Osteomielite e Artrite séptica
Débora Cristiny Gomes- R2 Pediatria HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br Brasília, 19 de julho de 2010
Osteomielite
Definição
• É um processo inflamatório do tecido ósseo causado por bactérias.
• 1:5000 crianças <13anos apresenta um episódio de osteomielite na vida
• 2,5meninos: 1menina• Associada ao trauma
Definição
• Acomete preferencialmente ossos longos, com predomínio nos membros inferiores.
• Fêmur > tíbia> úmero• Acomete apenas 1 osso em 90% dos casos.• Diagnóstico precoce é essencial: evitar
cronificação e sequelas.
Etiologia
• Mais frequente: S. aureus• Estreptococo do grupo A• Anemia falciforme: Salmonella• Imunodeprimidos, grande queimado e trauma
de calcâneo: Pseudomonas• Recém-nascidos: Gram negativos e
estreptococo do grupo B
Fisiopatogenia
Pode atingir o osso por três vias:
• Inoculação direta: trauma, cirurgias• Foco contíguo: celulite• Invasão hematogênica: é a mais comum em
crianças
Fisiopatogenia- hematogênica
• Principal localização: metáfise.
• 1-16anos: vascularização da epífise e metáfise é separada.
Fisiopatogenia
• Metáfise tem capilares retos e estreitos veias de maior calibre diminui fluxo sanguíneo proliferação
bacteriana formação de abscesso
Fisiopatogenia• Proliferação bacteriana provoca acúmulo de
exsudatos e produtos bacterianos sob pressão contínua
• Necrose óssea maciça sem reabsorção nas primeiras 48h
• Exsudato sob pressão é drenado pelos canais de Havers até a medula ou pelos canais de Volkmann para dentro do córtex ósseo,
atingindo periósteo e fistulizando.*criança tem periósteo menos aderido
Fisiopatogenia
• Se metáfise intra-articular como no fêmur, úmero e quadril artrite séptica
Quadro clínico
• Antecedente de infecção• Acomete apenas 1 osso• Febre de intensidade variável• Sem correlação entre clínica e gravidade• Pode ocorrer em ossos chatos: -calota craniana: punção em couro cabeludo -vértebras
Quadro clínico
• Recém nascidos: -Intensa irritabilidade -Dor à palpação -Pseudoparalisia
*periósteo muito fino e pouco aderido*artrite séptica de quadril
Quadro clínico
• Lactentes >1ano até pré-escolar: -dor e impotência funcional -edema e abscesso subperiostal
*córtex mais grosso e periósteo mais denso atuam como barreira à infecção
*placa epifisária: impede disseminação
Quadro clínico
• Escolar e adolescente: -Sinais e sintomas focais - Ponto doloroso bem circunscrito -Lesão raramente ultrapassa córtex
Diagnóstico
• Hemograma: quase sempre com desvio à esquerda
• VHS e PCR elevadas• Hemocultura positiva em 40-50%• Punção óssea: cultura positiva em 70-80% -sem uso prévio de antibiótico
Diagnóstico• Raio X - Só começa a alterar após 7-10dias - Após 2 semanas aparece lesão periosteal e lítica
Diagnóstico• Cintilografia - Tecnécio ou Gálio - Baixo custo, sem sedação - É um exame de grande sensibilidade e
especificidade varia de 70-96% - Permite a visualização das lesões ósseas bem
antes do 7º dia - Aumento localizado da captação corresponde
à área de osteomielite aguda• Pode estar presente em outras lesões
Diagnóstico
• Cintilografia Tecnécio-99 -1ª escolha -Realizado em 3 fases: 1ª fase: 5 segundos a 1minuto após contraste 2ª fase: 5-15 minutos após 3ª fase: 2-3 horas após*partes moles: aumenta nas 2 primeiras fases*osteomielite: aumento intenso na fase tardia
Diagnóstico
• Cintilografia – Gálio - 2ª escolha - Marca bactérias e neutrófilos - Não diferencia celulite de osteomielite,
infecção aguda ou abscesso muscular - Fica negativa no período de convalescença
Diagnóstico
• Ressonância Magnética (RNM)
-Capaz de delinear a localização e extensão do comprometimento ósseo.
-Útil quando a cintilografia é inconclusiva -Localização na coluna e pelve -A principal vantagem é que ela identifica com
precisão coleções subperiosteal ou dos tecidos moles
Diagnóstico
• Tomografia computadorizada -Mostra presença de gás intra-ósseo -Realização demora menos tempo do que a
RNM -Em casos de osteomielite crônica, é superior
à RNM na identificação de anormalidades nos ossos.
Diagnóstico diferencial
• Febre reumática• Artrite séptica• Celulite• Sarcoma de Ewing• Infarto ósseo na anemia falciforme
Tratamento
• Cuidados gerais - hidratação - correção da anemia - manutenção do equilíbrio protéico - analgesia - repouso - imobilização: evitar fraturas - antibioticoterapia por 4 a 6 semanas
Tratamento
• Staphylococcus aureus - oxacilina 200mg/Kg/dia , 6/6h - Recém nascido: Oxacilina + amicacina
15mg/Kg/dia, 8/8h - Anemia falciforme: Oxacilina + ceftriaxona
100mg/Kg/dia*pode mudar de acordo com a cultura
Tratamento
• Alternativa: clindamicina 30-50mg/Kg/dia, 6/6h
• Resistência a oxacilina: vancomicina 50mg/Kg/dia, 6/6h
*O tempo de tratamento venoso depende da melhora clínica, da curva térmica e melhora do VHS.
Tratamento
• Intervenção cirúrgica-ortopédica: - após 48h de antibiótico sem melhora - se há lesão óssea estabelecida
Osteomielite crônica
• Sinais e sintomas presentes por mais de 2 semanas antes do início do antibiótico
• Osteomielite prévia• Presença de fístula• Evidência de desvitalização óssea*Duração inadequada de antibioticoterapia
Osteomielite crônica
• Tratamento- Cirurgia ortopédica: desbridamento, enxerto ósseo- Antibioticoterapia por período prolongado
Artrite séptica
Definição
• Presença de bactéria no espaço articular - inflamação sinovial - derrame purulento• 65% dos casos ocorre em <20 anos• Predomínio de 2:1 no sexo masculino• Fatores de risco: cateterismo umbilical, cateter
central, osteomielite, cirurgias
Etiologia
• Principal agente: Staphyloccus aureus• Estreptococo grupo A e pneumococo• 6-36meses: S. aureus e H. influenzae• Anemia falciforme: salmonela• Recém nascido: S. aureus e gram negativos - pensar em gonococo
Fisiopatogenia
• Três vias:- Inoculação direta- Contiguidade: pouco comum na pediatria- Hematogênica: preferencialmente em
membros inferiores: joelho> coxofemural
*hematogênica é a mais comum
Fisiopatogenia
• Ausência de membrana basal -Facilidade para a bactéria atingir a sinóvia
durante bacteremia• Degradação da cartilagem -liberação de enzimas proteolíticas -migração de leucócitos -derrame sinovial
Quadro clínico
• Febre e queda do estado geral• Edema, calor, rubor e dor à movimentação• Monoarticular• RN e lactente jovem - acomete quadril - sinais flogísticos podem estar ausentes - perna em abdução e rotação externa
Diagnóstico
• Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda
• VHS elevada(>60mm/h)• PCR• Hemocultura
Diagnóstico
• Toda suspeita de Artrite Séptica deve ser puncionada
• Exame com diagnóstico imediato• Punção articular: -exsudato -80% de polimorfonucleares -cultura positiva em 80% sem antibiótico
prévio
Diagnóstico
• Raio X: alargamento do espaço articular -luxação ou subluxação - comparar com articulação simétrica• Ultrassom: evidencia líquido articular• RNM: -melhor para diagnóstico precoce -detalha envolvimento ósseo e partes moles - mostra edema e aumento de líquido sinovial
Tratamento
• Cuidados gerais, analgesia• Repouso da articulação acometida• Drenagem cirúrgica• Antibioticoterapia (mesma da osteomielite)• Fisioterapia
Obrigada.