dİyabetİk ayakta cerrahİ tedavİ
DESCRIPTION
DİYABETİK AYAKTA CERRAHİ TEDAVİ. YRD.DOÇ.DR.HAKAN AKBAYRAK KALP VE DAMAR CERRAHİSİ A.D. GİRİŞ EPİDEMİYOLOJİ KLİNİK BULGULAR CERRAHİ TEDAVİ REVASKÜLARİZASYON SONRASI TAKİP SONUÇ VE ÖNERİLER. GİRİŞ. DİYABETİK AYAK Kompleks bir problem “ETİYOLOJİK TRİAD". İSKEMİ. ENFEKSİYON. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
DİYABETİK AYAKTA CERRAHİ TEDAVİ
YRD.DOÇ.DR.HAKAN AKBAYRAK KALP VE DAMAR CERRAHİSİ A.D
• GİRİŞ• EPİDEMİYOLOJİ• KLİNİK BULGULAR• CERRAHİ TEDAVİ• REVASKÜLARİZASYON
SONRASI TAKİP• SONUÇ VE ÖNERİLER
DİYABETİK AYAK
Kompleks bir problem
“ETİYOLOJİK TRİAD"
GİRİŞ
İSKEMİ
NÖROPATİ
ENFEKSİYON
• Dünyada 350 milyon kişi(%6.6) diyabet hastası,
• Sağlık harcamalarının %20-40’ı,
• Risk faktörü olmayan diyabetli hastalarda ayak ülseri %7-10/yıl
• Risk faktörü olanlarda ayak ülseri %25-30/yıl
• Diyabetik ayak ülserli hastalarda majör amputasyon %5-8/yıl
GİRİŞ
• Diyabet, semptomatik periferik arter hastalığı(PAH) prevalansını;
– Erkek 3,5 kat – Kadın 8,6 kat
• Diyabetik ayak ülserlerinin %50’si iskemik ve nöroiskemik kaynaklıdır.*
• Diyabetiklerde PAH;– Multisegmental tutulum,– İnfrapopliteal yerleşim sık,– Zayıf kollateraller
• Diyabetiklerde;Geç dönem PAH Kritik Bacak İskemisi(KBİ)
• Nöroiskemi = Diyabetik nöropati+ İskemi
*Eneroth M, et al. Complexity of factors related to outcome of neuropathic and neuroischaemic/ischaemic diabetic foot ulcers: a cohort study. Diabetologia 2009;52(3):398––407.
GİRİŞ
GİRİŞ
ZAMAN = DOKU
GİRİŞ
• Asemptomatik PAH veya klodikasyosu olan hastaların %5-10’u 5 yıl içinde KBİ’ne ilerlemektedir.*
• KBİ’nin insidansı; – Avrupa-Kuzey Amerika 500-1000/milyon
nüfus/yıl – Genel popülasyon 220/milyon nüfus/yıl**
• ABD’de 150.000 yeni vaka/yıl
• KBİ prevalansı 60-90 yaş grubunda;– Ortalama %1 (%0.5-%1,2)
• KBİ’nde E/K = 3/1*
* Kannel WB, McGee DL. Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the Framingham Study. J Am Geriatr Soc 1985;33(1):13––8.
• ** Schaper NC, Huijberts M, Pickwell K. Neurovascular control and neurogenic inflammation in diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl 1):S40––4.
EPİDEMİYOLOJİ
• KBİ hastalarının, %50-75’inde serebrovasküler hastalık, %20’sinde ise KAH birliktedir.
• KBİ’ne ilerleme riski;– Diyabetiklerde 4 kat– Kronik sigara içenlerde 3 kat
• KBİ insidansı, diyabetik hastalarda diyabetik olmayanlara göre 10-20 kat daha yüksektir.
EPİDEMİYOLOJİ
DİSTAL KAN AKIMINDA
MİKRODOLAŞIMIN BOZULMASI(Vazomotor adaptasyon, Kapiller dolum)
KRONİK ARTERYEL AKIM YETERSİZLİK
KRİTİK BACAK İSKEMİSİ• İskemik istirahat ağrısı• İskemik ülser/gangren• Hemodinamik değişiklikler• Trofik değişiklikler
KLİNİK BULGULAR
o İSKEMİK İSTİRAHAT AĞRISI
• Ayak parmakları ve metatars
başlarındaki ağrı,
• Proksimalden metatars başlarına
doğru,
• 3 farklı klinik tablo :
1. Ağrı (-) Uyuşukluk /karıncalanma (+)
Yatar pozisyonda şikayetleri(-)
2. Ağrı(+) Ayakları sarkıtınca ağrı(-)
3. Ağrı(+) Otururken ağrı (-)
KLİNİK BULGULAR
• İSKEMİK ÜLSER/GANGREN
– Ayakta özellikle topuk ile 1. ve 5. metatars
başlarını tutar.
– Ülsere hastalarda 3 farklı klinik durumla
karşılaşırız:
1. Arteryel yetersizlik çok şiddetli, derideki
lezyon spontan veya minör travma
sonrası olur.
2. Arteryel yetersizlik orta düzeyde, yara
iyileşmesi kan akımı ve doku beslenmesi
kötü olduğu için yetersiz.
3. Arteryel yetersizlik hafif, mevcut lezyona
etkisi yok.
KLİNİK BULGULAR
• Hemodinamik değişikliklerin değerlendirilmesi:
– Yüzeyel venlerin dolgunluğu
– Ankle-brachial index (ABI)
– Toe-brachial index (TBI)
– Parmak basıncı (toe pressure)
– Buerger Testi
– Transkutanöz parsiyel oksijen basıncı
(TcPO2)
KLİNİK BULGULAR
• ABI değerlendirilmesi;
– 0.91≤ABI≤1,30 Normal
– ABI≤0,90 Vasküler hastalık(+)
• 0,41≤ABI≤0,90 Hafif/orta KBİ
• ABI≤0,40 şiddetli KBİ
KLİNİK BULGULAR
• TBI değerlendirilmesi:
– TBI > 0,75 Normal
– 0,25≤TBI≤0,7 hafif/orta KBİ
– TBI < 0,25 şiddetli KBİ
KLİNİK BULGULAR
• KBİ, yaşam kalitesini çok etkileyen ve
komorbiditesi yüksek pek çok seviyeyi
tutabilen bir antitedir.
• DİYABETİK KBİ HASTASINDA AMAÇ;
– YARA İYİLEŞMESİNİ HIZLANDIRMAK,
– EKSTREMİTEYİ KORUMAK,
– MOBİLİTEYİ SAĞLAMAK,
– YÜRÜME MESAFESİNİ ARTIRMAK.
CERRAHİ TEDAVİ
• AORTO-İLİAK HASTALIK(AİH)
– AİH’TA CERRAHİ ALTERNATİFLERİ:
• ANATOMİK OPERASYONLAR
– Aorto(bi)femoral bypass(AFB)
– İliofemoral bypass(İFB)
– Aortoiliak endarterektomi(AİE)
• EKSTRAANATOMİK OPERASYONLAR
– Axillofemoral bypass
– Femorofemoral bypass
– Desendan torasik aorta-femoral
bypass(DTAF)
CERRAHİ TEDAVİ
• AORTO(Bİ)FEMORAL BYPASS :
– Diffüz AİH’ta, öncelikli tedavi
seçeneği.
– Hastaya yaklaşım :
• Transperitoneal
• Retroperitoneal
• Laparoskopik
– Kullanılan greft materyalleri :
• PTFE(Politetrafloroetilen)
• Jelatin kaplı polyester
• Kollajen kaplı polyester
• Dacron greft
CERRAHİ TEDAVİ
CERRAHİ TEDAVİ
AORTOBİFEMORAL BYPASS
• 5738 hasta, uzun dönem çalışma ;(1970-2007)*
– Operatif mortalite;• ABF %4,1
• IFB %2,7
• AIE %2,7
– Morbidite ;• ABF %16
• IFB %18,9
• AIE %12,5
– 5 yıllık açıklık oranları;• ABF %79,8
• IFB %74,1
• AIE %81,7
CERRAHİ TEDAVİ
*Chiu KW, Davies RS, Nightingale PG, Bradbury AW, Adam DJ. Review of direct anatomical open surgical management of atherosclerotic aorto-iliac occlusive disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010 Apr;39(4):460-71. doi: 10.1016/j.ejvs.2009.12.014. Epub 2010 Mar 20. Review
• Ekstra-anatomik bypasslar düşük açık kalım oranları nedeniyle başka revaskülarizasyon seçeneği kalmayan hastalarda uygulanmalıdır.
CERRAHİ TEDAVİ
Operasyon 5-yıllık patensi(%)
Axillo-femoral bypass 51 (44–79)
Axillo-bifemoral bypass 71 (50–
76)
Femoral femoral bypass 75 (55–92)
CERRAHİ TEDAVİ
AXİLLO(Bİ)FEMORAL BYPASS VE FEMOROFEMORAL BYPASS
• İNFRAİNGUİNAL HASTALIK:
– İnfrainguinal bölgede girişimler;
• İzole cerrahi
• Cerrahi+Endovasküler Hibrit
• Endovasküler
– İnfrainguinal hastalığın yer aldığı
bölgeler:
• Ana femoral arter(CFA)
• Superfisyal femoral arter(SFA)
• Derin femoral arter(DFA)
CERRAHİ TEDAVİ
– In situ greftler:
• Vena safena magna(VSM)
• Vena safena parva(VSP)
• Femoral ven
• Kol venleri
– Sentetik greftler:
• PTFE(Politetrafloroetilen)
• Otolog ven greft
• Jelatin kaplı polyester
• Kollajen kaplı polyester
• Dacron greft
CERRAHİ TEDAVİ
• CFA lezyonlarında izole veya hibrit
girişimlerle beraber yapılan
endarterektomilerin primer açık kalım
oranları;
– 1 yıllık %93
– 5 yıllık %91
• Hibrit vakalarda, stentsiz yapılan anjioplastilerde açık
kalım oranları düşüktür.
• Yaygın damar tutulumu olan KBİ‘sinde aortoiliak
bölgeye yapılan girişimler sonrası CFA veya
femoropopliteal bypass kombine edilir.
CERRAHİ TEDAVİ
• 5 yıllık patensi oranı;
– Hibrit prosedür %60
– İzole PTA %68
– Stent ile PTA %77
• Profundoplasti yapılanlarda ekstremite
koruma oranları:
– 1 yıllık %67
– 3 yıllık %49
– 5 yıllık %36
CERRAHİ TEDAVİ
• Cerrahi tedavi, uzun SFA lezyonlarının
tedavisinde altın standart tedavidir.
• Özellile VSM, infrainguinal bölgeye yapılan bypass
operasyonları için hala en uygun grefttir.
• Femoropopliteal bypass sonrası 5 yıllık
greft açıklık oranları:
Klodikasyo KBİ
– Ven %80 %66
– Above-knee PTFE %75 %47
CERRAHİ TEDAVİ
CERRAHİ TEDAVİ
• BASIL* çalışmasına göre, amputasyona gitme
açısından PTA ve bypass arasında fark
yok.
• 5 yıllık ekstremite koruma oranları;
– PTA grubu %78,2
– Bypass grubu %91,8
• 5 yıllık sağkalım oranları;
– PTA grubu %49,2
– Bypass grubu %57,1
CERRAHİ TEDAVİ
* Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF, et al. Bypass versus angioplasty severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1925––34.*Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG, Gillespie I, et al. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: Analysis of amputation free and overall survival by treatment received. J Vasc Surg 2010;51:18S––31S.*Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG, Gillespie I, et al. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: An intention-to-treat analysis of amputation-free and overall survival in patients randomized to a bypass surgery first or a balloon angioplasty-first vascularization strategy. J Vasc Surg 2010;51:5S––17S.
Dizüstü femoropopliteal bypass
5-yıllık patensi oranları
Ven grefti %74–76
PTFE %39–52
CERRAHİ TEDAVİ
CERRAHİ TEDAVİ
DİZ ÜSTÜ FEMOROPOPLİTEAL BYPASS
CERRAHİ TEDAVİ
DİZ ALTI FEMOROTİBİAL BYPASS
• İnfrapopliteal bölgeye yapılacak bypasslarda
hedef damar, kalitesi en iyi olan damar
olmalıdır.
• İnfrapopliteal lezyonlara bağlı KBİ olan
hastalarda ekstremite koruma içi standart
tedavi olarak cerrahi revaskülarizasyon
önerilmektedir.
• Ancak endovasküler girişimler, infrapopliteal
lezyonlarda daha az invazif iyi bir alternatif
olarak önerilmektedir.
CERRAHİ TEDAVİ
• PREVENT III çalışmasında;
– İnfrapopliteal revaskülarizasyon yapılan
KBİ hastalarında;
• Perioperatif Mortalite %2,7
• 1 yıllık ekstremite koruma %88
• 1 yılık sağkalım %84
• İNFRAPOPLİTEAL BÖLGEYE VSM
• Otolog ven greftleri diğer alternatif
greftlerden daha avantajlı.
• Lomber sempatektomi, amputasyonu
önlemede etkisiz.
CERRAHİ TEDAVİ
• KBİ hastalarının VSM ile revaskülarizasyonu sonrası
takiplerinde Asetilsalisilik asit (ASA) veya
Dipiridamol ile kombine ASA kullanımı tromboza
bağlı tıkanmalarda oldukça etkili.
• Ticlopidin ve Vit K antagonistleri , ven greft
bypasslarda kullanılabilir.
• Venöz bypass /endovasküler revaskülarizasyon
sonrası statin kullanımı açık kalma oranlarını ve
ekstremite koruma oranlarını artırmaktadır.
REVASKÜLARİZASYON SONRASI TAKİP
ZAMAN=DOKU
Diyabetik ayak hastasında, -revaskülarizasyonun gecikmemesi için-
VASKÜLER HASTALIĞIN ERKEN TANISI çok önemlidir.
SONUÇ
SONUÇ
TEŞEKKÜR EDERİM