% CI: 3,898 a 16,682) en USA. J Am Coll
Cardiol. 2013;62(11):1002-1012
RVAO EN PACIENTES CON EAOS
Riesqo quirúrgico 3-4%, anciano 4-8% (CONAREC XVI 8.9%) complicaciones mayores 29%
Complicaciones relacionadas a prótesis valvular
Tromboembolismo 1-2%/año
Sangrado 1-2%/año
Endocarditis 0.3% por año
Leak perivalvula 0.3%
Reintervenciones, trombos valvulares, homoinjertos, Bioprótesis
Evitar la Muerte Súbita
Evitar daño miocárdico irreversible
Reducir riesgo relativo
Mejorar seguimiento posoperatorio
(sobrevida, morbilidad)
Mejoría de tamaño factor Von
Willebrad
Menor sangrado angiodisplasia?
RIESGOS BENEFICIOS
VALVULA
Medir VP aórtica
Gradiente Medio
Area valvular
Velocidad de progresión
Calcificación
VASCULAR
Impedancia
TAS, Resistencia valvular
VENTRICULO
Area de AI
Función diastólica
Strain Rate
Doppler Tisular
FEVI
Eco Stress
HVI y fibrosis
MORBILIDADES
Enfermedad coronaria
Anemia
Expectativa de vida
Valvulopatía asociada
Patología de aorta
Mortalidad quirúrgica
Mortalidad lista de
espera
Algorritmo
Modificado de Marie-Annick Clavel1, Julien Magne2, and Philippe Pibarot
EAO BJ/BG Paradojal
AVA ≤ 1 cm2, IVS <35 ml/m2, GM <40 mmHg
FEVI ≥ 50%
1) Descartar error de medición
Identificar causas de BF
2) Evaluar estado sintomático
Síntomas presente
3) Chequear HTA
Terapia óptima de HTA
Reevaluar
Test de ejercicio
Medición Doppler múltiples ventanasConfirmar VS por 3D 2D Teichotz
Fisiología restrictivaFAEM-IMDisfunción VD IT
4) Confirmar severidad
Eco Stress
Verdadera EAoSEAoS Pseudo severa
TACMC
Score Ca++ <1200 (muj.eres)
<2000 (Varones)
TOPASScore Ca++ >1200
(muj.eres)>2000 (Varones)
5) Riesgo quirúrgico. Eval. En
equipo
Bajo Intermedio Alta o prohibitivo
Terapia médica/Seguimiento
estrecho x ECO
TAVIRVAo o TAVIRVAo
Bajo gradiente EAOS y Buen VI
Más frecuente en mujeres p=0,05
Menor gradiente 32 vs 40 mmHg
p=o,oo1
Menor Indice Vol diastólico del VI 52
vs 59 ml p= 0,001
Menor FEVI 62 vs 69 p=0,001
Mayor impedancia valvulo-arterial 5.3
vs 4.1 mmHg/ml/m2
Edad
Impedancia mayor
Tratamiento médico mortalidad
Zeinesb, Dumesnil, Pibarot, Circulation. 2007;115:2856-2864.)
Mortalidad
1) ESMUCICA 4.8%
2) Otros centros 4-15%
Estenosis Aórtica
Reemplazo Valvular en Argentina
Estenosis aórtica Eco Stress
ejercicio
Lancelotti et al, Circulation. 2005;112[suppl I]: I-377–I-382.)
Autoinjerto
(Ross)
Prótesis Mecánica Homoinjertos
. Edad <55-60 años
. No Colagenopatía
. No Marfan
. FEVI >30%
. Anillo Ao < 35mm
. Imposibilidad económica
geográfica de ACO
. Tarea laboral o estilo de
vida que dificulta ACO
. Deseo de embarazo
. Edad <65 años.
. Colagenopatía
. Marfan
. Posibilidad económica y
geográfica de ACO
. Tarea laboral o estilo de
vida no dificulta ACO
. FEVI <30%
. Imposibilidad Ross
Válvula Aórtica
Cirugía
Elección del Procedimiento