T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

BAKIRKÖY DR SADİ KONUK

EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ

İNFERTİLİTE ARAŞTIRMASINDA

HİSTEROSALPİNGOGRAFİ’NİN LAPAROSKOPİK VE

HİSTEROSKOPİK BULGULARLA KARŞILAŞTIRILMASI

UZMANLIK TEZİ

Dr. DUYGU IŞIL GENCER

TEZ DANIŞMANI

Op. Dr. LEVENT YAŞAR

İSTANBUL – 2009

TEŞEKKÜR

Öğrencisi olmaktan onur duyduğum ve uzmanlık eğitimim boyunca yalnız tezimle ilgili

değil her konuda insanüstü özverisini, bilgisini ve desteğini esirgemeyen değerli hocam sayın

Op.Dr. Levent Yaşar’a; bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Doç. Dr. Kadir Savan, Doç.

Dr. Can Tüfekçi ve Op.Dr. Ertuğrul Erdiş’e; destek ve yardımlarını daima hissettiğim,

mesleğimi sevmemde en büyük paya sahip sayın Op.Dr. Murat Ekin’e, Op.Dr. N. Sevda İdil’e

sonsuz teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım.

Ayrıca eğitimimdeki katkılarından dolayı uzmanlarım Op.Dr. Atilla Çankaya, Op.Dr.

Serpil Telci’ ye, Op.Dr. Kemal Solak’a, Op.Dr. M. Can Keven’e ve Op.Dr. Aykut Özdemir’e,

ayrıca birlikte çalışmaktan daima mutluluk duyduğum Aslı Coşkun Şevket, Mahmut Coşar,

Şifa Savaş ve tüm asistan arkadaşlarıma, hemşirelerimiz ve personelimize teşekkür ederim.

Uzmanlık eğitimim süresince her türlü tıbbi olanağı sağlayan Sn. Başhekimimiz Dr.

Zafer Çukurova’ya, eski başhekimlerimiz Sn. Prof. Dr. Erşan Aygün’e, Sn. Prof. Dr. Ali İhsan

Taşçı’ya, patoloji rotasyonumda bilgilerinden yararlandığım Prof. Dr. Nusret Erdoğan’a ve

istatistik çalışmalarımızı hazırlayan Emire Bor’a teşekkür ederim.

Tüm hayatım boyunca emek ve desteklerini hiç esirgemeyen annem Nilgün, babam

Ruhuşen Öznurlular, her türlü zorlukta yanımda olduğunu hissettiren eşim Süleyman ve

benimle ders çalışan minik oğlum Emre Gencer’e, kardeşlerim Didem ve Cem Öznurlular’a

gösterdikleri sabırdan dolayı içten teşekkürlerimi sunarım.

İÇİNDEKİLER Sayfa

GİRİŞ – AMAÇ----------------------------------------------------------------------- 1

GENEL BİLGİLER------------------------------------------------------------------ 3

MATERYAL VE METOD---------------------------------------------------------- 23

BULGULAR---------------------------------------------------------------------------- 27

TARTIŞMA----------------------------------------------------------------------------- 36

SONUÇ----------------------------------------------------------------------------------- 42

ÖZET------------------------------------------------------------------------------------- 44

KAYNAKLAR-------------------------------------------------------------------------- 46

 

 

 

 

 

 

 

 

1

GİRİŞ – AMAÇ

İnfertilite, korunmasız cinsel ilişkiye rağmen bir yıl boyunca gebe kalınamaması

olarak tanımlanmaktadır. Değerlendirmelere başlamak için bir yıllık infertilite süresi kesin

gereklilik olmamalıdır. İnfertilite süresinden bağımsız olarak, 35 yaş üzeri kadınlarda, adet

düzensizliği olanlarda, pelvik infeksiyon ve ya endometriozis öyküsü olanlarda, bilinen kötü

semen kalitesi olanlarda bir an önce incelemeye başlanmalıdır(1).

Hastaların infertilite kliniklerine başvuruları incelendiğinde, son on yılda infertilite

nedeniyle yapılan başvuruların arttığı görülmektedir. Bu artış da tedavi yöntemlerinin artması

ve sonuçlarının iyi olmasının payı büyüktür. Yani günümüz teknolojisinde daha çok vakaya

çözüm getirilmektedir.

İnfertil çiftler dikkatli değerlendirildiğinde %85-90’ında olası sebep tespit

edilebilmektedir. İnfertil hastaların değerlendirilmesinde basit ve ucuz yöntemlerden

başlanılmalı, gerektiğinde günümüzde hızla geliştirilen komplike metodlar kullanılmalıdır.

İnfertilite araştırmasında jinekolojik patolojilerin görüntülenmesindeki geleneksel yaklaşım

histerosalpingografidir. Tubal patolojileri saptamada %85-100 sensitiviteye sahiptir (2). Buna

karşılık uterin malformasyon ve intrauterin sineşileri saptamadaki sensitivitesi %44-75’ dir

(3). Jinekolojik hastalıklarda diagnostik ve terapötik amaçla kullanılan laparoskopi ise

özellikle diagnostik amaçlı infertilite merkezlerinin çoğunda kullanıma girmiştir.

Laparoskopik cerrahi son 20-25 yılda büyük aşamalar kaydetmiştir. Sürekli gelişen

teknoloji ve durmak bilmeyen cerrahi araştırmalar, daha gelişmiş cihazlar ve daha yeni

teknikler her geçen gün biraz daha kusursuzlaşan bir laparoskopi cerrahisi olanağını

insanoğluna sunmaktadır.

Kombine diagnostik ve operatif laparoskopi ile histeroskopi yöntemlerinin

konvansiyonel laparotomiye göre sağladığı bazı avantajlar vardır. Bunlar; hasta için daha az

invazif işlem, daha kısa post-operatif hastanede kalma ve iyileşme süresi, daha az analjezi

2

gerektiren post-operatif ağrı, daha çok konfor ve kazanılan kozmetik yararlardır. Bu

avantajların yanında diğer tanı modaliteleri ile saptanamayan endometriozis ve pelvik

adezyon gibi tuboperitoneal patolojilerin değerlendirilmesinde önemli bir yeri vardır.

Her ne kadar laparoskopik cerrahi minimal giriş yolu cerrahisi olsa da yalnız giriş yolu

minimaldir. Halbuki gerekli cerrahi yetenek ve oluşabilecek komplikasyonların oranı ve

derecesi minimal değildir. Bu yüzden laparoskopi ve histereskopi hasta için güvenliyse ve

hastaya yararı varsa yapılmalıdır.

Bu çalışmada; infertil olgularda HSG’nin doğruluğunu laparoskopik ve histeroskopik

bulgularla karşılaştırılması amaçlanmıştır.

3

GENEL BİLGİLER

İNFERTİLİTE

İnfertilitenin tanımı:

İnfertilite korunmasız düzenli cinsel ilişkiye rağmen bir yıl boyunca gebe

kalınamaması olarak tanımlanmaktadır. Üreme yaş grubundaki çiftlerin % 10- 15’ini

etkilemektedir(4). Fekundabilite, tek menstrüel siklusta gebe kalabilme olasılığıdır. Normal

çiftlerdeki fekundabilite oranı %25’ tir.Altı ay sonunda %75’inin, bir yıl içinde de %85’ inin

gebe kalması beklenir(5). Fekundite ise tek menstrüel siklusta canlı doğum elde edilebilme

yeteneği olarak tanımlanmaktadır. Daha önce hiç gebelik yaşanmamışsa primer infertilite, en

az bir kere gebelik oluşmuşsa sekonder infertilite denir. Oluşan gebeliğin abort ve ya ektopik

gebelik olması tanımı değiştirmez.

Gebeliğe engel oluşturan faktörün anlaşılabilmesi için öncelikle gebelik için gerekli

koşulların bilinmesi gereklidir:

1- Sperm, ovulasyon dönemlerinde servikste depolanmalı, fallop tüplerine ilerlemeli

ve oositi dölleme kapasitesine sahip olmalıdır (erkek faktör).

2- Düzenli ve siklik matür oosit ovulasyonu olmalıdır (overyen faktör).

3- Serviks spermi yakalamalı, filtre etmeli, olgunlaştırmalı, uterus ve tüplere doğru

serbest bırakmalıdır (servikal faktör).

4- Fallop tüpleri ovumu yakalamalı; sperm ve embriyonun transferini sağlamalıdır

(tubal faktör).

5- Uterusun embryo implantasyonu için reseptivitesi olmalı, normal büyüme ve

gelişme için kapasitesinin yeterli olması gerekmektedir (uterin faktör).

4

İnfertilite nedenleri:

Çiftlerdeki infertilite nedenleri:

1. Ovulatuar bozukluk (%15)

2. Tubal ve peritoneal patoloji (%30-40)

3. Erkek faktörü (%30-40)

4. Nedeni açıklanamamış infertilite (%10)

5. Nadir problemler (Uterin /servikal patoloji) (%5)

Genç kadınlarda ovulasyon bozuklukları, yaşlı grupta erkek faktör ve nedeni

açıklanamayan infertilite daha sık görülmekle beraber tuboperitoneal faktörler genç ve

yaşlılarda eşit sıklıktadır.

Kadın infertilitesindeki nedenlerin dağılımı ise:

1. Ovulatuar disfonksiyon (%40)

2. Tubal ve pelvik patoloji (%40)

3. Nedeni açıklanamayan infertilite (%10)

4. Nadir problemler (%10)

İnfertilite değerlendirilmesi:

Günümüzde infertil çiftlerin değerlendirilmesinde kullanılan ilk basamak tanı

yöntemleri; spermiyogram, siklusun 3. Günü FSH, LH, östradiol, prolaktin, TSH, Serbest T4,

DHEA-S, serbest testosteron, 17-OH progesteron, AS, histerosalpingografi ve opsiyonel

olarak laparoskopi ve histeroskopidir.

5

A) Erkek faktörün değerlendirilmesi:

Erkek infertilitesinde laboratuvar değerlendirilmesinin temel taşı semen analizidir. En

az bir ay arayla iki ayrı semen analizi yapılmalıdır. Semen toplama işleminden önce 2-3

günlük cinsel perhiz gereklidir. Rutin semen değerlendirilmesinde sperm morfolojisi için

WHO (Dünya sağlık örgütünün) 1992’ ye ait kriterleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu

kriterler Kruger’in (Tygerberg) Strict kriterlerine yakındır(6,7,8). Semen analizindeki referans

değerler:

Ejekulat hacmi >2ml

sperm konsantrasyonu >20 milyon/ml

total sperm sayısı > 40 milyon /ejakulat

motilite yüzdesi (a+b) >%50

a) ileri hızlı, b) ileri yavaş, c) yerinde hareketli, d) hareketsiz

normal morfoloji >%30 normal(WHO-1992 )

>%14 normal (Kruger1999)

pH >7.2

B) Ovulatuar faktörün değerlendirilmesi:

Ovulasyonun saptanması için, bazal vücut ısısı, LH monitorizasyonu, midluteal serum

progesteron düzeyi(>3ng/ml), endometriyal biyopsi ve Usg monitorizasyonu kullanılan bazı

yöntemlerdir.

Over rezerv testleri:

Anne yaşı ile ilişkili olarak ilerleyici follikül kaybına bağlı over hacminde ölçülebilir

bir azalma, ve Usg’de erken folliküler fazdaki antral follikül sayısında azalma olmaktadır.

İnfertil bayanlarda gelecekteki fekundabiliteyi veya tedavi başarısını öngörmek için over

rezerv testleri yapılmaktadır(9,10).

6

Over rezerv testleri; mensin 3. Günü bakılan Bazal FSH > 12 IU/L (11), Bazal

estradiol >80pg/ml (12,13), inhibin-B <45pg/ml (14), 10.gündeki progesteron> 1.1 ng/ml

(15),over hacminin <3cm3 ve antral follikül sayısının (çapları 2-12mm olan) <3 adet olması,

CCCT (klomifen sitrat challenge testi) 10.gündeki FSH nın bazal 3. Gün değerine göre artmış

olması(>12 IU/L) ve 3. ve 10.gün FSH değerleri toplamının >26 IU/L üzerinde olduğu

durumlarda gebe kalma ve klinik gebelik oranlarının düştüğü saptanmıştır(16).

GAST (GnRH analoğu stimulasyon testi) ve EFORT (eksojen FSH over rezerv)

testleri 2.gün GnRH alımını takiben estradiol değişiklikleri değerlendirilmektedir. GnRH

alımını takiben flare up etkiyle FSH ve LH artışı ve buna bağlı olarak iki kat artan estradiol

düzeyi tespit edildiğinde gebelik oranlarının da arttığı bildirilmiştir(17).

C) Uterin faktör:

İnfertiliteye neden olan uterin anormallikler; konjenital malformasyonlar, myom,

polip, intrauterin adhezyonlardır. Uterin kaviteyi değerlendiren 4 temel metod: HSG, USG ve

ya SİS ve histeroskopidir.

D) Tuboperitoneal faktör:

Pelvik inflamatuar hastalık, geçirilmiş pelvik ya da abdominal cerrahi, endometriozis,

septik abortus, rüptüre apandisit, tubal cerrahi ve ya ektopik gebelik tubal infertilite

nedenleridir. Tubal yeterliliği değerlendiren iki klasik test: HSG ve laparoskopi’ dir. HSG ile

uterin kavite ve tubal lümen görüntülenebilirken laparoskopi ile adhezyon, endometriozis ve

overyen patolojileri içeren pelvik anatomi hakkında ayrıntılı bilgi edinilir. Klamidya antikor

testi tubal faktörü değerlendiren indirekt bir metod olup ucuz ve minimal invazivdir(18). Bu

test tubal hastalık riski yüksek olan kadınlarda planlanan tedavi için laparoskopi mi yoksa

HSG’ nin mi kullanılacağı hakkında bilgi verir. HSG ofis ortamında uygulanabilen, ucuz ve

tedavi edici etkinliği olabilen bir yöntem olmakla birlikte(19) aynı zamanda ağrılı, radyasyona

maruz kalınan, ve fertiliteyi etkileyen, enfeksiyon komplikasyonu olabilen bir tetkiktir(20).

7

Laparoskopi ise daha invaziv, genel anestezi gerektiren, histeroskopi uygulanmazsa uterin

kavite hakkında bilgi vermeyen; barsak ve vasküler yaralanma riski olan bir metoddur.

E)Nedeni açıklanamayan infertilite :

Nedeni açıklanamayan infertilite tanısı, infertilite araştırmasındaki tüm standart

elemanların normal çıkması sonrası konulmaktadır. Ovulasyon ve tubal pasajın pozitif olması,

spermiogramın normal olmasına rağmen gebe kalamayan olgulardır. Nedeni açıklanamayan

infertilite de yardımcı üreme teknikleri ve sperovulasyonla intrauterin inseminasyon gebelik

oranını arttırmaktadır.

Histerosalpingografi:

HSG, uterin kavitenin boyutu ve şekli hakkında bilgi verir. Uterin anormalliklerin

değerlendirilmesinde, submüköz myom, endometrial polip ve intrauterin adezyonların

tanısında yardımcı olur.

HSG en iyi menstruasyonun son gününden sonraki 2-5 günlük aralıkta yapılmalıdır.

Yaklaşık 30 dakika önce uygulanan nonsteroid analjezik işleme bağlı rahatsızlığı giderecektir.

Tubal hastalıktan şüpheleniliyorsa ve HSG’de distal tıkanıklık izlenirse yüksek klinik

enfeksiyon riskinden dolayı antibiyotik (5 gün günde iki kez 100 mg doksisiklin)

kullanılmalıdır. HSG sırasında 20-30 saniye floroskopik zamanla en az radyasyona maruz

kalınmalıdır. Genellikle 3 temel film alınmalıdır(başlangıç, uterin kontur ve tubal yeterliliğin

gösterilmesi ve inceleme sonrası kontrast lokalizasyonlarını gösteren film). Kontrast madde

metal kanül veya balon kateterle uygulanmalıdır. Kontrast maddenin yavaş uygulanması

kaviter lezyonun gözden kaçmasına engel olacaktır.

Normal uterin kavite simetrik üçgen şeklinde kornual kısımlarda geniş ve konturları

düzdür. Unikorn uterusta kavite tübüler, sağa ve ya sola deviye ve tek bir kornu ve fallop tüpü

vardır. Septat ve bikorn uterusun ikisinde de ortak geniş bir alt segment ve Y şekli olacak

8

şekilde iki ayrı üst kavite oluşacaktır(21,22). Sonuçta septat ve bikornu uterusun ayırıcı tanısı

için Transvajinal USG, SIS, MRI ve ya laparoskopi gibi ek tetkikler yapılmalıdır(23). Uterus

didelfis tanısında ise her iki hemiuterus, ayrı serviksler, longitudinal vajinal septum

izlenmelidir. Myom ve polipler dolum defektine neden olurlar. İntrauterin adezyonları olan

kadınlarda ise HSG geniş düzensiz kavite konturları ve dolum defektleri

oluşturur(24,25,26,27).

HSG, altın standart histeroskopi ile karşılaştırıldığı zaman 300’den fazla sayıda

kadınla yapılan bir çalışmada HSG’nin sensitivitesi %98, spesifitesi %35, pozitif prediktif

değeri %70, negatif prediktif değer %8’dir. Yanlış tanı genellikle submüköz myom ile

poliplerin ayrımındaki güçlükten dolayı olmaktadır(28).

Histeroskopi: Histeroskopi, vajina ve serviksden girilerek endometriyal kavite ve tubal osların

incelenmesini sağlayan ince, fiberoptik yapıda bir tür teleskoptur. İlk defa 1853 yılında

Desormeaux tarafından geliştirilmiş(29), daha sonra 1869 yılında Pantaleoni tarafından

histeroskopi ile endometriyal polipektomi gerçekleştirilmiştir(30). Nitze, 1879’da sistoskop

ve üretroskop adını verdiği enstrumanları geliştirmiştir ve uterin kavite için de çalışmalarda

bulunmuştur (31).

Histeroskopi fertiliteye olumsuz etkisi olan inrauterin patolojilerin tanı ve tedavisinde

kesin sonuç veren bir yöntemdir. Genellikle diğer daha az invaziv yöntemlerle tanı konulan

hastalıkların tedavisi amacıyla kullanılmaktadır. Bununla birlikte 2-3 mm çapı olan yeni

operatif histeroskoplar, ofis ortamında tanısal ve minör operatif işlemleri

yapabilmektedirler(32). Majör intrauterin patolojiler genellikle daha geniş kalibre ve

kapasitesi olan histeroskoplarla tedavi edilebilmektedirler.

9

Histeroskopi invaziv bir işlem oluşu, masrafı ve operasyonun yapılabilmesi açısından

özel bir uzmanlık gerektirdiğinden ilk sırada tanısal test olarak kullanılmaz. Diğer

yöntemlerle saptanan lezyonları daha iyi tanımlayabilmek ve ya ilk tanısal testlerin normal

olduğu durumlarda hastalığın olmadığını gösterebilmek için kullanılır. Buna rağmen ofis

histeroskopi uterin kaviteyi direkt gösterebilmesi açısından ilk yöntem olarak da

kullanılabilinir.

Histeroskopi endikasyonları:

Anormal uterin kanamaların değerlendirilmesi, şüpheli mülleryan anomalilere tanı

konulması, HSG, USG ve ya SIS ile saptanan şüpheli ve anormal bulguların değerlendirilmesi

ve infertilite araştırmalarında laparoskopi ile kombine edilerek kullanılmasıdır.

Tanısı bilinmeyen bir çok kadından histeroskopi eşliğinde direkt biyopsi alınması altın

standart olarak kabul edilen bir tanısal işlemdir. Çünkü histeroskopi D&C ve ya transvajinal

USG’ye göre polip, submukozal myom gibi fokal endometrial lezyonları daha büyük bir

doğrulukla saptar ve doku örneklenmesi sayesinde histolojik tanı konmasını sağlar(33,34,35).

D&C, uterin kavitenin %50’den azını örnekleyebilen kör bir prosedürdür(36). Transvajinal

sonografi ise menstrüel siklusun fazından etkilenmekle beraber kavitedeki küçük lezyonları

atlar ve histolojik tanı için doku örneklemesi sağlayamaz.

İnfertil çiftlerin değerlendirilmesinde histeroskopiyi HSG ve ya laparoskopi ile

kombine kullanmak gereklidir çünkü uterusun dış konturunu ve tubal patolojiyi

gösteremediğinden anatomik nedenli kadın infertilite araştırmasında tek başına yetersiz kalır.

Histeroskopi ile endometriyal polipler kavite içerisine uzanım gösteren, yumuşak

kıvamda yer kaplayan lezyonlardır. Submüköz myomlar ise uterin kavitenin içine doğru

endometriyumu deplase edebilir veya saplı olarak kaviteye protrüde olabilirler daha sert

kıvamdadır. Konjenital uterin anomalilerin ayırıcı tanısında özellikle de bikornuat uterus ve

intrakaviter septum ayırımında laparoskopi ve histeroskopi kombinasyonu en güvenilir

10

yöntemdir. Eğer septum serviksi de içine alacak kadar uzun ise histeroskopla tek bir kavite

içine girilerek yanlışlıkla unikornuat uterus tanısı konulabilmektedir. İntrauterin adezyonun

histeroskopik tanısı ise kalın bantlar, ostiumların ve çeşitli düzeyde kavitenin oklüzyonu

izlenebilir.

Terapetik amaçlı histeroskopi, submüköz myomların çıkarılmasında, endometrial

polipektomide, ipi gözükmeyen RİA’ nın çıkarılmasında, intrauterin adhezyon ve septaların

eksizyonunda, histerektomi olmak istemeyen tedaviye dirençli menoraji vakalarında

endometrial ablasyonda, sterilizasyon ve tubaplasti operasyonlarında kullanılmaktadır.

Histeroskopi kontrendikasyonları:

Gebelik, pelvik infeksiyon, aşırı uterin kanama, serviks kanseri ve anestezi almasına

engel oluşturan durumlardır(37).

Histeroskopide enstrümantasyon:

Teleskop: Histeroskopide kullanılan teleskoplar rigid olan direkt optik ve ya fleksibl

olan fiberoptikdir.

Rigid, direkt optikal histeroskop; uterin kavitenin geniş açılı görünümü için

distansiyon ortamları kullanırlar. Bu histeroskoplar lens ve prizma sistemlerinin avantajı

sayesinde mükemmel kontrast ve rezolüsyon ile iyi ışıklandırılmış görüntü sağlarlar. En çok

kullanılan direkt optikal histeroskopilerin dış çapı 4 mm’dir. Ofis histeroskopi için

geliştirilmiş daha ince olanların ise dış çapı 2.7 mm’dir(38).

Fleksibl teleskoplarda distansiyon ortamlarına gerek olmadan daha basit bir yöntemle

uterin kavite görüntülenir(39). Şafta gerek yoktur ve çapı 3,5 mm’dir. Servikal stenozda daha

avantajlıdır. Buna rağmen direkt optikal histeroskopiye göre endometriumun

değerlendirilmesinde daha başarısızdır.

Lens aksına göre 0 ile 70 derece arasında değişik açılara sahip skopiler vardır. Sıfır ve

15 derece açılı histeroskoplar uterin kavitenin daha hızlı görüntülenmesini sağlar ve

11

diagnostik histeroskopide tercih edilir. Operatif işlemlerde ise daha gerçekçi bir görüntü

sağlamak için daha geniş açılı histeroskoplar kullanılır.

Işık kaynağı: Histeroskopide xenon, halide ve tungsten olmak üzere üç tip ışık

jeneratörü kullanılmaktadır. Xenon beyaz ışığı en güçlü olan ve en pahalı jeneratördür.

Operatif prosedürlerde ve video görüntülemede en iyi görüntüyü sağlar.

Distansiyon Ortamları:

Uterin kavite direkt optik histeroskopi yapabilmek için distande edilmelidir. İdeal

distansiyon ortamının isotonik, hemolitik olmayan, iletken olmayan, toksik olmayan vücuttan

hızla uzaklaştırılabilen ve yeterli görüntüyü sağlayabilen bir özellikte olması gerekir. Saline

sıklıkla tanısal ofis girişimleri için kullanılmaktadır.

Cerrahi bir operasyon planlandığında distansiyon ortamı uterin kanamayı minimumda

tutmalı ve ve ya berrak bir görüş alanı sağlamalıdır. En sık kullanılan ortamlar karbondioksit,

düşük vizkoziteli sıvılar ve yüksek molekül ağırlıklı dekstran 70’dir(40). Görüş açısı ve

büyütme distansiyon ortamının kırıcılık indeksi ile değişmektedir. Gaz ortamlar maksimum

görüş açısı sağlarken sıvı ortamlar görüş açısını kısıtlar(41). Histeroskopi için kullanılan sıvı

distansiyon ortamları asidemi ve kardiak aritmi riskini arttıran belirgin hipotermiye sebep

olabileceği için en azından oda sıcaklığına kadar ısıtılmalıdır.

Distansiyon ortamları ile aşırı intrauterin basınç kontraksiyonlara neden olabilir.

Kontraksiyonların minimal olduğu basınç 40 mmHg’dır. İntrauterin basınç 75 mmHg

olduğunda yeterli distansiyon sağlanmış olur ve genellikle 100 mmHg basıncın üzerine

çıkılması gerekmez.

Karbondioksit: Bir distansiyon ortamı olarak karbondioksit mükemmel bir görüş

alanı sağlar. Kolay ulaşılabilirdir, tubal açıklığı test etmede güvenilirdir, hızlı emilir ve

12

aletlerin temizlenmesini kolay kılar. Ofis histeroskopi için idealdir fakat operatif işlemde daha

az kullanılır çünkü bir intrauterin kanama olduğunda genellikle görüşü engelleyen kabarcıklar

oluşturur. Gaz embolisi riski nedeni ile akış hızı 100 ml/dakika’yı ve intrauterin basınç 200

mmHg’yı geçmemelidir. Bu amaçla spesifik olarak tasarlanmış aletler kullanılmaktadır. 500

ml’den az karbondioksit kullanılarak diagnostik histeroskopi genelde tamamlanabilmektedir.

Sıvı ortamlar:

A) Düşük vizkoziteli ortamlar :

İki tip düşük vizkoziteli ortam vardır. Elektrolit içeren ve içermeyenler.

1- Elektrolit içeren ortamlar: Serum fizyolojik ve ringer laktat: Bunlar elektrik

akımını ilettikleri için elektrokoterle birlikte kullanılamazlar. Ama mekanik,

bipolar ve ya lazer ile birlikte kulanılabilirler.

2- Elektrolitsiz çözeltiler: %5 dekstroz, %1,5 glisin ve %3 sorbitol

Düşük vizkoziteli ortamlar, histeroskopik kılıfa 500-3000 ml’lik torbalardan salınır.

Bu büyük torbalar ya hasta seviyesi üzerine kaldırılıp yerçekimi ile verilir ya da büyük

tansiyon manşonların arasında basınç uygulanarak verilir. Alternatif olarak elektrikle çalışan

pompalarla da verilebilinir ki bu daha sabit basınçla daha düzgün bir salınım sağlar. Kanla

karışabilir olduklarından kanama görüşü azaltır.

Glisin: Bir aminoasit solüsyonu olup, operatif histeroskopide en sık kullanılan

genişletici ortamlardan biridir. Elektrolit içermediği için elektrocerrahi ile birlikte

kullanılabilir. Bu solüsyonun intravasküler alana absorbsiyonu hipervolemi ve hiponatremi ile

beraber su intoksikasyonu, pulmoner ödem ve ensefalopatiye neden olabilir(42).

Sorbitol: %3 izotonik heksoz şeker solüsyonudur. Elektrocerrahide kullanılabilir.

Aşırı intravazasyon sonucu hiponatremi ve hemodilüsyon meydana gelebilir. Ayrıca oluşan

yıkım ürünleri sonucu hiperglisemiye neden olabilir.

13

Mannitol: %5 izotonik elektrolit içermeyen alkol solüsyonudur ve elektrocerrahi

prosedürlerde kullanılabilir.

B) Yüksek vizkoziteli ortamlar:

Hyskon®: Yüksek vizkoziteli bir distansiyon ortamıdır. Berrak, vizköz, steril,

pyojenik olmayan, elektrolitsiz, iletken olmayan bir çözeltidir ve Dekstran 70 içinde %10

dekstroz içerir. Isı değişikliklerine maruz kaldığında ya da uzun süreler saklandığında

kristalize olabilir. Hyskon damar içine geçerse büyük miktarda suyu çekeceğinden elektrolit

dengesizliklerine yol açabilir. Dekstran 70’in uterin ve peritoneal kavitelerce sistemik

absorbsiyonu araştırılmamıştır. Kulanılan çözeltinin miktarı 300 ml’yi nadiren aşar ve

infüzyon basıncı da 150 mmHg’yı aşmamalıdır. En önemli avantajlarından birisi kanla

karışmaması ve böylece uterin kanamanın varlığında bile görüşü bozmamasıdır. İletken

olmadığı için elektrocerrahiye imkan tanır. En önemli dezavantajı ise cerrahi aletlere

yapışmasıdır. Eğer operasyondan hemen sonra aletler sıcak suyla yıkanmazsa aletlere zarar

verir.

Histeroskopi komplikasyonları:

Histeroskopi komplikasyonları nadir olmakla birlikte ve bir kısmı yaşamı tehdit

edebilmektedir. 26000 in üzerinde tanısal girişimin gözden geçirildiği bir çalışmada sadece 8

ciddi komplikasyon rapor edilmiştir (5 perforasyon, 1 enfeksiyon, 2 medikal komplikasyon)

(43).

Sıvı yüklenmesi: Distansiyon ortamı ile ilgili komplikasyonlar kullanılan distansiyon

ortamına bağlı olarak değişir(44). Büyük miktarlarda elektrolitsiz, düşük vizkoziteli sıvının

emilimi hacim yüklenmesi ve bununla birlıkte su intoksikasyonu, pulmoner ödem,

hiponatremi, hipoosmolarite ve beyin ödemine yol açabilir. Kusma ve halsizlik erken

bulgulardandır ve plazma sodyum konsantrasyonunun 125- 130 meq/L nin altına düştüğünde

görülür. Bunu baş ağrısı, letarji, bilinç bulanıklığı ve eğer sodyum konsantrasyonu 115-

14

120meq/L nin altına düşerse konvülziyonlar, koma ve solunum arresti görülebilinir. Bu tablo

ölümle sonuçlanabilir.

Yüksek vizkoziteli ortamlar ozmotik etkileri nedenli hacim yüklenmesine yol

açabilirler. Yüksek vizkoziteli ortamlarla ilişkili komplikasyonları azaltmadaki püf nokta

prosedürlerde hacmi 500ml’in altında tutmaktır ki düşük hacimlerde bile komplikasyonlar

hala görülebilmektedir(45). Genç sağlıklı bir kadında 1000 ml’i; yaşlı ve kardiovasküler

problemli bir kadında 750 ml’yi aşan bir sıvı defisiti sıvı yüklenmesi için ciddi risk taşır.

Elekrocerrahi yaralanma: Elektrik ya da lazer enerjisinin termal etkisinden

kaynaklanır. Uterin kavite, barsak, mesane ve geniş pelvik damarlarda yaralanmalar

tanımlanmıştır.

Travmatik komplikasyonlar: Histeroskopi sırasında en sık görülen iki komplikasyon

olan servikal laserasyon ve uterin perforasyonların çoğu serviksin dilatasyonu sırasında

olmaktadır. Kavitede yeterli distansiyonunun sağlanamaması perforasyonun işaretidir.

Enfeksiyon: Optimal şartlarda yapılan histeroskopi sonrası nadiren enfeksiyon

görülür. Sterilizasyon amaçlı %2 gluteraldehit solüsyonu kullanılır(46).

Hemoraji: İntraoperatif kanamanın potansiyel iki kaynağı servikal manipulasyonlara

bağlı yırtılmalar ve uterin perforasyonlardır. Cerrahi sırasında fark edilen servikal

laserasyonlardan kaynaklanan kanamalar elektrokoter ya da sütürlerle kontrol edilebilinir.

Postoperatif kanamalar ise uterin kaviteye foley kateteri sokup 15-30 ml suyla şişirmekle

teavi edilebilinir(47).

Emboli: Karbondioksit ya da hava embolisi kardiovasküler kollapsa sebep olabilir. En

sık belirti dyspnedir.

Vazovagal reaksiyonlar: Vazovagal senkop genellikle sersemlik, bulantı, bradikardi,

solukluk ya da terleme ile karakterize bir prodroma sahiptir. Böyle bir durumda prosedürü

durdurmak hastayı sırtüstü yatırıp bacaklarını kaldırmak ve sıvı desteği yararlı olur.

15

Laparoskopi

Endoskopi, ince bir teleskopla bir organın ya da vücut boşluğunun iç kısmının

incelenmesi, gerekirse müdahale edilmesi işlemidir. Jinekolojik endoskoplar ise en çok

peritoneal kavitenin (laparoskopi, peritoneoskopi, celioskopi) ve uterin kavitenin

(histeroskopi) incelenmesi amacıyla kullanılmaktadır.

Laparoskopide enstrümantasyon:

Son 20-25 yılda laparoskopi alanında büyük gelişmeler olmuştur. Enstrümanların ve

tecrübenin gelişmesi ile klasik yöntemle yapılan bir çok cerrahi işlemler laparoskopi ile

yapılabilir hale gelmiştir. Ancak her hastada laparoskopi uygun olmayabilir(48).

İnsuflasyon İğneleri: ilk defa Verres tarafından tanımlanmıştır. Fasya, periton gibi

dokularda basınçla karşılaşıldığında yaylı künt ucu obturator iğnenin içine kaçarak iğnenin

keskin ucunun açığa çıkmasını sağlamaktadır. İğne periton boşluğuna girdiğinde obturator

eski pozisyonunu almakta böylece karın içi organlarını yaralanmaktan korumaktadır

Primer Kanül: Proksimalinde valv mekanizması olan içi boş tüplerdir. Her kanül

karbondioksit gelen hortumun da bağlanması için bir porta sahiptir.8-12 mm olanlar geniş

kanüllerdir. Hasson kanülü bu türe örnektir. Kanüllerin iki tipi vardır. Birisi klasik tip

"Trumplet valve" sistemi, diğeri ise batına yerleştirilirken gaz kaçağını önleyen “Flapper

valve” sistemidir.

Trokar: Çapı kanülden daha az ancak boyu daha uzun ve ucu, peritonu kolay delmesi

için piramidal şekilde ve keskin olmalıdır. Bir çok tek kullanımlık trokar – kanül sisteminde

batın boşluğuna girildiğinde trokarı retrakte eden ya da ucunu bir koruyucu ile kaplayan

basınca duyarlı yaydan oluşan bir emniyet mekanizması mevcuttur. Radial olarak genişleyen

trokarlar, geleneksel trokarlardan daha üstündür şeklinde bir öneri yoktur. Bu trokarların

16

uçları künttür ve yaralanmalara karşı bir miktar koruyucu olabilir ancak giriş için uygulanan

güç disposable trokarlarda önemli derecede fazladır (Kanıt I-A).

Yardımcı kanüller: Tanısal ve cerrahi laparoskopik işlemlerin yapılabilmesi için

yardımcı kanüller gerekmektedir. Bunlarda emniyet kılıfı ve insuflasyon portları yoktur.

Barsak ve damar zedelenmesinden korunmak için daima direkt görüntü altında yapılmalıdır.

Video kamera: Kameranın baş kısmında yer alan ve endoskop ile bağlantılı bir ve ya

üç adet ışığa duyarlı çipler ile endoskopun ilettiği görüntüyü yakalarlar, monitöre iletirler.

Işık Kaynağı: Xenon ve ya metal Halide ampuller kullanılır. 250-300 Watt’lık

aydınlatma ile en iyi sonuç alınmaktadır. Işık kablolarında en önemli nokta fiberoptik

fiberlerden yapılmış olup keskin açıyla bükülürlerse fonksiyon kaybı olacağıdır.

Optik: Sağladıkları görüntü açısı bakımından farklılık gösterirler. 0° veya düze yakın

açılı (30°) olanlardır. Ortalama görüş açısı 7-8 cm’dir. Abdominal kavite gözlenirken her iki

merceğin optik kırması veya büyütme, küçültmesini de göz önünde bulundurmak gerekir.

İnsüflatör: Üzerindeki göstergeler, verebilecek ve insüfle edilen gaz miktarını ve de

en önemlisi Verres ucundaki basıncı gösterir. Emniyet açısından büyük tüpteki CO2, 5-10

litrelik küçük gaz tüpüne aktarılmalı ve buradan batına verilmelidir.

Aspirasyon irrigasyon kanülleri: Yüksek basınçlı mekanik pompalarla peritona su

verilip aspiratörle geri çekilebilmektedir. Ortamda çok miktarda kan ve pıhtı varsa 7-10 mm

lik aspirasyon irrigasyon kanülleri kullanılır. Operasyonda çok sıvı kullanılacaksa izotonik

sıvı tercih edilir. Elektrokoter kullanılacaksa glisin ve ya sorbitol kullanılmalıdır.

Uterus manüplatörleri: İntrauterin bir komponenti ve uterusu fikse edecek bir

bölümü olmalıdır. Uterus içine metilen mavisi verilebilinir.

Grasping forseps: Doku manipulasyonunda kullanılır. Dişli, babcock, tenekulum

forsepsler mevcuttur. Sterilizasyon için elektrokoagülasyon kullanılacaksa mekanizma iyi

17

bilinmelidir. Unipolar ve ya bipolar elektrik enerjisini geçirebilmesi ve izolasyonlu olması

tercih edilir.

Kesme işlemi: Mekanik, elektrik, lazer ve ya ultrason dalgalarıyla yapılır. Makas,

unipolar uçlu aletler, stepler kesici, KTP lazer, NdYAG lazer, ultrascion ile kesme yapılabilir.

Hemostaz: Elekrokoter, mikrofibriller kollajen, klip uygulayıcılar, GIA 30 lineer

stapler, Clarke düğüm manipulatörü, endoloop hazır düğümlü ligatur kullanılan aletlerdendir.

Düğümler, intrakorporeal(periton boşluğunda) ve ekstrakorporeal(dışarıda)

atılabilmektedir(49, 50,51).

Laparoskopik cerrahide hastanın hazırlanması:

Laparoskopik cerrahi öncesi hasta, operasyonun niteliği, olası komplikasyonlar ve

operasyonun seyri konusunda beklentiler ve gerektiğinde operasyonun laparotomiye

dönüşebileceği ile ilgili bilgilendirilmeli, hastanın yazılı olur tarzında rızası imza ile

alınmalıdır.

Preop hazırlık:

Hasta ve cerrahi ekibin konforu için kabul gören yaklaşım hastanın genel anestezi

almasıdır.

1- Hasta ve preop bakılan TİT, hemogram, biyokimya, mikrobiyolojik tetkikleri, akciğer

grafisi, ve EKG tetkikleri anestezi doktoru tarafından değerlendirilmelidir.

2- Preoperatif 8 saat önce katı, 6 saat kadar da sıvı gıdalar verilmemelidir.

3- Hastaya operasyondan önceki gece lavman ve gaz gidericiler verilmelidir .

4- Mesane hasta tarafından boşaltılmalıdır.

5- Abdominal, perineal temizlik yapılmalı ve antiseptikli solüsyonla temizlenmelidir. Bu

tür bir hazırlık operasyon salonunda yapılmalıdır.

6- Operasyonda vaginal yol kullanılacaksa profilaktik antibiyotik başlanmalıdır.

7- Endikasyonu varsa tromboflebit profilaksisi yapılmalıdır.

18

Operasyon tekniği:

Hastaya genel anestezi supin pozisyonda verilmelidir. Genel anestezi uygulandıktan ve

hasta entübe edildikten sonra hastaya litotomi pozisyonu verilmelidir. Hastanın bacakları

simetrik olarak abdüksiyonda olmalıdır. Hastanın kalçası masanın alt ucundan 4-5 cm taşacak

şekilde pozisyon verilirse pelvis girimine ait alanın genişlemesi sağlanır ve uterin

manipulatörün hareketliliği kısıtlanmaz. Ayrıca daha sonra yapılacaksa histeroskopik

yaklaşım içinde bu pozisyon yararlıdır(52). Batın, perine, vulva ve vagina temizliği yapılıp

steril çamaşırlar örtülür. Mesane kateter yardımı ile boşaltılır. Serviks tek dişli pensle

tutularak özel uterus elevatörü yerleştirilir.

Periton boşluğuna giriş ve pnömoperitoneum sağlanması için cilt, derin fasya ve parietal

peritonun birleştiği göbek alt kenarından küçük bir vertikal kesi yapılır. Bu bölgede periton

abdomen duvarına en yakın mesafede olduğundan olası cerrahi amfizem riski minimale

indirilmiş olunur. Karın alt kısmı bütün katlar kaldırılacak şekilde elle tutulup kaldırılarak

verres iğnesi için açılan kesiden peritoneal kaviteye girilir. Bu işlem, bir elle batın ön duvarı

(göbekle simfizis pubis arasından tutularak) eleve edilmek suretiyle ve diğer eldeki iğne

pelvise yönlendirilmiş şekilde batırılarak gerçekleştirilir. Verres iğnesinin giriş açısı hastanın

vücut kitle indeksine göre belirlenmelidir. Bu açı nonobeslerde 45 dereceden, obeslerde 90

dereceye kadar değişebilir (Kanıt II-2 B).

Hastada periumbilikal adezyon olduğu biliniyor veya şüpheleniliyorsa, hastada

umbilikal herni hikayesi varsa veya muayenede tespit ediliyorsa veya umbilikustan üç kez

insuflasyon denemesine rağmen başarılı olunamıyorsa sol üst kadrandan (LUQ, Palmer

noktası) giriş düşünülmelidir (Kanıt II-2 A). Bu yollarla başarı sağlanamıyor veya bu yolları

uygulama için gerekli şartlar yoksa diğer alternatif yollar denenmelidir (örn, transuterine

verres CO2 insuflasyonu) (Kanıt I -A)

19

Batına girildiği çeşitli yöntemlerle (şırınga testi, damla asma (hanging drop) testi, ıslık

sesi (hiss) testi, basınç ölçümü) teyid edilir. Verres iğnesi girildikten sonra iğnenin doğru

yerleştirildiğini kontrol etmek için yapılan güvenlik testleri veya kontrollerin (çift klik sesinin

duyulması, aspirasyon testi, saline testi, insuflasyonun erken döneminde karaciğer matitesinin

kaybolması ve Verres iğnesinin sağa sola hareket ettirilerek yapılan sallama testleri gibi)

sağladığı yararlar oldukça sınırlıdır. Bu nedenle yapılmaları mutlak gerekli değildir. Verres

iğnesi girildikten sonra kontrol amacıyla iğnenin bir taraftan öbür tarafa sallanması meydana

gelmiş olması muhtemel bir organ veya damar yaralanmasında hasar çapını 1.6 mm den 1

cm’ye kadar genişletebileceğinden sakınılması gereken bir yöntemdir (Kanıt II-1 A).

Daha sonra Verres iğnesi insuflatöre bağlanır. Karbondioksit insuflasyonuna önce 1

L/dk olarak başlanır ve 1 L gaz verildikten sonra insuflatör kapatılıp basınç göstergesine

bakılırsa 5mmHg ve altındaysa verres doğru yerdedir. Verres iğnesi girildikten sonra

intraperitoneal basıncın (VIP-pressure) <10 mmHg olması iğnenin doğru yerleştirildiği

konusunda güvenilir bir belirleyicidir. Bu nedenle Verres iğnesi girildikten sonra CO2

kaynağını iğneye bağlamak uygun bir yöntemdir (Kanıt II-1 A). Perküsyonla timpanik ses

alınana kadar şişirilir. Sağ kosta kenarı üzerinden yapılan perküsyonda karaciğer matitesi

kaybolduğu görülür. Verilecek gaz miktarı hastanın yapısına göre değişmekle birlikte 2,5-4

litre arasında değişmektedir. Reich intraabdominal basıncın volümden daha önemli olduğunu

düşünmektedir. Verres iğnesi yoluyla verilecek CO2 volümü intraabdominal basınca bağlıdır.

Yeterli pnömoperitoneum, basıncın 20-30 mmHg’ ye ulaşılması yoluyla belirlenmelidir.

Önceden belirlenen CO2 volümü yoluyla karar verilmemelidir (Kanıt II-1 A). Verres iğne

giriş tekniğinde ilk trokar girilmeden hemen önce abdominal basınç arttırılabilir. Yüksek

intraperitoneal basınç laparoskopik giriş tekniği (HIP-pressure, trokar sokulmadan önce

intraabdominal basınç 25-30 mmHg oluncaya dek bekleniliyor) sağlıklı kadınlarda

kardiyopulmoner fonksiyonu olumsuz şekilde etkilememektedir (Kanıt II-1 A). Başka bir

20

öneri ise intraabdominal basınç 18 mmHg olunca ana trokarın uygulanmasıdır ki bu da 5-6 L

karbondioksite karşılık gelir(53). Pnömoperitoneum sağlandıktan sonra kesi 1 cm ye

genişletilip genellikle periumblikal bölgeden olmak üzere ilk trokar yerleştirilir.

Hasson kanülü ile açık laparoskopi tekniğinde ise abdominal duvar iki adet sütür ve ya

cilt mandalı ile yükseltilir. Abdominal duvar tabakaları ve periton bistüri yardımıyla direkt

olarak görülerek açılır. Ardından kör uçlu Hasson trokar yerleştirilir ve hava kaçağını

önlemek için tek sütür konulur. Bu teknikle organ yaralanması ile ilgili komplikasyonlar

önlenmiş olunur(54,55). Açık giriş tekniği Verres iğne tekniğine alternatif olarak

kullanılabilir. Açık giriş tekniğinin diğer giriş tekniklerine göre üstün veya aşağısında

olduğuna kanıt bulunmamaktadır (Kanıt II-2 C).

Pnömoperitoneum hiç oluşturulmadan anterior abdominal duvarın mekanik olarak

yükseltildiği “gazsız laparoskopi” teknikleri de diğer istisnai teknikleri oluşturmaktadır. Daha

önce pnömoperitoneum oluşturulmadan direkt trokar uygulamaları Verres iğne tekniğine

güvenilir bir alternatif olarak düşünülebilir (Kanıt II-2).

Bir sonraki aşama ise, trokar kanülünün yerleştirilmesidir. Abdominal duvarın elle

kaldırılmasına gerek yoktur. Verres iğnesi veya primer trokar girilirken anterior abdominal

duvar elevasyonunun visseral veya vasküler yaralanmaları önlemediğinden rutin olarak

kullanılması önerilmemektedir (Kanıt II-2 B). Sağ el palmar yüz ile trokar batına doğru

ilerletilirken işaret parmağı peritona girildikten sonraki kontrolsüz ilerlemeyi durdurmak için

güvenlik görevi görür. Batına girdikten sonra trokar 2-3 cm geriye çekilir ve kanül peritoneal

kaviteye derinliğine itilir. Trokar yerleştirilmeden önce hastaya trandelenburg pozisyonu

verilmez. Direkt trokar uygulamalarında gaz embolisi gibi insuflasyona bağlı omplikasyonlar

daha az görülür ve Verres iğne tekniğine göre daha hızlı bir tekniktir (Kanıt I).

Fiberoptik ışık kablosu laparoskoba takılarak, laparoskop trokar kanülü içinden batına

sevk edilir. Bu arada gaz kablosu da kanül üzerindeki yerine monte edilerek bir miktar daha

21

gaz (1-1.5 litre) batına sevk edilir(56). Laparoskopik değerlendirme sırasında bilinmesi

gereken nokta obje lense 4-5 cm mesafede ise büyüklük normal, daha yakınsa obje daha

büyük gözükecektir.

İkinci ve üçüncü operatif trokarlar için lezyon hangi taraftaysa karşı tarafından trokar

girişi için insizyon açılmalıdır. Sağ taraftaki bir insizyon için hayali bir Pfannenstiel

insizyonun bitim yerine sağ iliak fossada derin inferior epigastrik damarların hemen lateraline

yapılır, genellikle umbilikal ligamanın (oblitere umbilikal arterin) hemen lateralinde yer

alırlar. İnsizyon bu damarların hemen lateralindeki avasküler alandan yapılır. Trokar girerken

peritona gelindiğinde yönü uterusa çevrilmelidir. Böylece eksternal iliak damarların

zedelenmesi önlenir(57).

İşleme son verilirken hasta halen Trandelenburg pozisyonundayken optik gözlem

altında sırasıyla 3 – 2 ve esas trokarlar çıkarılır, kavitedeki gaz boşaltılır. En son kanül

çıkarılırken valvin açık olmasıyla kanül içi olası bir negatif basıncı ve bu sahaya olası barsak

herniasyonunu önler. Umbilikal insizyon derin fasya ve cildi kapsayacak şekilde 4.0 vicryl ile

kapatılır.

Diagnostik Laparoskopi Endikasyonları: (56, 58)

1- HSG de şüpheli tubal pasaj olan ve ya nedeni bilinmeyen infertilite olgularının

değerlendirilmesinde ve iç genital organlara ait konjenital anomalilerin tespitinde kullanılır.

2- Endometriozis şüphesi ve tedavi sonrası endometriozis olgularının değerlendirilmesi,

3- Pelvik adezyonların derecelendirilmesinde,

4- Nedeni bilinmeyen alt karın ağrıları,

5- Ektopik gebelik,

6- Primer ve sekonder amenorelerde,

7-Pelvik tümörlerin ayırıcı tanısında,

8- Akut salpenjit, adneksit, parametrit ve apandisit ayırıcı tanısında,

22

9- İntrauterin müdahaleler sırasında meydana gelebilecek perforasyon şüphesinde kullanılır.

Laparoskopi Kontrendikasyonları (59):

Mutlak kontrendikasyonlar:

1- Generalize peritonit, mekanik ve paralitik ileus,

2- Büyük abdominal kitle,

3- Redükte edilemeyen eksternal herni,

4- Kardiyopulmoner hastalık,

5- Şok.

Relatif kontrendikasyonlar:

1-Gross obesite, 2- Hiatus hernisi, 3-Abdominal duvarda sepsis, 4- Multiple abdominal

insizyon, 5-Kan diskrazi ve koagulopatiler.

Laparoskopi Komplikasyonları (60):

Perioperatif (pulmoner, tromboembolik, üriner komplikasyonlar) ve anestezik

komplikasyonları (özellikle işlem süresi uzamış olan ve ya anestezi alması açısından

yüksek risk grubunda olan hastalar) mevcuttur.

Laparoskopiye özel komplikasyonlar:

1-Peritoneal kaviteye girilmesi ile ilgili: İğne ve ya trokarın neden olduğu hematom,

enfeksiyon, herni gibi komplikasyonlar,

2-Tüm iç organlar ve kan damarları risklidir(barsaklar, üriner trakt ve büyük damarlar),

3-Lateral portların girişi sırasında epigastik damar hasarı,

4-Elektrocerrahi ve lazer hasarlanmaları.

23

MATERYAL VE METOD

Çalışma grubu Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi' ne Ocak

2008- Ocak 2009 tarihleri arasında infertilite polikliniğine başvuran ve diagnostik laparoskopi

ile diagnostik histeroskopi endikasyonu konulan, eşlerinde herhangi bir patoloji bulunamamış,

primer ve sekonder infertil 65 olgudan oluşmuştur. Olgular retrospektif olarak

değerlendirilmiştir.

Tüm olgulardan ayrıntılı jinekolojik öykü alındı. Öz ve soygeçmişleri araştırıldı. Tüm

olguların jinekolojik muayeneleri yapıldı. Jinekolojik muayene ile birlikte seksüel kıllanma ve

hirsutismus, galaktore araştırıldı. Over fonksiyonlarını değerlendirmek için 3.gün hormon

profili ve ovulasyonu göstermek için midluteal progesteron seviyeleri ölçüldü.

Hastalara menstrüel siklusun 6-11. günleri arasında histerosalpingografi yapıldı.

HSG'de suda çözünen opak madde tercih edildi (Omnipaque 300 mgI/50 ml, Opakim,

İngiltere). HSG tetkikinden 30 dakika önce ve takip eden 5 gün için 100 mg (2*1)/gün

Doksisiklin (Monodoks 100 mg kapsül, Deva, Türkiye) başlandı.

Laparoskopik incelemede (Karl- Storz Endoskope,Almanya); üst batın, barsaklar,

omentum, uterus, overler, tubalar, pelvis duvarı, ligamanlar ve Douglas boşluğu gözlendi. Net

bir vizüalizasyon için, ikinci bir trokar (5 mmlik) yardımı ile atravmatik grasper batına

ilerletildi. Girişim gerektiğinde üçüncü bir trokar (5mmlik) daha uygulandı. Tubaların açık

olup olmadığı, uterin manipülatör aracılığı ile verilen %0,25'lik metilen mavisi ile araştırıldı.

Saptanan adneksiyel adezyonlar Amerikan Fertilite Derneği’ nin klasifikasyonuna göre (şekil

1) ve endometrioziz düzeltilmiş Amerikan Fertilite Derneği’ nin klasifikasyonuna göre

derecelendirildi(şekil 2). Laparoskopik inceleme sona erdiğinde organik patoloji tespit edilen

hastalara uygun girişimler uygulandı.

Daha sonra hasta genel anesteziden uyandırılmadan 6 mm’lik histeroskop (Karl- Storz

Endoskope) kullanılarak diagnostik histeroskopiye geçildi. Servikal kanal 7 numaralı hegar

24

bujiye kadar dilate edildi ve histeroskop ile kaviteye girildi. Distansiyon medyası olarak

izotonik kullanıldı. Kavite konturları ve tubal ostiumlar incelendi. İntrauterin patoloji

saptanan olgularda gerekli cerrahi müdahale uygulandı.

Operasyon sona erdiğinde tekrar laparoskop ile uterus ve batın içi kontrol edildikten

sonra laparoskop ve histeroskop çıkarıldı. Kesi yerine bir adet sütür konularak operasyona son

verildi.

İstatistiksel İncelemeler; çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel

analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı.

Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart

sapma, frekans) yanısıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi, Fisher’s

Exact Ki-Kare testi ve Mc Nemar testi ve tanı tarama testleri kullanıldı. Sonuçlar %95’lik

güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

25

Şekil1:

26

Şekil2:

27

BULGULAR

Çalışmaya Ocak 2008 ve Ocak 2009 tarihleri arasında Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim

ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum Kliniğine başvuran toplam 65 infertil olgu alınmıştır.

Olguların yaşları 20 ile 46 arasında değişmekte olup ortalama yaş 32,01±6,86’dır. İnfertilite

süreleri 1 ile 26 yıl arasında değişmekte olup ortalama 8,64±6,24 yıl olarak bulunmuştur.

Tablo 1: Tanımlayıcı özelliklerin dağılımı

n %

Yaş

<25 8 12,3

25-29 18 27,7

30-34 17 26,2

35-39 12 18,5

≥40 10 15,4

Geçirilmiş jinekolojik

veya batın operasyonu

Var 18 27,7

Yok 47 72,3

Sistemik rahatsızlık Var - -

Yok 65 100

İnfertilite tipi Primer 34 52,3

Sekonder 31 47,7

28

Şekil 1: Olguların yaşa göre dağılımı

Şekil 2: Olguların infertilite tipine göre dağılım

Yaş Dağılımı

<2512,3%

25-2927,7%

30-3426,2%

35-3918,5%

≥4015,4%

İnfertilite Tipi

Primer52,3%

Seconder47,7%

29

Tablo2:HSG bulguları

N %

Normal 13 20,0

Sağ tubal oklüzyon 27 41,5

Sol tubal oklüzyon 30 46,2

Bilateral tubal oklüzyon 22 33,8

Sağ hidrosalpenks 7 10,8

Sol hidrosalpenks 5 7,7

Bilateral hidrosalpenks 1 1,5

Polip/Myom 8 12,3

Unikornus/ Hipoplazi 5 7,7

Septum/Bikornus 15 23,1

Arkuat uterus 1 1,5

Uterus Didelfis 1 1,5

Uterin sineşi 9 13,8

Şekil 3: HSG bulgularının dağılımı

05

101520253035404550

20

41,546,2

33,8

10,87,7

1,5

12,37,7

23,1

1,5 1,5

13,8

30

Tablo3:Histeroskopi sonuçları dağılımı N %

Normal 23 35,4

Sağ tuba os görülmedi 11 16,9

Sol tuba os görülmedi 13 20,0

Bilateral os görülmedi 10 15,3

Polip 8 12,3

Unikornus 3 4,6

Septum/ Bikornus 23 35,3

Arkuat uterus - -

Uterin sineşi 7 10,8

Şekil 4 : Histereskopi bulgularının dağılımı

0

5

10

15

20

25

30

35

40 35,4

16,920

15,312,3

4,6

35,3

0

10,8

31

Tablo4: Laparoskopi bulgularının dağılımı

N %

Normal 16 24,6

Adhezyon

Minimal 6 9,2

Hafif 9 13,8

Orta 7 10,8

Ciddi 7 10,8

Endometriozis

Minimal 2 3,1

Hafif 1 1,5

Orta 4 6,2

Ciddi 2 3,1

Ovarian patoloji 20 30,8

Uterin anomali 4 6,2

Sağ tubal oklüzyon 20 30,8

Sol tubal oklüzyon 31 47,7

Bilateral tubal oklüzyon 19 29,2

Sağ hidrosalpenks 5 7,7

Sol hidrosalpenks 6 9,2

Bilateral hidrosalpenks 2 3,1

Laparoskopik olarak olguların 16’sı (% 24,6) normal olarak değerlendirilmiştir.

Laparoskopik olarak normal olan bu 16 olgunun HSG’de 13’ü (%20) patolojili ve 3’ü(%4,6)

normaldi. HSG’de 22(%33,8) olguda bilateral tubal oklüzyon, 1(%1,5) olguda bilateral

hidrosalpenks saptanmışken ; laparoskopide yalnız 19(%29,2) olguda bilateral tubal oklüzyon

ve 2(%3,1) olguda bilateral hidrosalpenks tespit edilmiştir.

32

Şekil 5 : Olguların adezyon şiddetine göre dağılımı

Şekil 6 :Olguların endometriozis evresine göre dağılımı

0

2

4

6

8

10

12

14

Minimal Hafif Orta Ciddi

Adhezyon

oran (%)

0

1

2

3

4

5

6

7

Minimal Hafif Orta Ciddi

Endometriozis

oran (%)

33

Tablo5: Olguların infertilite tipi ve yaş gruplarına göre dağılımı

Yaş

İnfertilite Tipi

p Primer (n=34) Sekonder (n=31)

n (%) n (%)

<25 3 (%8,8) 5 (%16,1)

0,658

25-29 12 (%35,3) 6 (%19,4)

30-34 8 (%23,5) 9 (%29,0)

35-39 6 (%17,6) 6 (%19,4)

≥40 5 (%14,7) 5 (%16,1)

: Ki kare test İnfertilite tiplerine göre yaş dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

tespit edilememiştir (p>0,05).

Tablo 6: Olguların infertilite tipi ve infertilite süresine göre dağılımı

İnfertilite Süresi

(yıl)

İnfertilite Tipi

p Primer (n=34) Sekonder (n=31)

n (%) n (%)

1-4 yıl 9 (%26,5) 10 (%32,3)

0,933

5-8 yıl 11 (%32,4) 9 (%29,0)

9-12 yıl 4 (%11,8) 5 (%16,1)

13-16 yıl 5 (%14,7) 4 (%12,9)

>=17 yıl 5 (%14,7) 3 (%9,7)

: Ki kare test İnfertilite tiplerine göre infertilite sürelerinin dağılımları arasında istatistiksel olarak

anlamlı farklılık bulunamamıştır (p>0,05).

34

Tablo 7: HSG ve Histereskopi bulgularının karşılaştırılması

Histeroskopi

P Patolojik Normal Toplam

N % N % n %

HSG

Patoloji 37 56,9 15 23,1 52 80,0

0,041* Normal 5 7,7 8 12,3 13 20

Toplam 42 64,6 23 35,4 65 100

Sensitivite 88,10

Spesifisite 34,78 Pozitif prediktivite 71,15 Negatif prediktivite 61,54 Doğruluk 69,23 Mc Nemar test uygulandı

Histeroskopi sonuçları ile HSG sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir uyum

görülmemektedir (p<0.05). HSG sonucuna göre patoloji görülme oranı %80 iken;

histeroskopide patoloji görülme oranı %64.6 dir.

Testin sensitivitesi %88,10 olarak; spesifisitesi %34,78 olarak saptanmıştır. Pozitif

prediktivitesi %71,15 ve negatif prediktivitesi ise %61,54 olarak görülmektedir. Testin

doğruluğu %69.23’dür.

Tablo 8 : Histeroskopi ile HSG tanılarının uyumu

Patolojik Tanı Sensitivite SpesifisitePozitif

Prediktivite Negatif

Prediktivite Doğruluk

POLİP/MYOM 25,00 89,47 25,00 89,47 81,54

UNİKORN/HİPOPLAZİ 100,00 96,77 60,00 100,00 96,92

SEPTUM UTERİ 71,43 100,00 100,00 88,00 90,77

ARKUAT UTERUS - 98,46 0,00 100,00 98,46

UTERİN SİNEŞİ 85,71 94,83 66,67 98,21 93,85

Tüm Patolojiler 88,10 34,78 71,15 61,54 69,23

HSG ile histeroskopide en yüksek uyum unikorn, sineşi ve septum da görülmektedir.

35

Tablo 9: HSG ve Laparoskopi bulgularının karşılaştırılması

Laparoskopi

P Patolojik Normal Toplam

N % N % n %

HSG

Patoloji 39 60,0 13 20,0 52 80,0

0,678 Normal 10 15,4 3 4,6 13 20,0

Toplam 49 75,4 16 24,6 65 100

Sensitivite 79,59

Spesifisite 18,75 Pozitif prediktivite 75,00 Negatif prediktivite 23,08 Doğruluk 64,62 Mc Nemar test uygulandı

HSG sonuçları ile Laparoskopi sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir uyum

tespit edilmiştir (p>0.05). HSG sonucuna göre patoloji oranı %80 iken; laparoskopide patoloji

oranı %75.4 dir. HSG ile laparoskopi arasında %18’lik bir uyum bulunmaktadır.

Testin sensitivitesi %79,59 olarak; spesifisitesi %18,75 olarak saptanmıştır. Pozitif

prediktivitesi %75,00 ve negatif prediktivitesi ise %23,08 olarak hesaplanmıştır. Testin

doğruluğu %64.62’dir.

Tablo 10: Laparoskopi ile HSG tanılarının uyumu

Sensitivite SpesifisitePozitif

prediktivite Negatif

prediktivite Doğruluk

Patolojik 79,59 18,75 75,00 23,08 64,62

SAĞ TUBAL OKLÜZYON 90,00 80,00 66,67 94,74 83,08

SOL TUBAL OKLÜZYON 90,32 94,12 93,33 91,43 92,31

SAĞ HİDROSALPENKS 40,00 91,67 28,57 94,83 87,69

SOL HİDROSALPENKS 33,33 94,92 40,00 93,33 89,23

UTERİN ANOMALİ 0,00 98,36 0,00 93,75 92,31

HSG ile Laparoskopide en yüksek uyum bilateral tubal oklüzyonda görülmektedir.

36

TARTIŞMA

İnfertilite araştırmasında neden eşlerden birine ya da her ikisine bağlı olabileceğinden

invaziv ve pahalı tedavi yöntemlerine geçilmeden önce gerekli tanısal testler yapılmalıdır.

Ultrason ya da HSG gibi tanısal tetkiklerde problem görülürse laparoskopi ve histeroskopi

önem kazanmakla birlikte bu tetkiklerde patoloji saptanmazsa endoskopik yöntemlerin yerinin

ne olacağı netlik kazanmamıştır(61). Hatta patoloji saptanan durumlarda bile endoskopik

tedavinin yararı tartışmalıdır(62). Bu tür invaziv girişimlerin hastaya yarar- zarar oranı ve

maliyeti hesaplanmalı; eğer infertilite tedavisinin başarısını arttırabiliyorsa bu tetkiklerin

yapılması faydalı olabilir.

Çalışmamızda laparoskopiye göre değerlendirildiğinde HSG’ nin herhangi bir

tubadaki oklüzyonu saptamadaki sensitivitesi %90- %90.3 ve spesifitesi ise %80 - %94

olarak bulundu(tablo 10). Bu sonuca göre tubal oklüzyonu belirlemede HSG oldukça

güvenilir bir yöntem olup tubal okluzyon tanısını kesinleştirmek için laparoskopi

yapılmayabilir. Laparoskopi gibi, ileride denenebilecek yardımcı üreme tekniğine katkı

sağlamayan invazif ve pahalı tedavi yöntemleri daha az uygulanabilir. IVF ve yardımcı

üreme teknikleri sayesinde fertilite tedavilerinin çok çeşitlilik kazandığı her zaman göz

önünde bulundurulmalıdır.

Swart ve arkadaşlarının(63) yaptığı bir meta-analizde HSG’nin; fallopian tüplerin

açıklığını belirlemedeki sensitivitesi %65 ve spesifitesi %83 bulunmuştur. Bu çalışmada

sensitivitenin düşük bulunması bizim bulgularımızla uyuşmamaktadır. Bunun sebebi Swart ve

arkadaşlarının, HSG çekiminde hem su hem de yağ bazlı kontrast medyalar kullanılan

çalışmaları meta-analize dahil etmeleri, bizim çalışmamızda ise HSG sadece su bazlı kontrast

medya kullanılması olabilir. Ayrıca bu meta-analizdeki bazı çalışmalarda, cerrahi ekip

olguların bir kısmının HSG bulgularını bilmeden laparoskopi yapmıştır. Bizim çalışmamızda

olgular HSG tetkikleri değerlendirildikten sonra laparoskopiye alınmışlardır. Swart ve

37

arkadaşlarının metaanalizinde toplam 20 çalışma ve 4179 olgu değerlendirilmişken bizim

çalışmamız sadece 65 olgu ile sınırlıdır.

Çalışmamızda HSG normal olan 13 olgunun 10’unda(%76,9) laparoskopi ile patoloji

tespit ettik. HSG’de patoloji tespit edilen 52 olgunun 39’unda(%75) laparoskopide de patoloji

bulunmuştur. Buna göre pahalı ve riskleri olan (OHSS, çoğul gebelik, enfeksiyon) yardımcı

üreme tekniklerinden önce hastalara laparoskopi yapılarak olası adezyon ve endometriozis

tanı ve tedavisini takiben daha basit ve ucuz (spontan gebelik, ovulasyon indüksiyonu ve/veya

IUI) tedavilerin denenmesi de kabul edilebilir bir yaklaşım olabilir.

Tanahatoe ve arkadaşlarının(64) yapmış olduğu çalışmada infertil çiftlerde normal

HSG sonrası, laparoskopi ile vakaların %21’inde patoloji tespit edildiği bildirilmiştir.

Tanahatoe’ ya göre laparoskopi ile yalnızca HSG ile görülemeyen patolojiler saptanmaz aynı

zamanda tedavi de yapılabilir. Laparoskopide ciddi bir patolojik bulgu saptanırsa hemen

laparoskopik ve ya laparotomi ile fertilite düzeltici cerrahi sonrası IUI ya da IVF’e

yönlendirmeye karar verilebilir.

2006 ASRM toplantı sonuçlarına göre laparoskopi; endometriozis, pelvik / adneksiyal

yapışıklıklar veya dikkati çeker tubal hastalık durumlarında; agresif, pahalı veya ampirik

riskli tedavi uygulamalarına geçiş öncesinde endikedir. İkinci ve üçüncü dekatta; PID ,

ektopik gebelik, pelvik cerrahi, kronik pelvik ağrı, adneksiyal kitle, hidrosalpenks olanlarda,

overlerin ulaşım ve görüntülenmesi ile ilgili sorunlar, overyan süspansiyon, kriopreservasyon

veya overyan transplantasyon gerekiyorsa laparoskopi uygulanması önerilmektedir. Yine

2006 ASRM toplantı sonuçlarına göre üçüncü ve dördüncü dekatta çoğul infertilite faktörleri

olanlarda diagnostik laparoskopi yapılmamalıdır.

Bosteels ve arkadaşlarının(65) yaptığı bir çalışmada HSG bulguları normal veya tek

taraflı tubal oklüzyonu olan olguların %5‘inde laparoskopide bilateral tubal oklüzyon tespit

edilmişken; HSG’de bilateral tubal oklüzyonu olan olguların %42’sinde laparoskopik olarak

38

patoloji saptanmamıştır. Bu nedenle diagnostik laparoskopinin, HSG’de bilateral tubal

oklüzyonu olan tüm vakalara diagnostik laparoskopi yapılarak bilateral tubal okluzyon

ekarte edilirse bu vakaların gereksiz yere IVF tedavisine gitmelerinin engellenebileceğini ileri

sürmüşlerdir.

Bizim çalışmamızda da HSG’de 22 (%33,8) olguda bilateral tubal oklüzyon

saptanmışken laparoskopi de 19 (%29,2) olguda bilateral tubal oklüzyon tespit edilmiştir.

Yani HSG’de bilateral tubal oklüzyon olan ancak laparoskopide normal olarak değerlendirilen

bu 3 (%4,6) olgunun IVF’e yönlendirmemek için toplam 65 olguya laparoskopi yapılmıştır.

Böyle bir uygulama maliyet ve hastada operasyonun ve anestezinin neden olabileceği

komplikasyonlar açısından da değerlendirilmelidir.

Günümüzde açıklanamayan infertilite nedeniyle YÜT uygulanması düşünülen

hastalarda HSG normalse laparoskopi yapmama eğilimi giderek artmaktadır. Fatum ve

arkadaşları günlük pratikte normal HSG’li hastalarda laparoskopiyi uygulamayıp, 3-6 ay

kombine KOH+IUI’dan sonra eğer tedavi başarısızsa YÜT’ne dönmeyi önermektedirler(66).

Bizim çalışmamızda toplam adneksial adezyon sayısı 29 (%44,6) idi. 34 primer infertil

olgunun 16’sınde(%24,6) ve 31 sekonder infertil olgunun 13’ünde(%20) adneksial adezyon

saptandı. Böylece primer ve sekonder infertil olgularda benzer oranlarda adezyon görülmesi

dikkat çekiciydi. Minimal ve hafif adezyonların toplamının (%23), orta ve ciddi adezyonların

toplamına(%21,6) oran olarak yakın olduğu görüldü.

Primer infertil olguların 6’sında(%17.6), sekonder infertil olguların 3’ünde(%9.7)

endometriozis tespit edildi. 9(%13,8) endometriozis olgumuzun 3’ünde(%4,6) minimal- hafif

ve 6’sında(%9,3) orta- ciddi düzeyde endometriozis saptandı. Biz de özellikle primer infertil

olgularda daha sık saptadığımız endometriozis ve pelvik adezyon açısından dismenore,

kronik pelvik ağrı, jinekolojik muayenesinde sakrouterin nodülerite, geçirilmiş pelvik

39

enflamatuar hastalık veya batın operasyonu olan olgularda HSG normal olsa da laparoskopisiz

infertilite araştırmasının tamamlanamayacağını düşündüren sonuçlar elde ettik.

Jacobson ve arkadaşlarının(67) yaptığı bir metaanalize göre normal HSG sonrası

laparoskopi ile tanı alan minimal- hafif endometriozisde fertiliteyi düzeltmek amacıyla

yapılan lezyonların ablazyonu ve adezyolizis; tek başına tanısal laparoskopiye göre daha

etkili bulunmuştur. Kanada’da Marcoux’ un(68) 341 olgu ile yaptığı bir çalışmada cerrahi

olarak tedavi edilen gruptaki gebelik oranları(%31) ve yalnız laparoskopi yapılan kontrol

grubundaki gebelik oranlarına (%18) göre daha fazla bulunmuştur.

2006 ASRM endometriozis ve infetilite toplantısı sonuç bildirgesinde laparoskopi ile

evre 1 ve 2 endometriozis tanısı konulmuş 12 vakada ablasyon ve rezeksiyon uygulanması

halinde 1 ilave gebelik elde edilmektedir. Metot şekli, ablasyon/ rezeksiyon başarı sonuçları

arasında fark göstermemektedir.

Yine 2006 ASRM toplantı sonuçlarına göre evre 3 ve 4 endometriozis olguları ile ilgili

yapılan çalışmalarda; laparoskopi sonrası 2 yıl % 45; laparotomi sonrası 2 yıl % 63

oranlarında kümülatif gebelik oranlarında artış gözlenmiştir. Gözlemsel çalışmalar ileri evre

endometrioziste ilave infertilite faktörü yoksa, cerrahi tedavinin fertiliteyi artırdığı

yönündedir. Bizim olgularımızda laparoskopik ve histereskopik bulgulara dayanarak yapılan

tedavi yöntemlerinin fertilite oranını değiştirdiğini ispatlamamız için daha fazla süre ve vaka

sayısına ihtiyaç vardır.

Histeroskopi uterin kaviteyi son derece iyi değerlendiren bir yöntemdir. Ama WHO

infertil hastalarda uterin kavitenin standart değerlendirme yöntemi olarak HSG’yi

önermektedir. Çoğu klinisyen de infertil olguları HSG ile değerlendirmektedir(69). Golan ve

arkadaşlarının(70) yaptığı bir çalışmada histeroskopi ile karşılaştırıldığında HSG’nin

sensitivitesi %98, spesivitesi %15 bulunurken pozitif prediktif değer %45 ve negatif prediktif

değer %95 olarak hesaplanmıştır. Bizim çalışmamızda histeroskopi ile karşılaştırıldığında

40

HSG’nin sensitivitesi %88,10, spesivitesi %34,78 bulunurken pozitif prediktif değer %71,15

ve negatif prediktif değer %61,54 olarak hesaplanmıştır(tablo 7). Bu bulgular literatür ile

uyumludur.

Biz histeroskopiyle karşılaştırıldığında HSG’ nin polip/ myomları tanımadaki

sensitivitesini %25 olarak bulduk (tablo 8). Soares ve arkadaşlarının (71) yaptığı bir

çalışmada ise bu oran %50 olarak bildirilmiştir. Sonuçlarımızın farklı olmasının nedeni

HSG’nin bilinen çeşitli çekim ve yorum hatalarından kaynaklanabilir. Örneğin; yüksek basınç

ile sağlanan kavite distansiyonunda opak madde yer kaplayan lezyonun değerlendirilmesini

engeller. Doğru çekim yöntemi olan başlangıçta düşük basınçla kontrast madde verilmesi

intrakaviter yer kaplayan lezyonların görüntülenmesini sağlayabilir.

Histeroskopi ile güvenli ve hızlı bir şekilde uterin kavite doğrudan değerlendirilebilinir.

Bir çalışmada HSG ile intrauterin patoloji bulunmayan olguların %30’unda histereskopi ile

patoloji tespit edildiği ve HSG’de anormal olan olguların histeroskopisinin %33 oranında

normal oldukları gösterilmiştir(72).

Bizim çalışmamızda HSG’ nin normal olarak değerlendirdiği 13 olgunun 5’inde(%38,4)

histeroskopi ile patoloji saptanmıştır. HSG’de patoloji tespit edilen 52 olgunun

37’sinde(%71,1) histeroskopide de patoloji bulunmuştur. Literatürde histeroskopinin %18 ile

50 arasında HSG ile saptanamayan patolojileri gösterdiği bildirilmiştir (73). Çalışmamızda

tespit ettiğimiz bulgular, literatürdekiler ile benzer bulunmuştur. Bizim çalışmamıza göre

HSG’nin normal olarak değerlendirildiği olgularda histereskopi yapılması tanıya önemli bir

katkı sağlamaktadır. HSG normal olgularda tekrarlayan başarısız tedavi girişimleri ve ya

açıklanamayan infertilite olgularında histereskopi ve laparoskopi yapılması daha akılcı

gözükmektedir.

İlk siklus IVF öncesi ofis histeroskopiyi değerlendiren 1000 vakalık bir çalışmada

hastaların %38’inde çeşitli patolojiler izlenmiş ve tedavi edilmiştir(74). Yine diğer bir

41

çalışmada YÜT’den önce rutin histeroskopinin oldukça efektif olduğu ve özellikle ilk IVF

siklusundan önce yapıldığında HSG normal iken histeroskopide %45 oranında patoloji tespit

edildiği bildirilmiştir (75). Başarısız olan IVF denemelerinden sonra yapılan ofis histeroskopi

işlemini değerlendiren çalışmalarda yüksek oranda intrauterin anomali bulunmuştur(76).

Yaptığımız çalışmada uterin septumlu olgularda HSG’ nin histeroskopi altın standart

kabul edilerek hesaplanan sensitivite değeri yüksekti( %71,43) (tablo 8). Ancak septum

olgularında tanısal yaklaşımla beraber tedavi olanağı da sağladığından histeroskopi ön plana

çıkabilir(77). Bu durumda HSG’ de anomali şüphesi varsa histereskopi yapılması önerilebilir.

Değerlendirmeye aldığımız infertil olgulardan sadece birinde HSG’ de arkuat uterus tanısı

konulduktan sonra yapılan histereskopide kavite normal olarak değerlendirildi. Arkuat

uterusun en sık görülen uterin malformasyon(78) olmasına rağmen, bizim serimizde

histeroskopi ile hiç arkuat uterus saptanmamasının nedeni, arkuat uterusun gebelik oluşumu

ve sonuçlarına etki etmemesi olarak açıklanabilir.

42

SONUÇ

HSG hem tubal geçirgenliğin değerlendirilmesinde, hem de uterin kavitenin

değerlendirmesine yüksek doğruluk oranı ile izin vermesi, servikal değerlendirmeye olanak

sağlaması dolayısıyla avantajlıdır. Ancak indirekt bir görüntüleme yöntemi olması, hasta

açısından konforsuz bir işlem olması, radyasyon ve iyot maruziyeti, yoruma bağlı hatalar,

yüksek yanlış pozitiflik oranı, çekim hataları gibi faktörlerin sonucu etkilemesi dolayısıyla

dezavantajlıdır.

Histeroskopi uterin kaviteyi değerlendirmede altın standarttır. Histeroskopinin hem

tanısal hem de tedavi edici işlevi bulunmaktadır. Ofis histeroskopi rutin olarak uygulanırsa

fertilite tedavisini olumsuz etkileyen bazı patolojiler tespit edilip düzeltilebilir. Çalışmamızda

histeroskopi sonuçları ile HSG sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir uyum

görülmemiştir. Buna rağmen infertilite nedenleri tek tek irdelendiğinde HSG ile histeroskopi

arasında en yüksek uyum unikorn uterus, uterin sineşi ve septum tanılarında görülmektedir.

Çalışmamızda, HSG sonuçları ile Laparoskopi sonuçları arasında ise istatistiksel

olarak anlamlı bir uyum tespit edilmiştir. HSG sonucuna göre toplam patoloji oranı %80 iken;

laparoskopideki toplam patoloji oranı %75.4’tür. HSG ile laparoskopi arasında %18’lik bir

uyum bulunmaktadır. HSG ile laparoskopi arasında en yüksek uyum bilateral tubal oklüzyon

olgularında görülmüştür. Bu nedenle HSG’si normal olanlarda, HSG’ ye dayalı tedavi planını

değiştireceği için laparoskopi yapılabilir.

Pelvik adezyon ve endometriozis tanısında laparoskopi altın standarttır. Çünkü diğer

görüntüleme tekniklerinin hiç biri laparoskopi ile aynı sensitivite ve spesifisitede değildir.

Çalışmamızda HSG bulguları normal olan %76,9 olguda laparoskopi ile pelvik patoloji

gözlenmiştir. Özellikle pelvik adezyon ve endometriozis açısından laparoskopisiz infertilite

araştırmasının eksik olacağını düşündüren sonuçlar elde ettik.

43

Bu bulguların daha geniş olgu grubunda ve ya adhezyonlara neden olan pelvik

inflamatuar hastalık ve endometriozis prevalansının daha yüksek olduğu populasyonlarda

yapılacak ileri çalışmalarla irdelenmesiyle daha anlamlı sonuçlar elde edilebileceğini

düşünmekteyiz.

44

ÖZET

İNFERTİLİTE ARAŞTIRMASINDA HİSTEROSALPİNGOGRAFİ’NİN LAPAROSKOPİK VE HİSTEROSKOPİK BULGULARLA KARŞILAŞTIRILMASI

Amaç: İnfertil hastalarda HSG’nin doğruluğunu laparoskopik ve histeroskopik

bulgularla karşılaştırmak.

Metod: Çalışma grubu Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi' ne

Ocak 2008- Ocak 2009 tarihleri arasında infertilite polikliniğine başvuran ve diagnostik

laparoskopi ile diagnostik histeroskopi yapılan infertil 65 olgudan oluşmuştur. Olgular

retrospektif olarak değerlendirilmiştir.

Bulgular: Çalışmamızda HSG sonucuna göre toplam patoloji oranı %80 iken;

laparoskopideki toplam patoloji oranı %75.4’tür. HSG normal olan 13 olgunun 10’unda

(%76,9) laparoskopi ile patoloji tespit ettik. HSG’de patoloji tespit edilen 52 olgunun 39’unda

(%75) laparoskopide de patoloji bulunmuştur. HSG, laparoskopi ile karşılaştırıldığında

sensitivitesi %79,59; spesifisitesi %18,75; pozitif prediktivitesi %75,00 ve negatif

prediktivitesi %23,08 olarak hesaplanmıştır. Testin doğruluğu %64.62’dir. HSG, histeroskopi

ile karşılaştırıldığında hesaplanan sensitivitesi %88,10; spesifisitesi %34,78; pozitif

prediktivitesi %71,15 ve negatif prediktivitesi ise %61,54; testin doğruluğu %69.23’tür.

Sonuç: Laparoskopi ve histeroskopi infertilitede tubal, pelvik ve endometrial

patolojilerin araştırılmasında HSG’ den daha güvenilirdir. Diğer taraftan, intrauterin ve tubal

patolojilerin değerlendirilmesinde HSG ekonomik ve temel bir yöntemdir. Laparoskopi ise

tubanın dışı, fimbria, tuba ve overin ilişkisi, endometriozis, adezyonlar ve diğer patolojilerin

araştırılması için uygundur. Sonuç olarak bu metodlar birbirine alternatif olarak değil birbirini

tamamlayıcı olarak düşünülmelidir.

45

SUMMARY

COMPARISON OF HYSTEROSALPINGOGRAPHY WITH LAPAROSCOPIC

AND HYSTEROSCOPIC FINDINGS IN PATIENTS WITH INFERTILITY

OBJECTIVE: To compare the accuracy of hysterosalpingography with the

laparoscopic and hysteroscopic findings in patients with infertility.

METHODS: Patients with infertility who applied to Bakirkoy Dr. Sadi Konuk

Training and Research Hospital between the dates January 2008 and January 2009 were

retrospectively reviewed. 65 patients who have had diagnostic laparoscopy and diagnostic

hysteroscopy constituted the study group.

RESULTS: HSG revealed pathological findings in 80% of the patients. On the other

hand laparoscopic evaluation revealed pathological findings in 75.4% of the patients. The

abnormal findings were detected by laparoscopy in 10 (76,9%) of the 13 patients who had

normal HSG, and abnormal laparoscopic findings were detected in 39(75%) of 52 patients

who had abnormal HSG. In comparison of the HSG with laparoscopy; the sensitivity was

79.59%, specificity was 18.75%, positive predictive value was 75%, negative predictive value

was 23,08%, and the accuracy ratio was 64, 62%. In comparison of the HSG with

hysteroscopic findings; the sensitivity of HSG was 88,10%, specificity was 34,78%, positive

predictive value was 71,15%, negative predictive value was 61,54%, the accuracy ratio was

69,23%.

CONCLUSION: Laparoscopy and hysteroscopy are more reliable methods than HSG

for the research of tubal, pelvic and endometrial pathologies in the evaluation of infertility.

However, HSG is an economical and elementary method suitable for evaluation of

intrauterine and inner tubal pathologies, while laparoscopy is an appropriate method for

examining the external part of tuba, fimbriae, the relation of tuba and ovary, endometriosis,

adhesions and other pathologies. Therefore these methods are not alternative, but

complementary.

46

KAYNAKLAR

1. Speroff L , Frıtz M.A. : Kadın İnfertilitesi. Editörler, Demirtürk F.,Çalışkan A.C.

Klinik Jinekolojik Endokrinoloji ve İnfertilite. Güneş Kitabevi, 2007; 27:1025.

2. Krynicki E, Kaminski P, Szymanski R, et al. Comparison of hysterosalpingography

with laparoscopy and chromopertubation. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996;3(4

Suppl):22-3

3. Soares SR, Dos Reis MMBB, Camaras AF. Diagnostic accuracy of

sonohysterography, transvajinal sonography and hysterosalpingography in patient

with uterine cavity diseases. Fertil Steril 2000;73:406-11

4. Mosher WD, Pratt WF, Fecundity and infertility in the United States: incidence and

trends, Fertil Steril , 1991;56:192.

5. Ventura SJ, Martin JA, Curtin SC, Mathews TJ, Report of final natality statistics,

1996, Mon Vital Stat Rep 1998;46:1.

6. WHO laboratory manual fort he examination of human semen and sperm cervical

mucus interaction. Cambridge: CambridgeUniversity Press.4th ed. 1999;70:203-05

7. Kruger TF, Acosta AA, Simmons KF, Swanson RJ, Matta JF, Oehninger S.

Predictive value of abnormal sperm morphology in in vitro fertilization Fertil Steril

1988;49:112-17.

8. Menkveld R, Stander FS, Kotze TJ, Kruger TF, van Zyl JA. The evaluation of

morphological characteristics of human spermatozoa according to stricter criteria.

Hum Reprod 190; 5:586-92.

9. Lass A,Silye R, Abrams D-C, Krausz T, Hovatta O, Margara R, Winston RML,

Follicular density in ovarian biyopsy of infertile women: a novel method to asses

ovarian reserve, Hum Reprod 1997;12:1028.

10. Kupesic S Kurjak A, Bjelos D, Vujisic S, Three dimensional ultrasonographic

ovarian measurements and in vitro fertilization outcome are related to age, Fertil

Steril 2003; 79: 190.

47

11. Bancsi LF, broekmans FJ, Eijlmans MJ, et al.: Predictors of poor ovarian response

in in vitro fertilization: a prospective study comparing basal markers of ovarian

reserve. Fertil Steril. 2002; 77:328.

12. Smotrıch DB, Widra EA, Ginoff PR, Levy MJ, Hall JL, Stillman RJ, Prognostic

value of day 3 estradiol on in vitro fertilization outcome, Fertil Steril 1995;64: 1136.

13. Buyalos RP, Daneshmand S, Brzechffa PR, Basal estradiol and follicle- stimulating

hormone predict fecundity in women of advanced reproductive age undergoing

ovulation induction therapy, Fertil Steril 1997;68:272.

14. Kwee J, Elting MW, chats R, et al.: comparison of endocrine tests with respect to

their predicitve value on the outcome of ovarian hyperstimulation in IVF Treatment:

results of a prospective randomized study. Hum Reprod. 2003;18:1422.

15. Scott RT, Leonardi MR, Hoffman GE et all.: A Prospective evaluation of

clomiphene citrat challenge test screening in the general infertility population.

Obstet Gynecol. 1993; 82: 539.

16. Csemiczky G, Harley J, Fried G: Predictive power of clomiphene citrat challenge

test for failure of in vitro fertilization treatment. Acta Obstet Gyneco Scan. 2002;

81: 954.

17. Ranieri DM, Quinn F, Makhlouf A, et all. Simultaneous evaluation of basal follicle-

stimulating hormone and 17 beta – estradiol response to gonadotropin – releasing

hormone analogue stimulation: an improved predictor of ovarian reserve. Fertil

Steril. 1998; 70:227.

18. Mol BW, Diagnostic potential of the post coital test, İn: Heineman MJ, ed. Evidence

- Based Medicine in Clinical Practice, American Society for Reprouctive Medicine

Birmingham, AL, 2001;48:113.

19. Vandekerckhove P, Watson A, Lilford R, Harada T, Hughes E, Oil- soluble versus

Water –soluble media for assesing tubal patency with hysterosalpingography or

laparoscopy in subfertil women, Cochrane Database Syst Rev:2000;92.

48

20. Forsey JP, Caul EO, Paul ID, Hull MG, Chlamydia tachomatis, tubal disease and the

incidence of symptomatic and asymptomatic infection following

hysterosalpingography, Hum Reprod 1990;5:444.

21. Reuter KL, Daly DC, Cohen SM, Septate versus bikornuate uteri: errors in imaging

diagnosis, Radiology 1989;172:749.

22. Pellerito JS, McCarthy SM, Doyle MB, Glickman MG, DeCherney AH, Diagnosis

of uterin anomalies: relative accuracy of MR imaging, endovaginal sonography, and

hysterosalpingography, Genitourin Radiol 1992;183:795.

23. Homer HA, Li TC, Cooke ID, The septate uterus: a review of management and

reproductive outcome, Fertil Steril 2000;73:1.

24. Baramki TA: Hysterosalpingogaphy. Fertil Steril 2005;83:1595.

25. Randolph JF, Jr., Ying YK, Maier DB, Schmidt CL, Riddick DH, Randolph JR, Jr.,

Comparison of real-time ultrasonography, hysterosalphingography, and

laparoscopy/hysteroscopy in the evaluation of uterine abnormalities and tubal

patency, Fertil Steril , 1986;46:828.

26. Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF, Diagnostic accuracy of

sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients

with uterin cavity diseases, Fertil Steril , 2000;73:406.

27. Colacurci N,De Francıscıs P, Fornaro F, et al.: The significance of hysteroscopic

treatment of congenital uterine malformations. Reprod Biomed Online. 2002;4

Suppl 3:52.

28. Preutthipan S, linasmita V, A prospective comparative study between

hysterosalpingography an hysterescopy in the detection of intrauterine pathology in

patients with infertility, J Obstet Gynecol Res , 2003;29:33.

29. Desormeaux AJ, De I’endoscope et de ses applications au diagnostic et au

treitament des Affections de I’Uredhre et de la Verrie. Balliere, Paris 1865.

30. Pantalenoi D. On Endoscopic examination of the cavity of the womb. Med Pres

Circ. 1869;8.

49

31. Hopkins H. Optical principles of the endoscope. In Berci G(ed) Endoscopy. New

York: Appleton-Century_Crofts. 1976;3-26.

32. Lindheim SR, Kavic S, Shulman SV, Sauer MV, Operative hysteroscopy in the

Office setting, J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:65.

33. Gimpelson, RJ, Rappold, HO. A Comparative study between panoramic

hysteroscopy with directed biopsies and dilatation and currettage. A review of 276

cases. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:489.

34. Pal, L, Lapensee, L, Toth, TL, Isaacson, KB. Comparison of Office hysteroscopy,

transvaginal ultrasonography and endometrial biopsy in evaluation of abnormal

uterine bleeding [published erratum appears in J Soc Laparoendosc Surg 1997 Oct-

Dec;1(4):395]. J Soc Laparoendosc Surg 1997; 1:125.

35. Lo, KW, Yuen, PM. The role of outpatient diagnostic hysteroscopy in identifying

anatomic pathology and histopathology in the endometrial cavity. J Am Assoc

Gynecol Laparosc 2000; 7:381.

36. Stock, RJ, Kanbour, A. Prehysterectomy curettage. Obstet Gynecol 1975; 45:537.

37. Siegler, AM, Valle, RF. Therapeutic hysteroscopic procedures. Fertil Steril 1988;

50:685.

38. Cicinelli, E, Parisi, C, Galantino, P, et al. Reliability, feasibility, and safety of

minihysteroscopy with a vaginoscopic approach: experience with 6,000 cases. Fertil

Steril 2003; 80:199.

39. Barbot, J, Parent, B, Dubuisson, JB. Contact hysteroscopy: another method of

endoscopic examination of the uterine cavity. Am J Obstet Gynecol 1980; 136:721.

40. Siegler, AM. A comparison of gas and liquid for hysteroscopy. J Reprod Med 1975;

15:73.

41. Gardner, FM. Optical physics with emphasis on endoscope. Clin Obstet Gynecol

1983; 26:213.

50

42. Ayus JC, Krothapalli RK, Arieff AI. Treatment of symptomatic hyponatremia and

its relation to brain demage. N Engl J Med 1987;317:1190-5.

43. Clark, TJ, Voit, D, Gupta, JK, et al. Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of

endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review. JAMA 2002;

288:1610.

44. Hulka, JF, Peterson, HB, Phillips, JM. American Association of Gynecologic

Laparoscopists' 1988 membership survey on laparoscopic sterilization. J Reprod

Med 1990; 35:584.

45. McLucas, B. Hyskon complications in hysteroscopic surgery. Obstet Gynecol Surv

1991; 46:196.

46. Agostini, A, Cravello, L, Shojai, R, et al. Postoperative infection and surgical

hysteroscopy. Fertil Steril 2002; 77:766.

47. Serden, SP, Brooks, PG. Treatment of abnormal uterine bleeding with the

gynecologic resectoscope. J Reprod Med 1991; 36:697.

48. Aksu T, Bozdağ G. Laparoskopik cerrahide ekipman, enstrümanlar ve

dökümantasyon. Jinekoloji’de laparoskopik cerrahi. 2004; 2:17.

49. Wallwiener D, Stumpf B, Bastert G, Mueller W. Multifunctional instrument for

operative laparoscopy: technical, experimental and clinical results in gynaecology.

Endosc Surg Allied Technol.1995 Apr- Jun; 3(2-3): 119-24.

50. Colver RM. Laparoscopy: basic technique, instrumentation, and complications. Surg

Laparosc Endosc. 1992 Mar;2(1):35-40.

51. Triantafilo Y, Kottman C, Castillo J. [Diagnostic and therapeutic laparoscopy in

gynecology: analysis of the first 100 cases in the Hospital Parroquial de San

Bernardo] Rev Chil Obstet Ginecol. 1989;54(6):352-5; 355-6.

52. Hassa H.,Pabuçcu R., Gürgan T.,MT. Çetin. Tanısal laparoskopi ve tekniği,

Jinekoloji’de Laparoskopik Cerrahi, 2004;9:89.

51

53. Reich H(1990) Aquadissection. İn Baggish M(ed.) Laser Endoscopy. The Clinical

Practice of Gynaecology Series. New York: Elsevier.Pp.159- 185.

54. Hasson HM (1978) Open laparoscopy versus closed laparoscopy: acomparison of

complication rates. Advanced Planned parenthood 13:41-51.

55. Penfield AJ (1985) How to prevent complications of open laparoscopy. Journal of

reproductive Medicine 30: 660-663.

56. RK Mıshra: Textbook of Practical Laparoscopic Surgery. New Delhi, India, Jaypee

Brothers Medical Publishers, 2008.

57. Semm K O’Neill-Freys I (1989) Conventional Operative Laparscopy (pelviscopy).

İn Sutton CJG (ed.) Laparoscopic surgery. Bailliere’s Clinical Obstetrics and

Gynaecology 3 (3):451-485.

58. Nezhat CR, Nezhat FR, Luciano AA, Siegler AM, Metzger DA, Nezhat CH;

operative gynecologic laparoscopy . McGraw-Hill Inc. 1:1-6, 1995.

59. Gordon A G,Magos AL; The Development of Laparoscopic Surgery. İn sutton CJG

(ed.) , Laparoscopic surgery. Bailliere’s Clinical Obstetrics and Gynaecology 1989;

3(3):429-449.

60. Sutton C Diamond M (1998) Endoscopic surgery for Gynaecologists. Second

edition p41-54.

61. Balasch J. Investigation of the infertile couple in the era of asisted reproductive

technology: a time for reappraisal. Hum. Reprod. 2000, 15(11). 2251-7.

62. Parazzini F. Ablation of lesions or no treatment in minimal- mild endometriozis in

infertile women: arandomized trial. Hum. Reprod. 1999;14: 1332-4.

63. Swart P, Mol BWJ, van der veen F, van Beurden M, Redekop WK, Bossuyt PMM.

The value of hysterosalpinography in the diagnosis of tubal pathology, a meta-

analysis. Fertil Steril 1995:64:486-91.

52

64. Tanahatoe SJ, Hompes PG, Lambalk CB. Should diagnostic laparoscopy be

performed in patients undergoing intrauterine insemination? Hum Reprod.

2003;18(1):8-11.

65. Bosteels J. Herendael BV. Weyers S. D’Hooghe T. The Position of diagnostic

laparoscopy in current fertility practice. Hum. Reprod. Update, 2007;13, No.5;477-

85,

66. Fatum M, Laufer N, Simon A. Should diagnostic laparoscopy be performed after

normal hysterosalpingography in treating infertility suspected to be of unknown

origin? Hum Reprod 2002;17(1):1-3.

67. Jacobson TZ. Barlow DH. Koninckx PR. Olive D. Farquhar C. Laparoscopic

surgery for subfertility associated with endometriosis. Cochrane database system

rev. 2002;(4):1398.

68. Marcoux S, maheux R, Berube S, The Canadian Collaborative group on

endometriosis. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild

endometriosis. N Engl J Med 1997;337:217-22.

69. La Sala G,Montanari R, dessanti L, et al. The role of diagnostic hysteroscopy and

endometrial biopsy in assisted reprodüctive Technologies. Fertil steril,

1998;70(2):378-80.

70. Golan A, Elat E, Ron –El R, Herman A, Soffer Y, Bukovsky I.Hysteroscopy is

superior to hysterosalpingography in infertility investigation. Acta Obstet gynecol

Scand. 1996;75(7):654-6.

71. Soares SR, Dos Reis MMBB, Camaras AF. Diagnostic accuracy of

sonohysterography, transvajinal sonography and hysterosalpingography in patient

with uterine cavity diseases. Fertil Steril 2000;73:406-11.

72. Ragni G., Lombroso GC, Bestetti O, et al. Hyteroscopy versus

hysterosalpingography in infertile patients. Int J Fertil. 1984; 29(3):141-2.

53

73. Oliveira FG, Abdelmassih VG, Diamond MP et al. Uterine cavity findings and

hysterescopic interventions in patients undergoing in vitro fertilization- embryo

transfer who repeatedly cannot conceive. Fertil Steril 2004;81(3):582-7.

74. Hinckley MD, Milki A. 1000 office-based hyteroscopies prior to in vitro

fertilization: feasibility and findigs. JSLS 2004; 8(2):103-7.

75. Feghali j, Bakar J,Mayenga JM, et al. Systematic hysteroscopy prior to in vitro

fertilization. Gynecol Obstet Fertil. 2003 Feb; 31(2):127-31.

76. Schiano A, Jourdain O, Papaxantos A, et al. The value of hysterescopy after

repeated implantation failures with in vitro fertilization. Contracept Fertil Sex. 1999

Feb;27(2):129-32.

77. Demirol A, Gurgan T. Effect of treatment of intrauterine pathologies with Office

hysterescopy in patients with recurrent IVF failure. Reprod Biomed Online

2004;8(5):590-4.

78. Mencaglia L, Tantini C. Hysterescopic treatment of septate and arcuate uterus.

Gynaecol Endosc 1996;5:151-4.