T.C.ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİDERMATOLOJİANABİLİM DALI

ÇUKUROVA BÖLGESİNDE AKTİNİK KERATOZ:

KLİNİK VE HİSTOPATOLOJİK ÖZELLİKLER

Dr. Melda AKYILMAZ

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Metin ÖZPOYRAZ

ADANA - 2009

T.C.ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİDERMATOLOJİANABİLİM DALI

ÇUKUROVA BÖLGESİNDE AKTİNİK KERATOZ:

KLİNİK VE HİSTOPATOLOJİK ÖZELLİKLER

Dr. Melda AKYILMAZ

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Metin ÖZPOYRAZ

Bu çalışma Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonu tarafından TF2006LTP23 noluproje ile desteklenmiştir.

ADANA-2009

i

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince genişbilgi ve deneyimlerinden faydalandığım ve

“Çukurova Bölgesinde Aktinik Keratoz: Klinik ve Histopatolojik Özellikler” konulu tez

çalışmamda bana her türlü desteği veren hocalarım; Prof. Dr. Varol. L. AKSUNGUR’a,

Prof. Dr. Hamdi. R. MEMİŞOĞLU’na, Prof. Dr. M. Alpaslan ACAR’a, Prof. Dr.

Yaşargül DENLİ’ye, Prof. Dr. Soner UZUN’a, Prof. Dr. Mehmet KARAKAŞ’a, Yard.

Doç. Dr. Aydın YÜCEL’e; tez çalışmam süresince hoşgörülü yardımınıesirgemeyen

tez yöneticim Prof. Dr. Metin ÖZPOYRAZ’a; biyopsi örneklerinin histopatolojik

değerlendirmelerini gerçekleştiren Patoloji Anabilim Dalıöğretim üyesi Prof. Dr. İlhan

TUNCER’e, destekleri için Uzm. Dr. Suhan GÜNAŞTI’ya, yardımlarından dolayı

Patoloji Anabilim DalıArş. Gör. Dr. Bermal BİÇEN HASBAY ve birlikte çalıştığım

araştırma görevlisi arkadaşlarıma, başta Dermatoloji Anabilim DalıBölüm sekreteri

Birsen ÇETGİN olmak üzere tüm Dermatoloji Anabilim Dalıçalışanlarına, sabır ve

desteklerinden dolayıaileme teşekkürlerimi sunarım.

Bu çalışma Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonu tarafından TF2006LTP23 nolu

proje ile desteklenmiştir.

ii

İÇİNDEKİLER

Sayfa NoTEŞEKKÜR iİÇİNDEKİLER iiTABLO LİSTESİ iiiŞEKİL LİSTESİ ivKISALTMA LİSTESİ vÖZET-ANAHTAR SÖZCÜKLER viABSTRACT-KEYWORDS vii1. GİRİŞVE AMAÇ 12. GENEL BİLGİLER 2

2.1. Tarihçe 22.2. Predispozisyon ve epidemiyoloji 22.3. Etyopatogenez 32.4. Klinik 42.5. Histopatoloji 6

2.5.1. Histopatolojik ayırıcıtanı 82.6. Prognoz 82.7. Tedavi 9

3. GEREÇ VE YÖNTEM 134. BULGULAR 145. TARTIŞMA 246. SONUÇLAR VE ÖNERİLER 307. KAYNAKLAR 318. ÖZGEÇMİŞ 36

iii

TABLO LİSTESİTablo no Sayfa noTablo 1 Aktinik keratoz: Tanısal özellikler 4Tablo 2 Aktinik keratozun klinik tipleri 5Tablo 3 Aktinik keratozun ayırıcıtanısı 5Tablo 4 Aktinik keratozun histopatolojik tipleri 6Tablo 5 Aktinik keratoz için tedavi seçenekleri 11Tablo 6 Olguların yaşve cinsiyet dağılımı 14Tablo 7 Olguların deri tiplerine göre dağılımı 14Tablo 8 Olguların mesleğe göre dağılımı 15Tablo 9 Olguların lezyon sayılarına göre dağılımı 15Tablo 10 Olguların lezyon sürelerine göre dağılımı 16Tablo 11 Olguların lezyonlarının yerleşim yerlerine göre dağılımı 16Tablo 12 Olguların lezyonlarının klinik tiplerine göre dağılımı 17Tablo 13 Olguların lezyonlarının histopatolojik tiplere göre dağılımı 17Tablo 14 Olguların eşlik eden karsinoma dışılezyon varlığına göre dağılımı 18Tablo 15 Olguların eşlik eden deri malignitesi varlığına göre dağılımı 18Tablo 16 Olguların deri tipi ve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre

dağılımı19

Tablo 17 Olguların lezyon süresi ve eşlik eden deri malignitesi varlığına göredağılımı

19

Tablo 18 Olguların yaşve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre dağılımı 20

iv

ŞEKİL LİSTESİŞekil no Sayfa noŞekil 1 Sağşakak bölgesinde hiperkeratotik aktinik keratoz 21Şekil 2 Alında multipl hiperkeratotik aktinik keratoz 21Şekil 3 Sol yanakta tipik, hiperkeratotik aktinik keratoz ve solar

hasarlanmaya işaret eden telenjiyektazi ve solar lentigolar22

Şekil 4 Epidermiste rete çıkıntılarında silinme, epidermal atrofi,intraepidermal yer yer displazik özellik gösterenkeratinositler: Atrofik tip aktinik keratoz (H-E X 400)

22

Şekil 5 Bazal tabakada yer yer atipik özellik gösteren keratinositler,suprabazal bölgede lakün oluşumu ve lakün içinde akantolitikhücreler, üst dermiste inflamatuar hücre infiltrasyonu:Akantolitik tip aktinik keratoz (H-E X 200)

23

Şekil 6 Epidermiste hiperkeratoz, akantoz, dermal solardejenerasyon: Hipertrofik tip aktinik keratoz (H-E X 100)

23

v

KISALTMA LİSTESİ

UV : Ultraviyole

UVA : Ultraviyole A

UVB : Ultraviyole B

5-FU : 5-fluorourasil

FDA : Food Drug Administration

PDT : Fotodinamik tedavi

T4N5 : T4 endonükleaz 5

vi

ÖZET

Çukurova Bölgesinde Aktinik Keratoz: Klinik ve Histopatolojik Özellikler

Amaç: Aktinik keratozun Çukurova Bölgesine özgü klinik ve histopatolojiközelliklerinin belirlenmesi.

Gereç ve Yöntem: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji AnabilimDalıpolikliniğine başvuran, en az bir adet aktinik keratoz lezyonu olan 25 erkek, 25kadın olgunun 50 lezyonu değerlendirildi. Klinik muayene ve dermatoskopik incelemesonrasında aktinik keratoz tanısıkonulan olguların birer lezyonundan alınan insizyonelbiyopsi örneği, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalıtarafındanhistopatolojik olarak değerlendirildi. Bulguların istatistiksel analizlerinin yapılmasıiçinFisher Exact testi kullanıldı.

Bulgular: Çalışmaya alınan yaşları40 ile 80 arasında değişen olguların ortalamayaşı63,9 ± 10,1 olarak belirlendi. Olguların %84’ü 55 yaşın üzerinde, %42’si ise 66yaşın üzerinde idi. Cinsiyet dağılımıeşit olarak saptandı. Fitzpatrick deri tiplerine göreolguların 12 adedi (%24) Tip II, 15’i (%30) Tip III ve 23’ü (%46) Tip IV deri tipindeidi. 22 olgunun (%44) tek lezyonu vardı, lezyon sayısımultipl olan olgular ise 21(%42)adet idi. Klinik tiplerine göre 47 lezyon (%94) tipik aktinik keratoz olarakdeğerlendirildi. Histopatolojik tiplere göre 27 olgu (%54) hipertrofik tipte, 18 olgu(%36) atrofik tipte, 2 olgu (%4) akantolitik tipte ve 3 olgu da (%6) mikst tipte idi. Eşlikeden deri malignitesi varlığına göre toplam 8 olguda (%16) eşlik eden en az bir derimalignitesi mevcuttu. Deri tipleri ve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre Tip II veTip III deri tipinde olan toplam 27 olgunun 4’ünde (%14,8), Tip IV deri tipinde olan 23olgunun ise 4’ünde (%17,4) en az bir deri malignitesi saptandı. Lezyon süresi ve eşlikeden deri malignitesi varlığına göre lezyon süresi 60 ay ve altında olan 33 olgunun2’sinde (%6,01), 61 ay ve daha üzerinde lezyon süresi olan 17 olgunun ise 6’sında(%35,2) en az bir deri malignitesi saptandı. Yaşa göre eşlik eden deri malignitesivarlığına göre 66 yaşve üzerindeki 21 olgunun 6’sında (%28,6), 65 yaşve altındaki 29olgunun 2’sinde (%6,9) eşlik eden deri malignitesi vardı.

Sonuç: Çukurova Bölgesinde aktinik keratoz, iklimsel özellikler nedeniyle dahagenç yaşlarda da saptanmaktadır. Aynınedenle, koyu renk deri fenotipinde olmakaktinik keratoz riskini azaltmamaktadır. Çalışma grubumuzda tesbit edilen ileri yaşlardayüksek oranda maligniteye eşlik, günümüzde giderek yaygınlaşan, aktinik keratozun“intraepidermal skuamöz hücreli karsinoma” olarak kabul edilmesi görüşünü desteklerniteliktedir.

Anahtar sözcükler: Aktinik keratoz, Dermatopatoloji, Çukurova Bölgesi

vii

ABSTRACT

Actinic Keratosis in the Region of Cukurova: Clinical andHistopatological Features

Objective: Determining the clinical and histopatological features of actinic keratosiswhich are specific to Cukurova region.

Material and Methods: Total numbers of 50 lesions taken from 25 male and 25 femalepatients who consulted Cukurova University School of Medicine Department ofDermatology and each of which had at least one lesion of actinic keratosis wereevaluated. Actinic keratosis was diagnosed after the clinic and dermoscopicexamination and incisional biopsy specimen were taken from the lesion and evaluatedhistopatologically by the Cukurova University School of Medicine Department ofPathology. Fisher Exact test was used for statistical evaluation.

Findings: Ages of patients included in this study range between 40-80 and mean agehas been found to be 63.9 ± 10.1. 84% of patients were over 55, 42% of patients over66. Sex distribution has been equal. According to Fitzpatrick skin type classification, 12patients (24%) were type II, 15 patients (30%) were type III, and 23 patients (46%)were type IV. 22 (44%) patients had one lesion, 21 (42%) patients had multiple lesions.According to clinical type, 47 (94%) lesions were evaluated as typical actinic keratosis.According to histopatological type, 27 (54%) patients were evaluated as hypertrophictype, 18 (36%) patients as atrophic type, 2 (4%) patients as acantholitic type and 3 (6%)patients as mixed type. In total of 8 (16%) patients there was at least one skinmalignancy along with the actinic keratosis. At least one skin malignancy was foundbased on the skin type and associated skin malignancy, (4 [14.8%] out of total 27patients with skin type II and type III, and 4 [17.4%] out of 23 patients with skin typeIV). At least one skin malignancy was found based on the lesion duration and associatedskin malignancy. (2 [6.1%] out of 33 patients with lesion duration of 60 months orshorter and 6 [35.2%] out of 17 patients with lesion duration of 61 months or longer).In comparison of frequency of associated skin malignancies between age groups, therewere associated skin malignancies in 6 (%28,6) of 21 patients aged 66 years or olderand in 2 (%6,9) of 29 patients aged 65 years or younger.

Conclusion: In the region of Cukurova, actinic keratosis can also be seen at youngerages due to the climate properties. For the same reason, having a dark phenotype doesnot decrease the risk of actinic keratosis. In our study group higher association with skinmalignancies at older ages supports increasingly spreading view that actinic keratosiscan be seen as “intraepidermal squamous cell carcinoma”.

Key words: Actinic Keratosis, Dermatopathology, Cukurova Region

1

1. GİRİŞVE AMAÇ

Yaşlıve açık ten rengine sahip kişilerde sıklıkla görülen aktinik keratoz, invaziv

skuamöz hücreli karsinoma gelişme potansiyeli nedeniyle geçmişte daha çok

prekanseröz veya premalign lezyon olarak tanımlanmaktaydı. Günümüzde ise aktinik

keratozların “erken evre malign intraepidermal neoplazm” olarak kabul edilmesi eğilimi

daha ön plandadır. Tüm aktinik keratozlarda skuamöz hücreli karsinoma gelişmese de,

aktinik keratoz skuamöz hücreli karsinomanın başlangıç lezyonu kabul edilebilir.1

Aktinik keratozun oluşumundaki en önemli faktör kronik ultraviyole (UV)

maruziyetidir. Aktinik keratozlu bireylerde, kronik güneşmaruziyetinin diğer bulguları

da tespit edilebilir. Genellikle bu olgularda genişlemişkapillerler, özellikle burun

çevresinde oldukça belirgin ve deri genellikle kalınlaşmışveya sarımsı, elastotik

görünümdedir. Yıl boyu güneşmaruziyetinin devam ettiği bölgelerde, bu kronik

dejeneratif değişiklikler daha genç popülasyonda da görülmektedir.2

UV’nin aktinik keratozların oluşmasında ve ilerlemesinde patogenetik rolü

epidemiyolojik ve deneysel çalışmalarda gösterilmiştir. Ultraviyole B (UVB)

spektrumundaki ışınların epidermal hücrelere zarar verici ışınlar olduğu, ultraviyole A

(UVA) ışınlarının ise UVB ışınlarının zarar verici etkisini artırdıklarıdüşünülmektedir.

Stratosferde bulunan ozon tabakasıUVB’nin bilinen en iyi doğal filtresidir. Fakat

kalınlığıazaldığından giderek daha fazla UVBışınıyeryüzüne ulaşmaktadır.3,4

Çukurova Bölgesi, yıl boyu güneşmaruziyetinin devam ettiği ülkemizin en fazla

güneşalan bölgelerinden birisidir. Adana ilinde 2008 yılıortalamasıolarak, gün içinde

güneşlenme saati 7.35 (saat) olarak bildirilmektedir. Bu rakam diğer bölgelere göre

oldukça yüksektir. Karşılaştırılacak olursa aynıyıl için değerler Rize ili için 4.12,

İstanbul için 6.02 olarak bildirilmektedir.5

Bu çalışmada, aktinik keratozun yıl boyu güneşmaruziyetinin devam ettiği

Çukurova Bölgesine özgü klinik ve histopatolojik özelliklerinin ortaya konmasıve

skuamöz hücreli karsinomanın başlangıç lezyonu olan bu hastalığın etkili tedavisi,

ayrıca uygun korunma önlemlerine dikkat çekilmesi amaçlandı.

2

2. GENEL BİLGİLER

Solar, senil ve aktinik keratoz adlarıile de bilinen bu tabloda klinik olarak

kırmızı, kahverengi hiperkeratotik yüzeyli lezyonlar genellikle güneşgören vücut

bölgelerinde gelişirler (Şekil 1). Aktinik keratoz invaziv skuamöz hücreli karsinomanın

başlangıç lezyonu olarak da kabul edilebilir.6,7

2.1. Tarihçe

Dubreuilh’nin 1904’te aktinik keratozu ilk olarak tanımladığına inanılsa da,

literatürde aktinik keratozun, seboreik keratoz ve verruka vulgaristen tam olarak

ayrılmasıbir yirmi yıl daha almıştır.8 1930’lu yıllarda Montgomery, MacKee gibi

araştırıcıların özenli çalışmaları, bu konudaki kavram karışıklığının giderilmesine

yardımcı olmuştur.9,10 Son yıllarda da bu konuda aydınlatıcı çalışmalar

yapılmaktadır.2,11

İsimlendirme için önceleri güneşmaruziyeti ile doğrudan bağlantılıolduğu göz

önünde bulundurularak solar keratoz terimi tercih edilirken, günümüzde aktinik keratoz

terimi daha ön planda yer almaktadır. Aktinik keratozun gelişimi yaşlılıktan çok, güneşe

maruziyetin bir sonucu olduğundan, bir diğer terim olarak kullanılmakta olan senil

keratoz deyimi bir açıdan yanıltıcıanlam da taşımaktadır.2

2.2. Predispozisyon ve epidemiyoloji

Aktinik keratoz, yaşlıve açık ten rengine sahip kişilerde daha sık görülmektedir.

Görülme sıklığıyaşla birlikte artmaktadır.12 Ama en önemli faktör güneşışığına uzun

süreli maruz kalmaktır. Açık ten rengi önemli bir predispoze faktördür. Amerikan

Dermatoloji Akademisi predispoze faktör taşıyanlarda, 40 yaşın üzerinde olanların

yarısından fazlasında en az bir aktinik keratoz gelişebileceğini ileri sürmektedir.13

Tropikal kuşağa yakın yaşayan beyaz ırkta sıklık yüksektir. 40 yaşın üzerindeki

Avusturyalılarda sıklık %60 olarak bildirilmektedir.14 Aktinik keratoz için Amerika'da

her yıl en az 920 milyon dolarlık maliyet içeren yaklaşık 5,2 milyon hekim başvurusu

3

yapılmaktadır.15 Yine ABD’de dermatoloji polikliniklerinde muayene olan hastalara

konulan tanılarda 3. sırada aktinik keratoz yer almaktadır.16 Mesleğini güneşaltında

yapıyor olmak (çiftçi, denizci vb.) aktinik keratoz oluşumuna zemin hazırlamaktadır.

İmmunosupresyon ve kseroderma pigmentosum gibi genetik hastalıklarda da sık

görülmektedir.17 Özellikle immunosupresif tedavi alan hastaların bu açıdan büyük risk

taşıdıklarıve ultraviyolenin zararlıetkilerinden kesinlikle korunmalarıgerektiği

bildirilmektedir.18 Bronz tenin moda olmasıve yaşam şekillerinin değişmesi nedeniyle

son yıllarda genç popülâsyonda daha sık görülmeye başlamıştır.

Aktinik keratozlar üzerinde melanoma dışıderi kanserleri gelişme olasılığıiçin

%0.025 ile %16 arasında oldukça farklısıklıklar bildirilmektedir.13 Bir çalışmada deri

yerleşimli skuamöz hücreli karsinomaların %97’sinin aktinik keratozların üzerinde

geliştiği tespit edilmiştir.19

Süre faktörünün de bir değişken olarak değerlendirildiği bir diğer çalışmada ise

10 yıllık bir süre göz önüne alındığında aktinik keratozlar üzerinde %10,2 oranında

skuamöz hücreli karsinoma gelişme olasılığıolduğu belirtilmektedir. Bu oranlar diğer

vücut bölgelerinde, özellikle de kadın üreme sisteminde intraepitelyal neoplazmların

gelişmesiyle kıyaslanabilecek seviyededir.20

2.3. Etyopatogenez

Ultraviyole epidermal keratinositlerin genetik materyalini etkileyerek atipik

hücrelerin ortaya çıkmasına yol açmaktadır. Bu durum özellikle UVB etkisiyle ortaya

çıkmaktadır. UVB öncelikle epidermal hücrelerde DNA hasarına yol açar, bu süreç de

apoptozisi düzenleyen p53 geninde mutasyonla sonuçlanır.14 UVB radyasyonu, DNA ve

RNA içinde, keratinositlerin neoplastik transformasyonuna neden olan mutasyonlarla

sonuçlanan timidin dimer formasyonunun oluşumunun sorumlusudur. Aktinik keratoz

oluşumunda özellikle ilgi çekici olan iki mutasyon alanı, 17p132 kromozomunda

lokalize tümör supressör gen p53 ve telomerazdır. Telomeraz aktivitesinin artışı,

apopitozisi geciktirmekte ve hücre ömrünü uzatmaktadır. Genellikle p53 mutasyonları

DNA tamirinin azaldığıbölgelerde oluşmakta ve hasarın hücre bölünmeleri süreci

4

boyunca yayılmasına olanak sağlamaktadır. Bu mutasyonlar p53’ün, şiddetli hasara

uğrayan hücrelerin apopitozise uğramasıgörevini engellemektedir.20 Hücre DNA’sında

oluşan mutasyon tamir edilmez ise hücre kontrol edilemez şekilde çoğalmakta ve tümör

oluşmaktadır. UV ayrıca immüniteyi baskılayarak tümöral hücrelerin yok edilmesini

zorlaştırmakta ve böylece neoplastik hücrelerin proliferasyonuna uygun ortam

hazırlamaktadır.3,21,22 Aktinik keratozda bulunan p53 gen mutasyonlarının benzeri

skuamöz hücreli karsinomada da bulunabilmektedir. Bu genetik bağlantı, aktinik

keratozun daha başlangıçta malign olan doğasınıdestekleyen bir bulgu olarak ileri

sürülebilir.20

2.4. Klinik

Yüzde, alında, burun sırtında, kulak kepçelerinin konkav yüzünde, boyun, kol ve

ellerde eritematöz, kahverengi veya normal deri renginde, hiperkeratotik, keskin sınırlı

genellikle çok sayıda lezyonlar gözlenir (Şekil 2). Lezyon çevresinde ultraviyole

maruziyetine bağlıdeğişiklikler, telenjiyektazik görünüm, eritem, hiperpigmentasyon,

sarımsırenk değişikliği dikkat çekebilir (Şekil 3). Hiperkeratotik yüzey, lezyon gözle

görülmediği halde palpasyonla hissedilebilir. Büyüklük çok değişkendir. Birkaç mm

den birkaç cm. çapa dek değişen lezyonlar gözlenebilir.20 Aktinik keratoz lezyonları

giderek kalınlaşabilir ve kornu kutaneum benzeri hipertrofik lezyonlar oluşturabilir.23

Klinik olarak değişime uğramışlezyonların bazılarıskuamöz hücreli karsinomaya

dönüşmüşolabilir ve klinik olarak skuamöz hücreli karsinomadan ayrımıoldukça

güçtür. Hassasiyet, kaşıntıve yanma semptomlarıbulunabilir. Bu semptomlar aktinik

keratoz ve skuamöz hücreli karsinoma için genellikle benzerdir.11 Tanıdaki ana

özellikler Tablo 1’de açıklanmıştır.

Tablo 1. Aktinik keratoz: Tanısal özellikler2

Klinik görünüm: Hiperkeratotik yüzeyli papül (sıklıkla iyi sınırlı) Deri tipi: Açık tenli Yerleşim: Güneşe açık gövde ve ekstremite bölgelerinde Büyüklük: Toplu iğne başıile 1 cm. arasında değişken Renk: Deri renginde veya kırmızımsı, bazen kırmızımsıkahverengi ya da

sarımsısiyah renkte Deride güneşhasarıile ilgili kanıtlar olması: Telenjiyektaziler, solar elastozis,

solar lentigo, efelid vb.

5

Aktinik keratozun klinik tipleri olarak başlıca tipik-hiperkeratotik, likenoid ve

pigmente tipler sayılabilir. Klinik tipler Tablo 2’de açıklanmıştır. Özellikle kornu

kutaneum benzeri lezyonların aktinik keratoz zemininde sıklıkla gelişebileceği göz

önünde bulundurulmalıdır. Bir çalışmada bu oran %15,7 olarak bildirilmiştir.24

Tablo 2. Aktinik keratozun klinik tipleri2,17

1. Hiperkeratotik tip (tipik)2. Palpabl papüler aktinik keratoz3. Hipertrofik aktinik keratoz4. Aktinik keilitis5. Süperfisiyel pigmente aktinik keratoz6. Atrofik aktinik keratoz7. Likenoid aktinik keratoz8. Aktinik konjunktivitis

Pigmente tip aktinik keratozlar ise klinik olarak lentigolarla hatta melanoma ile

karışabilir. Aktinik keratozla başlıca ayırıcıtanıya gidilmesi gereken hastalıklar Tablo

3’te sıralanmaktadır. Bunlar arasındaki ayrım için dermoskopik muayenenin oldukça

yararlıolduğu ileri sürülmektedir.25

Tablo 3. Aktinik keratozun ayırıcıtanısı2

Diskoid lupus eritematozus (küçük plak)Somon rengi, atrofik alanlarımevcuttur. Ayırıcıtanıiçin biyopsi gerekebilir

Seboreik keratozBüyüteç altında lezyonda verrüköz, karnabaharımsıyapıgözlenir.

Koksidiyodomikozisin soliter kutanöz papülonodülleriEndemik yerlerde yaşama veya seyahat öyküsü dikkate alınmalıdır.

Dissemine süperfisiyel aktinik porokeratozHer bir lezyonun sınırında küçük keratotik çizgisel kabartılar mevcuttur.

Büyük hücreli akantomaHafifçe pigmente ve keratotik 5–10 mm plak tarzında lezyon gözlenir.

6

Klinik izlemde, uzun yıllar hatta dekadlar sonrasında malign transformasyon

gözlenebilir. İnfiltrasyon, kalınlaşma ve ülserasyon görülmesi malign dönüşüm

açısından önemli klinik kriterlerdir. Aktinik keratozda malignensi için artmışriske işaret

eden klinik parametreler özel bir tanımlama ile vurgulanmaktadır. Bu tanımlama

literatürde “IDRBEU” olarak adlandırılmaktadır. Açılımı ise; I: (Induration /

Inflammation: Endurasyon / İnflamasyon), D: (Diameter: Çap > 1 cm), R: (Rapid

Enlargement: Hızlıbüyüme), B: (Bleeding: Kanama), E: (Erythema: Eritem), ve U:

(Ulceration: Ülserasyon) şeklindedir.26 Daha önce de belirtildiği gibi semptom olarak

hasta kaşıntı, yanma, ağrıgibi şikâyetlerde bulunabilir. Ama aynızamanda bu tarz

şikâyetlerin hastalığın skuamöz hücreli karsinomaya dönüşmesinin işareti olabileceği de

göz önünde bulundurulmalıdır. Bazıaraştırmalarda aktinik keratoz ile skuamöz hücreli

karsinomanın ilk muayenede klinik olarak kolaylıkla ayırt edilemeyebileceği ileri

sürülmektedir. Histolojik ve klinik olarak bu iki tanıarasında, iki hastalığın güvenilir

ayrımınıneredeyse imkânsız kılacak bir progresyon ve devamlılık olduğu, birisi,

herhangi bir açık ayırıcıözellik göstermeksizin diğerini geliştirebileceği için, hangi

aktinik keratoz lezyonunun invaziv skuamöz hücreli karsinomaya ilerleyeceğini

önceden belirleyebilmenin imkânsız olduğu ileri sürülmektedir.17

Genel olarak aktinik keratoz tanısıkonmuşhastaların diğer deri kanserlerinin

gelişme olasılığıaçısından yüksek riskli grupta olduklarıbildirilmektedir.13

2.5. Histopatoloji

Aktinik keratozun hipertrofik, atrofik, bowenoid ve akantolitik histopatolojik

tiplerinden söz edilebilir. Aktinik keratozun histopatolojik tiplerinin bir dökümü Tablo

4’de verilmektedir.

Tablo 4. Aktinik keratozun histopatolojik tipleri2

1. Tipik (Skuamöz hücreli karsinoma grade 1/2)2. Bowenoid (Tam kat epidermal değişiklikler)3. Hipertrofik4. Akantolitik5. Pigmente6. Likenoid7. Proliferatif

7

Ayrıca yukarıda sayılan tiplere ait özelliklerin bir arada görülebildiği “mikst”

histopatolojik tipte aktinik keratozlar da görülebilmektedir. Aktinik keratoz,

histopatolojik olarak, epidermisin kutanöz displazisidir ve epidermisin alt tabakalarında

atipik keratinositlerin varlığıyla karakterizedir (Şekil 4).7,11 Bundan dolayı, sellüler

polarite değişiklikleri, displazi ve nükleer atipi karakteristiktir. Epidermal hücreler

anormal görünür, normal keratinositlerden daha az bazofiliktir, değişken büyüklük ve

şekillerdedirler. Sıklıkla, belirgin nukleolusludur ve bazen genişlemişbirkaç nukleus

gözlenebilir. Bazıhücreler çok nukleuslu olabilir ve bir kısmımitotik figürler

gösterebilir. Tek hücre keratinizasyonu bazen gözlenebilir.2 Süperfisiyel epidermal

tabakaların defektif maturasyonu parakeratoz ve hiperkeratoz ile sonuçlanır, stratum

korneum gevşek ya da sıkıgörünümde olabilir. Akantoz ve akantoliz görülebilir (Şekil

5). Akantolitik hücrelerle suprabazal ayrışma, özel bir klinik ve prognostik farklılığa

işaret etmez, fakat adenoid skuamöz hücreli karsinoma gelişimine yol açan aktinik

keratoz tipi büyük olasılıkla bu tiptir.27 Adneksiyal yapıların üzerinde görülen normal

hiperkeratoz ile ortokeratotik hiperkeratoz ve parakeratoz yer değiştirebilir. Akantoz

düzensizdir, sıklıkla aşağıya doğru küçük tomurcuklar şeklinde uzanır. Diskeratoz

belirgin olabilir. Epidermis içindeki boşluklarda corps rounds ve grains olarak

adlandırılan kısmi keratinize hücreler görülebilir.9 Lenfosit ve histiyositlerden oluşan

hafif bir inflamatuar infiltrasyon sıktır.14 Kıl follikülleri, sebase glandlar, apokrin ve

ekrin ter bezleri ve kanallarıdeğişikliğe uğramamıştır.2 Aktinik keratoz hemen hemen

her zaman solar elastozisle birlikte ortaya çıkar (Şekil 6), dolayısıyla solar elastozisin

olmayışı, hastanın anormal DNA tamiri ile karakterize bir genodermatozu yoksa klinik

tanının tekrar gözden geçirilmesini gerektirir.

Aktinik keratoz ve skuamöz hücreli karsinomanın histopatolojik olarak kolayca

ayırt edilemeyebileceği ileri sürülmektedir.20 Eğer aktinik keratoz biyopsi materyalinin

sınırlarında devam ediyorsa, bu olguların yarısında 3 yıl içinde rekürrens görülme

olasılığından söz edilmektedir.28 Aktinik keratoz en sık skuamöz hücreli karsinoma ile

ilişkili olmakla birlikte, bir aktinik keratoz üzerinde ara sıra bazal hücreli karsinoma ya

da nadiren sebase karsinoma gelişebilmektedir.29

8

Aktinik keratoz ile skuamöz hücreli karsinoma arasındaki ilişkiyi daha iyi ortaya

koymak amacıyla “keratinosit intraepitelyal neoplazi”, “proliferatif aktinik keratoz”,

“inflame aktinik keratoz” gibi histopatolojik tanımlamalar da yapılmaya başlanmıştır.14

2.5.1. Histopatolojik ayırıcıtanı

Karakteristik aktinik keratoz dermal ekleri tutmayan fokal displazi içermektedir.

Atipik vakuolize hücreler Paget hastalığındakine benzer. Fakat keratinosit

diskeratozunun ve desmozomların varlığı, ayırıcıtanıda yardımcıdır.30

Ayrıca aktinik keratoz, lupus eritematozus, liken planus ve diğer likenoid

erupsiyonlarla karıştırılmasına neden olan hipergranülozis, atrofi ve bazal tabakada

likefaksiyon dejenerasyonu gibi özellikler gösterebilir. Bazen parakeratotik sütunlar

porokeratozisin cornoid lamellasına benzer ve bunlarıdissemine süperfisiyel aktinik

porokeratozdan ayırt etmek zordur. Elektrodessikasyon ile tedavi edilmişaktinik

keratozun altında primer kutanöz ekstraskeletal osteosarkoma gibi alışılmadık

bulguların nadiren oluştuğu bildirilmektedir.31

2.6. Prognoz

Genellikle dudak dışıyerleşimli aktinik keratozların düşük derecede malign

potansiyele sahip olduğu kabul edilmektedir.7 Oldukça genişbir seriyi (560 olgu) içeren

bir çalışmada, aktinik keratozların %21’inin 12 aylık periyotta spontan gerilediği ve

hiçbirinin skuamöz hücreli karsinomaya ilerlemediği bildirilmektedir.32 Avustralya’da

yapılan bir çalışmada ise 40 yaşve üzerinde 1140 olgunun 616’sında (%59,2 ) aktinik

keratoz tespit edildiği, bunların 224’ünde (%36,4 ) en azından bir aktinik keratoz

lezyonunun 1 yıl içinde spontan remisyona uğradığıbildirilmektedir. Yine bu yayında

224 kişinin ilk incelemesinde, 1873 aktinik keratoz lezyonunun olduğu ve toplamda 485

(%25,9) lezyonun spontan iyileşme gösterdiği belirtilmektedir. Diğer yandan bu

araştırmada her bir aktinik keratoz için skuamöz hücreli karsinoma gelişim insidans

oranı%0.24 olarak belirlenmiştir.33 Karşıt bir görüşolarak bazıaraştırmacılar aktinik

keratozun spontan regresyona uğradığıile ilgili kesin kanıtlar bulunmadığınıve aktinik

9

keratozun oldukça yavaşbir şekilde de olsa skuamöz hücreli karsinomaya ilerlediğini

savunmaktadır.6 Yapılan çalışmalarda hangi aktinik keratoz lezyonunun dermis

invazyonu geliştireceğini tahmin etmenin zor olduğu ileri sürülmektedir.19,34,35 Bu oranı

belirlemek için gerçekleştirilen bir çalışmada ortalama 7,7 aktinik keratoz lezyonuna

sahip bir birey için, 10 yılın üzerindeki bir sürede %10,2 oranında skuamöz hücreli

karsinoma geliştirme riski beklenebileceği öne sürülmektedir.34 Aktinik keratozlu 203

hastada yapılan bir başka çalışmada skuamöz hücreli karsinoma için yıllık risk oranı%6

olarak bulunmuştur.36 Sonuç olarak, immün sistemi baskılanmışhastalarda daha yüksek

risk olmakla birlikte, skuamöz hücreli karsinomaya progresyon oranının oldukça

değişken olduğu gözlenmektedir.37

Diğer yandan aktinik keratoz kökenli skuamöz hücreli karsinomaların, kronik

radyasyon, arsenik ve skar keratozlarından kaynaklananlara kıyasla daha düşük

metastatik potansiyele sahip olduğu bildirilmektedir.19

2.7. Tedavi

Aktinik keratoz için çok sayıda tedavi seçeneği mevcuttur (Tablo 5). Aktinik

keratozda lezyonların genellikle çok sayıda olmasıtedavi yönteminin belirlenmesinde

güçlük yaratan bir durumdur. Destrüktif yöntemler olarak; kriyoterapi,

elektrodessikasyon, fotodinamik tedavi ve lazer ön planda tercih edilen yöntemlerdir.

Çok sayıdaki lezyonlarda 5-fluorourasil (5-FU), diklofenak ve imikimod gibi topikal

kemoterapötik ajanlar da kullanıma girmiştir. Tretinoin gibi topikal retinoidler de

kullanılabilecek tedavi seçenekleri arasında sayılmaktadır. Dermabrazyon ve özellikle

triklorasetik asit ve fenolle uygulanan kimyasal peeling ise daha az başvurulan

yöntemlerdir.38

Bu yöntemlerden en sıklıkla kullanılan kriyoterapide çok sayıdaki lezyona aynı

seansta uygulama, yaşlılığa ait kontrendikasyonların tedavi seçeneğini olumsuz yönde

etkilememesi, ucuzluk gibi avantajlar ön plandadır. Aynızamanda likit nitrojen ile

uygulanan kriyoterapinin yaklaşık %100 kür oranına sahip olduğu bildirilmektedir.39,40

Bu tedavi yönteminin dezavantajlarıolarak hipopigmentasyon ve sakallıbölgede

alopesi gibi komplikasyonlar oluşabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.41

10

1960’lıyılların başında Edmund Klein tarafından ilk olarak kullanıldığından

beri, topikal 5-fluorourasil tedavide yer almaktadır.42,43,44,45,46 En sık kullanılan %5 ve

%0,5 krem olmak üzere, topikal fluorourasilin aktinik keratoz ve aktinik keilitis tedavisi

için FDA tarafından onaylanan pek çok konsantrasyon ve formülasyonu

bulunmaktadır.47 Uygulama alanında sıklıkla irritasyon, eritem ve yanma oluşmaktadır.

Karşılaştırmalıçalışmalar fluorourasil %0,5 kremin, fluorourasil %5 kremle aynı

etkinlikte olmakla birlikte, daha ucuz, daha güvenilir ve daha tolere edilebilir olduğunu

göstermiştir.2 Yine %5 5-FU ile imikimodun etkinlik ve tolerabilitelerinin

karşılaştırıldığıbir çalışmada, 5-FU krem, subklinik aktinik keratoz lezyonlarının klinik

olarak fark edilebilir hale gelmesi, aktinik keratoz sayısının azaltılması(total aktinik

keratoz sayısı, 24 haftalık sürenin sonunda %94’e karşılık %66), tam iyileşme elde

edilmesi (24 haftada insidans %84’e karşı%24) ve hızlıiyileşme süresi gibi özellikler

göz önünde bulundurulduğunda imikimoddan daha etkili bulunmuştur. Bu çalışmada 5-

fluorourasil’in aktinik keratozun tedavisinde tercih edilebilir bir yöntem olduğu ileri

sürülmektedir.48 Diğer yandan yüz ve saçlıderideki aktinik keratoz lezyonlarında

imikimod’un 5-fluorourasil’e göre daha etkili olduğunu bildiren çalışmalar da

mevcuttur.49,50,51,52

Proinflamatuar süreçte etkili bir mediyatör olan siklooksijenaz ile karsinogenez

arasındaki ilişkinin tespit edilmesi üzerine aktinik keratoz tedavisinde topikal nonsteroid

antiinflamatuar ilaçların etkili olabileceği öngörülmüştür. Bunlar arasında en sık

kullanılanı%3 diklofenak olmuştur.51 Orta derecede etkinliğe sahip olduğu ileri

sürülmektedir.2 Bazıçalışmalarda alternatif bir tedavi yöntemi olarak kullanılabileceği

bildirilmektedir.53

Diğer tedavi yöntemleri olarak dermabrazyon ve kimyasal peeling

uygulamalarının özellikle, alopesik hale gelmişsaçlıderi alanıgibi geniştutulum olan

bölgelerde kullanışlıseçenekler olduklarıileri sürülmektedir.54,55

Fotodinamik tedavinin (PDT) yüz ve saçlıderideki hipertrofik olmayan aktinik

keratoz lezyonlarında güvenli ve etkili bir tedavi yöntemi olduğu bildirilmektedir. Bu

çalışmalarda PDT ile tedavide 5-FU veya imikimod gibi topikal ajanların oluşturduğu

11

yan etkilerin görülmediği, özellikle çok sayıdaki aktinik keratoz ve aktinik keilitis

lezyonlarında iyi bir seçenek olduğu belirtilmektedir.56,57

Topikal veya sistemik retinoidlerin aktinik keratozun kemoprofilaksisinde

kullanılabileceği ileri sürülmektedir, ancak bu konudaki veriler oldukça

tartışmalıdır.58,59

İntralezyonel α2 interferonun aktinik keratozda tedavi edici etkisi kanıtlanmıştır.

Ama uygulamada multipl enjeksiyon gerekmesi, interferonun sistemik yan etkileri gibi

dezavantajlar bildirilmektedir.60

Son 10 yılda karbondioksit ve erbium: YAG lazerlerinin aktinik keratozda başarı

ile kullanılmaya başlandığıgörülmektedir. Diğer tedavi yöntemlerini istemeyen ve çok

sayıda lezyonu olan hastalarda tedavi seçenekleri arasında giderek daha fazla ön plana

çıkmaktadır.61

Kseroderma pigmentozumlu hastalarda, T4 endonükleaz 5 (T4N5) lipozom

losyonun 1 yıl süre ile uygulanmasının, plasebo ile karşılaştırıldığında aktinik keratoz

ve deri kanseri gelişme olasılığıoranınıazalttığıtespit edilmiştir. Bu bulgudan yola

çıkarak, benzer olgularda, bakteriyel DNA hasarınıtamir eden bir enzim olan T4

endonükleaz 5’in kullanımıgündeme gelmiştir. Bu enzimin aktivitesi DNA hasarını

azaltmakta ve/veya DNA tamir oranınıartırmakta gibi görünmektedir.62

Tablo 5. Aktinik keratoz için tedavi seçenekleri2

1. Likit nitrojen ile kriyocerrahi2. Topikal 5-Fluorourasil3. Topikal imikimod4. Topikal diklofenak5. Küretaj ve elektrodesikasyon6. Fotodinamik tedavi7. Dermabrazyon8. Topikal veya sistemik retinoidler9. İntralezyonel interferon10. Kimyasal peeling11. T4 endonükleaz 5 (T4N5) lipozom losyon

12

Klinik olarak skuamöz hücreli karsinomadan ayırt edilmesi sıklıkla güç

olduğundan, tedavide kozmetik kaygıların ikinci planda bırakılarak agresif

davranılmasını ileri sürenler vardır.17 Bir korunma önlemi olarak güneşten

koruyucuların düzenli kullanımının aktinik keratoz oluşumunu engelleyici özelliği

kanıtlanmıştır.63 Aktinik keratoz gelişiminde kümülatif güneşmaruziyeti major risk

faktörü olduğundan, çocukluk çağından itibaren güneşmaruziyetinin önlenmesinin, ileri

dönemde aktinik keratoz ve skuamöz hücreli karsinoma insidansınıazalttığıtespit

edilmiştir.64

13

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışma grubumuza Aralık 2005 ile Nisan 2008 tarihleri arasında Çukurova

Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalıpolikliniğine başvuran, en az bir

adet aktinik keratoz lezyonu olan 50 olgu alındı. Çalışma öncesinde Çukurova

Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan çalışma ile ilgili onay alındı. Klinik

görünümü ile aktinik keratoz tanısıkonulan olguların klinik ön tanılarıdermoskopik

inceleme yapılarak doğrulandı. Klinik ve dermoskopik inceleme sonucunda Bowen

hastalığıdüşünülen, ancak histopatolojik olarak akantolitik tipte aktinik keratoz tanısı

alan 1 olgu da çalışma kapsamına alındı. Klinik ve dermoskopik inceleme sonucunda

aktinik keratoz düşünülen, ancak histopatolojik tanısıuyumlu olmayan olgular

çalışmanın dışında tutuldu.

Çalışmaya alınan olguların adı-soyadı, yaşı, cinsiyeti, mesleği, Fitzpatrick’e göre

deri fenotipi, lezyon sayıları, lezyonlarının bulunma süreleri, lezyonların klinik

görünümü, histopatolojik inceleme ile kanıtlanmışeşlik eden deri malignitesi varlığı,

eşlik eden malignite dışında lezyonların varlığıgibi özellikleri kaydedildi. Kaydedilen

bilgiler Microsoft Excel programına aktarıldı.

Klinik muayene ve dermoskopik inceleme sonrasında olgular bilgilendirildi,

yazılıaydınlatılmışonamlarıalınarak klinik fotoğraflarıçekildi ve her olgunun bir

aktinik keratoz lezyonundan insizyonel biyopsi örneği alındı. Alınan doku örnekleri

%10’luk formaldehit solüsyonunda tespit edildikten sonra histopatolojik inceleme için

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı’na gönderildi. Olguların

histopatolojik tanıve tiplendirmeleri Patoloji Anabilim Dalıtarafından yapıldı.

Bulguların istatistiksel analizlerinin yapılmasıiçin Fisher Exact testi kullanıldı.

14

4. BULGULAR

Çalışma kapsamına Aralık 2005 ile Nisan 2008 arasında Çukurova Üniversitesi

Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalıpolikliniğine başvuran aktinik keratozlu 25

erkek, 25 kadın olmak üzere toplam 50 hasta alındıve histopatolojik tipler açısından

bunların 50 lezyonu incelendi. Yaşları40 ile 80 arasında değişen hastaların ortalama

yaşı63,9 ± 10,1 olarak belirlendi. Olguların %84’ü 55 yaşın üzerinde, %42’si ise 66

yaşın üzerinde idi. Cinsiyet dağılımıeşit olarak saptanan olguların yaşve cinsiyet

dağılımıTablo 6’da gösterilmektedir.

Tablo 6. Olguların yaşve cinsiyet dağılımı

Yaş Sayı(%)Cinsiyet

Kadın (%) Erkek (%)Kadın Erkek40 - 45 3 (6) 1 2 2 446 - 50 3 (6) 1 2 2 451 - 55 2 (4) 1 1 2 256 - 60 11 (22) 5 6 10 1261 - 65 10 (20) 6 4 12 866 ve üzeri 21 (42) 11 10 22 20Toplam 50 (100) 25 25 50 50

Olgular Fitzpatrick deri tiplerine göre Tip II, Tip III ve Tip IV deri tipi olarak

değerlendirildi. Bunların 12 adedi (%24) Tip II, 15’i (%30) Tip III ve 23’ü (%46) Tip

IV deri tipinde idi. Olguların deri tiplerine göre dağılımıTablo 7’de gösterilmektedir.

Tablo 7. Olguların deri tiplerine göre dağılımı

Deri tipi Sayı(%)Cinsiyet

Kadın (%) Erkek (%)Kadın ErkekTip II 12 (24) 7 5 14 10Tip III 15 (30) 9 6 18 12Tip IV 23 (46) 9 14 18 28Toplam 50 (100) 25 25 50 50

15

Çalışmaya alınan olguların 13 adedi (%26) emekli, 22’si (%44) ev hanımı, 3

adedi (%6) çiftçi, 12’si (%24) memur ve 1 adedi (%2) işçi idi. Olguların mesleklerine

göre dağılımıTablo 8’de gösterilmektedir.

Tablo 8. Olguların mesleğe göre dağılımı

Meslek Sayı (%)

Emekli 13 26Ev hanımı 22 44Çiftçi 3 6Memur 12 24İşçi 1 2Toplam 50 100

Olgular lezyon sayılarına göre değerlendirildiğinde, 22 hastanın tek lezyonu

vardıve bunlar tüm olguların %44’ünü oluşturmaktaydı. Lezyon sayısı5 ve üzerinde

olanlar multipl olarak değerlendirildi ve bunlar tüm olguların %42’sini oluşturmaktaydı.

Olguların lezyon sayılarına göre dağılımıTablo 9’da gösterilmektedir.

Tablo 9. Olguların lezyon sayılarına göre dağılımı

Lezyon sayısı Sayı (%)

Tek 22 442 4 83 2 44 1 2Multipl (5 veya daha fazla) 21 42Toplam 50 100

16

Olgular lezyonların sürelerine göre değerlendirildiğinde, lezyon süresi 12 ay

veya daha az olan 16 olgu saptandıve bunlar tüm olguların %32’sini temsil etmekteydi.

Lezyon süresi 120 ay üzerinde olan 10 olgu vardıve bunlar tüm olguların %20’sini

oluşturmaktaydı. Olguların lezyon sürelerine göre dağılımı Tablo 10’da

gösterilmektedir.

Tablo 10. Olguların lezyon sürelerine göre dağılımı

Lezyon süresi Sayı (%)

12 ay veya daha az 16 3213- 60 ay 17 3461 – 120 ay 7 14120 aydan fazla 10 20Toplam 50 100

Olgular lezyonlarının yerleşim yerlerine göre değerlendirildiğinde, lezyonları

sadece yüzde yerleşim gösteren 37 olgu saptandıve bunlar tüm olguların %74’ünü

oluşturmaktaydı. Lezyonlarıyüz, saçlıderi, kulak kepçesi ve el sırtlarında yaygın olarak

yerleşen olgular “yaygın” olarak değerlendirildi. “Yaygın” lezyonlarıolanların oranı

tüm olgulara göre %18 olarak değerlendirildi. Aktinik keratozun klasik yerleşim yerleri

olan yüz, alopesik skalp, kulak kepçesi ve el sırtlarında lezyonu olmayıp sadece bacak

distalinde tek lezyonu bulunan 1 olgu (%2) bulunmaktaydı. Olguların lezyonlarının

yerleşim yerlerine göre dağılımıTablo 11’de gösterilmektedir.

Tablo 11. Olguların lezyonlarının yerleşim yerlerine göre dağılımı

Yerleşim yeri Sayı (%)

Yüz 37 74Kulak kepçesi 3 6Yaygın 9 18Diğer 1 2Toplam 50 100

17

Olgular lezyonların klinik tiplerine göre değerlendirildi. Eritematöz ya da

kahverengi zeminde hiperkeratotik papüller şeklinde olan 47 lezyon (%94) tipik aktinik

keratoz olarak değerlendirildi. Bir olgu (%2) palpabl papüler aktinik keratoz, yine 1

olgu (%2) kornu kutaneum klinik tipinde idi. Klinik olarak Bowen hastalığıdüşünülen,

histopatolojik olarak akantolitik tipte aktinik keratoz tanısıalan 1 olgu bulunmaktaydı.

Bu olgu diğer lezyonlardan farklıolarak atipik (bacak) yerleşimli idi. Olguların

lezyonların klinik tiplerine göre dağılımıTablo 12’de gösterilmektedir.

Tablo 12. Olguların lezyonlarının klinik tiplerine göre dağılımı

Klinik tip Sayı (%)

Tipik 47 94Bowenoid 1 2Kornu kutaneum 1 2Palpabl papüler 1 2Toplam 50 100

Olgulardan alınan biyopsiler histopatolojik tiplere göre incelendi. 27 olgu (%54)

hipertrofik tipte, 18 olgu (%36) atrofik tipte, 2 olgu (%4) akantolitik tipte ve 3 olgu da

(%6) mikst tipte idi. Mikst tip olarak değerlendirilen 3 olgunun 2’si hipertrofik

akantolitik, 1’i ise hipertrofik atrofik olarak değerlendirildi. Olguların histopatolojik

tiplere göre dağılımıTablo 13’te gösterilmektedir.

Tablo 13. Olguların lezyonlarının histopatolojik tiplere göre dağılımı

Histopatolojik tip Sayı (%)

Hipertrofik 27 54Atrofik 18 36Akantolitik 2 4Mikst 3 6Toplam 50 100

18

Olgular eşlik eden karsinoma dışılezyon varlığına göre değerlendirildi. 21

olgunun aktinik keratoz yanısıra solar lentigolarıda mevcuttu ve bunlar tüm olguların

%42’sini oluşturmaktaydı. 23 olguda seboreik keratozlar da mevcuttu ve bunlar da tüm

olguların %46’sınıtemsil ediyordu. Olgularımızın 6’sında (%12) eşlik eden herhangi bir

lezyona rastlanmadı. Olguların eşlik eden karsinoma dışılezyon varlığına göre dağılımı

Tablo 14’te gösterilmektedir.

Tablo 14. Olguların eşlik eden karsinoma dışılezyon varlığına göre dağılımı

Eşlik eden lezyonlar Sayı (%)

Solar lentigo 21 42Seboreik keratoz 23 46Yok 6 12Toplam 50 100

Olgular eşlik eden deri malignitesi varlığına göre değerlendirildi. Toplam 8

olguda (%16) eşlik eden en az bir deri malignitesi mevcuttu. 2 olguda (%4) skuamöz

hücreli karsinoma, 3 olguda (%6) bazal hücreli karsinoma ve 1 olguda (%2) her iki deri

malignitesi birlikte bulunmaktaydı. Mikozis fungoides tanısıile izlenen 1 olgu (%2)

mevcuttu. Olguların eşlik eden deri malignitesi varlığına göre dağılımıTablo 15’te

gösterilmektedir.

Tablo 15. Olguların eşlik eden deri malignitesi varlığına göre dağılımı

Malignite Sayı (%)

Yok 42 84Skuamöz hücreli karsinoma 2 4Bazal hücreli karsinoma 3 6Melanoma 1 2Skuamöz + Bazal hücreli karsinoma 1 2Mikozis Fungoides 1 2Toplam 50 100

19

Olgular deri tipleri ve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre değerlendirildi.

Tip II ve Tip III deri tipinde olan toplam 27 olgunun 4’ünde (%14,8) eşlik eden en az

bir deri malignitesi bulunmaktaydı. Tip IV deri tipinde olan 23 olgunun ise 4’ünde

(%17,4) en az bir deri malignitesi saptandı. Çalışmaya alınan Tip II ile Tip III gibi daha

açık ten rengine sahip olgularla Tip IV deri fenotipine sahip olgular malignensi eşliğine

göre karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlıbir fark olmadığı

tespit edildi (p>0,05). Olguların deri tipleri ve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre

dağılımıTablo 16’da gösterilmektedir.

Tablo 16. Olguların deri tipi ve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre dağılımı

Deri tipi Sayı Eşlik eden malignite (%)

Tip II + Tip III 27 4 14,8Tip IV 23 4 17,4Toplam 50 8 16p>0,05

Olgular lezyon süresi ve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre

değerlendirildi. Lezyon süresi 60 ay ve altında olan 33 olgunun 2’sinde (%6,01) en az

bir deri malignitesi saptandı. 61 ay ve daha üzerinde lezyon süresi olan 17 olgunun ise

6’sında (%35,2) en az bir deri malignitesi saptandı. Olgular lezyon sürelerine ve eşlik

eden malignitelere göre değerlendirildiklerinde, lezyon süreleri arttıkça eşlik eden

malignite sayısının da artışgösterdiği, bu artışın istatistiksel olarak anlamlıolduğu

tespit edildi (p<0,05). Olguların lezyon süresi ve eşlik eden deri malignitesi varlığına

göre dağılımıTablo17’de gösterilmektedir.

Tablo 17. Olguların lezyon süresi ve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre dağılımı

Lezyon süresi Sayı Eşlik eden malignite (%)

60 ay ve daha az 33 2 6,0161 ay ve üzeri 17 6 35,2Toplam 50 8 16p<0,05

20

Olgular yaşa göre eşlik eden deri malignitesi varlığına göre değerlendirildiğinde,

66 yaş ve üzerindeki 21 olgunun 6’sında (%28,6) en az bir deri malignitesi

saptanmasına karşın, 65 yaşve altındaki 29 olgunun 2’sinde (%6,9) eşlik eden deri

malignitesi vardı. Çalışma grubumuzda yaşarttıkça deri malignitesi görülme sıklığının

artışıistatistiksel olarak değerlendirildi ve anlamlıbulundu (p<0,05). Olguların yaşa

göre eşlik eden deri malignitesi varlığına göre değerlendirilmesi Tablo 18’de

gösterilmektedir.

Tablo 18. Olguların yaşve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre dağılımı

Yaş Sayı Eşlik eden malignite (%)

65 ve altı 29 2 6,966 ve üzeri 21 6 28,6Toplam 50 8 16p<0,05

21

Şekil 1. Sağşakak bölgesinde hiperkeratotik aktinik keratoz

Şekil 2. Alında multipl hiperkeratotik aktinik keratoz

22

Şekil 3. Sol yanakta tipik, hiperkeratotik aktinik keratoz ve solarhasarlanmaya işaret eden telenjiyektazi ve solar lentigolar

Şekil 4. Epidermiste rete çıkıntılarında silinme, epidermal atrofi, intraepidermal yer yerdisplazik özellik gösteren keratinositler: Atrofik tip aktinik keratoz (H-E X 400)

23

Şekil 5. Bazal tabakada yer yer atipik özellik gösteren keratinositler, suprabazal bölgedelakün oluşumu ve lakün içinde akantolitik hücreler, üst dermiste inflamatuar hücre

infiltrasyonu: Akantolitik tip aktinik keratoz (H-E X 200)

Şekil 6. Epidermiste hiperkeratoz, akantoz, dermal solar dejenerasyon:Hipertrofik tip aktinik keratoz (H-E X 100)

24

5. TARTIŞMA

Aktinik keratozun görülme sıklığının yaşla birlikte arttığıbilinmektedir.12

Aktinik keratoz üzerine yapılmışepidemiyolojik çalışmalarda gösterilen bir diğer bulgu

tropikal kuşağa yakın yaşayan beyaz ırkta yüksek sıklık görülmesidir. Bu konuda

yapılan bir çalışmada 40 yaşın üzerindeki Avusturyalıbeyaz popülâsyonda aktinik

keratoz prevalansı%40’ın üzerinde tespit edilmiştir.65 Özellikle bölgemize benzer

özellikte iklim koşullarına sahip olan bu çalışmada da gösterildiği gibi 40’lıyaşlar üzeri

aktinik keratozun en sık görüldüğü yaşdilimidir. Bizim çalışmamızda olguların %84’ü

55 yaşın üzerinde, %42’si ise 66 yaşın üzerinde idi (Tablo 6). Bir diğer adısenil keratoz

olan bu hastalığın ileri yaşgrubunda artışgösterdiği açıktır. Çalışma grubumuzdaki

sonuçların literatür sonuçlarıile uyumlu olduğu görülmektedir.

Aktinik keratoz, bronz tenin moda olmasıve yaşam şekillerinin değişmesi

nedeniyle son yıllarda genç popülâsyonda daha sık görülmeye başlanmıştır. Bizim

çalışmamızda da 6 olgunun (%12) 50 yaşın altında olmasıliteratür bilgilerine oranla

oldukça yüksek bir oran olarak tespit edilmiştir. Çünkü yapılan epidemiyolojik

çalışmalarda 3. dekaddaki sıklığın %10’un altında olduğu, olguların %80’inden

fazlasının ise 7. dekadda olduğu bildirilmektedir.66,67 Bu yüksek oranın Çukurova

Bölgesinin iklimsel özellikleri ile ilgili olduğu ileri sürülebilir. Çukurova Bölgesinde,

özel olarak Adana ilinde 2008 yılıortalamasıolarak, gün içinde güneşlenme saati 7,35

(saat) olarak bildirilmektedir. Bu rakam oldukça yüksektir. Karşılaştırılacak olursa aynı

yıl için değerler Rize ili için 4,12 ve İstanbul için 6,02’dir.5

Olgularımızın cinsiyet dağılımıise eşit olarak saptandı(Tablo 6). Geçmişte

yapılan epidemiyolojik çalışmalarda erkeklerin kadınlardan daha sık etkilendiği

bildirilmekteydi. Son 50 yılda, değişen yaşam ve eğlence alışkanlıklarınedeniyle

kadınların da daha yüksek oranda güneşe maruz kalmalarından ötürü, kadınlarda da

erkeklerde görülen sıklıkta aktinik keratoz tespit edildiği bildirilmektedir.68 Bizim

bulgularımız da bu durumu destekler niteliktedir.

25

Olgular Fitzpatrick deri tiplerine göre Tip II, Tip III ve Tip IV deri tipi olarak

değerlendirildi ve bunların 12 tanesi (%24) Tip II, 15 tanesi (%30) Tip III ve 23 tanesi

(%46) Tip IV deri tipinde idi (Tablo 7). Aktinik keratozda, açık ten renginin önemli bir

predispoze faktör olduğu bilinmektedir. Kolay güneşyanığıoluşan ve zor bronzlaşan

açık tenli bireyler (Fitzpatrick Tip I ve II) en fazla risk altındadır.69 Amerikan

Dermatoloji Akademisi predispoze faktör taşıyanlardan, 40 yaşın üzerinde olanların

yarısından fazlasında en az bir aktinik keratoz gelişebileceğini ileri sürmektedir.13 Açık

ten rengi bölgemiz için de önemli bir predispoze faktör olarak görülmektedir. Ama

diğer yandan deri tipi Tip III ve Tip IV olan olgularda da, aktinik keratoz oranlarının

açık tenli deriye sahip olanlar kadar yüksek bulunmasıyine Çukurova Bölgesinin iklim

koşullarıile açıklanabilir.

Olgularımız lezyon sayılarına göre değerlendirildiğinde 22 hastanın tek lezyonu

vardıve bunlar tüm olguların %44’ünü oluşturmaktaydı. Lezyon sayısı5 ve üzerinde

olanlar multipl olarak değerlendirildi ve bunlar tüm olguların %42’sini oluşturmaktaydı

(Tablo 9). Avustralya’da yapılan bir çalışmada aktinik keratozlu bireylerde ortalama

lezyon sayısı6–8 olarak bildirilmektedir.65 Olgularımızın lezyonlarıhenüz nispeten az

sayıda iken kliniğimize başvuru yapmalarıdikkat çekici bir durumdur.

Olgular lezyonların sürelerine göre değerlendirildiğinde, lezyon süresi 12 ay

veya daha az olan 16 olgu saptandıve bunlar tüm olguların %32’sini temsil etmekteydi.

Lezyon süresi 120 ay üzerinde olan 10 olgu vardıve bunlar tüm olguların %20’sini

oluşturmaktaydı(Tablo 10). Literatürde tedavi seçimini belirlemede, lezyonların

büyüklüğü ve lokalizasyonunun yanısıra lezyon süresinin de önemi üzerinde

durulmaktadır.70 Bu açıdan bakıldığında lezyon süreleri kısa olan olguların fazla sayıda

olmalarıerken tanıve tedavi açısından olumlu bir faktör olarak değerlendirilebilir.

Diğer yandan yeterli süre ile tüm aktinik keratozlar üzerinde skuamöz hücreli kanser

gelişebileceği teorik olarak ileri sürülmektedir.6 Süre faktörünün bir değişken olarak

değerlendirildiği bir çalışmada 10 yıllık bir süre göz önüne alındığında aktinik

keratozların üzerinde %10,2 oranında skuamöz hücreli karsinoma gelişme olasılığı

olduğu belirtilmektedir.20 Bu bulgular da aktinik keratozda erken tanıve başvurunun

önemini vurgulamaktadır.

26

Az sayıdaki lezyonlar ve kısa lezyon süreleri ile dermatoloji polikliniğine

başvuran hastaların çalışma grubumuzda yüksek oranda olması, bölgemizdeki toplumun

aktinik keratoz veya yüzdeki pigmente değişimleri fark edip, hastaneye başvurma

konusunda yeterli uyarıaldığınıve bu konuda bilgi sahibi olduğunu göstermektedir.

Kliniğimizde aktif olarak çalışan bir dermoskopi ünitesinin ve dermatolojik cerrahi

biriminin bulunması, hastalar için olumlu sayılacak bu erken başvuru oranının

yüksekliğini sağlayan bir diğer faktör olarak ileri sürülebilir.

Olgular lezyonlarının yerleşim yerlerine göre değerlendirildiğinde lezyonları

sadece yüzde yerleşen 37 olgu saptandı ve bunlar tüm olguların %74’ünü

oluşturmaktaydı(Tablo 11). Çalışmalarda aktinik keratoz lezyonlarının genellikle klasik

yerleşim yerleri olan baş-boyun, ön kollar, el sırtlarıve alopesik skalp gibi alanlarda

yerleştiği belirtilmektedir. Bu çalışmalardaki rakamlar, klasik yerleşim yerleri için

%80’den yüksektir.21 Kendi çalışmamızdaki yerleşim yerlerine ilişkin oranların literatür

sonuçlarıile uyumlu olduğu görülmektedir.

Gövdenin açık bölgelerinde aktinik keratozun yüksek oranda görülmesi, giysi ile

örtünmenin önemli bir koruyucu faktör olduğuna işaret etmektedir. Bu bulgular

ışığında, güneşten korunmanın sadece güneşten koruyuculara bırakılmaması, giysi,

şapka ve buna benzer önlemlerle de desteklenmesi gerektiği öne sürülebilir.

Aktinik keratozun klasik yerleşim yerleri olan yüz, alopesik skalp, kulak kepçesi

ve el sırtlarında lezyonu olmayıp sadece bacak distalinde tek lezyonu bulunan 1 (%2)

olgu bulunmaktaydı(Tablo 11). Bu tip yerleşimlerin aktinik keratoz için nadir olduğu

bilinmektedir.

Bu bulgu ışığında aktinik keratoz muayenesinin sadece gövdenin açık alanlarıile

sınırlandırılmaması, özellikle alt ekstremitelerin de nadir yerleşim olasılığıaçısından

gözden geçirilmesi gerektiği ileri sürülebilir.

Olgulardaki lezyonlar klinik tiplerine göre değerlendirildiğinde; eritematöz ya da

kahverengi zeminde hiperkeratotik papüller şeklinde olan 47 olgudaki lezyonlar (%94)

tipik aktinik keratoz olarak değerlendirildi (Tablo 12). En sık görülen klinik varyantın

keratotik, yani tipik aktinik keratoz olduğu literatürde bildirilmektedir.68

27

Bizim çalışmamızdaki bir olgudaki lezyon palpabl papüler aktinik keratoz, diğer

tek olgudaki lezyon kornu kutaneum klinik tipinde idi (Tablo 12). Literatürde klinik

tipler konusunda farklısınıflandırma ve isimlendirmeler kullanılmakla birlikte aktinik

keratozun nadir görülen tipleri arasında pigmente aktinik keratoz, yayılan pigmente

aktinik keratoz, proliferatif aktinik keratoz ve konjunktival aktinik keratoz

sayılmaktadır.21 Nadir olarak görülen bu tipler çalışmamızda da literatür ile uyumlu

biçimde az sayıda olarak tespit edilmiştir.

Klinik olarak Bowen hastalığıdüşünülen, histopatolojik olarak akantolitik tipte

aktinik keratoz tanısıalan tek olgu bulunmaktaydı. Bu olgu diğer lezyonlardan farklı

olarak atipik (bacak) yerleşimli idi (Tablo 12-13). Bu olgunun da hem yerleşim, hem de

klinik özellikler olarak atipik özellikler gösterdiği göz önünde bulundurulduğunda,

klinik olarak kesin tanının konulamadığıtek plak tarzındaki lezyonların ayırıcı

tanısında, yerleşim yeri uygun olmasa bile aktinik keratozun göz önünde

bulundurulmasıgerektiği öngörülebilir.

Olgular histopatolojik tiplerine göre değerlendirildiğinde, 27 olgunun (%54)

hipertrofik tipte, 18 olgunun (%36) atrofik tipte, 2 olgunun (%4) akantolitik tipte ve 3

olgunun da (%6) mikst tipte olduğu tespit edildi. Mikst tip olarak değerlendirilen 3

olgunun 2’si hipertrofik akantolitik, 1’i ise hipertrofik atrofik olarak değerlendirildi

(Tablo 13). Aktinik keratozlu olguların histopatolojik tiplerine göre değerlendirildiği bir

çalışmada, 402 deri biyopsi materyalinin % 49,7’si atrofik tip, %38’i hipertrofik tip,

%7,7’si bowenoid tip ve %4,4’ü akantolitik tip olarak bildirilmektedir.71 Bizim

çalışmamızda en sık görülen histopatolojik tipin hipertrofik tip olduğu görülmektedir.

Akantolitik tip ise daha nadir tespit edilmiştir. Çalışmamızdaki sonuçlar literatür

sonuçlarıile kısmen uyumlu görünmektedir. Hipertrofik ve atrofik tiplerin daha sık

rastlanılan histopatolojik tipler olduğu ileri sürülebilir.

Kornu kutaneum benzeri lezyonların aktinik keratoz zemininde sıklıkla

gelişebileceği bildirilmektedir. Bir çalışmada bu oran %15,7 olarak bildirilmiştir.24

Kendi olgularımızda eşlik eden karsinoma dışılezyonlar olarak solar lentigo ve seboreik

keratozlar mevcuttu (Tablo 14). Olgularımızın sadece birinde kornu kutaneum benzeri

28

klinik görünüm tespit edilmesi, hastalarımızın nispeten sayıca az lezyonlarla ve erken

başvuru yapmalarıile açıklanabilir.

Aktinik keratozlar üzerinde melanoma dışıderi kanserleri gelişme olasılığıiçin

%0.025 ile %16 arasında oldukça farklısıklıklar bildirilmektedir.13 Bir çalışmada deri

yerleşimli skuamöz hücreli karsinomaların %97’sinin aktinik keratozların üzerinde

geliştiği tespit edilmiştir.19 Olgularımız eşlik eden deri malignitesi varlığına göre

değerlendirildiğinde toplam 8 olguda (%16) eşlik eden en az bir deri malignitesi

mevcuttu. Olguların 2’sinde (%4) skuamöz hücreli karsinoma, 3 olguda (%6) bazal

hücreli karsinoma ve 1 olguda (%2) her iki deri malignitesi birlikte bulunmaktaydı

(Tablo 15). Kendi olgularımızda eşlik eden malignensi sıklığıliteratüre oranla

yüksektir. Nispeten az lezyonlarla, erken başvurunun yapıldığıbu grupta yüksek

malignite eşliği, aktinik keratoz ve skuamöz hücreli karsinoma arasındaki klinik ve

histopatolojik ayrımdaki zorluklarla açıklanabilir. Klinik ve histopatolojik çalışmalarda

belirtildiği gibi aktinik keratoz ve invaziv skuamöz hücreli karsinomayıayırt edebilecek

güvenilir kriterler bulunmamaktadır. İki hastalığın kesinlikle ayrımınıneredeyse

imkânsız kılacak bir progresyon ve devamlılık olduğu, hangi aktinik keratoz

lezyonunun invaziv skuamöz hücreli karsinomaya ilerleyeceğini önceden

belirleyebilmenin imkânsız olduğu ileri sürülmektedir.17

Olgularımız deri tipleri ve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre

değerlendirildiğinde; Tip II ve Tip III deri tipinde olan toplam 27 olgunun 4’ünde

(%14,8) eşlik eden en az bir deri malignitesi bulunmaktaydı. Tip IV deri tipinde olan 23

olgunun ise 4’ünde (%17,4) en az bir deri malignitesi saptandı. Deri tipleri ile eşlik eden

malignensi arasında istatistiksel olarak anlamlıbir fark saptanmadı(Tablo 16),

(p>0,05). Bu bulgularımız da göstermektedir ki, deri tipinin III veya IV olmasıaktinik

keratoz zemininde deri malignensisi gelişmesi açısından koruyuculuk

göstermemektedir. Bölgemizdeki insanlar genellikle koyu deri rengi fenotipinde olsalar

dahi, aktinik keratoz ve malignensi gelişimi açısından en az açık tenliler kadar güneşten

korunmalıve izlenmelidirler.

29

Olgularımız lezyon süresi ve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre

değerlendirildiğinde lezyon süresi 60 ay ve altında olan 33 olgunun 2’sinde (%6,01) en

az bir deri malignitesi saptandı. 61 ay ve daha üzerinde lezyon süresi olan 17 olgunun

ise 6’sında (%35,2) en az bir deri malignitesi saptandı. Lezyon süreleri arttıkça eşlik

eden malignite sayısının da artışgösterdiği, bu artışın istatistiksel olarak anlamlıolduğu

tespit edildi (Tablo 17) (p<0,05).

Bu yüksek oranıetkileyen önemli bir faktörün tedavi yönteminin seçimi ve

uygulama şekli olduğu ileri sürülebilir. Genelde aktinik keratoz tedavisinde kozmetik

kaygıların ikinci planda bırakılarak agresif davranılmasıgerektiği öne sürülmektedir.17

Etkinliği % 100 kanıtlanmamış, verilerin henüz tartışmalıolduğu pek çok yeni tedavi

yöntemleri bir seçenek olarak önerilmektedir.56,57 Lezyon süreleri uzadıkça malignite

eşliğinin artmışolduğu bulgusu göz önünde bulundurulduğunda, aktinik keratozlu

hastalara erken dönemde ve etkinliği kanıtlanmıştedavi yöntemlerinin kullanılması

gerektiği açıktır. Aktinik keratozlu hastalar maligniteye dönüşüm olasılığıaçısından

mutlaka uyarılmalı, kozmetik kaygılarıikinci plana atmalarısağlanmalıve mümkünse

etkinliği tam olarak kanıtlanmıştedavi yöntemleri tercih edilmelidir.

Olgularımız yaşa göre eşlik eden deri malignitesi varlığına göre

değerlendirildiğinde en az bir deri malignitesi saptanan 8 olgunun 6’sının (%75) 66 yaş

ve üzerinde olduğu görüldü (p<0,05), (Tablo 18).

Çalışma grubumuzdaki ileri yaşlardaki yüksek malignite eşlik oranlarının

nedenleri araştırıldığında, ülkemiz ve bölgemizde güneşten koruyucu önlemlerin fazla

dikkate alınmamasıönemli bir faktör olarak ileri sürülebilir. Aktinik keratoz

gelişiminde kümülatif güneşmaruziyetinin major risk faktörü oluşturduğu, çocukluk

çağından itibaren güneşmaruziyetinin önlenmesinin, ileri dönemde aktinik keratoz ve

skuamöz hücreli karsinoma insidansınıazalttığıbildirilmektedir.64 Güneşten koruyucu

kullanımının erken yaşlardan itibaren yaygınlaştırılması, bu konuda toplumun mutlaka

uyarılmasıgerekmektedir. Güneşten koruyucu kullanımının özellikle Çukurova Bölgesi

gibi güneşlenme saatinin çok yüksek olduğu bölgelerde, koruyucu sağlık hizmetlerinde

daha fazla önem verilmesi gereken bir önlem olduğu açıkça görülmektedir.

30

6. SONUÇ VE ÖNERİLER

1. Aktinik keratoz, ileri yaş grubunda daha sık görülmekle birlikte, Çukurova

bölgesinde iklimsel özellikler nedeniyle daha genç yaşlarda da saptanmaktadır.

2. Açık deri fenotipine sahip bireyler aktinik keratoz gelişimi açısından daha yüksek

risk taşımaktadırlar. Ancak, çalışmamızda görülmüştür ki, yöremizin iklim koşulları

nedeniyle koyu renk deri fenotipi aktinik keratoz riskini azaltmamaktadır.

3. Aktinik keratozların, günümüzde “erken evre malign intraepidermal neoplazm”

olarak kabul edilmesi görüşü giderek yaygınlaşmaktadır. Çalışma grubumuzda da

ileri yaşlarda yüksek oranda maligniteye eşlik etmesi bu görüşü destekler

niteliktedir.

4. Aktinik keratoz gelişiminde kümülatif güneşmaruziyetinin majör risk faktörü

olmasınedeniyle, erken yaşlardan itibaren güneşten koruyucu önlemlerin alınması

ve toplumun bu konuda bilinçlendirilmesi gerekmektedir.

5. Çalışmamızda lezyon süreleri uzadıkça maligniteye eşlik etme oranında artış

saptanmışve bu artışistatistiksel olarak da anlamlıbulunmuştur. Bu nedenle aktinik

keratoz tedavisinde kozmetik kaygılar ikinci planda bırakılarak etkinliği kanıtlanmış

tedavi yöntemlerinin zaman kaybedilmeden uygulanmasıgerekmektedir.

31

7. KAYNAKLAR

1. Parlak AH, Polat M. Aktinik keratoz. In: Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, AksungurVL. Dermatoloji, 3. Baskı.,İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2008; 1759-1764.

2. Schwartz RA. Actinic keratoses. In: Schwartz RA. Skin Cancer Recognition and Management. 2ndEd., Oxford: Blackwell Publishing, 2008: 5-15.

3. Rossi R, Mori M, Lotti T. Actinic keratosis. Int J Dermatol 2007; 46: 895-904.

4. Berking C, Takemato R, Binder RL. Photocarcinogenesis in human adult skin grafts.Carcinogenesis 2002; 23: 181-187.

5. Devlet Meteoroloji İşleri - http://www.dmi.gov.tr. Erişim tarihi: Ocak 2009.

6. Ackerman AB, Mones JM. Solar (actinic) keratosis is squamous cell carcinoma. Br J Dermatol2006; 155: 9-22.

7. Schwartz RA. The actinic keratosis. A perspective and update. Dermatol Surg 1997; 23: 1009-19.

8. Bloch B. Cancers and precancerous afflictions from the dermatological viewpoint. Cancer Review1932; 7: 65-98.

9. Montgomery H. Precancerous dermatosis and epithelioma in situ. Arch Dermatol Syphilol 1939; 39:387-408.

10. MacKee GM, Cipollaro AC. Cutaneous cancer and precancer: a practical monograph. New York:The American Journal of Cancer 1937; 1-222.

11. Schwartz RA, Stoll HL. Epithelial neoplasms and precancerous lesions. In: Freedberg IM, EisenAZ,Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB, editors. Fitzpatrick’s Dermatologyin General Medicine. 5th Ed., New York: McGraw-Hill, 1999: 823-39.

12. Green A, Beardmore G, Hart V, Leslie D, Marks R, Staines D. Skin cancer in a Queenslandpopulation. J Am Acad Dermatol 1998; 19: 1045-52.

13. Chen GJ, Feldman SR, Williford PM, Hester EJ, Kiang S, Gill I, Fleischer AB Jr. ClinicalDiagnosis of actinic keratosis identifies an elderly population at high risk of developing skin cancer.Dermatol Surg 2005; 31: 43-47.

14. Anwar J, Wrone DA, Kimyai-Asadi A, Alam M. The development of actinic keratosis intoinvasive squamous cell carcinoma: Evidence and evolving classification schemes. Clinics inDermatology 2004; 22: 189-196.

32

15. Warino L, Tusa M, Camacho F, Teuschler H, Fleischer AB Jr, Feldman SR. Frequency and costof actinic keratosis treatment. Dermatol Surg 2006; 32: 1045-9.

16. Salasche SJ. Epidemiology of actinic keratoses and squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol2000; 42: 4-7.

17. Moy Ronald L. Clinical presentation of actinic keratoses and squamous cell carcinoma. J Am AcadDermatol 2000; 42: 8-10.

18. Gerlini G, Romagnoli P, Pimpinelli N. Skin cancer and immunosuppresion. Critical Reviews inOncology/Hematology 2005; 56: 127-136.

19. Hurwitz RM, Monger LE. Solar keratosis: an evolving squamous cell carcinoma: Benign ormalignant? Dermatol Surg 1995; 21: 183-6.

20. Cockerell CJ. Pathology and pathobiology of the actinic (solar) keratosis. Br J Dermatol 2003;149(66): 34-36.

21. Duncan KO, Geisse JK, Leffell DJ. Epitellial precancerous lesions. In: Wolff K, Goldsmith S, KatzSI et al. Fitzpatrick’s Dermatology of General Medicine. 7 th Ed., New York: Mc Graw-Hill, 2008:1007-1015.

22. Grosman D, Lefell DJ. The moleculer basis of nonmelanoma scin cancer. Arch Dermatol 1997;133: 1263-1270.

23. Billano RA, Little WP. Hypertrophic actinic keratosis. J Am Acad Dermatol 1982; 7: 484-9.

24. Yu RCH, Pryce DW, MacFarlane AQ, Stewart TW. A histopathological study of 643 cutaneoushorns. Br J Dermatol 1991; 24: 449-52.

25. Zalaudek I, Ferrara G, Leinweber B, Mercogliano A, D’Ambrosio A, Argenziano G. Pitfalls inthe clinical and dermoscopic diagnosis of pigmented actinic keratosis. J Am Acad Dermatol 2005;53: 1071-4.

26. Quaedvlieg PJ, Tirsi E, Thissen MR, Krekels GA. Actinic keratosis: how to differentiate the goodfrom the bad ones? Eur J Dermatol 2006; 16: 335-9.

27. Graham JH. Selected precancerous skin and mucocutaneous lesions. In Neoplasms of skin andmalignant melanoma. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1976. p. 69-121.

28. Rosamilia LL, Helm KF. Clinical recurrence of actinic keratosis following marginal biopsy: aretrospective study. Int J Dermatol 2006; 45: 1114-5.

33

29. Ansai S, Mihara I. Sebaceous carcinoma arising on actinic keratosis. Eur J Dermatol 2000; 10: 385-8.

30. Mai KT, Alhalouly T, Landry D, Stinson WA, Perkins DG, YazdıHM. Pagetoid variant ofactinic keratosis with or without squamous cell carcinoma of sun-exposed skin: a lesion simulatingextra mammary Paget’s disease. Histopathology 2002; 41: 331-6.

31. Santos-Juanes J, Galache C, Miralles M, Curto JR, Sánchez del Río J, Soto J. Primarycutaneous extraskeletal osteosarcoma under a previous electrodessicated actinic keratosis. J Am AcadDermatol 2004; 51: 166-8.

32. Harvey I, Frankel S, Marks R, Shalom D, Nolan-Farrell M. Non-melanoma skin cancer and solarkeratoses. I. Methods and descriptive results of the SouthWales Skin Cancer Study. Br J Cancer1996; 74: 1302-7.

33. Marks R, Foley P, Goodman G, Hage BH, Selwood TS. Spontaneous remission of solar keratoses:the case for conservative management. Br J Dermatol 1986; 115: 649-55.

34. Dodson JM, DeSpain J, Hewett JE, Clark DP. Malignant potential of actinic keratoses and thecontroversy over treatment. A patient-oriented perspective. Arch Dermatol 1991; 127: 1029-1031.

35. Marks R, Rennie G, Selwood TS. Malignant transformation of solar keratoses to squamous cellcarcinoma. Lancet 1988; 1: 795-797.

36. Graham G, Graham J. Solar keratosis with squamous cell carcinoma (SK-SCC). J Cutan Pathol1997; 24: 100.

37. Schwartz RA, Bridges TM, Butani AK, Ehrlich A. Actinic keratosis: an occupational andenvironmental disorder. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22(5): 606-15.

38. Wheeland RG. The pitfalls of treating all actinic keratoses as squamous cell carcinomas. SeminCutan Med Surg 2005; 24: 152-154.

39. Lober BA, Fenske NA. Optimum treatment strategies for actinic keratosis (intraepidermal squamouscell carcinoma). Am J Clin Dermatol 2004; 5: 395-401.

40. Lubritz RR, Smolewski SA. Cryosurgery cure rate of actinic keratoses. J Am Acad Dermatol 1982;7: 631-2.

41. Özpoyraz M. Kriyoterapi. (BostancıS, Özpoyraz M, Oram Y.) Dermatolojik Cerrahi’de. Adana:Çukurova Üniversitesi Basımevi, 1998: 121-129.

42. Schwartz RA. Edmund Klein (1921-1999). J Am Acad Dermatol 2001; 44: 716-8.

34

43. Klein E, Stoll HL Jr, Milgrom H, Helm F, Walker MJ. Tumors of the skin. XII. Topical 5-fluorouracil for epidermal neoplasms. J Surg Oncol 1971; 3: 331-49.

44. Klein E, Holtermann OA, Helm F, Milgrom H, Stoll HL, Rosner D, Klein LE, Burgess G.Topical therapy for cutaneous tumors. Transplant Proc 1984; 16: 507-15.

45. Klein E. Local chemotherapy of cutaneous neoplasms. Proc Natl Cancer Conf 1970; 6: 501-15.

46. Klein E. Tumors of skin. IX. Local cytostatic therapy of cutaneous and mucosal premalignant andmalignant lesions. N Y State J Med 1968; 68: 886-9.

47. Jorizzo JL, Carney PS, Ko WT, Robins P, Weinkle SH, Werschler WP. Fluorouracil 5% and0.5% creams for the treatment of actinic keratosis: equivalent efficacy with a lower concentration andmore convenient dosing schedule. Cutis 2004; 74:18-23.

48. Tanghetti E, Werschler P. Comparison of 5% 5- fluorouracil cream and 5% imiquimod cream inthe management of actinic keratoses on the face and scalp. J Drugs Dermatol 2007; 6: 144-7.

49. Gupta AK, Davey V, McPhail H. Evaluation of the effectiveness of imiquimod and 5-fluorouracilfor the treatment of actinic keratosis: critical review and meta-analysis of efficacy studies. J CutanMed Surg 2005; 9: 209-14.

50. Lee PK, Harwell WB, Loven KH, Phillips TJ, Whiting DA, Andres KL, Lee JH. Long-termclinical outcomes following treatment of actinic keratosis with imiquimod 5% cream. Dermatol Surg2005; 31: 659-64.

51. Merk HF. Topical diclofenac in the treatment of actinic keratoses. Int J Dermatol 2007; 46: 12-8.

52. Torres A, Storey L, Anders M, Miller RL, Bulbulian BJ, Jin J, Raghavan S, Lee J, Slade HB,Birmachu W. Immune-mediated changes in actinic keratosis following topical treatment withimiquimod 5% cream. J Transl Med 2007; 5-7.

53. Rivers JJ, Wolf J. Assessing clinically meaningful end points for the management of actinickeratosis with diclofenac 3% gel. Acta Derm Venereol 2007; 87: 188-9.

54. Winton GB, Salasche SJ. Dermabrasion of the scalp as a treatment for actinic damage. J Am AcadDermatol 1986; 14: 661-8.

55. Fulton JE, Porumb S. Chemical peels: their place within the range of resurfacing techniques. Am JClin Dermatol 2004; 5: 179-87.

56. Gold MH, Nestor MS. Current treatments of actinic keratosis. J Drugs Dermatol 2006 ; 5: 17-25.

35

57. Alexiades-Armenakas M. Aminolevulinic acid photodynamic therapy for actinic keratoses/actiniccheilitis/ acne: vascular lasers. Dermatol Clin 2007 ; 25: 25-33.

58. Peck GL. Topical tretinoin in actinic keratosis and basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1986;15: 829-35.

59. Campanelli A, Naldi L. A retrospective study of the effect of long-term topical application ofretinaldehyde (0.05%) on the development of actinic keratosis. Dermatology 2002; 205: 146-52.

60. Edwards L, Levine N, Weidner M, Piepcorn M, Smiles K. Effect of intralesional alpha 2-interferon on actinic keratoses. Arch Dermatol 1986; 122: 779-82.

61. Sherry SD, Miles BA, Finn RA. Long-term efficacy of carbon dioxide laser resurfacing for facialactinic keratosis. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65(6): 1135-9.

62. Yarosh DB. DNA repair, immunosuppression, and skin cancer. Cutis 2004; 74: 10-3.

63. Naylor MF, Boyd A, Smith DW, Cameron GS, Hubbard D, Neldner KH. High sun protectionfactor sunscreens in the suppression of actinic neoplasia. Arch Dermatol 1995; 92: 635-637.

64. Marks R, Jolley D, Lectsas S, Foley P. The role of childhood exposure to sunlight in thedevelopment of solar keratoses and non-melanoma skin cancer. Med J Aust 1990; 152: 62-66.

65. Marks R. Epidemiology of non-melanoma skin cancer and solar keratoses in Australia: a tale of selfimmolation in Elysian fields. Australas J Dermatol 1997; 38(1): 26-9.

66. Frost CA, Green AC. Epidemiology of solar keratoses. Br J Dermatol 1994; 151: 455–64.

67. Green A, Beardmore G, Hart V, , Leslie D, Marks R, Staines D. Skin cancer in a Queenslandpopulation. J Am Acad Dermatol 1988; 19: 29-38.

68. Sterry W, Stockfleth E. Malignant epithelial tumors. In: Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH,Burgdorf WHC. Braun-Falco’s Dermatology. 3 rd Ed., Berlin: Springer, 2009; 1357-1360.

69. Chia A, Moreno G, Lim A, Shumack S. Actinic keratoses. Aust Fam Physician. 2007; 36(7): 539-43.

70. Resnik SS, Resnik BI. Management of actinic keratoses. In: Wheeland RG. Cutaneous Surgery;Philadelphia-Pennsylvania: W.B Saunders Company, 1994; 718-722.

71. Carapeto FJ, Garcia-Perez A. Acantholytic keratosis. Dermatologica 1974; 148: 233-9.

36

8. ÖZGEÇMİŞ

AdıSoyadı : Melda Akyılmaz

Doğum Tarihi ve Yeri : 1978 - Gaziantep

Medeni Durumu : Bekâr

Adres : Yeşilyurt mah. N.Fazıl Bul. 70089 sokDede apt. Kat:1 Daire:3Seyhan/ADANA

Telefon : 0 322 338 64 26

Faks : 0 322 338 66 56

E-mail : makyilmaz78@hotmail.com

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Görev Yerleri : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

YabancıDil : İngilizce