Xử trí lâm sàng nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính nặng khi nghi ngờ nhiễm

hội chứng hô hấp Trung Đông coronavirus (MERS-CoV)

Hướng dẫn tạm thời

Cập nhật ngày 02 tháng 7 - 2015

WHO/MERS/Clinical/15.1

Giới thiệu

Sự xuất hiện coronavirus mới vào năm 2012 gọi là MERS-CoV (MERS-CoV) đã

đem lại những thách thức đối với quản lý lâm sàng. Từ ngày 2 tháng 7 năm

2015, đã có 1.361 trường hợp nhiễm bệnh ở người được phòng thí nghiệm xác

nhận và ít nhất 477 người chết. Tỷ lệ tử vong ở những người nhập viện bị bệnh

nặng khoảng 40%. Hai mươi sáu quốc gia đã báo cáo các ca bệnh, kể cả những

quốc gia ở Trung Đông, châu Phi, châu Âu, Bắc Mỹ và châu Á. Kể từ tháng 5

năm 2015, có ba nước mới bị ảnh hưởng: Hàn Quốc, Trung Quốc và Thái Lan.

Để xem cập nhật mới nhất và bản đồ, xem các trang web của WHO MERS- CoV

tại http://www.who.int/emergencies/mers-cov/en/.

MERS-CoV là bệnh truyền từ động vật sang người do tiếp xúc trực tiếp hoặc

gián tiếp với những con lạc đà lạc đà bị nhiễm bệnh hoặc sản phẩm liên quan đến

lạc đà, nhưng số ca nhiễm lần đầu chiếm số ít trong tổng số ca nhiễm. Phần lớn

các trường hợp là thứ cấp và do lây truyền từ người sang người trong cơ sở y tế,

liên quan đến việc vi phạm quy trình về phòng, chống và kiểm soát nhiễm trùng

(IPC)1, 2

và lây truyền ít hơn tại các hộ gia đình. Vi rút này không dễ truyền từ

người này sang người khác, trừ khi có tiếp xúc gần, chẳng hạn như chăm sóc lâm

sàng cho một bệnh nhân nhiễm bệnh trong khi không áp dụng các biện pháp vệ

sinh nghiêm ngặt. Đến nay, chưa thấy có truyền bệnh MERS-CoV rộng rãi trong

cộng đồng ổn định.

Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm MERS-CoV từ nhiễm trùng không có triệu

chứng cho đến viêm phổi nặng, thường diễn ra phức tạp do hội chứng suy hô hấp

cấp tính (ARDS), sốc nhiễm khuẩn, suy đa phủ tạng dẫn đến tử vong1. Những

dấu hiệu sớm phổ biến nhất và các triệu chứng nhiễm khuẩn nặng hơn là sốt

(98%), ớn lạnh (87%), ho (83%) và khó thở (72%); Tuy nhiên, gần 25% các ca

bệnh được báo cáo các triệu chứng tiêu hóa như nôn mửa và tiêu chảy3. Không

có sốt chiếm 15% các trường hợp nhập viện4. Tiến triển nhanh chóng đến viêm

phổi nặng và suy hô hấp thường xảy ra trong tuần đầu tiên (trung bình 7 ngày từ

khi khởi phát triệu chứng đến lúc bắt đầu thở máy)3. Các bất thường xét nghiệm

được báo cáo bao gồm giảm bạch cầu, giảm bạch cầu lympho, giảm tiểu cầu, rối

loạn đông máu tiêu hao và tăng creatinine huyết thanh, lactate dehydrogenase và

men gan3,5

. Đồng nhiễm với các virus đường hô hấp khác và vi khuẩn gây bệnh

cũng được báo cáo3.

Đa số các trường hợp được báo cáo ở người lớn (98%) và nam giới (66%, n =

1329) với độ tuổi trung bình là 50 tuổi (từ 9 tháng-99 năm, n = 1335)3. Có rất ít

báo cáo về trẻ em nhiễm MERS-CoV6. Xuất hiện ít nhất một tình trạng bệnh kèm

theo (ví dụ, tình trạng miễn dịch bị tổn thương, khối u ác tính, bệnh béo phì, tiểu

đường, bệnh tim, bệnh thận và bệnh phổi) được báo cáo trong 76% các trường

hợp và có liên quan với nguy cơ tử vong cao hơn3,5-8

. Trong một loạt trường hợp

70 bệnh nhân, nhiễm trùng đồng thời và mức độ albumin huyết thanh thấp được

tìm thấy sẽ là những tiên lượng nhiễm trùng nghiêm trọng, trong khi tuổi ≥ 65

tuổi là yếu tố tiên lượng duy nhất của tỷ lệ tử vong tăng (OR 4,39, CI 2,13-9,05;

p <0,001 )9.

Mặc dù kiến thức của chúng ta về các đặc điểm lâm sàng của nhiễm trùng

MERS- CoV đã được phát triển ba năm qua, song cơ chế bệnh sinh của căn bệnh

này chưa được hiểu đầy đủ và không có thuốc đặc hiệu điều trị hoặc vắc-xin cho

MERS-CoV được chứng minh. Tài liệu hướng dẫn tạm thời được cập nhật này

nhằm mục đích giúp các bác sĩ xử trí kịp thời, có chất lượng và hỗ trợ an toàn

cho các bệnh nhân bị suy hô hấp cấp tính và/hoặc sốc nhiễm trùng. Các phác đồ

điều trị cụ thể MERS-CoV thí nghiệm là các ứng viên để điều tra lâm sàng cũng

sẽ được thảo luận trong hướng dẫn này.

Tài liệu này dành cho các bác sĩ chăm sóc bệnh nhân nặng (người lớn và trẻ em)

có nhiễm trùng hô hấp cấp tính nặng (SARI). Nó không thay thế đào tạo lâm

sàng hoặc tham khảo ý kiến chuyên gia, đúng hơn là để tăng cường xử trí lâm

sàng SARI hiện nay và cung cấp liên kết đến các hướng dẫn mới nhất. Bởi vì sự

chăm sóc cơ bản đối với trẻ em tương tự như với bệnh nhân người lớn về mặt

khái niệm, do đó những đề xuất được khái quát hóa cho cả hai quần thể, nhấn

mạnh những phân biệt nhất định.

Tài liệu này được tổ chức thành các phần sau:

1. Nhận biết sớm bệnh nhân bị SARI

2. Thực hiện các biện pháp IPC

3. Thu thập mẫu để chẩn đoán thí nghiệm và điều trị kháng sinh

4. Điều trị hỗ trợ sớm và theo dõi

5. Xử lý suy hô hấp nặng, thiếu oxy, ARDS

6. Xử lý sốc nhiễm trùng

7. Ngăn ngừa các biến chứng

8. Phương pháp điều trị virus cụ thể thử nghiệm

9. Chú ý đặc biệt đối với bệnh nhân mang thai

Ba biểu tượng được sử dụng xuyên suốt tài liệu liên quan đến các can thiệp:

Làm: can thiệp được biết là có lợi.

Không làm: can thiệp được biết là có hại.

Cẩn thận khi xem xét can thiệp này.

Các khuyến nghị trong tài liệu này có nguồn gốc chủ yếu từ các hướng dẫn dựa

trên bằng chứng được WHO công bố, bao gồm WHO Integrated Management of

Adolescent and Adult Illness (IMAI) District Clinician Manual 10 [Xử lý tích hợp

bệnh vị thành niên và người lớn (IMAI) hành động bác sĩ quận]. Những chỗ

không có hướng dẫn của WHO, chúng tôi đã sử dụng tuyên bố đồng thuận toàn

cầu được chấp nhận rộng rãi, chẳng hạn như Hướng dẫn Chiến dịch cứu sống

Nhiễm khuẩn huyết năm 201211

và kết quả các thử nghiệm có kiểm soát ngẫu

nhiên được xuất bản gần đây, cũng như các nghiên cứu quan sát về nhiễm khuẩn

MERS-CoV và SARS CoV. Các khuyến nghị cũng được chỉnh sửa bởi một

mạng lưới bác sĩ toàn cầu của WHO (xem Lời cảm ơn để biết tên và liên kết).

Các liên kết được đưa ra ở phần các nguồn và bằng chứng bổ sung. Đối với các

vấn đề cần hỏi, xin vui lòng gửi email tới outbreak@who.int với “câu hỏi lâm

sàng MERS-CoV” trong dòng chủ đề.

1. Nhận biết sớm bệnh nhân bị SARI

Nhận biết các trường hợp nghi ngờ có biểu hiện nghiêm trọng của nhiễm

trùng đường hô hấp cấp tính (ARI)

Các biểu hiện đe dọa tính mạng của bệnh MERS-CoV bao gồm viêm phổi nặng,

ARDS, nhiễm khuẩn và sốc nhiễm trùng. Nhận biết sớm các triệu chứng lâm sàng

cho phép bắt đầu kịp thời IPC cũng như phương pháp điều trị.

Bảng 1. Định nghĩa ca bệnh

Nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính nặng (SARI)

Nhiễm trùng hô hấp cấp tính (ARI) với tiền sử sốt hoặc sốt nhiệt độ đo được ≥ 38°C và ho; khởi

phát trong vòng 10 ngày qua; và cần phải nhập viện12

. Tuy nhiên, thậm chí không có sốt cũng

KHÔNG loại trừ nhiễm MERS-COV4. Vì vậy, ngay cả trong trường hợp không sốt, bệnh nhân

có tiền sử ho hoặc các triệu chứng hô hấp khác vẫn cần được đánh giá nguy cơ phơi nhiễm

MERS-CoV.

"Trường hợp có thể" MERS- CoV

Một người bị ARI, trong đó có thể bao gồm tiền sử sốt hoặc sốt nhiệt độ đo được (≥ 38C,

100.4˚F) và ho; VÀ nghi ngờ bệnh nhu mô phổi (ví dụ như viêm phổi hoặc ARDS), dựa trên lâm

sàng (khó thở, thiếu oxy, tiếng ran nghe tim thai ngực) hoặc X quang có thâm nhiễm:

VÀ nguy cơ dịch tễ học trực tiếp:

• Phơi nhiễm liên quan đến chăm sóc sức khỏe (chăm sóc cho bệnh nhân bị nhiễm trùng hoặc

làm việc với các nhân viên y tế bị nhiễm),

• Hoặc làm việc, học tập, đi du lịch hay sống chung với các cá nhân nhiễm MERS-CoV;

• HOẶC người đó cư trú hoặc đi du lịch ở Trung Đông, hoặc ở những nước mà MERS-CoV

được biết đang lưu hành ở lạc đà một bướu hoặc nơi gần đây xảy ra nhiễm bệnh ở người.

Xem cập nhật định nghĩa ca bệnh tại:

http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/case_definition/en/

Viêm phổi nặng

Bệnh nhân vị thành niên hoặc người lớn sốt hoặc nghi ngờ nhiễm trùng đường hô hấp, ho, nhịp

thở > 30 hơi thở/phút, suy hô hấp nặng, độ bão hòa oxy (SpO2) <90% với không khí trong

phòng10

. Trẻ em co thắt ngực, dấu hiệu suy (loe rộng mũi, rên), tím tái ở giữa, không thể uống,

ngủ lịm, SpO2 <90%, hoặc thở nhanh (<2 tháng, ≥ 60 hơi thở; 2-11 tháng, ≥ 50 hơi thở; 1-5 tuổi,

≥ 40 hơi thở hoặc (13). X-quang ngực được khuyến khích để xác định chẩn đoán+.

Hội chứng suy hô hấp cấp

Khởi phát: các triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi trong vòng một tuần từ khi có chấn thương

lâm sàng14

.

Hình ảnh ngực (X-ray hoặc CT scan): mờ cả hai bên, không giải thích đầy đủ bởi tràn dịch,

thùy/phổi xẹp hoặc kết hạch14

.

Nguồn gốc phù nề: suy hô hấp không được giải thích đầy đủ bởi suy tim hoặc tràn dịch. Cần

đánh giá khách quan (ví dụ như siêu âm tim) để loại trừ nguyên nhân lực thủy tĩnh của phù nề

nếu không có yếu tố nguy cơ hiện diện14

.

Oxy hóa *:

Nhẹ ARDS: 200 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cm H2O

Trung bình ARDS: 100 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mm Hg với PEEP ≥ 5 cm H2O

Nặng ARDS: PaO2/FiO2 ≤ 100 mm Hg với PEEP ≥ 5 cm H2O

Khi PaO2 không có sẵn, tỷ lệ SpO2/FiO2 ≤ 315 gợi ý ARDS 15

Nhiễm khuẩn (sepsis)

Nhiễm được ghi lại hoặc nghi ngờ liên quan đến bất kỳ rối loạn chức năng nội tạng nào như

thiểu niệu, tổn thương thận cấp tính, giảm oxy máu (PaO2/FiO2 ≤ 300), tăng transaminase, rối

loạn đông máu, giảm tiểu cầu, trạng thái tinh thần thay đổi, tắc ruột, tăng bilirubin máu; HOẶC

dấu hiệu hypoperfusion như nhiễm toan lactic, giảm mao mạch nạp tiền hoặc những vết lốm đốm

da; HOẶC hạ huyết áp.

Sốc nhiễm khuẩn (septic shock)

Hạ huyết áp do nhiễm khuẩn mặc dù đủ dịch hồi sức (HA tâm thu <90 mm Hg, MAP <70 mm

Hg, hoặc giảm huyết áp tâm thu >40 mm Hg hoặc ít hơn hai độ lệch chuẩn dưới mức bình

thường so với tuổi ở trẻ em); hoặc có dấu hiệu giảm tưới máu (lactate> 4 mmol/L)11

.

Chữ viết tắt: SpO2, độ bão hòa oxy; PaO2, áp suất riêng phần oxy; FiO2, phần của oxy thở;

CPAP, thở áp lực dương liên tục; PEEP, áp lực thở kết thúc dương; HR, nhịp tim; RR, tỷ lệ hô

hấp; SBP, HA tâm thu, huyết áp tâm thu; MAP, huyết áp động mạch trung bình; sd, độ lệch

chuẩn.

* Nếu cao độ lớn hơn 1000m, thì hệ số hiệu chỉnh cần được tính toán như sau: PaO2/FiO2 x áp

suất khí quyển/760.

+ Các nghiên cứu nhỏ đã phát hiện các bệnh nhân nhiễm MERS-CoV, phát hiện chụp ảnh phóng

xạ thường gặp nhất là mờ đục kính chủ yếu ở ngoại vi. Tuy nhiên, sự đông đặc, kính mờ hỗn

hợp, đông đặc và tràn dịch màng phổi cũng được mô tả16

.

¶ Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết hiện đang được tái định nghĩa bởi Hiệp hội Intensive Care

Medicine và Hiệp hội Critical Care Medicine của châu Âu dựa trên ấn phẩm gần đây đã phát

hiện sự hiện diện ≥ 2 tiêu chí SIRS không xác định tất cả các bệnh nhân có nguy cơ tử vong tăng

lên. Thông tin được trình bày ở đây là từ một giao tiếp điện tử với thành viên nhóm17,18

2. Thực hiện các biện pháp IPC

Các nhóm hành chính, kỹ thuật, môi trường và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

nên phối hợp làm việc để bảo đảm an toàn từ điểm đầu tiên nơi bệnh nhân tiếp xúc

với hệ thống chăm sóc sức khỏe, từ khi nhập viện đến khi xuất viện.

Áp dụng biện pháp phòng ngừa CHUẨN thường quy cho tất cả bệnh nhân

ở tất cả các sở y tế19

.

Tại nơi phân loại, nhận diện bệnh nhân ARI, cung cấp cho bệnh nhân một

khẩu trang y tế và bố trí bệnh nhân ở khu vực riêng biệt. Khi có thể, việc sử

dụng khẩu trang y tế của bệnh nhân ARI sẽ đóng góp kiểm soát nguồn và

giảm thiểu khả năng ô nhiễm môi trường19

.

Tổ chức không gian và quá trình để cho phép giữ khoảng cách không gian

tách rời19

. Giữ khoảng cách ít nhất 1-2 mét giữa các bệnh nhân ARI và những

người khác không mặc PPE.

Đảm bảo rằng khu vực phân loại và chờ đợi được thông khí tốt19.

Khuyến khích vệ sinh hô hấp (như che miệng và mũi khi ho hoặc hắt hơi

bằng khăn giấy, tay áo hoặc uốn cong khuỷu tay), tiếp theo là vệ sinh tay và

xử lý khăn giấy ngay lập tức19

.

Khi chăm sóc cho bệnh nhân ARI cũng áp dụng biện pháp phòng ngừa giọt

nhỏ. Nếu bệnh nhân bị nghi ngờ MERS-CoV, áp dụng thêm biện pháp phòng

ngừa tiếp xúc. Xem Bảng 2 để biết chi tiết.

Đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm MERS-CoV phải nhập viện, xếp bệnh

nhân trong một căn phòng đơn thông khí tốt tách biệt khỏi khu vực chăm sóc

bệnh nhân khác.

Không đặt bệnh nhân nghi ngờ ở cùng khu vực hoặc phòng những bệnh

nhân khẳng định nhiễm MERS-CoV.

Nếu phòng đơn là không đủ cho số cá nhân, thì áp dụng đoàn hệ (xếp bệnh nhân có

chẩn đoán bệnh nguyên giống nhau trong cùng một đơn vị chỉ định hoặc cùng

khoa) để giảm lây truyền các bệnh nhân khác hoặc nhân viên y tế. Hạn chế tối đa

số lượng người vào khu vực phân công.

Khi thực hiện một thủ thuật tạo khí dung (tức là chọc hút hoặc hút mở

đường hô hấp, đặt nội khí quản, phế quản, hồi sức tim phổi) cần áp dụng biện

pháp phòng ngừa không khí19

.

Đặt nội khí quản được thống nhất là có liên quan tăng nguy cơ lây truyền mầm

bệnh trong dịch SARS-CoV (20). Tăng nguy cơ lây truyền SARS-CoV cũng được

báo cáo khi thực hiện thông khí không xâm lấn, mở khí quản và thông khí bằng tay

trước khi đặt nội khí quản; Tuy nhiên, những phát hiện này được xác định từ một

số lượng lượng nhỏ các nghiên cứu chất lượng rất thấp20

.

Mặc dù thiếu bằng chứng rõ ràng, thông khí không xâm lấn, ống mũi lưu

lượng cao, phương pháp điều trị ống phun khí dung, vật lý trị liệu ngực cũng

có khả năng để tạo khí và tạo điều kiện lây truyền virus hô hấp. Khi thực hiện

những phương pháp điều trị, cũng thực hiện biện pháp phòng ngừa không

khí.

Tư vấn cho khách thăm và các thành viên trong gia đình về nguy cơ lây

truyền. Hướng dẫn họ sử dụng các thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE) và vệ sinh

tay. Đánh giá về các triệu chứng của ARI trước chuyến thăm. Giới hạn thăm

chỉ với những người cần thiết cho việc hỗ trợ. Tư vấn cho bất cứ ai có nguy cơ

gia tăng bệnh nặng không nên chăm sóc cho người bệnh.

Để xem hướng dẫn WHO IPC liên quan đến MERS-CoV, xin vui lòng xem

http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/technical-guidance-

infection/en/.

Bảng 2. Cách thức thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn

Khi chăm sóc cho tất cả bệnh nhân

Áp dụng thường xuyên trong tất cả các cơ sở y tế cho tất cả các bệnh nhân. Biện pháp phòng

ngừa chuẩn bao gồm: vệ sinh tay; sử dụng thiết bị bảo hộ cá nhân (PPE) để tránh tiếp xúc trực

tiếp với máu của bệnh nhân, dịch cơ thể, tiết (bao gồm cả dịch tiết đường hô hấp) và da không

nguyên vẹn. Biện pháp phòng ngừa chuẩn cũng bao gồm: phòng ngừa kim đâm hoặc chấn

thương do vật sắc nhọn; quản lý chất thải an toàn; làm sạch và khử trùng các thiết bị; và làm sạch

môi trường19

.

Khi chăm sóc bệnh nhân ho hoặc các triệu chứng hô hấp khác (ARI)

Biện pháp phòng ngừa droplet ngăn lây giọt lớn của các virus hô hấp. Sử dụng một khẩu trang y

tế nếu làm việc cách bệnh nhân 1-2 mét. Đặt bệnh nhân ở phòng đơn, hoặc ghép nhóm cùng với

những người có chẩn đoán bệnh nguyên giống nhau. Nếu không thể chẩn đoán bệnh nguyên,

ghép nhóm các bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng tương tự và dựa vào các yếu tố nguy cơ dịch tễ

học, giữ khoảng cách không gian ít nhất là 1 mét. Khi chăm sóc có tiếp xúc gần với bệnh nhân có

các triệu chứng hô hấp (ví dụ như ho hoặc hắt hơi), sử dụng bảo vệ mắt (mặt nạ hoặc kính bảo

hộ) vì phun chất tiết có thể xảy ra. Hạn chế di chuyển bệnh nhân trong cơ sở và đảm bảo rằng

các bệnh nhân đeo khẩu trang y tế khi ra ngoài phòng của mình19

.

Khi chăm sóc cho bệnh nhân nghi ngờ MERS-CoV

Các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc ngăn chặn lây truyền trực tiếp hoặc gián tiếp do tiếp xúc với

các bề mặt hoặc thiết bị bị ô nhiễm (tức là tiếp xúc với ống oxy /bề mặt chung bị ô nhiễm). Sử

dụng PPE (một mặt nạ y tế, bảo vệ mắt, găng tay và áo choàng) khi vào phòng và loại bỏ nó khi

rời khỏi. Nếu có thể, hãy sử dụng thiết bị hoặc là dùng một lần hoặc chuyên dụng (ví dụ như ống

nghe, còng huyết áp và nhiệt kế). Nếu thiết bị cần phải được chia sẻ giữa các bệnh nhân, làm

sạch và khử trùng giữa mỗi lần sử dụng cho bệnh nhân. Đảm bảo rằng các nhân viên y tế tránh

chạm vào mắt, mũi hay miệng của họ bằng tay đeo găng có khả năng nhiễm bẩn hay tay không

đeo găng. Tránh làm ô nhiễm bề mặt môi trường không liên quan trực tiếp đến việc chăm sóc

bệnh nhân (ví dụ như tay nắm cửa và công tắc đèn).

Đảm bảo đầy đủ thông gió trong phòng. Tránh di chuyển bệnh nhân hoặc chuyển bệnh nhân.

Thực hiện vệ sinh tay19

.

Khi thực hiện một thủ thuật tạo khí dung với bệnh nhân ARI

Đảm bảo rằng nhân viên y tế thực hiện các thủ thuật phát sinh khí dung (tức là chọc hút hoặc hút

mở mẫu đường hô hấp, đặt nội khí quản, hồi sức tim phổi, phế quản) sử dụng PPE, kể cả găng

tay, áo dài tay, bảo vệ mắt và khẩu trang chuyên dụng (N95 hoặc tương đương, hoặc có mức độ

bảo vệ cao). Bất cứ khi nào có thể, sử dụng phòng đơn thông khí tốt khi thực hiện các thủ tục

phát sinh khí dung. Có nghĩa là phòng áp lực âm với tối thiểu là 6-12 luồng khí mỗi giờ hoặc ít

nhất là 60 lít/giây/bệnh nhân tại các cơ sở có thông gió tự nhiên. Không để các cá nhân không

cần thiết ở trong phòng19

.

3. Thu thập mẫu để chẩn đoán xét nghiệm và điều trị kháng sinh

Thu thập mẫu máu tìm các mầm bệnh vi khuẩn khả năng cũng có thể gây

ra viêm phổi và nhiễm khuẩn, tốt nhất là trước khi điều trị kháng sinh. Điều

này gần như không trì hoãn việc bắt đầu điều trị kháng sinh11

.

Thu thập mẫu đường hô hấp trên, tốt nhất là cả hai mẫu phết mũi họng và

cổ họng, xét nghiệm virus.

Khi thu thập mẫu đường hô hấp trên (URT) đảm bảo sử dụng dacron vô trùng hoặc

bệnh phẩm rayon (không bông), lấy mẫu từ vòm mũi họng (bệnh phẩm tốt nhất là

nhồi vào) không chỉ các lỗ mũi hoặc amidan và vận chuyển mẫu trong phương tiện

vận tải dành cho virus. Mẫu âm tính đơn từ URT là phổ biến. Như vậy, thu thập

nhiều mẫu URT cùng với đường hô hấp dưới (LRT) mẫu khi nghi ngờ nhiễm

MERS-CoV vẫn còn cao21

.

Thu thập mẫu đường hô hấp dưới, tức là, đờm (không nước bọt), hút nội

khí quản, rửa phế quản, tìm cả vi khuẩn và virus thử nghiệm21

.

Trong những người bị bệnh nghiêm trọng và/hoặc viêm phổi, các mẫu thích hợp

nhất để thử nghiệm MERS-CoV là mẫu LRT. Mẫu LRT có nhiều khả năng dương

tính hơn so với các mẫu URT và virus có thể được phát hiện trong các mẫu LRT

trong thời gian dài hơn so với các mẫu URT21, 22

.

Thu thập mẫu hô hấp theo chuỗi để kiểm tra động học nhân rộng MERS-

CoV sớm và để xác nhận sạch virus. Tần số của thu thập mẫu sẽ phụ thuộc

vào tình hình địa phương, nhưng trong hai tuần đầu, thu thập mẫu ít nhất 2-4

ngày. Tiếp tục thu thập cho đến khi có hai kết quả âm tính liên tiếp để xác

nhận không có virus21

.

Cần thực hiện xét nghiệm virus bằng khảo nghiệm phản ứng chuỗi transcriptase

polymerase ngược (RT-PCR) nếu có thể. Ban đầu, bao gồm kiểm tra virus hô hấp

khác, chẳng hạn như cúm A và B bao gồm virus cúm A từ động vật (ví dụ như gia

cầm H5 hay H7); RSV, virus parainfluenza, rhinoviruses, adenovirus, enterovirus

(EVD68) metapneumovirus ở con người và coronavirus không SARS.

Để phát hiện kháng thể, tốt nhất là nên được thu thập các mẫu huyết thanh kết hợp

cách nhau 14- 21 ngày, với mẫu đầu tiên được thực hiện trong tuần đầu tiên của

bệnh. Nếu chỉ có một mẫu duy nhất được thu thập, nên được thực hiện việc này ít

nhất là 14 ngày sau khi khởi phát triệu chứng21

. Xem xét nghiệm huyết thanh khi

xét nghiệm virus học bằng RT-PCR hạn chế hoặc nhiễm trùng được coi là chậm

trong quá trình bệnh (> 14 ngày)23

.

Đối với mục đích nghiên cứu và tiên lượng, hãy cân nhắc thu thập mẫu từ các chỗ

khác (máu, nước tiểu, phân) để xét nghiệm virus; cũng lấu mẫu kết mạc nếu viêm

kết mạc có biểu hiện lâm sàng và dịch não tủy (nếu chọc thắt lưng được thực hiện

vì lý do lâm sàng). Điều này có thể cung cấp thêm thông tin về các mẫu phát hiện

và thí nghiệm MERS-CoV. Đáng chú ý, trong một loạt các trường hợp trong số 19

bệnh nhân được thử nghiệm với cả hai mẫu đường hô hấp và huyết thanh để tìm

virus bằng RT-PCR, một huyết thanh dương RT-PCR liên quan đến tăng tỷ lệ tử

vong 4.

Liên hệ với WHO hoặc cơ quan y tế công cộng quốc gia hữu quan cung cấp thông

tin về các phòng thí nghiệm có thể kiểm tra sự hiện diện của MERS-CoV.

Cho kháng sinh hiệu quả theo kinh nghiệm để điều trị tất cả các tác nhân

gây bệnh có khả năng, bao gồm cả viêm phổi mắc tại cộng đồng hoặc viêm

phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (nếu nhiễm trùng mắc tại cơ sở chăm

sóc y tế) và nhiễm khuẩn. Cho thuốc trong vòng một giờ.

Mặc dù bệnh nhân có thể bị nghi ngờ nhiễm MERS-CoV, cung cấp thuốc kháng

sinh theo kinh nghiệm thích hợp càng sớm càng tốt, trong vòng một giờ nếu nhiễm

khuẩn (11). Điều trị kháng sinh nên được lựa chọn dựa trên dịch tễ học địa

phương, dữ liệu nhạy cảm và hướng dẫn cho đến khi chẩn đoán xác định. Điều trị

theo kinh nghiệm sau đó có thể được điều chỉnh trên cơ sở kết quả thí nghiệm.

Khuyến nghị này bao gồm liệu pháp kháng virus với chất ức chế neuraminidase để

điều trị cúm, khi có lưu hành tại địa phương hoặc các yếu tố nguy cơ đối với phơi

nhiễm virus cúm động vật (ví dụ như cúm gia cầm H5) 24

.

4. Điều trị hỗ trợ sớm và theo dõi

Ngay lập tức áp dụng liệu pháp oxy bổ sung đối với bệnh nhân SARI có dấu

hiệu suy hô hấp, thiếu oxy máu (SpO2 <90%) hoặc sốc.

Bắt đầu điều trị oxy ở 5 L/phút và chuẩn độ lưu lượng để đạt được mục tiêu SpO2

≥ 90% ở người lớn không mang thai và trẻ em và SpO2 ≥ 92-95% ở những bệnh

nhân mang thai10,13,24

. Tất cả các khu vực nơi mà các bệnh nhân SARI được chăm

sóc cần được trang bị với đo ô xy mạch, cho hệ thống oxy hoạt động và các vật

chuyển tải oxy chỉ sử dụng dùng một lần, (ống mũi, mặt nạ đơn giản và mặt nạ với

bình chứa)24

. Sử dụng biện pháp phòng ngừa tiếp xúc khi xử lý các giao diện oxy

bị ô nhiễm của các bệnh nhân nhiễm MERS-CoV.

Sử dụng phương pháp xử lý dịch thận trọng ở bệnh nhân SARI khi không

có bằng chứng của sốc.

Bệnh nhân SARI cần được điều trị thận trọng với dịch truyền tĩnh mạch, vì hồi sức

dịch tích cực có thể làm trầm trọng thêm sự oxy hóa, đặc biệt là ở những nơi hạn

chế về thông gió cơ khí 24

.

Không cho corticosteroid liều cao toàn thân hay liệu pháp bổ trợ khác đối

với viêm phổi do virus hoặc ARDS bên ngoài bối cảnh của các thử nghiệm lâm

sàng, trừ khi chúng được chỉ định vì lý do khác.

Dùng thuốc corticosteroid liều cao toàn thân kéo dài có thể gây ra các tác dụng phụ

nghiêm trọng ở những bệnh nhân SARI do virus hô hấp gây ra. Một phân tích meta

về phương pháp điều trị được dùng cho bệnh nhân SARS-CoV báo cáo không có

lợi ích sống còn và tác hại có thể có của điều trị corticosteroid như hoại tử vô

mạch, rối loạn tâm thần, tiểu đường và kéo dài tái tạo virus33

. Hơn nữa, việc sử

dụng liều methylprednisolone cao có thể thúc đẩy suy giảm miễn dịch và thúc đẩy

vi khuẩn hoặc nấm suprainfection30- 32

. Do đó, nên tránh corticosteroid, trừ khi

chúng được chỉ định cho một lý do khác 3,24.

Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân SARI tìm dấu hiệu hư hại lâm sàng, như suy

hô hấp tiến triển nhanh, hội chứng nhiễm khuẩn và áp dụng các biện pháp

can thiệp chăm sóc hỗ trợ ngay lập tức.

Áp dụng các biện pháp hỗ trợ chăm sóc kịp thời, chất lượng cao và an toàn là nền

tảng của việc điều trị cho những bệnh nhân có biểu hiện nghiêm trọng của nhiễm

MERS-CoV.

Hiểu tình trạng bệnh đi kèm của bệnh nhân vì điều này sẽ ảnh hưởng đến việc xử

lý bệnh nặng và tiên lượng của họ. Giao tiếp sớm với bệnh nhân và gia đình.

Trong xử trí chăm sóc đặc biệt bệnh hô hấp cấp tính, xác định phương pháp điều trị

mãn tính nào cần được tiếp tục và phương pháp điều trị nào cần dừng lại tạm thời.

Giao tiếp chủ động với bệnh nhân và gia đình và cung cấp hỗ trợ vì nhiều ca tử

vong được báo cáo ở những bệnh nhân lớn tuổi có bệnh bệnh tật khác đi kèm.

Nhận biết giá trị của bệnh nhân và sở thích liên quan đến phương pháp điều trị

chăm sóc đặc biệt, đặc biệt là ở những bệnh nhân đang bị một căn bệnh ở giai đoạn

cuối.

5. Xử lý suy hô hấp nặng, thiếu oxy, ARDS

Nhận biết suy hô hấp giảm oxy máu nặng khi một bệnh nhân bị suy hô hấp

nặng không đáp ứng điều trị oxy chuẩn.

Bệnh nhân có thể tiếp tục tăng hơi thở hoặc thiếu oxy máu ngay cả khi điều trị oxy

chuẩn được cung cấp thông qua một mặt nạ với bình chứa (lưu lượng 10 -15 L/min

mang nồng độ oxy, FiO2, giữa 0,60 và 0,95). Suy hô hấp giảm oxy ở ARDS

thường do một phần ống dẫn trong phổi cao. Điều trị thường cần phải thở máy.

Bất cứ nơi nào có sẵn và với đội ngũ nhân viên được đào tạo, oxy lưu lượng

cao (lên đến 50 L/phút) có thể được sử dụng trong các trường hợp được lựa

chọn cẩn thận bị suy hô hấp giảm oxy máu không hypercapnic.

Có hệ thống oxy lưu lượng cao mới hơn cung cấp lên đến 50-60 L/phút bằng cách

sử dụng giao diện ống mũi mới hơn. Những hệ thống này cho thấy sự cải thiện

trong suy hô hấp và oxy hóa so với mặt nạ truyền thống34

. Một thử nghiệm đa

trung tâm ngẫu nhiên gần đây báo cáo rằng oxy lưu lượng cao khi so sánh với oxy

tiêu chuẩn và thông khí không xâm lấn (NIV) liên quan đến tỷ lệ tương tự như đặt

nội khí quản (38% so với 47%, và so với 50%, tương ứng p=0.18)35. Bệnh nhân

được loại ra nếu bị hypercapnea (PaCO2> 45 mmHg) bệnh phổi tắc nghẽn trầm

trọng, phù phổi do tim, sự bất ổn định huyết động hoặc mức độ suy giảm của ý

thức. Cho đến nay, không có báo cáo được công bố về việc sử dụng oxy lưu lượng

cao ở những bệnh nhân nhiễm MERS-CoV.

Khi oxy lưu lượng cao được sử dụng, theo dõi bệnh nhân chặt chẽ trong

ICU. Bởi vì điều trị oxy lưu lượng cao có thể tạo ra khí dung, sử dụng với biện

pháp phòng ngừa AIRBORNE. Nếu không thành công, đừng trì hoãn đặt nội

khí quản.

Bất cứ nơi nào có sẵn, và khi nhân viên được đào tạo, thiết lập thở máy sớm

ở những bệnh nhân thở dốc hoặc thiếu oxy mà mặc dù sử dụng liệu pháp oxy

lưu lượng cao tiêu chuẩn.

Chọn loại thông gió cơ khí dựa trên nguồn lực sẵn có, kinh nghiệm nhân viên và

phân tích rủi ro và lợi ích. Sự lựa chọn bao gồm thông khí không xâm lấn (NIV)

được cung cấp thông qua một mặt nạ bó sát hoặc thở máy xâm lấn được cung cấp

qua một ống nội khí quản hoặc mở khí quản.

Ở những bệnh nhân SARI bị suy hô hấp giảm oxy máu không hypercapnic,

NIV chỉ nên được sử dụng trong các trường hợp được lựa chọn và trong

những trung tâm có kinh nghiệm về NIV.

NIV là việc cung cấp áp lực đường thở dương hai cấp thông qua một mặt nạ bó sát.

Nó giảm nhu cầu đặt nội khí quản ở bệnh nhân đợt cấp trầm trọng của bệnh phổi

tắc nghẽn mãn tính và phù phổi do tim. Tuy nhiên, không có đủ bằng chứng thúc

đẩy việc sử dụng nó ở những bệnh nhân bị viêm phổi nặng hoặc ARDS, trừ khi có

ức chế miễn dịch hoặc bệnh nhẹ không bị suy giảm ý thức hay suy tim mạch36,37

.

Một loạt trường hợp bệnh nhân nhiễm MERS-CoV được phát hiện trong hầu hết

các bệnh nhân được điều trị bằng NIV không kết quả với phương thức điều trị này

và yêu cầu đặt nội khí quản38

.

Khi sử dụng NIV, nó nên được sử dụng như là một thử nghiệm ngắn, theo

dõi bệnh nhân chặt chẽ trong ICU. Bởi vì NIV có khả năng tạo khí dung, sử

dụng biện pháp phòng ngừa không khí. Nếu NIV không thành công, đừng trì

hoãn đặt nội khí quản. Một số nhà nghiên cứu đã dấy lên lo ngại về khả năng

NIV gây ra tổn thương phổi do bộ thông gió bằng cách cho phép cung cấp

dung lượng quá lớn35

.

Bất cứ nơi nào có sẵn và khi nhân viên được đào tạo, tiến hành đặt nội khí

quản sử dụng cảm ứng liên tục nhanh.

Bệnh nhân ARDS, đặc biệt là trẻ nhỏ béo phì hoặc người đang mang thai có thể

khử bão hòa một cách nhanh chóng trong quá trình đặt nội khí quản. Cho bệnh

nhân thở ôxy dự phòng với 100% FiO2 trong 5 phút, thông qua một mặt nạ túi-van

hoặc NIV và sau đó tiến hành đặt nội khí quản liên tục nhanh. Nên có nhân viên

giàu kinh nghiệm. Hãy nhớ thực hiện biện pháp phòng ngừa không khí.

Bắt đầu kế hoạch thông gió bảo vệ phổi (LPV, khối lượng thấp, áp suất

thấp) đối với bệnh nhân ARDS sau khi đặt nội khí quản.

Triển khai kế hoạch/phác đồ thông khí áp suất thấp, khối lượng thấp đạt mục tiêu

khối lượng thủy triều 6 ml/kg (dự đoán trọng lượng cơ thể), một áp lực đường thở

ổn định (Pplat) ≤ 30 cm H2O và SpO2 88-93% hoặc PaO2 55-80 mm Hg (7.3-10.6

kPa) được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong trong một quần thể không đồng

nhất các bệnh nhân ARDS ở tất cả các lứa tuổi 11, 39. Phác đồ máy thở của thử

nghiệm lâm sàng có sẵn40

.

Để đạt được mục tiêu LPV, cho phép hypercapnea được phép.

Để đạt được mục tiêu SpO2, sử dụng đầy đủ PEEP (để giữ cho phế nang có

ngậm khí) đối với mức độ thiếu oxy. Các bảng PEEP-FiO2 có sẵn trên thẻ

máy thở 40

.

Cân nhắc các mục tiêu an thần sâu nếu không thể kiểm soát khối lượng

thủy triều.

Tránh ngắt kết nối bệnh nhân ra khỏi máy thở. Ngắt kết nối dẫn đến mất

PEEP và xẹp phổi. Sử dụng ống thông nội dòng dùng cho hút đường thở, ống

kẹp khi ngắt kết nối là cần thiết và hạn chế tối đa vận chuyển.

Ở bệnh nhân ARDS vừa đến nặng, xem xét phương pháp điều trị bổ trợ

sớm, đặc biệt là nếu không đạt mục tiêu LPV.

Các can thiệp khác nhau được chứng minh giảm tỷ lệ tử vong trong trường hợp

nghiêm trọng ARDS khi bổ sung kế hoạch LPV miêu tả ở trên. Dựa vào nguồn lực

địa phương và chuyên môn, tiến hành phân tích nguy cơ - lợi ích cẩn thận (mỗi can

thiệp đều có rủi ro) và chọn các can thiệp tốt nhất cho từng bệnh nhân.

Đặt bệnh nhân nằm sấp. Cách làm này cải thiện oxy hóa và sự sống sót của

bệnh nhân ARDS nặng (PaO2/FiO2 <150) khi được thực hiện sớm và tối thiểu

16 giờ liên tục mỗi ngày41,42

. Phải chú ý lật bệnh nhân một cách an toàn43

.

Cung cấp thuốc giãn cơ cho 48 giờ đầu. Cách làm này cải thiện sự sống còn

ở bệnh nhân ARDS nặng (PaO2/FiO2 <150) và làm tăng thời gian không dùng

máy thở mà không gây ra sự kiệt sức đáng kể 44

.

Sử dụng các mức PEEP cao hơn ở những bệnh nhân ARDS vừa và nặng

(PaO2/FiO2 <200). Điều này có liên quan đến cải thiện sự sống còn trong một

phân tích meta45

.

Sử dụng một chiến lược cung cấp dịch duy trì cho tất cả bệnh nhân ARDS

những người không bị sốc để rút ngắn thời gian thở máy11,46

.

6. Xử trí sốc nhiễm trùng

Nhận biết sốc do nhiễm khuẩn gây ra khi bệnh nhân hạ huyết áp (HA tâm

thu <90 mm Hg, MAP <70 mm Hg, hoặc huyết áp tâm thu giảm> 40 mm Hg

so với giá trị trước khi có bệnh, hoặc ít hơn hai độ lệch chuẩn dưới bình

thường so với tuổi), vẫn còn sau khi yêu cầu chất lỏng thích hợp hay có dấu

hiệu của hypoperfusion mô (lactate>4 mmol/L). Tiến hành hồi sức sớm.

Chăm sóc tiêu chuẩn bao gồm nhận biết sớm, điều trị kháng sinh sớm (trong vòng

một giờ) và bắt đầu truyền dịch ban đầu sớm sau đó là truyền dịch tiếp cần thiết và

sử dụng vận mạch dựa trên đáp ứng lâm sàng11,47- 49

. Việc sử dụng bộ giám sát xâm

lấn như ống thông tĩnh mạch trung tâm và đặt ống thông trong động mạch dựa trên

nguồn lực sẵn có và cá nhân bệnh nhân cần. Ở người lớn, các thử nghiệm lâm sàng

gần đây đã chứng minh rằng các phác đồ hồi sức sớm, được tuân thủ nghiêm ngặt,

nhằm vào áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và độ bão hòa tĩnh mạch trung tâm

(ScvO2) không liên quan đến cải thiện sự sống còn khi so sánh với chăm sóc

chuẩn47- 49

. Các vấn đề về hồi sức đã sửa đổi có sẵn tại website Surviving Sepsis

Campaign (chiến dịch nhiễm khuẩn huyết sống còn)50

. Ở trẻ em, sử dụng các

hướng dẫn của WHO Pocket Book of Hospital Care for Children và American

College of Critical Care Medicine Pediatric Life Support (ACCM-PALS) về xử trí

sốc nhiễm trùng.13,51

Cho tiêm truyền sớm và nhanh chóng truyền dịch tĩnh mạch á tinh đối với

sốc nhiễm trùng để đạt được tối thiểu là 30 ml/kg ở người lớn trong hơn một

giờ, hoặc 20 ml/kg trong vòng 15-20 phút ở trẻ em

Cho các chất lỏng á tinh, tức là, nước muối sinh lý hoặc dung dịch Lactated

Ringer, như thử chất lỏng để đạt được yêu cầu tối thiểu là 30 ml/kg ở người lớn

hơn một giờ, hoặc 20 ml/kg trong vòng 15-20 phút ở trẻ em)11

. Xác định nhu cầu

để cho thêm liều bolus chất lỏng (250-1000 ml ở người lớn hoặc 10-20 ml/kg ở trẻ

em) dựa trên đáp ứng lâm sàng và cải thiện các mục tiêu dịch truyền. Mục tiêu dịch

truyền bao gồm MAP (> 65 mm Hg), lượng nước tiểu (> 0,5 ml/kg/giờ ở người

lớn, 1ml/kg/giờ ở trẻ em) và cải thiện những vết đốm da, làm đầy mao mạch và não

tủy11

. Cân nhắc sử dụng siêu âm tim hoặc chỉ số chức năng khác của khối lượng

đáp ứng để hướng dẫn dựa trên các nguồn lực và kinh nghiệm địa phương11

.

Hồi sức truyền dịch quá tích cực có thể dẫn đến suy hô hấp. Nếu không có

phản ứng với truyền dịch và các dấu hiệu quá tải dịch truyền xuất hiện (tức là

chướng tĩnh mạch cảnh, ran nghe tim thai, phù phổi trên X-quang phổi hoặc

gan ở trẻ em) thì giảm hoặc ngừng truyền dịch. Điều này đặc biệt quan trọng

trong các cơ sở hạn chế nguồn lực, nơi không có thông gió cơ khí24, 52

.

Không sử dụng các dung dịch giảm trương lực hay tinh bột để hồi sức. Tinh

bột liên quan đến tăng tỷ lệ rối loạn chức năng thận và suy thận11, 53, 54

Không sử dụng cân bằng dịch như hướng dẫn để cung cấp hoặc duy trì

khối lượng tải sau đó24

.

Dùng thuốc co mạch khi vẫn sốc mặc dù đã hồi sức dịch. Điều này là để duy

trì áp lực dịch truyền đầy đủ. Các mục tiêu truyền dịch ban đầu là MAP>65

mmHg hoặc huyết áp tâm thu > 90-100 mm Hg ở người lớn và mục tiêu thích

hợp theo tuổi ở trẻ nhỏ11,24

.

Thuốc co mạch (tức là norepinephrine, epinephrine và dopamine) được cung cấp

an toàn nhất thông qua một ống thông tĩnh mạch trung ương với tỷ lệ được kiểm

soát chặt chẽ11

. Trong khi truyền dịch, thường xuyên theo dõi huyết áp để chuẩn độ

với liều tối thiểu cần thiết để duy trì dịch truyền và ngăn ngừa các tác dụng phụ11

.

Ở bệnh nhân cao huyết áp mãn tính, xem xét mục tiêu MAP cá thể hóa đến mức

cao hơn (tức là> 80 mmHg) để giảm nguy cơ tổn thương thận11,55

. Do rối loạn nhịp

tim, chỉ xem xét sử dụng dopamine ở những bệnh nhân được lựa chọn với rủi ro

tachyarrhythmia thấp hoặc những người có nhịp tim chậm11.

Trong các cơ sở hạn chế nguồn lực, nếu không có ống thông tĩnh mạch

trung ương, có thể cung cấp thuốc co mạch một cách cẩn thận thông qua IV

ngoại vi được đặt trong một tĩnh mạch lớn, nhưng theo dõi chặt chẽ các dấu

hiệu của thoát mạch và hoại tử. Nếu thoát mạch xảy ra, ngưng tiêm truyền 10

.

Nếu các dấu hiệu truyền dịch kém và rối loạn chức năng tim vẫn tồn tại

mặc dù đạt được mục tiêu MAP với dịch truyền và thuốc co mạch, cân nhắc

việc sử dụng co bóp tim, chẳng hạn như dobutamine11

.

Cân nhắc cung cấp hydrocortisone tĩnh mạch (lên đến 200 mg/ngày,

1mg/kg mỗi 6 giờ cho trẻ em) hoặc prednisolone (lên đến 75 mg/ngày) cho

bệnh nhân bị sốc dai dẳng cần liều thuốc co mạch leo thang. Dần dần ngừng

lại khi sốc được giải quyết.

7. Ngăn ngừa biến chứng

Thực hiện các biện pháp can thiệp sau đây (Bảng 3) để ngăn ngừa các biến chứng

liên quan đến bệnh nghiêm trọng.

Bảng 3. Điều trị biến chứng

Kết quả dự đoán Các can thiệp

Giảm ngày thở máy xâm

lấn (IMV)

• Phác đồ cai sữa bao gồm đánh giá hàng ngày việc sẵn sàng thở

một cách tự nhiên11

• Phác đồ an thần để chuẩn độ cung cấp an thần đến một mức độ

mục tiêu, có hoặc không có sự gián đoạn hàng ngày của việc

truyền thuốc an thần liên tục11

Giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm

phổi liên quan máy thông

khí

• Đặt nội khí quản đường uống thích hợp hơn với đặt nội khí quản

sống mũi ở thanh thiếu niên và người lớn

• Thực hiện chăm sóc răng miệng sát khuẩn thông thường

• Giữ bệnh nhân ở vị trí nửa nằm nửa ngồi

• Sử dụng một hệ thống hút kín; định kỳ để ráo nước và loại bỏ

nước ngưng tụ trong ống

• Sử dụng một mạch thở mới cho mỗi bệnh nhân; một khi bệnh

nhân được thông gió, thay đổi mạch nếu nó bẩn hoặc bị hư hỏng

nhưng không thường xuyên

• Thay đổi thiết bị trao đổi nhiệt ẩm khi nó trục trặc, khi bẩn hoặc

cứ 5-7 ngày một lần

• Giảm số ngày IMV

Giảm tỷ lệ mắc huyết khối

tĩnh mạch

• Sử dụng điều trị dự phòng bằng thuốc (ví dụ, heparin 5000 đơn

vị dưới da hai lần mỗi ngày hoặc một liều heparin trọng lượng

phân tử thấp) ở thanh thiếu niên và người lớn không có chống chỉ

định11

. Đối với những người có chống chỉ định, sử dụng thiết bị

dự phòng cơ khí như các thiết bị nén khí nén liên tục.

Giảm tỷ lệ mắc nhiễm

trùng máu liên quan đến

ống thông

• Sử dụng một bảng kê đơn giản trong quá trình chèn như lời nhắc

nhở của mỗi bước cần thiết để chèn vô trùng và nhắc nhở hàng

ngày để loại bỏ ống thông nếu không còn cần thiết56

Giảm tỷ lệ mắc viêm loét áp

lực

• Trở mình cho bệnh nhân hai giờ một lần

Giảm tỷ lệ mắc viêm loét áp

lực và chảy máu dạ dày

• Cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột sớm (trong vòng 24-48

giờ sau khi nhập viện), cung cấp thuốc chặn thụ thể histamine-2

hoặc thuốc ức chế bơm proton11

Giảm tỷ lệ yếu đi liên quan

đến ICU

• Chuyển động sớm

8. Phương pháp điều trị virus cụ thể thử nghiệm

Tại thời điểm này, không có bằng chứng kết luận từ các thử nghiệm lâm

sàng nghiêm ngặt ở người để đề xuất các phương pháp điều trị đối với từng

virus cụ thể cho các bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác định nhiễm MERS-CoV.

Điều trị bằng các thuốc điều trị nghiên cứu nên sử dụng phác đồ điều trị

nghiên cứu tiêu chuẩn, sử dụng thu thập dữ liệu lâm sàng và virus có hệ

thống, và xảy ra trong bối cảnh các thử nghiệm nghiên cứu có kiểm soát, có

xem xét đến vấn đề đạo đức của địa phương.

Truy cập mở các phác đồ thu thập dữ liệu SARI và các mẫu hồ sơ ca bệnh

có sẵn tại https://isaric.tghn.org/protocols/sari-bsp/

Các hợp chất khác nhau được tìm thấy có trong hoạt động ức chế in vitro chống lại

nhiễm MERS-CoV. Đáng chú ý nhất là loại 1 interferon (IFNs), với IFN-β cho

thấy hoạt động ức chế mạnh nhất57

. Những hợp chất khác gồm ribavirin,

mycophenolic, cyclosporine, chloroquine, chlorpromazine, loperamide, lopinavir,

6-mercaptopurine (6MP) và 6-thioguanine (6TG), nhưng nhiều ức chế xảy ra ở

những nồng độ không thể đạt được một cách an toàn ở người3,57,58

. Hơn nữa, hoạt

động trong ống nghiệm không nhất thiết được hiểu là hiệu quả trong các mẫu động

vật hoặc ở người. Ở loài khỉ rhesus nhiễm MERS-CoV, điều trị phối hợp với liều

cao IFN- α2b và ribavirin giảm nhẹ chuẩn độ virus và các biện pháp chấn thương

phổi59

nhưng các nghiên cứu quan sát sử dụng lâm sàng đã báo cáo những phát

hiện không phù hợp (bên dưới).

Các chế phẩm kháng thể đơn dòng và đa dòng khác nhau với độ trung hòa ức chế

MERS-CoV trong các mô hình tiền lâm sàng. Tuy nhiên, không có số liệu cập nhật

về việc sử dụng các chế phẩm hay là của huyết tương hồi phục để điều trị bệnh

nhân nhiễm MERS-CoV. Một báo cáo hệ thống và phân tích meta thăm dò các

bệnh nhân SARS-CoV và virus cúm được điều trị bằng huyết tương hồi phục cho

thấy giảm tỷ lệ tử vong, do đó nó được coi là một khả năng điều trị60

. Tuy nhiên,

sự sẵn có của huyết tương hồi phục, đặc biệt là với mức độ được xác định rõ về

trung hòa MERS-CoV và các kháng thể khác, vẫn còn rất hạn chế. Cũng có những

lo ngại rằng các cửa sổ điều trị để cho thuốc ngắn và liều điều trị có thể gây ra tăng

thể tích không mong muốn ở những bệnh nhân ARDS.

Kể từ năm 2013, các nhà điều tra từ Vương quốc Saudi Arabia đã công bố một số

nghiên cứu quan sát hồi cứu sử dụng IFNs kết hợp với ribavirin ở những người

nhiễm MERS-CoV nghiêm trọng4,61

. Những nghiên cứu này nhỏ, không ngẫu

nhiên và không điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu. Kết quả công bố gần đây nhất về

32 bệnh nhân so sánh trên 13 bệnh nhân được điều trị với IFN- ới

da một lần mỗi tuần) kết hợp với ribavirin (cho liều 2 g uống tiếp theo là 600 mg

uống mỗi 12 h) với 11 bệnh nhân được điều trị với IFN- ới da ba lần

mỗi tuần) kết hợp với ribavirin và thấy tỷ lệ tử vong cao ở cả hai nhóm và không

có sự khác biệt đáng kể giữa chúng, 85% với 64%, p = 0,244. Mặc dù một nghiên

cứu trước đó với 20 bệnh nhân được điều trị bằng IFN- α2a kết hợp với ribavirin

thấy một tỷ lệ sống được cải thiện ở mức 14 ngày, những phát hiện thuận lợi này

không có ý nghĩa kéo dài đến ngày 28 (70% tỷ lệ tử vong với 83% trong nhóm so

sánh [bệnh nhân không được điều trị có khẳng định nhiễm MERS-CoV] p =

0,54)61

. Các tác giả gợi ý sự thiếu hiệu quả có thể được quy cho người cao tuổi

hơn, của tình trạng bệnh tật kèm theo và chậm bắt đầu điều trị 61

. Chỉ có một

nghiên cứu ca bệnh được công bố về sử dụng lopinavir như là một phần của phác

đồ điều trị ba (kết hợp với IFN và ribavarin) ở một bệnh nhân MERS-CoV sau đó

đã qua đời ở Hy Lạp62

.

Một danh sách các phương pháp điều trị ứng viên đối với nghiên cứu lâm sàng

được biên soạn bởi Public Health England và International Severe Acute

Respiratory and Emerging Infection Consortium (ISARIC) 63

. Các nghiên cứu trong

tương lai cần đánh giá các phương pháp điều trị MERS-CoV cụ thể khả thi, tốt

nhất sử dụng một thiết kế nghiên cứu chứng ngẫu nhiên và phác đồ điều trị nghiên

cứu tiêu chuẩn. Đề cương nghiên cứu như vậy là cần thiết để chuẩn hóa các can

thiệp điều trị, bao gồm cho thuốc sớm, liều lượng thích hợp và thu thập đầy đủ dữ

liệu lâm sàng và xét nghiệm. Khi dữ liệu được chia sẻ với các trung tâm điều trị

khác trên thế giới, sẽ tăng cường sức mạnh phát hiện hiệu quả hoặc tổn hại.

9. Cân nhắc đặc biệt cho bệnh nhân mang thai

Phụ nữ mang thai nhiễm MERS-CoV nên được điều trị bằng liệu pháp hỗ trợ

như mô tả ở trên có tính đến sự thích ứng sinh lý của thai kỳ.

Phương pháp điều trị loại virus cụ thể thử nghiệm nên được hướng dẫn bởi phân

tích rủi ro - lợi ích của cá nhân dựa trên lợi ích tiềm năng cho mẹ và an toàn cho

thai nhi, có tham khảo ý kiến của Ủy ban chuyên môn và đạo đức sản khoa.

Ribavirin được chứng minh là genotoxic in vitro và gây quái thai trên động vật.

Một số hợp chất khác được coi là phương pháp điều trị MERS thử nghiệm đã

không được kiểm tra về an toàn trong thai kỳ. Cần cân nhắc sử dụng các hợp chất

này trong thai kỳ chỉ khi lợi ích vượt quá nguy cơ của điều trị.

Các quyết định sinh đẻ khẩn cấp/sảy thai là thách thức và dựa vào nhiều yếu tố:

tuổi thai, tình trạng của mẹ và sự ổn định của thai nhi. Tham vấn với chuyên gia

chăm sóc sản khoa, nhi khoa và chuyên sâu là rất cần thiết.

10. Lời cảm ơn

Tài liệu này được xây dựng với sự tư vấn của International Forum for Acute Care

Trialists (InFACT), ISARIC và sáng kiến Surviving Sepsis Campaign. WHO cảm

ơn những cá nhân sau đây vì đã xây dựng tài liệu, xem xét và sửa đổi bản thảo ban

đầu:

Neill Adhikari, University of Toronto, Canada; Yaseen Arabi, King Saud Bin

Abdulaziz University for Health Sciences, Saudi Arabia; Kenneth Baillie

University of Edinburgh, United Kingdom; Adeel Butt, Hamad Healthcare Quality

Institute, Doha, Qatar; Janet Diaz, (Consultant) California Pacific Medical Center,

San Francisco, USA; William Fischer II, University of North Carolina School of

Medicine, USA; Zhancheng Gao, Peking University People’s Hospital, Beijing,

China; Frederick Hayden, University of Virginia, USA; Benoit Guery, University

of Lille Nord de France, France; David Hui, Chinese

University of Hong Kong, Hong Kong SAR; Paula Lister, Great Ormond Street

Hospital, London, United Kingdom; Andrew Luks, Harborview Medical Center,

Seattle, USA; John Marshall, University of Toronto, Canada; David Menon,

University of Cambridge, United Kingdom; Dina Pfeifer, Department of Pandemic

and Epidemic Diseases, World Health Organization, Geneva, Switzerland; Naoki

Shimizu, Metropolitan Children's Medical Centre, Tokyo, Japan; Tim Uyeki,

Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA; Alimuddin Zumla,

University College London, United Kingdom.

Tham khảo

1. Assiri A, McGeer A, Perl TM, et al. Hospital outbreak of Middle East

respiratory syndrome coronavirus. N Engl J Med 2013;369: 407-16.

2. Oboho I, Tomczyk S, Al-Asman A, Banjar A, et al. 2014 MERS-CoV outbreak

in Jeddah--a link to health care facilities. N Engl J Med 2015;372(9):846-54.

3. Zumla A, Hui D, Perlman S. Middle East respiratory syndrome. Lancet 2015;

published online

4. Shalhoub S, Farahat F, Al-Jiffri A, Simhairi R et al. IFN-α2a or IFN-β1a

in combination with ribavirin to treat Middle East respiratory syndrome coronavirus

pneumonia: a retrospective study. J Antimicrobial Chemother 2015. Epub

5. Assiri A, Al-Tawfiq JA, Al-Rabeeah AA, et al. Epidemiological, demographic,

and clinical characteristics of 47 cases of Middle East respiratory syndrome

coronavirus disease from Saudi Arabia: a descriptive study. Lancet Infect Dis

2013; 13: 752–61.

6. Memish Z, Al-Tawfiq JA, Assiri A, AlRabiah FA, Al Hajja S, et al. Middle East

Respiratory Syndrome Coronavirus Disease in Children. The Pediatric Infectious

Disease 2014; 33: 904-906.

7. Al-Tawfiq JA, Hinedi K, Ghandour J, et al. Middle East respiratory syndrome

coronavirus: a case-control study of hospitalized patients. Clin Infect Dis 2014; 59:

160–65.

8. Arabi YM, Arifi AA, Balkhy HH, et al. Clinical course and outcomes of

critically ill patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection.

Ann Intern Med 2014; 160: 389–97.

9. Saad M, Omrani AS, Baig K, et al. Clinical aspects and outcomes of 70 patients

with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection: a single-center

experience in Saudi Arabia.Int J Infect Dis 2014; 29: 301–06

10. IMAI District Clinician Manual: Hospital Care for Adolescents and Adults.

Geneva: WHO 2012. Available at

http://www.who.int/influenza/patient_care/IMAI_DCM/en/index.html

11. Dellinger RP, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for

Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 Critical Care Medicine

2013;41:580-637.

http://www.sccm.org/Documents/SSC-Guidelines.pdf

12. Global Epidemiological Surveillance Standards for Influenza. Geneva: WHO

2013.

http://www.who.int/influenza/resources/documents/WHO_Epidemiological_Influe

nza_Surveillance_Standard s_2014.pdf?ua=1

13. The Pocket Book of Hospital Care for children. Guidelines for the management

of common childhood illnesses. 2nd edition. Geneva. WHO 2013.

http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/

14. The ARDS Definition Task Force. Acute Respiratory Distress Syndrome. The

Berlin Definition. JAMA 2012; 2012;307(23):2526-2533.

15. Rice TW, Wheeler AP, Bernard G, Hayden D, Schoenfeld DA, Ware LB.

Comparison of the Spo2/Fio2 Ratio and the PaO2/FiO2 Ratio in Patients with

Acute Lung Injury or ARDS. Chest 2007; 132: 410

16. Das KM, Lee EY, Jawder SE, Enani MA, Singh R, Skakni L, Al-Nakshabandi

N, AlDossari K, Larsson SG. Acute Middle East Respiratory Syndrome

Coronavirus: Temporal Lung Changes Observed on the Chest Radiographs of 55

Patients. Am J Roentgenol. 23:W1-W8, 2015.

17. Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. Systemic

Inflammatory Response Syndrome Criteria in Defining Severe Sepsis. N Engl J

Med 2015;372:1629-38.

18. ACCM/SCCM Consensus Conference Committee. Definitions for Sepsis and

Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis. Chest

2002; 101: 1644–55.

19. Infection prevention and control of epidemic- and pandemic- prone acute

respiratory infections in health care settings. Geneva. WHO 2014.

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112656/1/9789241507134_eng.pdf?ua=1

20. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating

procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare

workers: a systematic review. PloS One 2012;7:e35797.

http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0035797

21. Laboratory Testing for Middle Eastern respiratory syndrome coronavirus.

Interim recommendations. Geneva WHO. September 2014.

http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/WHO_interim_recommend

ations_lab_detection_MERSCoV_092014.pdf?ua=1

22. Memish ZA, Al-Tawfiq JA, Makhdoom HQ, et al Respiratory tract samples,

viral load, and genome fraction yield in patients with Middle East respiratory

syndrome. J Infect Dis. 2014 Nov 15;210(10):1590-4

23. Drosten C et al. Transmission of MERS-coronavirus in household contacts. N

Engl J Med 2014;371(9):828-35.

24. WHO. Clinical management of human infection with pandemic (H1N1) 2009:

revised guidance.

http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/clinical_management/en/in

dex.html

25. Dunser MW, Festic E, Dondorp A, et al. Recommendations for sepsis

management in resource-limited settings. Intensive Care Medicine 2012;38:557–

74.

26. WHO. Pulse oximetry training manual.

http://www.who.int/patient safety/safesurgery/pulse_oximetry/tr_material/en/

27. Lee N, Leo YS, Cao B, Chan PK, Kyaw WM, Uyeki TM, Tam WW, Cheung

CS, Yung IM, Li H, Gu L, Liu Y, Liu Z, Qu J, Hui DS. Neuraminidase inhibitors,

superinfection and corticosteroids affect survival of influenza patients. Eur Respir

J. 2015 Jun;45(6):1642-52.

28. Zhang Y, Sun W, Svendsen ER, Tang S, MacIntyre RC, Yang P, Zhang D,

Wang Q. Do corticosteroids reduce the mortality of influenza A (H1N1) infection?

A meta-analysis. Crit Care. 2015 Feb 20;19:46

29. Diaz E, Martin-Loeches I, Canadell L, Vidaur L, Suarez D, Socias L, Estella A,

Gil Rueda B, Guerrero JE, Valverdú-Vidal M, Vergara JC, López-Pueyo MJ,

Magret M, Recio T, López D, Rello J, Rodriguez A; H1N1 SEMICYUC-

CIBERES-REIPI Working Group (GETGAG). Corticosteroid therapy in patients

with primary viral pneumonia due to pandemic (H1N1) 2009 influenza. J Infect.

2012 Mar;64(3):311-8.

30. Kim SH, Hong SB, Yun SC, Choi WI, Ahn JJ, Lee YJ, Lee HB, Lim CM, Koh

Y; Korean Society of Critical Care Medicine H1N1 Collaborative. Corticosteroid

treatment in critically ill patients with pandemic influenza A/H1N1 2009 infection:

analytic strategy using propensity scores. Am J Respir Crit Care Med. 2011 May

1;183(9):12 07-14.

31. Brun-Buisson C, Richard JC, Mercat A, Thiébaut AC, Brochard L; REVA-

SRLF A/H1N1v 2009 Registry Group. Early corticosteroids in severe influenza

A/H1N1 pneumonia and acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit

Care Med. 2011 May 1;183(9):1200-6.

32. Martin-Loeches I, Lisboa T, Rhodes A, Moreno RP, Silva E, Sprung C, Chiche

JD, Barahona D, Villabon M, Balasini C, Pearse RM, Matos R, Rello J; ESICM

H1N1 Registry Contributors. Use of early corticosteroid therapy on ICU admission

in patients affected by severe pandemic (H1N1)v influenza A infection. Intensive

Care Med. 2011 Feb;37(2):272-83.

33. Stockman LJ, Bellamy R, Garner P. SARS: systematic review of treatment

effects. PLoS Med. 2006 Sep;3(9):e343.

34. Sztrymf B, Messika J, Mayot T, Lenglet H, Dreyfuss D, Ricard JD. Impact of

high-flow nasal cannula oxygen therapy on intensive care unit patients with acute

respiratory failure: a prospective observational study. Journal of Critical Care

2012;27:324 e9–13.

35. Frat JP, Thille A, Mercat A, Girault C. High-Flow Oxygen through Nasal

Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. NEJM 2015; 372:2185-96.

36. Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, et al. Clinical practice guidelines for the use

of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive

airway pressure in the acute care setting. CMAJ : Canadian Medical

Association Journal = journal de l’Association medicale canadienne 2011;183:E195–

214.

37. Nava S, Schreiber A, Domenighetti G. Noninvasive ventilation for patients

with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome. Respiratory Care

2011;56:1583–8.

38. Arabi YM, Arifi AA, Balkhy HH, Najm H, Aldawood AS, et al. Clinical

Course and Outcomes of Critically Ill Patients With Middle East Respiratory

Syndrome Coronavirus Infection Ann Intern Med. 2014; 160:389-397.

39. ARDS Network. Ventilation With Lower Tidal Volumes As Compared With

Traditional Tidal Volumes For Acute Lung Injury and The Acute Respiratory

Distress Syndrome. NEJM; 342: 1301-1308.

40. NIH NHLBI ARDS Clinical Network’s mechanical ventilation protocol card

http://www.ardsnet.org/files/ventilator_protocol_2008-07.pdf

41. Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P. et al. Prone positioning in severe

acute respiratory distress syndrome. NEJM 2013;368:2159-68.

42. Sud S, Friedrich JO, Taccone P, et al. Prone ventilation reduces mortality in

patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review

and meta-analysis. Intensive Care Medicine 2010;36:585–99.

43. Messerole E, Peine P, Wittkopp S, Marini JJ, Albert RK. The pragmatics of

prone positioning. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

2002;165:1359–63.

44. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. Neuromuscular blockers in early acute

respiratory distress syndrome. The New England Journal of Medicine

2010;363:1107–16.

45. Briel M, Meade M, Mercat A, Brower R. Higher Vs Lower Positive End-

Expiratory Pressure In Patients With Acute Lung Injury And Acute Respiratory

Distress Syndrome Systematic Review And Meta-Analysis. JAMA 2010; 303:

865-873.

46. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress

Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Comparison of two fluid-management

strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2564–75.

47. ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, Juang DT, et al A randomized

trial of protocol based care for early septic shock. N Engl J Med 2014; 370:1683-

93.

48. The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Goal directed

resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014; 371:1496 -

1506

49. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al for the ProMISe trial investigators.

Trial of early, goal directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015:

50. Surviving Sepsis Campaign Updated bundles in response to new evidence

http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/ SSC_Bundle.pdf

51. Surviving Sepsis Campaign Special considerations for paediatrics

http://www.survivingsepsis.org/Guidelines/Documents/Pediatric%20table.pdf

52. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO,

Nyeko R, Mtove G, Reyburn H, Lang T, Brent B, Evans JA, Tibenderana JK,

Crawley J, Russell EC, Levin M, Babiker AG, Gibb DM; FEAST Trial Group.

Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N Engl J Med.

2011 Jun 30;364(26):2483-95

53. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. Hydroxyethyl starch

130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. The New England Journal of

Medicine 2012;367:124–34.

54. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid

resuscitation in intensive care. The New England Journal of Medicine

2012;367:1901–11.

55. Asfar P, Meziani F., Hamel JF, Grelan F, et al. High versus Low Blood-

Pressure Target in Patients with Septic Shock. The New England Journal of

Medicine 2014; 370:1583-1593

56. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease

catheter-related bloodstream infections in the ICU. The New England Journal of

Medicine 2006;355:2725–32.

57. Hart BJ, Dyall J, Postnikova E, Zhou H , Kindrachuk J et al. Interferon-b and

mycophenolic acid are potent inhibitors of Middle East respiratory syndrome

coronavirus in cell-based assays. Journal of General Virology 2014;95: 571–577.

58. Cheng KW, Cheng SC, Chen WY, Lin MH, Chuang SJ eta al. Thiopurine

analogs and mycophenolic acid synergistically inhibit the papain-like protease of

Middle East respiratory syndrome coronavirus. Antiviral Research 2015; 115: 9–

16.

59. Falzarano D, de Wit E, Rasmussen AL et al. Treatment with interferon-a 2b

and ribavirin improves outcome in MERS- CoV-infected rhesus macaques. Nat

Med 2013;9: 1313–7.

60. Mair-Jenkins J, Saavedra-Campos M, Baillie K, Cleary P, et al. The

Effectiveness of Convalescent Plasma and Hyperimmune Immunoglobulin for the

Treatment of Severe Acute Respiratory Infections of Viral Etiology: A Systematic

Review and Exploratory Meta-Analysis. Journal of Infectious Diseases 2015;211:

80–90.

61. Omrani AS, Saad MM, Baig K, Bahloul A, et al, Ribavirin and interferon alfa-

2a for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus infection: a

retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 2014 Nov;14(11):1090-5.

62. Spanakis N, Tsiodras S, Haagmans B, Raj VS, Pontikis K, et al. Virological

and serological analysis of a recent Middle East respiratory syndrome coronavirus

infection case on a triple combination antiviral regime. International Journal of

Antimicrobial Agents 2014; 44: 528–532.

63. ISARIC and Public Health England. Treatment of MERS- CoV:Information for

Clinicians. Clinical decision-making support for treatment of MERS-CoV patients

v2.0 14 July 2014

https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/360

424/MERS_COV_information_for_clinicians_17_July.pdf

© World Health Organization 2015

All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on

the WHO website (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World

Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22

791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int).

Requests for permission to reproduce or translate WHO publications –whether for

sale or for non-commercial distribution– should be addressed to WHO Press

through the WHO website

(www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html).

The designations employed and the presentation of the material in this publication

do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World

Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or

area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or

boundaries. Dotted and dashed lines on maps represent approximate border lines

for which there may not yet be full agreement.

The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not

imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in

preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and

omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial

capital letters.

All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to

verify the information contained in this publi cation. However, the published

material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or

implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with

the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages

arising from its use.