Download - Ventilación mecánica intraoperatoria
Ventilación mecánica intraoperatoriaCamilo Ernesto Argoty IncaResidente AnestesiologíaUniversidad del Valle
Contenido Recuento históricoCambios fisiológicosPotencial patológicoProtección pulmonarPEEP y maniobras de reclutamientoVCV vs VCPVentilación espontanea y asistida
Inicios de ventilación asistidaFinales de 1700: asfixia y ahogamiento en mineros1846: Primera descripción de anestesia generalFinales de 1800: conducción de alto voltaje1945: epidemia de polio
Métodos iniciales
Metodos manuales• Sylvester• Shafer
Metodos mecanicos• Fries (1911),
“Apparatus for producing artificial ventilation”
El “Pulmotor”
Heinrich Drӓger, 1900
Respirador Emerson• “Iron lung” • Jhon Haven Emerson -
1931
El “Curaiss”
Ventiladores de presión negativa
Ventiladores de presión positiva
V. Ray Bennett Bjørn Ibsen
Ventiladores de presión positiva
Nuevos modos ventilatorios
Implementación reciente en perioperatorio
Cambios fisiologicos
Cambios fisiológicos
• Supino• Relajacion neuromuscular
Reduccion de CRF
• Cambio en distensibilidad tórax
Reduccion otros volumen
es
Atelectasia por compresión
• 90% anestesia general
• 5 a 20% area intercambioAtelectasias por absorción
Cambios fisiológicosCambios en
la distribución
de V y Q
Aumento de presión alveolar
Caída de presión arterial
pulmonar
Aumento del espacio muerto alveolar
Alteración en V/Q
Cambios en función del surfactante
Cambios fisiológicos
Anestesicos halogenados• Reduccion del reflejo
Euler – Liljerstrand • 2 CAM Isofluorano
reduce VPH en 50%
Cambios fisiológicosCaida de
volumenes y capacidades pulmonares
Aumento del shunt
intrapulmonar hasta de 20% del
GC
Disminucion en oxigenacion
arterialInflamacion por estrés alveolar
Metas de VMI en anestesiaContinuar con el intercambio de O2 y CO2
Entrega de medicamentos anestésicos
Prevenir efectos adversos relacionados
Prevenir VILI
Potencial patológico
Fisiopatología • Expansión
excesiva: sobre distensión e interdependencia alveolar
• Aumento de tensión por fricción: cierre y apertura alveolar
Estimulos mecanicos
Fisiopatología
Fisiopatología
Estrategias de protección pulmonar en anestesia
¿Son relevantes?
• VMI en UCI, 48h, no patología pulmonar
• OR de 1,3 ALI / por ml/kg encima de 6 ml/k
Ventilando pacientes sanos • Expresión genes
proinflamatorios en 90 min de VMI de ventilación protectora en pulmón sano
• Múltiples “hits” o golpes, anestesiólogo uno de ellos
Tiempos cortos de ventilación
B. Kilpatrick, P. Slinger. Lung protective strategies in anaesthesia British Journal of Anaesthesia 105 (S1): i108–i116 (2010)
¿Son relevantes?• Muestra: 2005 a 2009 • Gasometría
intraoperatoria
Blum JM, Maile M, Park PK, Morris M, Jewell E, Dechert R, Rosenberg AL. A Description of Intraoperative Ventilator Management in Patients with Acute Lung Injury and the Use of Lung Protective Ventilation Strategies. Anesthesiology. 2011 Jul;115(1):75-82.
¿Son relevantes?Igual muestra
Pacientes con PaO2 /FiO2 <300
Diagnostico de ALI
Blum JM, Maile M, Park PK, Morris M, Jewell E, Dechert R, Rosenberg AL. A Description of Intraoperative Ventilator Management in Patients with Acute Lung Injury and the Use of Lung Protective Ventilation Strategies. Anesthesiology. 2011 Jul;115(1):75-82.
Desenlaces en anestesiaPacientes sanos en cirugia de esofago
Vt bajos mas PEEP vs. Vt altos
Medición de interleucinas séricas pro inflamatorias
Michelet P, D’Journo X-B, Roch A et al. Protective ventilation influences systemic inflammation after esophagectomy. Anesthesiology 2006; 105: 911–919
Desenlaces en anestesiaVt: 6 ml/k mas PEEP 10 cmH2O Vt: 12 ml/k sin PEEP
LBA: marcadores de inflamacion y coagulacion intraalveolar
Choi G,Wolthuis EK, Bresser P et al. Mechanical ventilation with lower tidal volumes and positive end- expiratory pressure prevents alveolar coagulation in patients without lung injury. Anesthesiology 2006; 105: 689–695
Estrategias de protección pulmonar en anestesiaLa ventilación con volúmenes bajos protege de activación inflamatoria inducida por el ventilador en los periodos perioperatoriosValores estudiados entre 5 y 6 ml / Kg presentan la mejor protección en los estudios fisiológicosNo hay estudios con desenlaces clínicos mayores
PEEP y maniobras de reclutamiento
¿PEEP, es relevante?Hasta 90% de los
pacientes anestesiados
presentan atelectasiasInfección: función de macrófagos
Hipoxia alveolar e hiperoxiaLesión por
apertura y cierre ciclico
Cual es el valor de PEEP ideal
Lesión por sobre distensión
Alteración en hemodinámica
Atelectasias y PEEPAplicación PEEP (10 cmH2O) reabre algunas zonas atelectasiasAplicación de PEEP menores solas no son suficientes
Ralph Gertler, Girish P. Joshi. Modern Understanding of Intraoperative Mechanical Ventilation in Normal and Diseased Lungs Advances in Anesthesia 28 (2010) 15–33
Atelectasias y PEEPn: 66
IMC: 30 a 50 Kg/mt2
Cx laparoscopicaTAC pre y postoperatorio
Hesham F. Talab, MD, et al. Intraoperative Ventilatory Strategies for Prevention of Pulmonary Atelectasis in Obese Patients Undergoing Laparoscopic Bariatric Surgery. Anesthesia & analgesia Vol. 109, No. 5, November 2009
Atelectasias y PEEPn: 30IMC: 45 Kg/mt2Cx bariatrica
Disminucion en
atelectasiasMejoria en oxigenacion
Mejoria sostenida en
POP
Henrik Reinius, M.D. , et al. Prevention of Atelectasis in Morbidly Obese Patients during General Anesthesia and Paralysis A Computerized Tomography Study. Anesthesiology 2009; 111:979–87
Desenlaces en anestesia
Imberger G, McIlroy D, Pace NL, Wetterslev J, Brok J, Møller AM. Positive end-expiratory pressure (PEEP) during anaesthesia for the prevention of mortality and postoperative pulmonary complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD007922.
Maniobras de reclutamientoAlta presión en vías aéreas y
mantener PEEP posterior
Recuperar áreas
colapsadas
• Maniobras CPAP• Maniobras cíclicas:
▫ Estrategia de reclutamiento alveolar
PEEP y reclutamientoEstrategias por separado no muestran beneficio consistenteMejoría en el numero de atelectasias POPOptimización en oxigenación
PEEP entre 5 y 10 cm H2O parecen dar los mejores resultados
Volumen vs Presión control
Comparativa Volumen control Presión control
Asegura un volumen programado
Presión en vía aérea depende de resistencia al flujo y distensibilidadPosibilidad de barotrauma
Flujo acelerante
Asegura presión en vía aéreaEl volumen corriente es dependienteRiesgo de barotrauma menorMenos intuitivo
Flujo desacelerante
Ventajas de presión controlEntrega volúmenes a menor presión
Distribución de gas de manera homogéneaEntrega mas rápida de gas (distensibilidad y oxigenación)
Dinámica perioperatoriaCambios en
distensibilidad• Nivel de bloqueo• Empaquetamient
o• Dolor• Compresión
externa• Ventilación un
pulmón
Cambios en la resistencia
• relacionadas con VA artificial
• Secreciones / sangre
• Hiperreactividad
• Dolor
Ventilación unipulmonar
• n: 48• Vt: 10 ml/kg
M Tuğrul, E Camci, H Karadeniz, M Sentürk, K Pembeci, and K Akpir Comparison of volume controlled with pressure controlled ventilation during one-lung anaesthesia. Br. J. Anaesth. (1997) 79(3): 306-310
Ventilación unipulmonar
n: 50No patologia pulmonarVt: 10 ml/kSeguimiento UCI 1 h POP
Heimberg C, Winterhalter M, Strüber M, Piepenbrock S, Bund M. Pressure-controlled versus volume-controlled one-lung ventilation for MIDCAB. Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Dec;54(8):516-20
Ventilación unipulmonarn: 41
Vt: 6 ml/kg
Fudacion cardioinfantilASA I - III
Montes FR, Pardo DF, Charrís H, Tellez LJ, Garzón JC, Osorio C. Comparison of two protective lung ventilatory regimes on oxygenation during one-lung ventilation: a randomized controlled trial. J Cardiothorac Surg. 2010 Nov 2;5:99.
Ventilación unipulmonar
n: 58. Menor presión pico en
VPC• Unzueta MC, Casas JI, Moral
MV. Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation during one-lung ventilation for thoracic surgery. Anesth Analg 2007;104:1029e33
n: 110, >1h VMI. Menor
presión pico en VPC
• Pardos PC, Garutti I, Piñeiro P, Olmedilla L, de la Gala F. Effects of ventilatory mode during one-lung ventilation on intraoperative and postoperative arterial oxygenation in thoracic surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009;23(6):770e4.
n: 18. No diferencias entre VPC y
VVC• Choi YS, Shim JK, Na S,
Hong SB, Hong YW, Oh YJ. Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation during one-lung ventilation in the prone position for robot-assisted esophagectomy. Surg Endosc 2009;23(10):2286e91
Ventilación unipulmonarControl de presión parece ejercer menores presiones pico Podría disminuir lesión pulmonar asociada
No estudios buscando desenlaces duros
Ventilación en obesosReducción en distensibilidad
Incremento en resistencia
CRF reducida
Oxigenación arterial alterada
Ventilación en obesos• n: 36 • IMC > 35• Laparoscopia
Presiones y variables hemodinámicas sin cambios
Cadi P, Guenoun T, Journois D, Chevallier JM, Diehl JL, Safran D. Pressure-controlled ventilation improves oxygenation during laparoscopic obesity surgery compared with volume-controlled ventilation. Br J Anaesth. 2008 May;100(5):709-16.
Ventilación en obesosPressure-controlled ventilation does not improve gas exchange in morbidly obese patients undergoing abdominal surgery.
Hans GA, Prégaldien AA, Kaba A, Sottiaux TM, DeRoover A, Lamy ML, Joris JL
Comparison of Volume-controlled and Pressure-controlledVentilation during
Laparoscopic Gastric Banding in Morbidly Obese Patients. L. E. C. De Baerdemaeker, C. Van der Herten, J. M. Gillardin, P. Pattyn,
E. P. Mortier, L. L. Szegedi
No diferencias en oxigenación
Mayor pCO2 con VPC
Obesity Surgery, 2008
Ventilación en obesos
Control de presión disminuye presiones picoNo es claro el beneficio en oxigenación perioperatoria
Ventilación mecánica en inducción
n: 90
ASA I y IIVentilación en apnea
Seet MM, Soliman KM, Sbeih ZF. Comparison of three modes of positive pressure mask ventilation during induction of anaesthesia: a prospective, randomized, crossover study. Eur J Anaesthesiol. 2009 Nov;26(11):913-6.
Insuflacion gastrica en 1.1% en VPC vs. 3.3% en VM o VVC
Ventilación en cirugía ginecológica
• Incremento en Ppico y Pmeseta con VVC
Cirugía ginecológica laparoscópica
• Incremento en Ppico con VCV
Cirugía ginecológica no laparoscópica
Ogurlu M, Küçük M, Bilgin F, Sizlan A, Yanarates O, Eksert S, et al. Pressure- controlled vs volume-controlled ventilation during laparoscopic gynecologic surgery. J Minim Invasive Gynecol 2010;17(3):295e300.Soro M, Ferrandis R, Aguilar G, Belda FJ, Rufino A, Martí F. Ventilación controlada por volumen (VCV) versus ventilación controlada por presión (VCP) durante la cirugía ginecológica en trendelenburg. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48(Suppl. 1):150
VCV vs. VCPNo hay diferencias clínicamente significativas entre modosMenores presiones en la vía aérea con VPC
Ventilación espontanea y asistida
Ventilación espontanea
Ventilación espontanea
Patrón ventilatorio en anestesia• Vt disminuido• Disminución en distensibilidad• Aumento en la resistencia• Reducción de respuesta
hipercapnia
Produccion atelectasiasDisminucion CRF
Alteracion en V/Q
Hipoxemia
Ventilación espontanea• Valoración
profundidad anestésica
• Titulación medicamentos
• Mejoría retorno venoso y Gasto cardiaco
• No riesgo de relajación residual
Ventajas potenciales
Ventilación espontaneaAumento del trabajo respiratorio
EPOC
Obesidad
Pediatría
Tubos doble lumenCircuito ventilatorio
Recomendación
No mas de pocos minutos como antes de extubacion
Con mascara facial, no mas de 1 hora
L. Magnusson. Role of spontaneous and assisted ventilation during general anaesthesia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 243e252
Ventilación asistida
• Disparo: paciente
• Limitado: presión
• Ciclado: ventilador
Presión de
soporte
Permite apoyo a cada
esfuerzo ventilatorio del paciente
Ventilación asistidaDisminución trabajo respiratorio (TOT y LMA)
Mejora movilidad diafragma, disminuye efectos sobre CRF y aumenta VtMejora relación V/Q
Inducción: compensa depresión respiratoria, mejor profundidad anestésicaDisminuye atelectasias perioperatorias
Recomendación
Aplicada con la menor presión necesaria para Vt establecido, asociada a PEEP
Conclusiones La ventilación mecánica genera cambios fisiológicos y potencial patológico muchas veces olvidados en la practica usualVentilación a volúmenes bajos demuestra beneficio potencial en anestesiología
PEEP puede mejorar oxigenacion intra y postoperatoria
Conclusiones No hay beneficios claros entre VCV y VCP
La presión de soporte evita alteraciones fisiológicas de la VMI en ventilación espontaneaNo hay estudios contundentes con desenlaces fuertes en VMI intraoperatoria
Gracias