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Osteomielite e Artrite séptica Débora Cristiny Gomes- R2 Pediatria HRAS/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 19 de julho de 2010

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Page 1: Osteomielite e Artrite séptica Débora Cristiny Gomes- R2 Pediatria HRAS/SES/DF  Brasília, 19 de julho de 2010

Osteomielite e Artrite séptica

Débora Cristiny Gomes- R2 Pediatria HRAS/SES/DF

www.paulomargotto.com.br Brasília, 19 de julho de 2010

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Osteomielite

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Definição

• É um processo inflamatório do tecido ósseo causado por bactérias.

• 1:5000 crianças <13anos apresenta um episódio de osteomielite na vida

• 2,5meninos: 1menina• Associada ao trauma

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Definição

• Acomete preferencialmente ossos longos, com predomínio nos membros inferiores.

• Fêmur > tíbia> úmero• Acomete apenas 1 osso em 90% dos casos.• Diagnóstico precoce é essencial: evitar

cronificação e sequelas.

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Etiologia

• Mais frequente: S. aureus• Estreptococo do grupo A• Anemia falciforme: Salmonella• Imunodeprimidos, grande queimado e trauma

de calcâneo: Pseudomonas• Recém-nascidos: Gram negativos e

estreptococo do grupo B

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Fisiopatogenia

Pode atingir o osso por três vias:

• Inoculação direta: trauma, cirurgias• Foco contíguo: celulite• Invasão hematogênica: é a mais comum em

crianças

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Fisiopatogenia- hematogênica

• Principal localização: metáfise.

• 1-16anos: vascularização da epífise e metáfise é separada.

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Fisiopatogenia

• Metáfise tem capilares retos e estreitos veias de maior calibre diminui fluxo sanguíneo proliferação

bacteriana formação de abscesso

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Fisiopatogenia• Proliferação bacteriana provoca acúmulo de

exsudatos e produtos bacterianos sob pressão contínua

• Necrose óssea maciça sem reabsorção nas primeiras 48h

• Exsudato sob pressão é drenado pelos canais de Havers até a medula ou pelos canais de Volkmann para dentro do córtex ósseo,

atingindo periósteo e fistulizando.*criança tem periósteo menos aderido

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Fisiopatogenia

• Se metáfise intra-articular como no fêmur, úmero e quadril artrite séptica

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Quadro clínico

• Antecedente de infecção• Acomete apenas 1 osso• Febre de intensidade variável• Sem correlação entre clínica e gravidade• Pode ocorrer em ossos chatos: -calota craniana: punção em couro cabeludo -vértebras

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Quadro clínico

• Recém nascidos: -Intensa irritabilidade -Dor à palpação -Pseudoparalisia

*periósteo muito fino e pouco aderido*artrite séptica de quadril

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Quadro clínico

• Lactentes >1ano até pré-escolar: -dor e impotência funcional -edema e abscesso subperiostal

*córtex mais grosso e periósteo mais denso atuam como barreira à infecção

*placa epifisária: impede disseminação

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Quadro clínico

• Escolar e adolescente: -Sinais e sintomas focais - Ponto doloroso bem circunscrito -Lesão raramente ultrapassa córtex

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Diagnóstico

• Hemograma: quase sempre com desvio à esquerda

• VHS e PCR elevadas• Hemocultura positiva em 40-50%• Punção óssea: cultura positiva em 70-80% -sem uso prévio de antibiótico

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Diagnóstico• Raio X - Só começa a alterar após 7-10dias - Após 2 semanas aparece lesão periosteal e lítica

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Diagnóstico• Cintilografia - Tecnécio ou Gálio - Baixo custo, sem sedação - É um exame de grande sensibilidade e

especificidade varia de 70-96% - Permite a visualização das lesões ósseas bem

antes do 7º dia - Aumento localizado da captação corresponde

à área de osteomielite aguda• Pode estar presente em outras lesões

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Diagnóstico

• Cintilografia Tecnécio-99 -1ª escolha -Realizado em 3 fases: 1ª fase: 5 segundos a 1minuto após contraste 2ª fase: 5-15 minutos após 3ª fase: 2-3 horas após*partes moles: aumenta nas 2 primeiras fases*osteomielite: aumento intenso na fase tardia

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Diagnóstico

• Cintilografia – Gálio - 2ª escolha - Marca bactérias e neutrófilos - Não diferencia celulite de osteomielite,

infecção aguda ou abscesso muscular - Fica negativa no período de convalescença

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Diagnóstico

• Ressonância Magnética (RNM)

-Capaz de delinear a localização e extensão do comprometimento ósseo.

-Útil quando a cintilografia é inconclusiva -Localização na coluna e pelve -A principal vantagem é que ela identifica com

precisão coleções subperiosteal ou dos tecidos moles

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Diagnóstico

• Tomografia computadorizada -Mostra presença de gás intra-ósseo -Realização demora menos tempo do que a

RNM -Em casos de osteomielite crônica, é superior

à RNM na identificação de anormalidades nos ossos.

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Diagnóstico diferencial

• Febre reumática• Artrite séptica• Celulite• Sarcoma de Ewing• Infarto ósseo na anemia falciforme

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Tratamento

• Cuidados gerais - hidratação - correção da anemia - manutenção do equilíbrio protéico - analgesia - repouso - imobilização: evitar fraturas - antibioticoterapia por 4 a 6 semanas

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Tratamento

• Staphylococcus aureus - oxacilina 200mg/Kg/dia , 6/6h - Recém nascido: Oxacilina + amicacina

15mg/Kg/dia, 8/8h - Anemia falciforme: Oxacilina + ceftriaxona

100mg/Kg/dia*pode mudar de acordo com a cultura

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Tratamento

• Alternativa: clindamicina 30-50mg/Kg/dia, 6/6h

• Resistência a oxacilina: vancomicina 50mg/Kg/dia, 6/6h

*O tempo de tratamento venoso depende da melhora clínica, da curva térmica e melhora do VHS.

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Tratamento

• Intervenção cirúrgica-ortopédica: - após 48h de antibiótico sem melhora - se há lesão óssea estabelecida

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Osteomielite crônica

• Sinais e sintomas presentes por mais de 2 semanas antes do início do antibiótico

• Osteomielite prévia• Presença de fístula• Evidência de desvitalização óssea*Duração inadequada de antibioticoterapia

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Osteomielite crônica

• Tratamento- Cirurgia ortopédica: desbridamento, enxerto ósseo- Antibioticoterapia por período prolongado

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Artrite séptica

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Definição

• Presença de bactéria no espaço articular - inflamação sinovial - derrame purulento• 65% dos casos ocorre em <20 anos• Predomínio de 2:1 no sexo masculino• Fatores de risco: cateterismo umbilical, cateter

central, osteomielite, cirurgias

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Etiologia

• Principal agente: Staphyloccus aureus• Estreptococo grupo A e pneumococo• 6-36meses: S. aureus e H. influenzae• Anemia falciforme: salmonela• Recém nascido: S. aureus e gram negativos - pensar em gonococo

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Fisiopatogenia

• Três vias:- Inoculação direta- Contiguidade: pouco comum na pediatria- Hematogênica: preferencialmente em

membros inferiores: joelho> coxofemural

*hematogênica é a mais comum

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Fisiopatogenia

• Ausência de membrana basal -Facilidade para a bactéria atingir a sinóvia

durante bacteremia• Degradação da cartilagem -liberação de enzimas proteolíticas -migração de leucócitos -derrame sinovial

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Quadro clínico

• Febre e queda do estado geral• Edema, calor, rubor e dor à movimentação• Monoarticular• RN e lactente jovem - acomete quadril - sinais flogísticos podem estar ausentes - perna em abdução e rotação externa

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Diagnóstico

• Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda

• VHS elevada(>60mm/h)• PCR• Hemocultura

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Diagnóstico

• Toda suspeita de Artrite Séptica deve ser puncionada

• Exame com diagnóstico imediato• Punção articular: -exsudato -80% de polimorfonucleares -cultura positiva em 80% sem antibiótico

prévio

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Diagnóstico

• Raio X: alargamento do espaço articular -luxação ou subluxação - comparar com articulação simétrica• Ultrassom: evidencia líquido articular• RNM: -melhor para diagnóstico precoce -detalha envolvimento ósseo e partes moles - mostra edema e aumento de líquido sinovial

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Tratamento

• Cuidados gerais, analgesia• Repouso da articulação acometida• Drenagem cirúrgica• Antibioticoterapia (mesma da osteomielite)• Fisioterapia

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Obrigada.