Download - POSTOPERATİF AĞRI
11
POSTOPERATİF AĞRIPOSTOPERATİF AĞRI
Prof. Dr. Ercan Kurt
Prof. Dr. Ercan Kurt
GATA Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Anabilim Dalı
GATA Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Anabilim Dalı
22
Sedare dolorem opus
divinum !
Sedare dolorem opus
divinum !( Ağrı dindirmek, bir tanrı
sanatıdır ! )( Ağrı dindirmek, bir tanrı
sanatıdır ! )
33
Kuvvetli bir doku harabiyetine bağlı
olan ya da olmayan, insanın geçmişte edindiği subjektif, primitif protektif deneyimleri ile ilgili sensoryal ve emosyonel bir duygudur
Kuvvetli bir doku harabiyetine bağlı
olan ya da olmayan, insanın geçmişte edindiği subjektif, primitif protektif deneyimleri ile ilgili sensoryal ve emosyonel bir duygudur
44
Kaynaklandığı Dokuya Göre Yüzeyel ağrı, derin ağrı
Duyum Şekline Göre Ani, keskin, batıcı Yavaş artan Künt, bazan yanıcı
Etyopatogenize Göre Mekanik
Enflamatuar
Klinikte Kullanıma Göre Akut ağrıKronik ağrı
Kaynaklandığı Dokuya Göre Yüzeyel ağrı, derin ağrı
Duyum Şekline Göre Ani, keskin, batıcı Yavaş artan Künt, bazan yanıcı
Etyopatogenize Göre Mekanik
Enflamatuar
Klinikte Kullanıma Göre Akut ağrıKronik ağrı
Ağrının sınıflandırılmasıAğrının sınıflandırılması
55
Doku harabiyetinde lokal olarak salınan mediyatör ve aljezikler nosiseptörleri uyarıp iletilme sağlandıktan sonra, MSS ve nöral yapılarda değerlendirilen zararlı uyaranın algılanması ve buna karşı gerekli fizyolojik, biyoşimik ve psikolojik önlemlerin harekete geçirilmesidir
Doku harabiyetinde lokal olarak salınan mediyatör ve aljezikler nosiseptörleri uyarıp iletilme sağlandıktan sonra, MSS ve nöral yapılarda değerlendirilen zararlı uyaranın algılanması ve buna karşı gerekli fizyolojik, biyoşimik ve psikolojik önlemlerin harekete geçirilmesidir
NosisepsiyonNosisepsiyon
66
Mekanik nosiseptörlerMekanik nosiseptörler Mekanik nosiseptörlerMekanik nosiseptörler
Mekono-termal reseptörlerMekono-termal reseptörler Mekono-termal reseptörlerMekono-termal reseptörler
Polimodal nosiseptörlerPolimodal nosiseptörler Polimodal nosiseptörlerPolimodal nosiseptörler
MyelinliA DeltaLifleri
MyelinliA DeltaLifleri
AkutKeskinBatıcıLokalizeBirincil Ağrı
AkutKeskinBatıcıLokalizeBirincil Ağrı
İleti Hızıİleti Hızı5-30 m/sn5-30 m/snİleti Hızıİleti Hızı5-30 m/sn5-30 m/sn
MyelinsizİnceC Lifleri
MyelinsizİnceC Lifleri
KronikDiffüzYanıcıDonukİkincil Ağrı
KronikDiffüzYanıcıDonukİkincil Ağrı
İleti Hızıİleti Hızı0.5-2 m/sn0.5-2 m/snİleti Hızıİleti Hızı0.5-2 m/sn0.5-2 m/sn
Nosiseptörlerin sınıflamasıNosiseptörlerin sınıflaması
KoagülasyonFaktörleri
PP
HücreHücreHücreHücreDamarDamar
HücreHücre
NosiseptörNosiseptör
Zararlı Uyaran
Kallikreinojen Kallikrein
Bradikininojen BradikininBradikinin
Sinir Lifi
5-HT5-HT
KK++
HistaminHistamin
PGEPGE22
LökotrienLökotrien
Deriye Uygulanan Zararlı Bir Uyaranın Yarattığı Periferik ”Nosisepsiyon”Deriye Uygulanan Zararlı Bir Uyaranın Yarattığı Periferik ”Nosisepsiyon”Deriye Uygulanan Zararlı Bir Uyaranın Yarattığı Periferik ”Nosisepsiyon”Deriye Uygulanan Zararlı Bir Uyaranın Yarattığı Periferik ”Nosisepsiyon”
DeriDeri
+ +
++
+ ++++
Mast Mast HücresiHücresi
TrombositTrombosit
TalamusHipotalamoHipotalamoHipofizerHipofizerEndorfinEndorfin
HipotalamoHipotalamoHipofizerHipofizerEndorfinEndorfin Limbik
Sistem
Korteks
Do
laşı
m
Dorsal Dorsal BoynuzBoynuzHücresiHücresi
Dorsal Dorsal BoynuzBoynuzHücresiHücresi
SpinalSpinalEkEk
SpinalSpinalEkEkNosiseptör
Sempatik Refleks
FleksörRefleks
AnterolateralAnterolateralSistemSistem
5-HT5-HT5-HT5-HT
Beyin SapıBeyin SapıEKEK
Beyin SapıBeyin SapıEKEK
NANANANA
AAAA
CCCC
DDDD
EEEE
BBBB
LemniskalSistem
AAa, C
Ağrı Oluş Mekanizmasının
Tedaviye Yansıması
Ağrı Oluş Mekanizmasının
Tedaviye Yansıması
99
Ağrı; sadece çekenin algılayabileceği tümüyle kişisel bir deneyimdir. Bu nedenle kişiye özgüdür
Ağrı; sadece çekenin algılayabileceği tümüyle kişisel bir deneyimdir. Bu nedenle kişiye özgüdür
“En iyi ağrı başkasının ağrısıdır...”
“En iyi ağrı başkasının ağrısıdır...”
1010
Postoperatif ağrı; mevcut patoloji veya cerrahi işlemler yada kombinasyonları ile perioperatif dönemde gelişen, kronikleşme potansiyelide taşıyan bir akut ağrıdır
Postoperatif ağrı; mevcut patoloji veya cerrahi işlemler yada kombinasyonları ile perioperatif dönemde gelişen, kronikleşme potansiyelide taşıyan bir akut ağrıdır
Postoperatif ağrıPostoperatif ağrı
(ASA Task Force) Anesthesiology 82:
1071-1081, 1995
(ASA Task Force) Anesthesiology 82:
1071-1081, 1995
1111
Nosiseptif
Somatik
Viseral
% 30-75 orta ve şiddetli ağrı
Girişim bölgesi
Hareket, derin nefes alma ve öksürme
Nosiseptif
Somatik
Viseral
% 30-75 orta ve şiddetli ağrı
Girişim bölgesi
Hareket, derin nefes alma ve öksürme
Postoperatif ağrıPostoperatif ağrı
1212
Postoperatif Analjezinin Amacı
Postoperatif Analjezinin Amacı
Temel insan hakkıdır
Konfor sağlamak
Travmanın başlattığı ağrılı uyaranları inhibe ederek ağrıya otonomik ve somatik yanıtları köreltmek
Hastanın öksürme,nefes alma ve kolay hareket etme gibi işlevlerine olanak sağlamak
Temel insan hakkıdır
Konfor sağlamak
Travmanın başlattığı ağrılı uyaranları inhibe ederek ağrıya otonomik ve somatik yanıtları köreltmek
Hastanın öksürme,nefes alma ve kolay hareket etme gibi işlevlerine olanak sağlamak
1313
Kronik Ağrı
Akut postoperatif
ağrı
Akut postoperatif
ağrı
1414
%10-50
Preoperatif faktörler Preoperatif ağrının şiddeti Psikolojik yatkınlık
İntraoperatif faktörler Sinirin zarar görmesi
Torakotomi, mastektomi, herniotomi
Postoperatif faktörler Postoperatif ağrının şiddeti
Torakotomi, herniotomi, kolesistektomi
%10-50
Preoperatif faktörler Preoperatif ağrının şiddeti Psikolojik yatkınlık
İntraoperatif faktörler Sinirin zarar görmesi
Torakotomi, mastektomi, herniotomi
Postoperatif faktörler Postoperatif ağrının şiddeti
Torakotomi, herniotomi, kolesistektomi
Postoperatif Ağrının Kronikleşmesi *
Postoperatif Ağrının Kronikleşmesi *
* Macrae WA: Brit J A, 87:1, 2001* Macrae WA: Brit J A, 87:1, 2001
1515
CerrahiPerkins &
KehletMacrae
Mastektomi 11 - 49 % 23 - 49 %
Torakotomi 22 - 67 % 5 - 67 %
Kolesistektomi 3 - 56 % 3.4 - 27 %
İngüinal Herni 0 - 37 % 15 - 63 %
Vasektomi N/A 0 - 37 %
Cerrahi Sonrası Kronik AğrıCerrahi Sonrası Kronik Ağrı
1616
YaşCinsiyetKültürel ve kişilik özellikleriPreoperatif hasta eğitimiHastanın fizyolojik, psikolojik yönden hazırlanmasıOperasyonun yeri ve büyüklüğüHizmet sağlayanların tutumuHastanın ağrıya karşı bireysel yanıtıYandaş hastalık
YaşCinsiyetKültürel ve kişilik özellikleriPreoperatif hasta eğitimiHastanın fizyolojik, psikolojik yönden hazırlanmasıOperasyonun yeri ve büyüklüğüHizmet sağlayanların tutumuHastanın ağrıya karşı bireysel yanıtıYandaş hastalık
Analjezi Gereksinimini Etkileyen Etmenler
Analjezi Gereksinimini Etkileyen Etmenler
1717
Yanlış inanışlar Cerrahi girişimin beklenen kaçınılmaz sonucu
Ağrı ve ilaçlara bireysel yanıttaki farklar Girişime bağlı Kişiye bağlı
Eğitim eksikliği “Lüzumu halinde” doz verme alışkanlığı Ağrının zararlarının bilinmemesi
Yan etkilerden korkmaEkip eksikliği
Yanlış inanışlar Cerrahi girişimin beklenen kaçınılmaz sonucu
Ağrı ve ilaçlara bireysel yanıttaki farklar Girişime bağlı Kişiye bağlı
Eğitim eksikliği “Lüzumu halinde” doz verme alışkanlığı Ağrının zararlarının bilinmemesi
Yan etkilerden korkmaEkip eksikliği
Yetersiz TedaviYetersiz Tedavi
1818
Tedirginlik
Ölüm korkusu
Fiziksel güçsüzlük korkusu
Şuursuz davranma korkusu
Anestezi korkusu
Cerrahi korkusu
Ağrı korkusu
Hastane korkusu
Tedirginlik
Ölüm korkusu
Fiziksel güçsüzlük korkusu
Şuursuz davranma korkusu
Anestezi korkusu
Cerrahi korkusu
Ağrı korkusu
Hastane korkusu
Preoperatif etkenlerPreoperatif etkenler
1919
Hastanın hazırlanmasıHastanın hazırlanması
Her hastanın ağrı ve olaylara yanıtı farklıdır
Hastaya ameliyat ve anestezi konusunda ayrıntılı bilgi verilmelidir
Her aşamada bilgi tazelenmelidir
Hastanın ağrısız bir dönem geçirmesi mutlaka sağlanmalıdır
Her hastanın ağrı ve olaylara yanıtı farklıdır
Hastaya ameliyat ve anestezi konusunda ayrıntılı bilgi verilmelidir
Her aşamada bilgi tazelenmelidir
Hastanın ağrısız bir dönem geçirmesi mutlaka sağlanmalıdır
2020
Pulmoner disfonksiyon
Kardiyovasküler disfonksiyon
Gastrointestinal ve üriner sistem disfonksiyonu
Kas metabolizması ve fonksiyonunda bozulma
Noröendokrin ve metabolik değişiklikler
Tromboembolik komplikasyonlar
Pulmoner disfonksiyon
Kardiyovasküler disfonksiyon
Gastrointestinal ve üriner sistem disfonksiyonu
Kas metabolizması ve fonksiyonunda bozulma
Noröendokrin ve metabolik değişiklikler
Tromboembolik komplikasyonlar
Postoperatif ağrının zararlı etkileri
Postoperatif ağrının zararlı etkileri
DOKUYARALANMASI
Santral etki
Nörohümoral değişiklik
Nöralplastisite
Sempatoadrenalaktivasyon
Nöroendokrin değişiklikler
Anksiete
Periferikhiperaljezi
Kolaynosiseptifileti
Renin-angiotensinserbestleşmesi
Taşikardihipertansiyon
Kortisolhiperglisemikatabolik durum
Korkuçaresizlik
Uyku bozukluğu
Dokuduyarlığı
KASLARDASERTLEŞME
Rejyonal kan akımı
Trombosit agregasyonu
Sodyumretansiyonu
Oksijen tüketimi
İmmünosupresyonenfeksiyon riski
YARA İYİLEŞMESİ
DEMORALİZASYON
İMMOBİLİZASYON
Pulmonerfonksiyon
Atelektazi
Hipoksi
PNÖMONİ
KORONERİSKEMİ
Venözstaz
DERİN VENTROMBOZU
2222
Hızlı iyileşme
Hastanın rahatlaması Fizik ve mental stresin kalkması
Hızlı ayağa kalkması
Solunumun düzelmesi
Kalp damar sisteminin düzelmesi
Yan etkilerin azalması
Hastanede kalış süresi ve masrafların azalması
Hızlı iyileşme
Hastanın rahatlaması Fizik ve mental stresin kalkması
Hızlı ayağa kalkması
Solunumun düzelmesi
Kalp damar sisteminin düzelmesi
Yan etkilerin azalması
Hastanede kalış süresi ve masrafların azalması
Analjezinin etkileriAnaljezinin etkileri
2323
Hastanın ağrısının şiddeti ameliyatın büyüklüğüne göre değil, hastanın algıladığı biçimde değerlendirilmelidir
Ağrı değerlendirmesi; hem yatar pozisyonda, hem de hareket halinde ve sık aralıklarla yapılmalıdır
Genel olarak, erken postoperatif dönemde iki saatte bir, ilk 24 saatde 4 saatte bir, ikinci 24 saatte 6 saatte bir değerlendirme önerilmektedir
Hastanın ağrısının şiddeti ameliyatın büyüklüğüne göre değil, hastanın algıladığı biçimde değerlendirilmelidir
Ağrı değerlendirmesi; hem yatar pozisyonda, hem de hareket halinde ve sık aralıklarla yapılmalıdır
Genel olarak, erken postoperatif dönemde iki saatte bir, ilk 24 saatde 4 saatte bir, ikinci 24 saatte 6 saatte bir değerlendirme önerilmektedir
Ağrılı hastanın değerlendirilmesi
Ağrılı hastanın değerlendirilmesi
2424
Tek boyutlu skalalar Vizüel Analog Skala (VAS) Sayısal Değerlendirme Skalası (NRS) Sözel Değerlendirme Skalası (VRS)
Çok boyutlu skalalar McGill Ağrı Anketi Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi (Quality of Life)
Tek boyutlu skalalar Vizüel Analog Skala (VAS) Sayısal Değerlendirme Skalası (NRS) Sözel Değerlendirme Skalası (VRS)
Çok boyutlu skalalar McGill Ağrı Anketi Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi (Quality of Life)
Sık kullanılan ağrı skalalarıSık kullanılan ağrı skalaları
2525
VAS (5 Farklı görüntülü yüz ifadesi)
VAS (5 Farklı görüntülü yüz ifadesi)
2626
Ağrı yok
Ağrı hafif
Ağrı şiddetli
Ağrı çok şiddetli
Ağrı dayanılmaz
Ağrı yok
Ağrı hafif
Ağrı şiddetli
Ağrı çok şiddetli
Ağrı dayanılmaz
Sözel Değerlendirme Skalası (VRS)
Sözel Değerlendirme Skalası (VRS)
2727
Hafif AğrıHafif Ağrı
TUR-P
Minör Ürolojik Cerrahi
Küretaj
Oftalmik Cerrahi
TUR-P
Minör Ürolojik Cerrahi
Küretaj
Oftalmik Cerrahi
Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği
Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği
2828
Orta Şiddetli Ağrı Orta Şiddetli Ağrı
< 48 saat Apendektomi
İngüinal Herni
Mastektomi
Tiroidektomi
< 48 saat Apendektomi
İngüinal Herni
Mastektomi
Tiroidektomi
> 48 saatKardiyak Cerrahi
Kalça Cerrahisi
Larinks Cerrahisi
Maksillofasyal
> 48 saatKardiyak Cerrahi
Kalça Cerrahisi
Larinks Cerrahisi
Maksillofasyal
Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği
Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği
2929
< 48 saat Kolesistektomi
Abd.Histerektomi
C/S
< 48 saat Kolesistektomi
Abd.Histerektomi
C/S
Şiddetli AğrıŞiddetli Ağrı
> 48 saatÜst Abd. Cerrahi
Torakotomi
Vertebral Cerrahi
Tonsilektomi
Hemoroidektomi
> 48 saatÜst Abd. Cerrahi
Torakotomi
Vertebral Cerrahi
Tonsilektomi
Hemoroidektomi
Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği
Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği
3030
Postoperatif Ağrının Değerlendirilmesi
Postoperatif Ağrının Değerlendirilmesi
Kişisel ağrı şiddetini ve analjezik ihtiyacını önceden tahmin etmek imkansızdır
Ağrı subjektif çok boyutlu bir tecrübedir. Bu nedenle kişinin kendisini değerlendirmesi bir gözlemcinin değerlendirmesinden daha güvenilirdir
Kooperasyon sağlanan hastalarda en güvenilir
Kişisel ağrı şiddetini ve analjezik ihtiyacını önceden tahmin etmek imkansızdır
Ağrı subjektif çok boyutlu bir tecrübedir. Bu nedenle kişinin kendisini değerlendirmesi bir gözlemcinin değerlendirmesinden daha güvenilirdir
Kooperasyon sağlanan hastalarda en güvenilir
VAS
3131
1. Ağrılı hasta ilgili kişilere mutlaka haber verir
2. Hastane şartlarında ağrı genellikle kontrol altındadır
3. Uyuyan hastanın ağrısı
yoktur
1. Ağrılı hasta ilgili kişilere mutlaka haber verir
2. Hastane şartlarında ağrı genellikle kontrol altındadır
3. Uyuyan hastanın ağrısı
yoktur
1. Ağrılı hastaların %50’sinden ilgililerin haberi yoktur
2. %58’i postoperatif herhangi bir zaman içinde, %7’si vizit sırasında ağrı çekmektedir
3. Orta ve şiddetli ağrısı olan hastaların bir kısmı uyur
1. Ağrılı hastaların %50’sinden ilgililerin haberi yoktur
2. %58’i postoperatif herhangi bir zaman içinde, %7’si vizit sırasında ağrı çekmektedir
3. Orta ve şiddetli ağrısı olan hastaların bir kısmı uyur
Genel inanışlarGenel inanışlar GerçeklerGerçekler
3232
2 - Epidural analjezi
3 - Rejyonal analjezi(Paravertebral blok, interkostal, interplevral)
4 - Hasta kontrollü analjezi (HKA)(Epidural, IV, subkutan, rejyonel kateter)
2 - Epidural analjezi
3 - Rejyonal analjezi(Paravertebral blok, interkostal, interplevral)
4 - Hasta kontrollü analjezi (HKA)(Epidural, IV, subkutan, rejyonel kateter)
1- Geleneksel yöntemler(Sabit zaman aralığında, sabit dozda opioid veya diğer analjezik uygulanması.(I.M./ I.V.)
1- Geleneksel yöntemler(Sabit zaman aralığında, sabit dozda opioid veya diğer analjezik uygulanması.(I.M./ I.V.)
Postoperatif ağrı tedavisiPostoperatif ağrı tedavisi
3333
İntramusküler
Subkutan
İntravenöz (Bolus, infüzyon)
Oral
Rektal
İntramusküler
Subkutan
İntravenöz (Bolus, infüzyon)
Oral
Rektal
Transdermal
H. K. A. (PCA)
Epidural analjezi
Spinal analjezi
Lokal (İnfiltrasyon, pleksus blokajı, v.b.)
Transdermal
H. K. A. (PCA)
Epidural analjezi
Spinal analjezi
Lokal (İnfiltrasyon, pleksus blokajı, v.b.)
Postoperatif analjezi uygulama yolları
Postoperatif analjezi uygulama yolları
3434
NSAID’s
Opioidler
Tramadol
Lokal Anestetikler
NSAID’s
Opioidler
Tramadol
Lokal Anestetikler
Klonidin
Ketamin
Antidepresanlar
Midazolam
Klonidin
Ketamin
Antidepresanlar
Midazolam
Postoperatif analjezide kullanılan ajanlar
Postoperatif analjezide kullanılan ajanlar
3535
Oral
Parenteral
İntramüsküler
İntravenöz
Subkutan
Nöraksiyal
Spinal
Epidural
Periferik
Oral
Parenteral
İntramüsküler
İntravenöz
Subkutan
Nöraksiyal
Spinal
Epidural
Periferik
Opioidlerin postoperatif ağrıda kullanımı
Opioidlerin postoperatif ağrıda kullanımı
3636
Addiksiyon korkusu ile ağrılı hastaya
yeterli dozda opioid verilmemesi
Addiksiyon korkusu ile ağrılı hastaya
yeterli dozda opioid verilmemesi
OpiofobiOpiofobi
3737
1. Analjezik gereksinimdeki kişisel farklılıklar (Fazla veya Yetersiz)
2. Analjezik kan seviyesindeki dalgalanmalar geleneksel uygulanma yolları (Sedasyon veya yetersiz analjezi) 3. Analjezik ihtiyacı ve uygulama zamanı
4. Yan etki veya bağımlılık korkusu (Doz azaltılması)
1. Analjezik gereksinimdeki kişisel farklılıklar (Fazla veya Yetersiz)
2. Analjezik kan seviyesindeki dalgalanmalar geleneksel uygulanma yolları (Sedasyon veya yetersiz analjezi) 3. Analjezik ihtiyacı ve uygulama zamanı
4. Yan etki veya bağımlılık korkusu (Doz azaltılması)
Geleneksel ağrı tedavisinin yetersiz olmasındaki nedenler
Geleneksel ağrı tedavisinin yetersiz olmasındaki nedenler
3838
Farklı mekanizma ile veya farklı yerlere etki eden analjeziklerin kombine edilmesidir
Daha iyi analjezik etki
Opioid yan etkilerinin azaltılması Opioidler Reseptör NSAID’s COX inhibisyonu L.A. Ağrının modülasyonu
Farklı mekanizma ile veya farklı yerlere etki eden analjeziklerin kombine edilmesidir
Daha iyi analjezik etki
Opioid yan etkilerinin azaltılması Opioidler Reseptör NSAID’s COX inhibisyonu L.A. Ağrının modülasyonu
Multimodal (dengeli) analjezi
Multimodal (dengeli) analjezi
3939
Ağrılıdır
Kararlı bir plazma düzeyi sürdürmek zordur
İstem ile uygulama arasında gecikme vardır
Opioidler için solunum depresyonu ve yüksek doz riski vardır
Ağrılıdır
Kararlı bir plazma düzeyi sürdürmek zordur
İstem ile uygulama arasında gecikme vardır
Opioidler için solunum depresyonu ve yüksek doz riski vardır
İ.M. uygulamanın dezavantajları
İ.M. uygulamanın dezavantajları
4040
Cerrahi girişim öncesinde, analjezik tedaviye başlama anlamına gelen preemptif analjezide
Operasyon öncesinde veya operasyon sırasında, bölgesel veya lokal anestezi teknikleri, sistemik veya epidural opioidler, NSAİD lar kullanılmaktadır
Cerrahi girişim öncesinde, analjezik tedaviye başlama anlamına gelen preemptif analjezide
Operasyon öncesinde veya operasyon sırasında, bölgesel veya lokal anestezi teknikleri, sistemik veya epidural opioidler, NSAİD lar kullanılmaktadır
Preemptif analjeziPreemptif analjezi
4141
Santral sensitizasyonu önlemek
Spinal korda afferent impulsların ulaşmasını engellemek
LA, opioid, NSAİD, NMDA antagonistleri Lokal, epidural, intratekal, sistemik
Daha az ağrı, ilk analjezik zamanı uzun Daha az analjezik gereksinimi Morbiditenin azaltılması Hastanede kalış süresinin kısalmasına
Santral sensitizasyonu önlemek
Spinal korda afferent impulsların ulaşmasını engellemek
LA, opioid, NSAİD, NMDA antagonistleri Lokal, epidural, intratekal, sistemik
Daha az ağrı, ilk analjezik zamanı uzun Daha az analjezik gereksinimi Morbiditenin azaltılması Hastanede kalış süresinin kısalmasına
Preemptif analjeziPreemptif analjezi
4242
En önemli avantajı analjeziyi hastaya özgülleştirmesidir
1965’ de prototipi ortaya çıkmıştır
Sıklıkla opioidlerin İ.V.verilmesi için kullanılır
PRA (pro renata) + opioid fobisine bağlı yetersiz analjeziyi önlemektedir
En önemli avantajı analjeziyi hastaya özgülleştirmesidir
1965’ de prototipi ortaya çıkmıştır
Sıklıkla opioidlerin İ.V.verilmesi için kullanılır
PRA (pro renata) + opioid fobisine bağlı yetersiz analjeziyi önlemektedir
Hasta Kontrollü Analjezi - HKA
(Patient Controlled Analgesia – PCA)
Hasta Kontrollü Analjezi - HKA
(Patient Controlled Analgesia – PCA)
4343
Hastanın bir infüzör pompa aracılığı ile kendine istediği zaman belirli bir kilitli kalma aralığında, önceden belirlenenen miktarda analjezik enjekte etmesidir
Hastanın bir infüzör pompa aracılığı ile kendine istediği zaman belirli bir kilitli kalma aralığında, önceden belirlenenen miktarda analjezik enjekte etmesidir
Hasta kontrollu analjezi(HKA / PCA)
Hasta kontrollu analjezi(HKA / PCA)
İntravenözİntravenöz
EpiduralEpidural SubkutanSubkutan
Periferal sinir blok kateteri
Periferal sinir blok kateteri
4444
AğrıAğrı
Hasta hemşireyi çağırır
Hemşire yanıt verir
Değerlendirme yapılır
İlaç belirlenir
Enjeksiyon hazırlanır
Enjeksiyon yapılır
Doz emilir
AnaljeziAnaljezi
Sedasyon
HKAHKA
Ağrı çemberiAğrı çemberi
4545
1. Akut Ağrı Postoperatif ağrı Posttravmatik ağrı Yanık ağrıları
2. Kronik Ağrı
3. Yoğun Bakım Hastalarında
1. Akut Ağrı Postoperatif ağrı Posttravmatik ağrı Yanık ağrıları
2. Kronik Ağrı
3. Yoğun Bakım Hastalarında
H.K.A. uygulama alanlarıH.K.A. uygulama alanları
4646
Tedaviye uyum gösterebilecek hastalar seçilmeli
24 saat önce anlatılmalı
12 yaş ve üzerinde çok etkili
Operasyondan hemen sonra başlatılmalı
Tedavi 48 - 72 saat sürebilir
Tedaviye uyum gösterebilecek hastalar seçilmeli
24 saat önce anlatılmalı
12 yaş ve üzerinde çok etkili
Operasyondan hemen sonra başlatılmalı
Tedavi 48 - 72 saat sürebilir
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
4747
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
4848
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
4949
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
5050
Avantajlar ve faydalarıAvantajlar ve faydaları
Tedaviye aktif katılım
Plazma ilaç düzeyi sabit, iyi analjezi
Toplam dozda azalma
Erken mobilizasyon
Solunum problemlerinde azalma
Daha kısa yatış süresi
Tedaviye aktif katılım
Plazma ilaç düzeyi sabit, iyi analjezi
Toplam dozda azalma
Erken mobilizasyon
Solunum problemlerinde azalma
Daha kısa yatış süresi
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
5151
AğrıAğrı
Analjezi
SedasyonSedasyon
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Avantajlar ve faydalarıAvantajlar ve faydaları
5252
1. Teknik komplikasyonlar
a) Cihaza ait
b) Programa ait
2. Hastaya ait komplikasyonlar
Ağrı skoru, bulantı, kusma, sedasyon derecesi
1. Teknik komplikasyonlar
a) Cihaza ait
b) Programa ait
2. Hastaya ait komplikasyonlar
Ağrı skoru, bulantı, kusma, sedasyon derecesi
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
KomplikasyonlarıKomplikasyonları
5353
Hasta analjezi düzeyini denetleyebilir
Analjezik istemi ile karşılanması arasında geçen süre minimize edilir
Etkinin başlaması İ.M. uygulamadan hızlı ve ağrısızdır
Hasta analjezi düzeyini denetleyebilir
Analjezik istemi ile karşılanması arasında geçen süre minimize edilir
Etkinin başlaması İ.M. uygulamadan hızlı ve ağrısızdır
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
AvantajlarıAvantajları
5454
Narkotik kullanımı ile ilgili sıkıntılar azaltılır
İlaç tüketimi ile ilgili tüm bilgiler kaydedilmiş olur
Analjezinin kalitesi artırılarak erken taburcu olma olanağı sağlanmış olur
Narkotik kullanımı ile ilgili sıkıntılar azaltılır
İlaç tüketimi ile ilgili tüm bilgiler kaydedilmiş olur
Analjezinin kalitesi artırılarak erken taburcu olma olanağı sağlanmış olur
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Avantajları Avantajları
5555
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
5656
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
5757
Maliyet
Bilgili ve deneyimli ekip personeli
Uygun hasta seçimi
Maliyet
Bilgili ve deneyimli ekip personeli
Uygun hasta seçimi
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
DezavantajlarıDezavantajları
5858
Kısmen opioid reseptörlere bağlanarak kısmende noradrenalin ve serotonin reuptake’ini engelleyerek etki gösteren santral etkili analjeziktir
Oral, parenteral ve rejyonal olarak uygulanabilir Total:400 mg/gün
Solunum depresyonu olasılığı zayıf Potensi zayıf opioid Kabızlık, bulantı, baş dönmesi, baş ağrısı,
somnolens, kusma ve konvülzyon
Kısmen opioid reseptörlere bağlanarak kısmende noradrenalin ve serotonin reuptake’ini engelleyerek etki gösteren santral etkili analjeziktir
Oral, parenteral ve rejyonal olarak uygulanabilir Total:400 mg/gün
Solunum depresyonu olasılığı zayıf Potensi zayıf opioid Kabızlık, bulantı, baş dönmesi, baş ağrısı,
somnolens, kusma ve konvülzyon
TramadolTramadol
5959
Plazma eliminasyon yarı ömrü 5.1 saattir.
% 86 oranında karaciğerde metabolize edilir
% 90’ı böbrekten, % 10’u da feçes ile atılır.
Plazma eliminasyon yarı ömrü 5.1 saattir.
% 86 oranında karaciğerde metabolize edilir
% 90’ı böbrekten, % 10’u da feçes ile atılır.
TramadolTramadol
Metabolizma ve farmakokinetikMetabolizma ve farmakokinetik
6060
Şiddetli ağrılarda başlangıç dozu olarak 100 mg tramadol kullanılabilir Genellikle önerilen günlük dozun 400 mg’ı geçmemesidir Kronik ağrı tedavisinde günlük 400 mg tramadol dozu yeterli analjezi sağlanmasına rağmen, postoperatif analjezide daha yüksek dozlar tolere edilmektedir
Şiddetli ağrılarda başlangıç dozu olarak 100 mg tramadol kullanılabilir Genellikle önerilen günlük dozun 400 mg’ı geçmemesidir Kronik ağrı tedavisinde günlük 400 mg tramadol dozu yeterli analjezi sağlanmasına rağmen, postoperatif analjezide daha yüksek dozlar tolere edilmektedir
TramadolTramadol
DozDoz
6161
İskelet ve kas sisteminin akut ve kronik ağrıları Travmatik kırık ve acillerde
Postoperatif ağrılarda Tümör ağrılarında Doğum ağrılarında Myokard infarktüs ağrılarında Ağrılı teşhis yöntemlerinde Günübirlik cerrahi girişimlerde
İskelet ve kas sisteminin akut ve kronik ağrıları Travmatik kırık ve acillerde
Postoperatif ağrılarda Tümör ağrılarında Doğum ağrılarında Myokard infarktüs ağrılarında Ağrılı teşhis yöntemlerinde Günübirlik cerrahi girişimlerde
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)
Kullanma endikasyonlarıKullanma endikasyonları
6262
Akut alkol entoksikasyonu
Akut hipnotik entoksikasyonu
Akut analjezik entoksikasyonu
Akut SSS etkili ilaçla entoksikasyon
Akut alkol entoksikasyonu
Akut hipnotik entoksikasyonu
Akut analjezik entoksikasyonu
Akut SSS etkili ilaçla entoksikasyon
TramadolTramadol
Kullanım kontrendikasyonlarıKullanım kontrendikasyonları
6363
MorfinMorfin
0.1-0.2 mg/kg (sc,im,iv.)
Metabolitleri M-3 glukuronid
M-6 glukuronid Farmakolojik olarak aktif
Aşırı sedasyon
Solunum depresyonu
Analjezinin uzaması
0.1-0.2 mg/kg (sc,im,iv.)
Metabolitleri M-3 glukuronid
M-6 glukuronid Farmakolojik olarak aktif
Aşırı sedasyon
Solunum depresyonu
Analjezinin uzaması
6464
MeperidinMeperidin
1-1.5 mg/kg (PRN)
Lokal anestetik özelliği var
Metaboliti – Normeperidin
Nörotoksik
Renal yetmezlikte
SSS hipereksitabilitesi
1-1.5 mg/kg (PRN)
Lokal anestetik özelliği var
Metaboliti – Normeperidin
Nörotoksik
Renal yetmezlikte
SSS hipereksitabilitesi
6565
Opioidlerin Yan EtkileriOpioidlerin Yan Etkileri
Solunum depresyonu
Bulantı-kusma
Kaşıntı
İdrar retansiyonu
Kabızlık
Miyokardial depresyon
Geçikmiş gastrik boşalma
Sedasyon
Solunum depresyonu
Bulantı-kusma
Kaşıntı
İdrar retansiyonu
Kabızlık
Miyokardial depresyon
Geçikmiş gastrik boşalma
Sedasyon
6666
Diklofenak Ketorolak Tenoksikam Piroksikam İndometazin Naproksen Ibuprofen Parasetamol Aspirin
Diklofenak Ketorolak Tenoksikam Piroksikam İndometazin Naproksen Ibuprofen Parasetamol Aspirin
Non Steroid Anti İnflamatuar İlaçlar (NSAID)
Non Steroid Anti İnflamatuar İlaçlar (NSAID)
6767
NSAID’ların Etki Mekanizmaları
NSAID’ların Etki Mekanizmaları
Siklooksijenaz enzimini inhibe ederler
Prostoglandin, prostosiklin ve tromboksan üretimini azaltırlar
Zayıf santral analjezik etkileri vardır
Daha çok kullanılan opioid miktarını azaltmak için kullanılırlar
Siklooksijenaz enzimini inhibe ederler
Prostoglandin, prostosiklin ve tromboksan üretimini azaltırlar
Zayıf santral analjezik etkileri vardır
Daha çok kullanılan opioid miktarını azaltmak için kullanılırlar
6868
NSAID’ların Yan EtkileriNSAID’ların Yan Etkileri
Gastrik irritasyon ve peptik ülserasyon
Astımı olan hastalarda bronkospazm
Renal fonksiyon bozukluğu
Trombosit disfonksiyonu ve kanama
Gastrik irritasyon ve peptik ülserasyon
Astımı olan hastalarda bronkospazm
Renal fonksiyon bozukluğu
Trombosit disfonksiyonu ve kanama
6969
SELEKTİF COX-2 İNHİBİTÖRLERİ
MELOKSİKAM NIMESULİD
SPESİFİK COX-2 İNHİBİTÖRLERİ
CELOCOXIB FLOSULID
SELEKTİF COX-3 İNHİBİTÖRLERİ
METAMIZOL PARASETAMOL
SELEKTİF COX-1 İNHİBİTÖRLERİ
İNDOMETAZİN KETOPROFEN IBUPROFEN ASA
NON-SELEKTIF COX İNHİBİTÖRLERİ
NAPROKSEN DİKLOFENAK PİROKSİKAM LORNOKSİKAM
NSAIDNSAID
7070
KlonidinKlonidin
Alfa-2 agonist
Sistemik veya rejyonal
Sedasyon ve hipotansiyon
Strese endokrin ve metabolik cevabın baskılanması
Perioperatif iskemi riskinin azaltılması
Tek başına değil adjuvan olarak
Alfa-2 agonist
Sistemik veya rejyonal
Sedasyon ve hipotansiyon
Strese endokrin ve metabolik cevabın baskılanması
Perioperatif iskemi riskinin azaltılması
Tek başına değil adjuvan olarak
7171
KetaminKetamin
NMDA AntagonistiPreemtif
İntraoperatif iv
Postoperatif iv
RejyonalEpiduralSpinal
NMDA AntagonistiPreemtif
İntraoperatif iv
Postoperatif iv
RejyonalEpiduralSpinal
7272
MidazolamMidazolam
GABA
Somatik postoperatif ağrı
İ.V., Epidural
LA / Opioid kombinasyonu
Daha iyi analjezi
Daha az yan etki
GABA
Somatik postoperatif ağrı
İ.V., Epidural
LA / Opioid kombinasyonu
Daha iyi analjezi
Daha az yan etki
7373
Yara İnfiltrasyonu
Periferik sinir bloğu
İnterkostal blok
Transkütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS)
Kriyoanaljezi
Psikolojik yöntemler
Yara İnfiltrasyonu
Periferik sinir bloğu
İnterkostal blok
Transkütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS)
Kriyoanaljezi
Psikolojik yöntemler
Postoperatif analjezi için kullanılan diğer yöntemlerPostoperatif analjezi için
kullanılan diğer yöntemler
7474
EŞ ANALJEZİK DOZEŞ ANALJEZİK DOZ
ORAL PARENTERAL EPİDURAL SUBARAKNOİD
Akut
600 :
100 : 10 : 1
Kronik
300 :
Opioid Uygulama Yolu Eş Analjezik Doz
Morfin Parenteral 10 mg
Oral 30 mg
Meperidin Parenteral 75 mg
oral 300 mg
Fentanil Parenteral 100 g
Oral ---
7575
Pre-emptif analjezi
Lokal anestezikler (ve opioidler) ile periferik sinir blokları+NSAID
Nöroaksial ağrı yollarının inhibisyonu (lokal anestezikler,opioidler ve/veya klonidin)
Santral etkili ajanlar (opioidler)
Pre-emptif analjezi
Lokal anestezikler (ve opioidler) ile periferik sinir blokları+NSAID
Nöroaksial ağrı yollarının inhibisyonu (lokal anestezikler,opioidler ve/veya klonidin)
Santral etkili ajanlar (opioidler)
Dengeli analjezi *Dengeli analjezi *
* American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons. Task Force on Sedation and Analgesia in Ambulatory Settings 1999
* American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons. Task Force on Sedation and Analgesia in Ambulatory Settings 1999
7676
LiteratürLiteratür
Br J Anaesth. 2005
Evaluation of costs and effects of epidural analgesia and patient-
controlled intravenous analgesia after major abdominal surgery
Bartha E, Carlsson P, Kalman S
7777
LiteratürLiteratür
Anesthesiology. 2005 Nov;103(5):1079-1088
Efficacy of Postoperative Patient-controlled and Continuous Infusion
Epidural Analgesia versus Intravenous Patient-controlled Analgesia with
Opioids: A Meta-analysisWu CL, Cohen SR, Richman JM, Rowlingson AJ,
Courpas GE, Cheung K, Lin EE, Liu SS
7878
LiteratürLiteratür
Spine. 2005 Nov 1; 30(21):2357-61
A prospective randomized study of preemptive analgesia for postoperative pain in the patients undergoing posterior lumbar interbody fusion: continuous subcutaneous morphine, continuous
epidural morphine, and diclofenac sodium
Yukawa Y, Kato F, Ito K, Terashima T, Horie Y
7979
LiteratürLiteratür
Heart Surg Forum. 2005;8(6):E406-8.
Incisional Administration of Local Anesthetic Provides Satisfactory Analgesia
following Port Access Heart Surgery
Sostaric M., et al.
8080
LiteratürLiteratür
Curr Med Res Opin. 2005 Oct;21(10):1569-75
A comparison between IV paracetamol and IV metamizol for postoperative
analgesia after retinal surgery
Landwehr S, Kiencke P, Giesecke T, Eggert D, Thumann G, Kampe S.
8181
Postoperatif ağrı kontrolü her hastanın hakkı her hekimin görevidir
Birçok yöntem içinden o hastaya uygun yöntem ve ajanın ameliyat öncesi belirlenmesi gerekmektedir
Her kurum kendi protokollerini geliştirmelidir
Postoperatif ağrı kontrolü her hastanın hakkı her hekimin görevidir
Birçok yöntem içinden o hastaya uygun yöntem ve ajanın ameliyat öncesi belirlenmesi gerekmektedir
Her kurum kendi protokollerini geliştirmelidir
Sonuç - 1Sonuç - 1
8282
Anestezist + cerrah + hemşire işbirliği sağlanmalıdır
Postoperatif ağrı tedavisine en ideal yaklaşım Akut ağrı ekiplerinin kurulmasıdır
Anestezist + cerrah + hemşire işbirliği sağlanmalıdır
Postoperatif ağrı tedavisine en ideal yaklaşım Akut ağrı ekiplerinin kurulmasıdır
Sonuç - 2Sonuç - 2