Manejo del “SHOCK”

Dr. Luis Ernesto González V.

UCI - Hospital Enrique Garcés

Epidemiología poco cierta

El 19% de pacientes que acuden a un servicio

especializado de emergencias ingresa con PA

baja.

Solamente entre el 1 – 3% de todos los pacientes

tuvieron diagnóstico de “Choque”

Emergency department hypotension predicts sudden unexpected in-hospital mortality: A prospective cohort study. Jones A. Chest 2006.

                                                                                                   

                                                                                                   

“Shock” o “CHOQUE”

Definición:

Fallo del sistema cardiocirculatorio

Criterios clínicos empíricos para definir al “Choque”

1. Apariencia de enfermo o estado mental alterado

2. Frecuencia cardiaca >100 lpm

3. Frecuencia respiratoria >20 rpm, o PaCO2 <32 mm Hg

4. DB arterial 4 mEq/L o lactato arterial >4 mMol/L

5. Volumen urinario <0.5 mL/kg/h

6. Hipotensión arterial >30 minutos consecutivos

Fundamental Clinical Concepts. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 8th ed. 2013

1. No hay un nivel de presión arterial

determinado para poder diagnosticar choque.

2. Es el estado de hipoperfusión tisular lo que

define a este síndrome

Approach to the patient with shock. Rivers EP. Int. Med. Cecil, 24th ed. 2012

Criterios clínicos “empíricos” para definir al “Choque”

1. Apariencia de enfermo o estado mental alterado

2. Frecuencia cardiaca >100 lpm

3. Frecuencia respiratoria >20 rpm, o PaCO2 <24 mm Hg

4. DB arterial 4 mEq/L o lactato arterial >4 mMol/L

5. Volumen urinario <0.5 mL/kg/h

6. Hipotensión arterial >30 minutos consecutivos

Fundamental Clinical Concepts. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 8th ed. 2013

¿Para qué sirve el Aparato Circulatorio?

Transporta de sustancias vitales hacia los tejidos

Oxígeno

Distribución de agua

Nutrientes celulares

Vitaminas

Hormonas

Transportador de sustancias de desecho hacia

riñones

Distribuye calor y mantiene temperatura

Oxígeno

Oxígeno

Lactato

ChoqueFracaso del aparato circulatorio para

suministrar suficiente oxígeno y

nutrientes para el metabolismo

Suministro de Oxígeno (DO2):

Cantidad de oxígeno transportada en la sangre

arterial, cada minuto.

Volumen sanguíneo

Bomba generadora de presión: ventrículo

Presión de salida del sistema: PAM

Presión terminal del sistema: PAD (PVC)

Resistencias: Arteriolas

Volumen sanguíneo

Bomba generadora de presión: ventrículo

Presión de salida del sistema: PAM

Presión terminal del sistema: PAD (PVC)

Resistencias: Arteriolas

Volumen sanguíneo

Bomba generadora de presión: ventrículo

Presión de salida del sistema: PAM

Presión terminal del sistema: PAD (PVC)

Resistencias: Arteriolas

Volumen sanguíneo

Bomba generadora de presión: ventrículo

Presión de salida del sistema: PAM

Presión terminal del sistema: PAD (PVC)

Resistencias: Arteriolas

Volumen sanguíneo

Bomba generadora de presión: ventrículo

Presión de salida del sistema: PAM

Presión terminal del sistema: PAD (PVC)

Resistencias: Arteriolas

Volumen sanguíneo

Bomba generadora de presión: ventrículo

Presión de salida del sistema: PAM

Presión terminal del sistema: PAD (PVC)

Resistencias: Arteriolas

Capacitancia: Venas

Volumen tensógeno y no tensógeno

¿Qué es el Gasto cardiaco? (GC):

Cantidad de sangre que expulsa el

ventrículo izquierdo hacia la circulación

mayor en un minuto. VS x FC

Presión arterial media (PAM):

Fuerza que ejerce la sangre, en promedio, durante un ciclo

cardíaco, sobre las paredes arteriales.

PAM = [(PAS – PAD) / 3] + PAD

Presión de perfusión de un órgano (PP):

Presión arterial media menos presión propia del órgano en

cuestión.

Gasto cardiaco (GC): VS x FC

Retorno venoso (RV): Cantidad de sangre que

retorna a la aurícula derecha en un minuto.

GC = RV

Qué sucederá con la presión arterial si es que…

Se reduce significativamente el volumen sanguíneo?

Pregunta…

Qué sucederá con la presión arterial si es que…

Aumenta la capacitancia venosa

Capacitancia venosa normal

Capacitancia venosa

AUMENTADA

Baja la presión arterial

Baja presión de

perfusión

Reduce el volumen tensógeno

Qué sucederá con la presión arterial si es que…

Aumenta la presión de aurícula derecha

Clasificación del “Choque”

Hipovolémico

Cardiogénico

Distributivo

Obstructivo

Hipovolémico: Hemorragias, quemaduras, diarreas, vómitos, fístulas de

alto gasto.

Cardiogénico: Infarto, miocarditis, Beta bloqueantes

Distributivo: Anafilaxia, trauma espinal, hipotensores, anestesia espinal

Obstructivo: Neumotórax a tensión, crisis asmática severa,

tromboembolia pulmonar, taponamiento cardiaco

Actividad del simpáticoVasoconstricción cutánea

Vasoconstricción esplácnica

Taquicardia

Taquipnea

Diaforesis

Lactato alto

Incremento del déficit de base

¿Está en estado de

CHOQUE?

Criterios clínicos “empíricos” para definir al “Choque”

1. Apariencia de enfermo o estado mental alterado

2. Frecuencia cardiaca >100 lpm

3. Frecuencia respiratoria >20 rpm, o PaCO2 <24 mm Hg

4. DB arteria 4 mEq/L o lactato arterial >4 mMol/L

5. Volumen urinario <0.5 mL/kg/h

6. Hipotensión arterial >30 minutos consecutivos

Fundamental Clinical Concepts. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 8th ed. 2013

Actúe

A – B - C

Paciente con criterios clínicos de choque… Averigüe

1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos

de pérdidas de líquidos?

Sangrado

Diarreas cantidad importante

Vómitos

Ayuno y sudoración

Diuresis excesivamente elevadas

Fístulas gastro intestinales

MIDA variables a la cabecera

Frecuencia cardíaca / presión sistólica

Estado de consciencia

Diuresis horaria

Saturación de oxígeno

Hematocrito

Lactato en sangre

Presión arterial y frecuencia cardiaca

de manera aislada, SUB estima la

severidad de la hipoperfusión

PA: 120 / 70

FC: 80

Es mejor la relación FC / PAS

PA: 120 / 70

FC: 80

80 / 120 = 0,66

Igual o mayor a 0,8 es otro

indicador “empírico” de Choque

PA: 80 / 40

FC: 100

100 / 80 = 1,25

Paciente con criterios clínicos de choque

1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas,

signos de pérdidas de líquidos?

Diarreas cantidad importante

Vómitos

Ayuno y sudoración

Diuresis excesivamente elevadas

Fístulas gastro intestinales

SI

Paciente con criterios clínicos de choque

Ha tenido pérdida de

sangre?NO

1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas,

signos de pérdidas de líquidos?

Diarreas cantidad importante

Vómitos

Ayuno y sudoración

Diuresis excesivamente elevadas

Fístulas gastro intestinales

Reponga líquid

os iso

tónico

s:

Lactato

de R

inger o

solu

ción

salin

a al 0

,9% SI

Como regla general:

Primero siempre descarte

hipovolemia

Actúe, averigüe, mida,

decida

1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas,

signos de pérdidas de SANGRE?

SI

Actúe

A – B - C

Monitoreo de variables a la cabecera

Frecuencia cardíaca / presión sistólica

Estado de consciencia

Diuresis horaria

Saturación de oxígeno

Hematocrito

Lactato en sangre

Igual o mayor a 0,8 es otro

indicador “empírico” de Choque

PA: 100 / 40

FC: 100

100 / 100 = 1

Si es que es sangrado:

Actúe, averigüe, mida, corrija

acciones

1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas,

signos de pérdidas de SANGRE?

Reponga líquidos isotónicos: Lactato de Ringer o solución

salina al 0,9%,

SI

1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas,

signos de pérdidas de SANGRE?

Reponga líquidos isotónicos: Lactato de Ringer o solución

salina al 0,9%, (P. Globulares y plasma)

SI

Choque hemorrágico

Usualmente están muy fríos

Tríada de la muerte

Hipotensión

Hipotermia Coagulopatía

Acidosis metabólica

Caliente soluciones IV a 37 - 39 grados

¿Sospechas sangrado?... Búscalo

CASO Paciente de 50 años de edad, varón,

antecedentes de hipertensión arterial. Tiene

dolor torácico precordial de aparición súbita,

intenso, tipo opresivo, se acompaña de

sensación de falta de aire, diaforesis y

palidez.

Tiene: PA:100/70, FC:130 lpm, FR: 36 rpm,

conjuntivas y piel pálidas, muy diaforético,

yugulares ingurgitadas con el paciente

semisentado. Cambios del segmento ST y

onda T en el ECG.

Volumen sanguíneo

Bomba generadora de presión: ventrículo

Presión de salida del sistema: PAM

Presión terminal del sistema: PAD (PVC)

Resistencias: Arteriolas

CASO Paciente varón de 19 años de edad, sano,

deportista, será intervenido

quirúrgicamente por un problema de

ligamentos en la rodilla. Inmediatamente

luego de administrar la anestesia

“peridural” se desmayó y cayó la presión

arterial a 70/30. Su FC: es de 90 lpm.

Capacitancia venosa

AUMENTADA

Baja la presión arterial

Baja presión de

perfusión

Reduce el volumen tensógeno

Clasificación del Choque

Hipovolémico

Cardiogénico

Distributivo

Obstructivo

Generalidades

Jones AE, et al: The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: A meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36:2734-2739.

Terapéutica “Guiada por Objetivos”

aplicada para el tratamiento del

choque ha demostrado reducción de

la mortalidad

Objetivos generales:1. Asegurar oxigenación y ventilación

2. Reducir trabajo respiratorio

3. Parar cualquier hemorragia

4. Hemoglobina al menos de 7 g/dL

5. Mantener PAM entre 65 y 70 mmHg

6. Mantener PVC entre 8 y 12 mmHg

7. Gasto urinario al menos 0,5 ml/Kg/h

8. Aclaramiento del Lactato de 10 a 20% cada 2 horas

9. Lactato final a las 6 horas: < 2 mmol/L

10. Déficit de base a las 6 horas: < 4 mmol/L

6

Objetivo: Reducir demanda de oxígeno

Ventilación de mala calidad

Utiliza músculos accesorios

Incrementa 50 al 100% VO2

Reduce 50% flujo sanguíneo

cerebral

Reduce fracción de eyección

del ventrículo izquierdo

Aumenta riesgo de

broncoaspiración

Choque hemorrágico

1. Asegure correcta ventilación y oxigenación

2. Inmediato control de hemorragia: compresión de heridas,

inmovilización de fracturas, legrado, resolución quirúrgica

definitiva.

3. Dos vías periféricas: calibre 18 o más gruesa.

4. Iniciar cristaloides de 10 a 20 mL/kg.

5. Evidente mala perfusión orgánica, o se prevé demora mayor a 30

minutos en solucionar hemorragia, pase entre 5 a 10 mL/kg P.G.

6. Choque hemorrágico por trauma y E.C.Glasgow <9, ordene y

administre paquetes globulares.

7. Evite depresores cardíacos o vasculares (sedantes o

antiarrítmicos).

Hipovolémico

Cardiogénico

Distributivo

Obstructivo

Choque cardiogénico

1. Reducir trabajo respiratorio al máximo y asegurar

oxigenación: VMNI y utilización de PEEP para edema

pulmonar.

2. Generalmente se requiere soporte vasopresor o inotrópico.

Como referencia:

1. norepinefrina 0.5 mcg/min

2. dobutamina a 5 mcg/kg/min.

3. Antiagregantes plaquetarios, fibrinolisis, revascularización.

4. Balón de contrapulsación

Choque Distributivo

Choque Distributivo

1. Interrumpir causa

2. Generalmente se requiere soporte vasopresor o inotrópico.

Como referencia:

1. Adrenalina en infusión

3. Antihistamínicos H1

4. Antihistamínicos H2

5. Corticoides sistémicos

Choque Obstructivo

¡Descomprima urgente¡

Choque Obstructivo

Resumen

Diagnóstico1. Clínica:

1. Piel

2. Orina

3. Neurológico

2. Hemodinámica:

1. PA inferior a 90/60

3. Laboratorio:

1. Lactato mayor a 4 mmoL/L

2. DB mayor a 4 mEq/L

Intervención Rápida

1. Ventilación – oxigenación

2. Presión arterial mínimamente aceptable

1. Líquidos

2. Vasopresores

3. Inotrópicos

Monitorización y clasificación

1. Presión arterial invasiva

2. Gasto cardíaco y DO2

3. Presión venosa central

4. Saturación venosa

5. Lactato

Hipovolémico

Cardiogénico

Distributivo

Obstructivo

Corregir intervenciones

1. Ventilación – oxigenación

2. Presión arterial mínimamente aceptable

1. Líquidos

2. Vasopresores

3. Inotrópicos

Mejore el suministro de oxígeno DO2