Nazal kavite ve paranazal sinüs kanserli materyallerin

raporlanmasında:CAP protokolleri

Dr. Ünsal Han, 2012SB Ankara Dışkapı YB EAH

• AJCC, DSÖ,UICC…. gibi TNM temelli tüm sınıflamaları kapsayan

• Tanı ve makroskopi tekniklerini içermeyen• Ancak klinisyen ve hasta yararına

raporlama disiplini ve raporlamada uniformiteyi amaçlayan bir protokol

• Düşük insidansları• Çok farklı histolojik tipleri• Farklı klinik görünüm ve biyolojik

davranışları• Üniform bir evrelemenin olmaması gibi

nedenler ile **** tedavi ve prognoz farklılıkları gösteren

tümörlerdir.

Raporlamada

1- Anatomik lokalizasyon ve cerrahi işlem tipi

• Nazal kavite: – Septum, – Taban,– Vestibul,– Lateral duvar

• Paranazal sinüsler: – Maksiller, – Ethmoid, – Frontal, – Sfenoid

0

50

100

1.Çeyrek

4.Çeyrek

DoğuBatıKuzey

Çizgi üstü (superoposterior maksilla) yapılardan gelişen tümörler

****göz, kafa tabanı pterigoidler ve infratemporal fossa ile yakın ilişkisi nedeni ile Kötü prognozlu

Materyal tipleri

• İnsizyonel biyopsi• Eksizyonel biyopsi• Rezeksiyon

– Parsiyel– Radikal

• Boyun diseksiyonu

2- Makroskopik incelemeTümörün • Lokalizasyonu• Tümörün fokalitesi (tek,

bilateral, multifokal) • Boyutu: en büyük ….cm

diğer (…x…) cm– saptanamıyor

• Gelişim paterni – Polipoid, eksofitik,

endofitik, ülsere, saplı v.b• Makroskopik olarak uzanım

özellikleri ve cerrahi kenar durumu

Spesmenin• Oryantasyon ve

Bütünlüğü klinik olarak önemli ancak hastalık yönetiminde henüz kullanımı yok

• Fiksasyon durumu ve adı • Boyut (..x…x..)cm

– Birden fazla ise diğer boyutlar

• Yönü: sağ, sol veya orta hat lokalizasyonu

***oryantasyon sorunu var ise mutlaka cerrahı ile örnekleme

3-Histolojik tip

– DSÖ’nin hafif modifikasyonunu içeren bir liste– Karsinom ve melanomları içeren– Sarkom, lenfoma ve nöroektodermal tümörleri

dışarda bırakan

• Skuamöz Hücreli Karsinom, konvansiyonel-Keratinize-Nonkeratinize (cylindrical cell,

transitional cell)• Skuamöz Hücreli Karsinom alt tipleri

– Verrüköz karsinom – Papiller SCC – Bazaloid - skuamöz Ca– İğsi Hücreli SCC– Adenoskuamöz SCC– Akantolitik SCC

Dev Hücreli karsinomLenfoepitelyal karsinom (non-

nasopharyngeal)Sinonasal undifferansiye Karsinom

(SNUC)

• Adenokarsinoma, Tükrük bezi dışıİntestinal Tip

-Papiller tip-Kolonik tip-Solid tip-Müsinöz tip- Miks tip

Non-intestinal tip-Düşük dereceli-Orta dereceli-Yüksek dereceli

Minör tükrük bezi kanserleri• Asinik hücreli karsinom• Adenoid Kistik Karsinom• Adenokarsinom, NOS

- Düşük dereceli- Orta dereceli- Yüksek dereceli

• Karsinoma ex pleomorfik adenom(malign miks tumor)

• Berrak hücreli adenokarsinom• Epitelyal myoepitelyal karsinom• Mukoepidermoid karsinom

- Düşük dereceli- Orta dereceli- Yüksek dereceli

• Myoepitelyal karsinom (malign myoepitelyoma)

• Onkositik karsinom• Polimorföz düşük dereceli

adenokarsinom• Tükürük bezi kanal karsinomu• Diğer:

• Nöroendokrin karsinomTipik karsinoid tümör (iyi

diferansiye nöroendokrin karsinom)

Atipik karsinoid tümör(orta diferansiye nöroendokrin karsinom)

Küçük Hücreli karsinom(kötü diferansiye nöroendokrin karsinom)

Kombine (or composite) Küçük hücreli karsinom, nöroendokrin tip

• Mukozal malign melanom

• Karsinom, tiplendirilemeyen• Diğer………

4-Histolojik derece• Verilemiyorsa mutlaka belirtilmeli• Üçlü derecelendirme sistemi (iyi,orta ve kötü diferansiye)• Tümör birden fazla derece içeriyor ise raporlarda en kötü

ve en yaygın derece belirtilmeli• Tükrük bezi tümörleri bu sistemde derecelendirilmez.

Tümör davranışında bağımsız belirleyici, tdv de önemli rol oynamakta ve klinik evre ile derece pozitif ilişki göstermekte (iyi,orta-ara,kötü)– Asinik hücreli karsinom: tümör tipi itibarı ile iyi diferansiye– Adenoid kistik karsinom: Solid büyüme paterni (%30)– Mukoepidermoid karsinom: Büyüme paterni yanısıra

sitomorfolojik bulgular

5-Cerrahi kenarlar• Değerlendirilemediğinde mutlaka rapora not edilmeli• Cerrahi kenarlarda invaziv tümör yok ise

– En yakın cerrahi kenara uzaklık ve cerrahi kenarın oryantasyonu (…. mm veya ….cm)<5mm ise lokal rekürrens sık

• Cerrahi kenarlarda invaziv tümör var ise – Hangi cerrahi kenar (oryantasyonu) belirtilmeli

• Karsinoma in situ / orta ve ciddi derece keratinizan displazi – CK’da var ise hangi cerrahi kenarda – CK’da yok ise cerrahi kenara uzaklığı

• Tükrük bezi karsinomların da tanımlanmış bir insitu ca kategorisi yok

--Mikroskopik olarak tümörün uzanım gösterdiği dokular

--Tedavi etkisivar (izlenen etki), yok veya bilinmiyor

6-Tümörün mikroskopik yayılım özellikleri

• Perinöral invazyon (var, yok, bilinmiyor)– Nörotropizm baş boyunda her lokalizasyonda kötü prognoz– Hastalığın lokal kontrolünde ve bölgesel nodal metastaz

üzerinde olumsuz etkili– Azalmış sağ kalım süresi ile birlikte– Uzak metastaz üzerine etkisi tartışmalı– Tutulan sinir çapından bağımsız

**1mm den küçük sinir tutulumları bile not edilmeli– Eş zamanlı KRT endikasyonu (ENY ve kemik invazyonu gibi)

Perineural invasion and spread in head and neck cancer. Johnston M,Yu E,Kim J Expert Rev Anticancer Ther. 2012 Mar;12(3):359-71.

• Ekstranodal yayılım (ENY)- Lenf düğümü kapsülü dışına çıkan stromal

reaksiyonlu veya reaksiyonsuz tümör hücrelerini tanımlar

- Tek başına en önemli prognostik faktör

- Lenf düğümleri total örneklenmeli (gros pozitif ise parsiyel örneklenebilir)

- ENY varlığı postoperative RT için gerekli kriter ve bölgesel relapsın en önemli belirleyicisi

Incidence of small lymph node metastases with evidence of extracapsular extension:Clinical implications in patients with head and neck SCC.Int:J. Radiation Oncology Biol.PHYS. Vol.78 (5).2010

7- EVRELEME (pTNM)

TNM tanımlayıcıları– m (multiple) (pT(m)NM)– r (recurrence) (rpT)– y (tdv sonrası) (ypT)

• Residual tumor (R0, R1, R2) ***Patolog için cerrahi kenarlar ile ilişkili bir

klasifikasyondur. Makroskopik veya mikroskopik residual tümöre işaret eder.

pT için (Tx,To,Tis,T1,2,3,4a ve b)(nazal kavite ve etmoid sinüs / maksiller sinüs)

• AJCC 2010 7th edition / CAP• pT4 için

– T4a:Tümör anterior orbital içerik, yanak cildi, pterigoid plate, infratemporal fossa…

– T4b: Tümör orbital apex,dura, beyin, orta cranial fossa, nazofarinks…

• Evre4 – 4a:orta derecede ilerlemiş lokoregional hastalık– 4b:çok ilerlemiş lokoregional hastalık– 4c:uzak metastatik hastalık

8-Boyun diseksiyonu• Radikal boyun

diseksiyonu• Modifiye radikal boyun

diseksiyonu• Selektif boyun

diseksiyonu– Supraomohyoid– Posterolateral– Lateral– santral

• Genişletilmiş radikal boyun diseksiyonu

IA

IB IIA IIB

III

VI

VA

VB

IV

• Boyun diseksiyonunun tipi• İncelenen Lenf düğümü sayısı

– Selektif diseksiyonlar da en az 6, radikal veya modifiye radikal diseksiyonlar da en az 10

• Pozitif lenf düğümü sayısı– Metastatik en büyük lenf düğümünün boyutu (bölgesel

rekürrens için risk faktörü ve total sağ kalımda kötü belirleyici)

– Metastatik odağın boyutu– Pozitif lenf düğümlerinin lokalizasyonu

• Özel incelemeler yapılmış ise sonuçları

pN için (Nx,No,N1, 2(a,b,c),3

****• Level VII metastazı

bölgesel lenf düğümü metastazı olarak kabul edilir.

• Orta hat lenf düğümleri ipsilateral metastaz olarak kabul edilir.

• N1: tek taraflı 3cm veya daha az büyüklükte pozitif LN

• N2:N2a: tek taraflı

3cmden büyük 6cm den küçük

N2b: multiple tek taraflı

N2c: bilateral veya kontralateral 6cm den küçük

• N3: 6cm den büyük çok sayıda LN

İzole tümör hücreleri - pN0 (i+)

• Tek tek veya 0,2 mm büyük çapı aşmayan kümeleri tanımlar. Olası metastatik hastalığın en önemli delili

• Morfolojik (H&E ve İHK) veya nonmorfolojik teknikler (AS,PCR, DNA analizi v.b)

• pN0 ,N0 (i-), N0 (i+), N0 (mol -),N0 (mol +)

Detection of cervical lymph node metastasis in head and neck cancer patients with clinically N0 neck a meta-analysis comparing different imaging modalities.Liao LJ, Lo WC, Hsu WL, Wang CT, Lai MS.BMC Cancer. 2012 Jun 12;12(1):236. [Epub ahead of print]

pM1 için

• Mikroskopik olarak incelenen uzak bölge lezyonlarını tanımlar.

• Patolojide saptanan metastatik materyalin yeri

Mukozal malign melanom

• Agresif davranış nedeni ile lezyon küçük bile olsa pT3

• pT4 ise T4a (orta derecede ilerlemiş hastalık) ve T4b (yaygın ilerlemiş hastalık)

9-Ek patolojik bulgular

• Karsinoma insitu varlığı• Epitelyal displazi varlığı• Özel tip inflamasyon varlığı• Skuamöz metaplazi• Epitelyal hiperplazi• Mikroorganizma kolonizasyonu• Diğer

10-Klinik öykü özellikleri

• Neoadjuvan terapi• Diğer

AJCC, prognostik faktörler

• Evreleme için gerekli olmayan ancak klinik önemi olan parametreler– Metastatik Lenf nodunun boyutu– Ekstranodal yayılım– Bölgelere göre tutulan lenf nodlarının dağılımı– Tümör kalınlığı – Perinöral invazyon– pNo(i+)

• Spesmen bütünlüğü• Tümör gros gelişim

özellikleri• Tümörün makroskopik

uzanımı• Mikroskopik tm yayılımı• Tedavi etkisi• Ek patolojik bulgular• Yapılan ek çalışmalar• Klinik öykü

• Anatomik lokalizasyon ve cerrahi işlem tipi

• Spesmen boyutu• Spesmen yönü• Tm lokalizasyonu• Tm Fokalitesi• Tm boyutu• Histolojik tip• Histolojik derece• Cerrahi kenarların durumu• Lenfovasküler invazyon• Perinöral invazyon• Ekstranodal yayılım• p(TNM)

kaynaklar• CAP protocol for the

examination of specimens from patients with Carcinomas of the nasal cavity and paranasal sinuses, based on AJCC/UICC TNM 7th edition, June 2012

• AJCC Cancer staging manual 7th edition. 2010.

• WHO, Head and Neck Tumors,Lyon 2005.