faculdade tecsoma curso de fisioterapia fernanda cristiny

FACULDADE TECSOMA

Curso de Fisioterapia

Fernanda Cristiny Ribeiro Martins Souto

OS BENEFÍCIOS DA FISIOTERAPIA NA LOMBALGIA GESTACIONAL:

estudo de caso.

Paracatu

2013



estudo de caso.

Trabalho de Conclusão de Curso apresentando a

Faculdade TECSOMA como requisito parcial a

obtenção título Bacharel em Fisioterapia.

Orientadoras:

Profª M Sc. Cecília Maria Dias Nascimento

Profª M Sc. Michelle Faria Lima

Paracatu

2013

Souto, Fernanda Cristiny Ribeiro Martins

Os benefícios da fisioterapia na lombalgia gestacional: estudo de caso. /

Fernanda Cristiny Ribeiro Martins Souto.Paracatu, 2013.

57f.

Orientadora: Michelle Faria Lima

Monografia (Graduação) – Faculdade Tecsoma, Curso de Graduação em

Fisioterapia.

1. Lombalgia 2.Gestação . 3. Cinesioterapia. I. Lima, Michelle Faria. II.

Faculdade Tecsoma. III. Título.

CDU: 615.85:612.63



estudo de caso.

Trabalho de Conclusão de Curso apresentando ao

Curso de Fisioterapia da a Faculdade TECSOMA-

Paracatu/MG, como requisito parcial a obtenção

título Bacharel em Fisioterapia.

Banca Examinadora:

______________________________________________________________________

M Sc. Michelle Faria Lima (Orientadora Geral) - Faculdade Tecsoma

______________________________________________________________________

M Sc Cecília Maria Dias Nascimento (Orientadora Metodológica) - Faculdade Tecsoma

Paracatu-MG, 25 de Outubro, 2013

Dedico este trabalho a minha mãe Iris, que nunca

mediu esforços para me ajudar a realizar meus

sonhos, que sempre esteve ao meu lado, que é um

presente que Deus me deu.

AGRADECIMENTOS

Já dizia Henry Ford “Quem avança em direção de seus sonhos e se empenha em viver

a vida que imaginou, encontra sucesso em seu dia a dia”, hoje eu realizo um sonho, sonho

esse que não é só meu, no qual devo agradecer imensamente as pessoas maravilhosas que

vivem a minha volta.

Primeiramente agradeço ao superior de todos, o professor, mestre, doutor, e além de

tudo o melhor pai que alguém poderia ter : Deus, que a mim atribuiu alma e missões pelas

quais já sabia que eu iria batalhar e vencer, agradecer é pouco. Ele guia meus passos, conduz

minha vida, e a luz do Divino Espírito Santo renova todos os dias minha fé, e minhas forças.

Por isso lutar, conquistar, vencer e até mesmo cair e perder, e o principal, viver é o meu modo

de agradecer sempre a Ele que tanto olha por mim.

Agradeço a minha vida, meu amor, minha amiga, minha companheira, minha paixão,

meu chão, minha Mãe, que está presente em minha vida em todos os momentos, que sonha

comigo e que ajuda a tornar todos os meus sonhos em realidade.

Ao meu pai, herói, homem sereno, calmo, a quem tenho um apreço imenso, um amor

de filha inigualável, diante de todo esse sonho nunca se opôs a ajudar a realiza-lo.

Ao meu Irmãozinho, e meu afilhado Dudu que são meus companheiros, que amo de

paixão, amor que não se mede, sou capaz de enfrentar dragões por vocês.

A meu vovô Adão, e a minha vovó Crioula, que muito me ajudaram durante meus 21

anos de idade, meus xodós, meus exemplos, me espelho nesse lindo casal que é a maior prova

que o amor existe, sou imensamente grata a vocês meus amores.

Ao Rafael meu príncipe encantado, meu amigo para todas as horas, aprendi muito,

cresci e amadureci com ele, nunca mediu esforços para sempre atender meus pedidos durante

8 anos da minha vida, e por me proporcionar a alegria de conviver com duas pessoas pelo

qual tenho um imenso respeito, admiração e carinho, Ademar e Ana Lúcia minha segunda

família.

As minhas dindinhas e dindinho, tias e tios de sangue e coração por sempre torcerem

por mim e se preocuparem comigo.

As minhas colegas de república, por sempre participar dos momentos mais difíceis ao

meu lado, aos meus colegas de Faculdade por proporcionar a mim momentos inesquecíveis.

A minha paciente e ao seu bebê, pela determinação, a força de vontade e a gratidão

que teve por mim e pelo trabalho que realizamos.

A minhas orientadoras Michelle e Cecília, pela paciência, conhecimento,

profissionalismo, passado a todos nós.

A todos meus amigos e familiares no qual tenho os melhores, pelo carinho que tem por

mim.

Meu muito obrigada de coração, por ajudar a tornar esse sonho realidade.

Essa vitória é nossa!

O meu escudo é Deus, Ele salva os que têm coração reto (Sl. 7,8,11).

RESUMO

A lombalgia caracteriza-se por fraqueza muscular, particularmente nas regiões abdominal e

lombar inferior. Durante o período gestacional, o corpo da mulher passa por diferentes

mudanças, necessárias para adaptação física, desenvolvimento e crescimento fetal, em

algumas gestantes essas mudanças podem causar grandes dores, desconfortos e até limitações

em suas atividades de vida diária. O objetivo deste estudo foi demonstrar a eficácia da

cinesioterapia na lombalgia gestacional, verificar se houve diminuição do quadro álgico na

coluna lombar da gestante e analisar a melhora da sua qualidade de vida, após o tratamento

fisioterapêutico. A avaliação foi realizada no primeiro dia de tratamento, e a reavaliação no

último dia de tratamento. Após a intervenção fisioterapêutica, observou-se a diminuição do

quadro álgico, melhorando assim a qualidade de vida da gestante. A aplicação do protocolo

fisioterapêutico trouxe benefícios à paciente, através da melhora dos desconfortos causados

pela lombalgia.

Palavras chaves: Lombalgia. Gestação. Cinesioterapia.

ABSTRACT

The back pain is characterized by muscle weakness, particularly on the abdomen and lower

lombar parts. During the pregnancy period, the woman´s body goes throw different changes,

which are necessary for the physical adaptation, developmentand and growing fetal, on some

pregnents these chenges can cause huge pains, discomfort and even limitations on their daily

lives. The aim of this study was to demonstrate the effectiveness of the Cinesiotherapy on the

pregnancy back pain, to check if there was a decrease on the back lombar pain of the

pregnants, to analyse the improvement of their live´s quality after the physiotherapy

treatment. The evaluation was done on the teatment´s first Day, and the revaluation on the last

Day. After the physiotherapy intervention, there could be noticed the decrease of the pain,

there for the pregnant had a better life quality. The use of the physiotherapy treatment broght

benefits to the pregnant, throght the improvement of the discomfort caused by the back pain.

Key words: Back pain. Pregnancy. Cinesiotherapy.

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 - Resultados obtidos na avalição e reavaliação através da aplicação de um

questionário.......................................................................................................33

FIGURA 2 - Dados comparativos da Escala Visual Analógica da Dor realizada na primeira

avaliação, e na reavaliação.........................................................................37

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AVD’S – Atividade de Vida Diárias

Bpm – batimentos por minuto

Hrs – horas

Kg – Quilograma

mmhg – milímetro de mercúrio

PA – Pressão Arterial

SUS – Sistema Único de Saúde

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 15

2 JUSTIFICATIVA .................................................................................................................. 17

3 OBJETIVOS .......................................................................................................................... 18

3.1 Objetivo Geral .................................................................................................................... 18

3.2 Objetivos específicos .......................................................................................................... 18

4 REFERENCIAL TEÓRICO .................................................................................................. 19

4.1 Estrutura óssea vertebral ..................................................................................................... 19

4.2 Estrutura articular vertebral ................................................................................................ 19

4.3 Estrutura muscular da coluna vertebral .............................................................................. 20

4.3.1 Grupo anterior ................................................................................................................. 20

4.3.2 Grupo posterior ................................................................................................................ 21

4.4 Curvaturas normais da coluna. ........................................................................................... 22

4.5 Influências da gravidez no sistema músculo esquelético. .................................................. 22

4.6 Dor ...................................................................................................................................... 24

4.7 Lombalgia ........................................................................................................................... 24

4.8 Fisioterapia na gestação ...................................................................................................... 25

4.8.1 Cinesioterapia na gestação............................................................................................... 26

4.8.1.1 Aquecimento ................................................................................................................. 27

4.8.1.2 Fortalecimento .............................................................................................................. 28

4.8.1.3 Alongamento ................................................................................................................ 29

4.8.1.4 Relaxamento ................................................................................................................. 30

4.8.1.4.1 Drenagem linfática .................................................................................................... 30

5 METODOLOGIA .................................................................................................................. 32

5.1 Descrição da paciente ......................................................................................................... 32

5.2 Métodos .............................................................................................................................. 32

6 RESULTADOS E DISCUSSÃO .......................................................................................... 34

7 CONCLUSÃO ....................................................................................................................... 40

REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 41

APÊNDICE A - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO ........................................................... 45

APÊNDICE B - ENTREVISTA INICIAL ............................................................................... 46

APÊNDICE C - ENTREVISTA FINAL .................................................................................. 47

APÊNDICE D- DESCRIÇÃO DAS SESSÕES ....................................................................... 48

ANEXO A - TERMO LIVRE E ESCLARECIDO DE CONSENTIMENTO ......................... 53 ANEXO B - FICHA DE AVALIAÇÃO .................................................................................. 55

ANEXO C - ESCALA ANALÓGICA DE DOR ..................................................................... 57

15

1 INTRODUÇÃO

McArdle, e colaboradores (2003), falam que a lombalgia caracteriza-se por fraqueza

muscular, particularmente nas regiões abdominal e lombar inferior, a instabilidade da coluna

lombar e a flexibilidade articular precária nas costas e nas pernas apresentam fatores externos

e primários relacionado a lombalgia, Teixeira (2006), completa que os relatos da lombalgia se

dá com frequência em gestantes e atletas, mas nem sempre pode-se considerar variações de

normalidade, os exames que apresentam anormalidades nem sempre são as verdadeiras causas

da lombalgia.

De acordo com Baracho (2007), durante o período gestacional, o corpo da mulher

passa por diferentes mudanças necessárias, para adaptação física, desenvolvimento e

crescimento fetal, em algumas gestantes essas mudanças podem causar grandes dores,

desconfortos e até limitações em suas atividades de vida diária; de acordo com estudos

realizados 24 a 90% das queixas realizadas neste período se dá as mudanças que ocorrem na

coluna lombar e na cintura pélvica.

Segundo Polden e Mantle (2005), um grande número de mulheres grávidas sentem

dores nas costas ou dores associadas às suas articulações pélvicas, em alguma etapa da sua

gravidez. A intensidade e a duração da dor podem flutuar através da gravidez, e geralmente,

de uma gravidez para a outra na mesma mulher.

A fisioterapia obstétrica é uma das especialidades da área de saúde que pode contribuir

para o alívio das lombalgias que surgem nesse período, utilizando recursos variados como

forma de tratamento (PANTOJA; SOUSA, 2013). Oliveira e Maggi (2009), também afirmam

que a fisioterapia neste caso de lombalgia é uma alternativa que busca amenizar as

complicações ocasionadas pela gravidez, melhorando a capacidade funcional da mulher,

aumentando seu nível de independência, fazendo com que a mesma seja capaz de realizar suas

atividades de vida diária da melhor maneira, e consequentemente melhorando sua qualidade

de vida.

De acordo com Polden e Mantle (2005), o fisioterapeuta se envolve diretamente

quando há influências da gravidez no sistema musculoesquelético; primeiramente para tentar

evitar distúrbios resultantes e depois onde os problemas podem surgir, para tratá-los.

O presente estudo tem como objetivo mostrar a importância da fisioterapia no

tratamento da lombalgia em gestantes, utilizando como recurso a cinesioterapia, composta por

aquecimento, fortalecimento muscular, alongamento e relaxamento. As disfunções

decorrentes de doenças crônico-degenerativas, prevenção de condições físicas e funcionais

16

desfavoráveis podem ser tratadas através da fisioterapia proporcionando mais qualidade de

vida às pessoas. A cinesioterapia é a terapia mais utilizada, sendo importante por estar ligada

a todas às outras formas de terapias físicas e tem como objetivo prevenir, eliminar ou diminuir

os distúrbios do movimento e função que visam a reabilitação funcional através da realização

de movimentos ativos e passivos.

17

2 JUSTIFICATIVA

Durante a gestação ocorrem muitas mudanças com a finalidade de pleno

desenvolvimento fetal, sendo elas hormonais e biomecânicas. Nesse período a mulher lida

com diversas alterações em sua anatomia e fisiologia. Dentre estas temos as

musculooesqueléticas, cujo seu centro de gravidade se modifica e começa a surgir as

compensações, ocorrendo automaticamente a mudança de sua anatomia para se adaptar a essa

nova etapa.

A lombalgia gestacional é uma dessas alterações, na qual ocorre o aumento da lordose

lombar, forçando assim toda a musculatura posterior do tronco. A lombalgia irá incomodar e

limitar a gestante em suas atividades de vida diária, e atividades de vida prática.

A fisioterapia em obstetrícia contém diversos recursos terapêuticos, dentre eles a

cinesioterapia, que trabalha através do exercício, utilizando este como protocolo de

aquecimento no qual se subdivide em: aquecimento durante 5 minutos, exercícios de

fortalecimento muscular isotônico ou isométrico, em cadeia cinética aberta e fechada,

alongamento da musculatura afetada e relaxamento.

Este protocolo como tratamento fisioterapêutico, possui um baixo custo, pois podemos

utilizar diversos materiais e a criatividade do terapeuta, além disso, irá proporcionar para a

gestante, o alívio da dor, a melhor funcionalidade, qualidade de vida e autoestima, fazendo

com que na sua gestação não ocorra intercorrências agravantes.

18

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

Demonstrar a eficácia da cinesioterapia na lombalgia, e verificar se houve melhora na

qualidade de vida de uma gestante do terceiro trimestre, sem patologias associadas.

3.2 Objetivos específicos

Verificar se houve diminuição do quadro álgico na coluna lombar da gestante

submetida ao tratamento.

Analisar a melhora da qualidade de vida da paciente, após o tratamento

fisioterapêutico.

Verificar se com a diminuição da dor lombar haverá melhora na realização das

AVD’s.

Incentivar a gestante a praticar atividade física.

19

4 REFERENCIAL TEÓRICO

4.1 Estrutura óssea vertebral

A coluna vertebral é formada por um conjunto de vértebras, que consiste em 7

cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais, e 4 coccígenas, que totalizam 33 vertébras.

Erhart (1992), afirma que as vértebras cervicais tem como característica o forame no

processo transverso, a primeira vértebra é denominada atlas, que se articula com o occipital, a

segunda é a áxis, representa o eixo ao redor do qual gira a cabeça; a sétima é a mais

proeminente por ter seu processo espinhoso bastante saliente, as torácicas possuem corpos e

processos transversos, e se articulam com as costelas pelas facetas articulares, as vértebras

lombares possuem os maiores corpos dentre todas as vértebras, onde também encontramos o

processo espinhoso e os transversos, as sacrais são fundidas entre si onde denominam como

osso sacro, e as coccígenas são atróficas e geralmente são também fundidas entre si.

4.2 Estrutura articular vertebral

Morre e Dalley (2001), subdividem as articulações da coluna vertebral entre:

articulações dos corpos vertebrais, que são cartilagíneas secundárias projetadas para

suportar peso e resistência, as faces articulares das vértebras adjacentes são

conectadas pelos discos intervertebrais e ligamentos, os discos intervertebrais

proporcionam fixações resistentes entre os corpos vertebrais, eles atuam como

absorvedores de choque, e suas formas variadas produzem as curvas secundárias da

coluna vertebral.

articulações dos arcos vertebrais, que são articulações dos processos articulares que

podem ser chamadas de articulações das facetas abreviar, são sinoviais planas entre os

processos articulares superior e inferior, essas articulações são envolvidas por uma

fina cápsula articular frouxa, elas tem função de permitir movimentos de deslizamento

entre as vértebras.

articulações atlantoaxiais; existem três dessa articulações, duas laterais e uma

mediana, estão entre as faces articulares inferiores das massas laterais da primeira

cervical e dos processos articulares superiores da segunda cervical e entre o dente da

20

segunda cervical e o arco anterior do atlas, o movimento em todas as três articulações

atlantoaxiais permite que a cabeça seja inclinada lateralmente.

articulações atlantooccipitais, estão situadas entre as massas laterais do atlas e os

côndilos occipitais, que permitem a flexão, extensão do pescoço e inclinação lateral,

elas são articulações sinoviais do tipo condilóide.

articulações costovertebrais, são divididas em articulações da cabeça das costelas, e

articulações costotransversárias, o qual as primeiras articulam-se com semifacetas ou

fóveas costais das duas vértebras torácicas adjacentes e com o disco entre elas. A

segunda são articulações sinoviais com cápsulas articulares finas que se fixam nas

bordas das facetas articulares.

articulações sacroilíacas, são fortes articulações sinoviais que suportam peso entre as

faces aurículas dos ossos sacro e ílio, o movimento dessas articulações é limitado em

razão da junção dos ossos da articulação e dos espessos ligamentos sacroilíacos.

4.3 Estrutura muscular da coluna vertebral

A coluna vertebral tem importantes componentes, para a estabilidade e funcionalidade

da sua musculatura. Cada grupo muscular tem sua forma específica de atuar de acordo com

suas funções (OLIVEIRA; MAGGI, 2009).

Dângelo e Fattini (2005), afirmam que os músculos tem como funções, participar do

equilíbrio da temperatura corporal, e assegurar a dinâmica e estática do corpo humano.

Os principais músculos da região dorsal estão divididos em duas categorias: anteriores

e posteriores, onde podem e funcionam de modo independente. Os da categoria anterior

realizam flexão da coluna vertebral, enquanto os da posterior realizam a extensão (RASCH,

1991).

4.3.1 Grupo anterior

De acordo com Smith e colaboradores (1997), os flexores cervicais são compostos por

dois curtos músculos: reto anterior da cabeça e reto lateral da cabeça, esses possuem suas

inserções proximais ao longo da extensão dos processos transversos do atlas. O longo da

cabeça possui sua inserção nos processos transversos das vértebras cervicais 3 a 6, eles

produzem a flexão da cabeça e coluna cervical superior, já o longo do pescoço é um músculo

complexo com três partes cobrindo a superfície ântero-lateral das vértebras desde o arco do

21

atlas até a terceira vértebra torácica, que também produz a flexão da coluna cervical.

Rasch (1991), descreve o esternocleidomastóideo um músculo superficial de duas

cabeças, que também realiza a flexão da coluna cervical, e atua unilateralmente realizando a

flexão lateral das vértebras cervicais e rotação da cabeça para o lado oposto. Este autor

também afirma que os músculos escalenos anterior, médio e posterior fletem as vértebras

cervicais, e são considerados do grupo anterior, mas na verdade encontra-se mais

lateralmente.

Os flexores lombares também estão presentes no grupo anterior de acordo com Rasch

(1991). São geralmente conhecidos como abdominais esses não possuem uma ligação direta

com a coluna vertebral. Encontramos nesse grupo de flexores lombares anterior, o músculo

reto do abdome, situa-se verticalmente no abdome e suas partes direita e esquerda são

devidamente separadas pela linha branca tendínea, realiza a flexão da coluna vertebral, e

quando ativado somente de um lado realiza a flexão lateral.

O músculo oblíquo externo do abdome possui uma camada superficial da parede

abdominal, está localizado lateralmente ao reto do abdome e cobre as regiões anterior e

lateral, sua contração unilateral produz rotação do tronco para o lado oposto e encurtamento

lateral para o mesmo. O músculo oblíquo interno do abdome, é coberto pelo oblíquo externo,

e pertence à segunda camada da parede abdominal, sua contração unilateral causa

encurtamento lateral e rotação do tronco com o ombro oposto a frente (SMITH et al., 1997).

4.3.2 Grupo posterior

De acordo com Rasch (1991), existem dois grandes grupos musculares que compõem

o grupo posterior da coluna vertebral, que são: o eretor da espinha e o grupo posterior

profundo.

Miranda (2006), elucida o músculo eretor da espinha como a maior massa muscular do

dorso, que se divide na região lombar superior em três colunas musculares verticais, onde

cada uma também é dividida em três porções. O músculo eretor da espinha é composto por:

iliocostal, localizado na região lateral o qual suas três porções são: iliocostal lombar, iliocostal

torácico, e iliocostal cervical; o longuíssimo que também é divido em três porções de acordo

com a região que atravessa, consiste em longuíssimo do tórax, representando a maior parte do

eretor da espinha, longuíssimo intermediária, e por fim o músculo espinhal localizado na

região medial da coluna, raramente é um músculo isolado, é composto por espinha do tórax,

espinha do pescoço e espinha da cabeça.

22

O grupo posterior profundo conforme Smith e colaboradores (1997), é composto pelos

músculos intertransversais, que se fixam entre os processos transversos adjacentes, e os

músculos interespinhas que se inserem entre os processos espinhosos em cada lado dos

ligamentos interespinhais, são múltiplos músculos, que em tração realizam flexão lateral e

extensão do tronco. Os músculos multifídeos têm como característica seu formato pequeno e

situa-se em toda a coluna vertebral, superficialmente aos músculos rotadores, tem como

função realizar a extensão da coluna cervical, flexão lateral para o mesmo lado, rotação do

tronco para o lado oposto, e de estabilização postural.

4.4 Curvaturas normais da coluna.

Em vista posterior, a coluna normal é vertical, seu alinhamento linear permanece

quando existe a flexão do tronco, já lateralmente a coluna possui curvaturas fisiológicas

anteriores e posteriores. Nos primeiros meses de vida a coluna apresenta somente uma

curvatura onde se nota uma convexidade posteriormente, com o desenvolvimento do lactante,

como por exemplo, levantar a cabeça da posição prona e conseguir sentar-se, as vértebras

cervicais passam a serem convexas anteriormente, quando começa a ficar de pé e andar, as

vértebras lombares passam a ter sua convexidade anteriormente, na maioria das vezes por

causa da tensão dos músculos iliopsoas (SMITH et al., 1997). Smith e colaboradores

(1997), afirmam que por cerca de 10 anos de idade, essas curvaturas fisiológicas já estão

parecidas com as de um adulto, pode-se notar 3 curvaturas: cervical que tem formato côncavo

posteriormente, torácica convexa posteriormente, e a lombar evidentemente côncava

posteriormente. Quando a pessoa está em posição ortostática a coluna lombar normalmente

está em uma posição de lordose, quando se senta a pelve e o sacro estão rotados

posteriormente e a curva lombar então diminuí.

Lippert (2003), diz que a forma em que as vértebras estão sobrepostas as outras de

acordo com suas curvaturas fisiológicas, dão a coluna vertebral uma resistência maior do que

se fosse totalmente ereta.

4.5 Influências da gravidez no sistema músculo esquelético.

De acordo com Baracho (2007), durante o período gestacional, o corpo da mulher

passa por diferentes mudanças, necessárias para a adaptação física, desenvolvimento e

crescimento fetal, em algumas gestantes essas mudanças podem causar grandes dores,

23

desconfortos e até limitações em suas atividades de vida de diária; de acordo com estudos

realizados 24 a 90% das queixas realizadas neste período, se dá as mudanças que ocorrem na

coluna lombar e na cintura pélvica.

As alterações posturais são mais evidenciadas a partir da 16ª semana de gestação,

devido ocorrer um aumento do volume abdominal e das mamas, aumentando assim a

curvatura lombar, essas mudanças também podem ser explicadas pelo mal hábito postural

adquirido antes da gestação explica Corrêa (1999).

Kisner e Colby (2005), elucidam que essas alterações posturais que ocorrem no

período gestacional , se dá porque o centro de gravidade desloca-se para frente e para cima,

devido o alargamento do útero e o aumento do tamanho das mamas, tornando a cintura

escapular e a parte superior da coluna curvas, enfatizando a protação escapular, e rotação

interna dos membros superiores, aumentando a curvatura cervical com anteriorização da

cabeça para alinhar aos ombros, e o aumento significativo da curvatura lombar compensando

o desvio do centro de gravidade.

Kisner e Colby (2005), também enfatizam que com o aumento do peso e a

redistribuição da massa corporal fazem com que o mecanismo de compensação haja para

manter o equilíbrio, mudando o jeito de caminhar da mulher, realizando uma maior rotação

externa dos quadris e o aumento da sua base, tornando algumas atividades de vida diária

difíceis de se realizar.

Corrêa (1999), afirma que mesmo o corpo recorrendo ao mecanismo de

compensações, na maioria das vezes não é suficiente para impedir também a instalação de

problemas ortopédicos, como a dor nas sínfises púbicas nas articulações do joelho, dor na

articulação do quadril, seguidos ou não de edemas, associados a dores generalizadas.

Kisner e Colby (2005), evidenciam que o período gestacional dura 40 semanas. Essas

alterações posturais possuem características a cada trimestre, descrevem que no primeiro

trimestre as alterações posturais ainda não são evidentes, porém o tamanho da mama começa

a aumentar e pode ocorrer as alterações emocionais, sentir náuseas, ficar fadigada e começa a

urinar com mais frequência, já no segundo trimestre a gravidez se torna visível, as náuseas

passam e a fadiga desaparece, a sua curvatura lombar começa a aumentar, porém é o período

que a gestante se sente muito bem, no terceiro e último trimestre, o bebê já está grande e

perto do parto, chega a ter 33 a 39 cm de comprimento e aproximadamente 3.400 g, embora

haja variações, a gestante se queixa com frequência de dor lombar, edema nos membros

inferiores, náuseas, fadiga, dor no ligamento redondo, falta de ar, constipação e urina com

mais frequência.

24

4.6 Dor

De acordo com Texeira (2006), a dor é pessoal, cada indivíduo a descreve

particularmente, de acordo com sua experiência prévia, desse modo conceitua-se que a dor

compartilha a participação de mecanismos relacionados aos aspectos discriminativos, as

emoções e as sensações.

Como todas as sensibilidades conscientes, a dor é uma experiência multidimensional

que envolve aspectos: qualitativos, sensitivos e emocionais, para avaliar sua magnitude são

necessários analisar sua intensidade, qualidade, duração e localização da dor, seus fatores de

melhora e piora, suas repercussões sociais, e psicocomportamentais (TEIXEIRA, 2006).

4.7 Lombalgia

McArdle e colaboradores (2003), falam que a lombalgia caracteriza-se por fraqueza

muscular, particularmente nas regiões abdominal e lombar inferior, a instabilidade da coluna

lombar e a flexibilidade articular precária nas costas e nas pernas apresentam fatores externos

e primários relacionado à lombalgia. Teixeira (2006), completa afirmando que os relatos da

lombalgia se dá com frequência em gestantes e atletas, mas nem sempre pode-se considerar

variações de normalidade, os exames que apresentam anormalidades nem sempre são as

verdadeiras causas da lombalgia.

Novaes e colaboradores (2006), asseguram que a lombalgia é toda condição de dor,

dolorimento ou rigidez, localizada na região inferior da coluna vertebral, entre o última

costela e a prega glútea, e ela se torna uma queixa comum entre as gestantes, já é algo

esperado pelos médicos, considerada por eles apenas mais um desconforto que a gravidez

provoca.

A lombalgia mais comum é a simples, que corresponde a dor mecânica de origem

músculo esquelética segundo Teixeira (2006), que acomete as mulheres nessa fase

gestacional.

Polden e Mantle (2005), afirmam que durante a gestação o peso do corpo aumenta

resultando em uma pressão através da coluna, aumentando os esforços de torção nas

articulações. As mulheres ficam desejáveis e inclinadas a tropeçar e cair. Estes fatores

juntamente com a flexibilidade da articulação e fadiga, particularmente no primeiro e terceiro

trimestre, devem tornar as gestantes mais predispostas a danos. A caminhada apresenta mais

benefícios e tem menos riscos do que correr.

25

A mulher quando apresenta queixa antes de engravidar, no período gestacional suas

dores consequentemente aumentarão, porém, esse sintoma pode continuar no período do

puerpério, e continuar intervindo na sua rotina diária e na sua qualidade de vida, afirmam

Martins e Pinto (2005).

A lombalgia é um importante problema de saúde pública afirma Texeira (2006),

McArdle e colaboradores (2003), estimam que a prevenção e a subsequente reabilitação de

uma sobrecarga crônica na coluna lombar utiliza o protocolo de exercícios de fortalecimento

muscular e de flexibilidade articular, esses autores defendem que a continuação das atividades

de vida diária produzirá uma recuperação mais rápida da lombalgia do que se a gestante

ficasse em repouso.

4.8 Fisioterapia na gestação

Pantoja e Sousa (2013), elucidam que a identificação dos fatores que perpetuam e

agravam a dor, incluindo as anormalidades posturais, psicocomportamentais e ambientais é

etapa fundamental no tratamento e na reabilitação. A reabilitação visa à melhora da qualidade

de vida, à readaptação e à reabilitação social e profissional, e não apenas ao alívio da dor. É

essencial o enfoque multifacetário e multimodal na reabilitação da lombalgia gestacional,

deve incluir terapias direcionadas à melhora da auto-eficácia, através de aquisição de

estratégias específicas que compartilhem experiências em grupo e divulguem para as

gestantes a necessidade do conhecimento sobre fisiopatologia, anatomia e natureza.

Diversos estudos verificaram a elevada incidência da lombalgia na gestação, porém

na prática clínica esse sintoma ainda continua sendo muitas vezes ignorado, por se tratar de

uma queixa muito frequente e tolerável para gestante, o que talvez possa justificar o pequeno

número de trabalhos que busquem estabelecer métodos de prevenção e tratamento para esta

manifestação clínica (PANTOJA; SOUSA, 2013).

Mais ou menos desde 1912, o fisioterapeuta vem se tornando membro importante na

equipe de obstetrícia, os interesses especiais no tratamento no pré-natal, parto e puerpério foi

desenvolvido pela terapeuta Mannie Randa junto ao médico obstetra J.S Fairbn, no Hospital

Santo Thomas afirma Polden e Mantle (2005).

A fisioterapia obstétrica é uma das especialidades da área de saúde que pode contribuir

para o alívio das lombalgias que surgem nesse período, utilizando recursos variados como

forma de tratamento (PANTOJA; SOUSA, 2013).

26

O pré-natal conforme Baracho (2007) e Corrêa (1999), quando se há a fecundação até

o momento do parto, o qual ocorre intensas mudanças físicas e psicológicas da mulher,

elucidam que durante o pré-natal a gestante necessita de cuidados preventivos e curativos que

possam garantir a qualidade de vida da mulher na gravidez.

Baracho (2007), enfatiza que a gestação é um período propicio a atuação do

fisioterapeuta, pois estão suscetíveis a receber informações, a fisioterapia durante esse período

tem se mostrado cada vez mais relevante para a saúde da mulher e do seu filho, com o

objetivo de aliviar dores e desconfortos, prevenir disfunções, ou até mesmo com objetivo de

realizar atividades física orientada.

O fisioterapeuta obstetra de acordo com Bim e Perego (2002), não trata apenas

quando for preciso, mas também participa da equipe obstétrica, que procura compreender o

problema, que todas as informações relativas às causas e tratamento de dor nas costas, e leva a

equipe a visar antes de tudo à prevenção e quando essa falha, a conter e diminuir o problema.

Segundo Dalvi e colaboradores (2010), o atendimento fisioterapêutico na fase gestacional,

deve ser o mais rápida possível, através de informações e orientações, preparo físico e

psíquico, com o objetivo de diminuir a ansiedade e o medo, promovendo confiança e saúde

física, psíquica e emocional.

Fonseca e colaboradores (2009), relatam que apesar de alguns estudos comprovarem

os benefícios da fisioterapia pré-natal, ainda existe uma carência muito grande no sentido de

comprovação científica quanto aos seus resultados.

4.8.1 Cinesioterapia na gestação

A cinesioterapia é o uso do movimento ou exercício como formato de tratamento, o

recurso se autodenomina. A cinesioterapia é um método que se baseia nos conceitos de

anatomia, fisiologia e biomecânica, a fim de proporcionar ao paciente um melhor e mais

eficaz trabalho de prevenção, cura e reabilitação (GUIMARÃES; CRUZ, 2003).

Kisner e Colby (2005), afirmam que os exercícios terapêuticos na fase gestacional

quando elaborado de forma individual é um componente fundamental dos serviços de

fisioterapia, o qual se têm os programas de exercícios elaborados para minimizar

comprometimentos e ajudar as mulheres a manter ou recuperar a função enquanto se prepara

para a chegada do bebê.

O exercício terapêutico considerado como geral ou clássico é aquele que vem sendo

adotado há várias anos pela cinesioterapia. Ele possui objetivos de fortalecimento,

27

alongamento e resistência muscular global e sua principal característica é trabalhar o corpo

todo. Dentro dessa corrente, existem profissionais que preferem trabalhar exercícios aeróbios

aos de força ou vice-versa. O importante é ter em mente que os programas tidos como

clássicos possuem uma larga variação de aplicação (PANTOJA; SOUSA, 2013).

De acordo com Melo e Amaral (2009), os benefícios dos exercícios terapêuticos

superam o risco, eles são os: isométricos, isotônicos, aeróbicos ou metabólicos, alongamentos

ativos e ativo-assistido e relaxamentos, todos são adaptados com a necessidade de cada

gestante, e de sua característica física e fisiológica. É importante sempre está associando a

respiração controlada durante todos os exercícios para evitar a pressão intra-abdominal.

A lombalgia pode ser tratada de maneira efetiva com muitos dos exercícios

tradicionais para coluna lombar, uma mecânica corporal adequada, instruções posturais,

melhora das técnicas de trabalho, e aplicação de modalidade físicas superficiais (KISNER;

COLBY, 2005).

Baracho (2007) e Polden e Mantle (2005), afirmam que para proporcionar à gestante

maior tranquilidade de relaxamento muscular é importante associar exercícios de

aquecimento, fortalecimento, alongamento, relaxamento, com exercícios respiratórios,

adotando como padrão a respiração diafragmática, pois a dilatação do útero impedirá a

descida do músculo diafragma.

4.8.1.1 Aquecimento

Bandy e Sanders (2003), afirmam que o aquecimento pode ser uma atividade repetida

por 3 a 5 minutos, como caminhar, uma corrida lenta, bicicleta ergométrica, ou exercícios

ativos de braço.

Fisiologicamente, existe um retrocesso dentre o começo da atividade e os ajustes

corporais necessários para prover os requerimentos físicos do corpo. A finalidade do período

de aquecimento é favorecer os inúmeros ajustes que necessitam acontecer antes da atividade

física, durante este período acontecem as respostas fisiológicas que são: aumento na

temperatura corporal, aumento da necessidade de oxigênio para suprir as demandas de energia

do músculo, dilatação dos capilares previamente em constrição com aumento da circulação,

adaptação na sensibilidade do centro respiratório neural aos vários estimuladores dos

exercícios, aumento no retorno venoso (KISNER; COLBY, 2005).

Abrantes e Miranda (2003), elucidam que a fase do aquecimento se dá em etapas

progressivas começando com exercícios simples aumentando assim gradativamente o nível de

28

dificuldade, Matsudo e Matsudo (2000), também enfatizam que esta fase pode ser indicada

até mesmo para mulher grávida previamente sedentária que realize a fisioterapia ou alguma

atividade física durante a gestação. Para essa mulher o mais indicado é o caminhar, a natação,

a hidroginástica leve e o pedalar na bicicleta ergométrica. A mulher já habituada a correr ou

fazer “jogging” antes da gravidez, pode continuar seu programa modificando a intensidade e

velocidade à medida que a gestação avança. Um programa de atividades aeróbica de baixo

impacto pode ser realizado com as devidas precauções evitando exercícios de super extensão

e atividades em posição de costas.

Kisner e Colby (2005), afirmam que frequência respiratória adapta-se ao exercício

leve, mas não se eleva com exercício moderado e intenso quando comparada com uma mulher

não grávida. A gestante atinge a capacidade máxima de exercício com um nível de trabalho

mais baixo do que a mulher não gestante, em função do aumento na necessidade de oxigênio

pelo exercício.

Não há nenhuma pesquisa em seres humanos que provasse de caráter conclusiva ,que

o feto responda de forma prejudicial aos exercícios materno de intensidade leve ou moderada,

mesmo os exercícios mais pesados não causam danos ao feto (KISNER; COLBY, 2005).

Porém, não se pode exceder os batimentos da gestante a 140 bpm, o qual representa 70% da

zona alvo em qualquer tipo de exercício físico, fazendo com que ocorra uma proteção ao feto,

sendo que seus batimentos mesmo em repouso são duas ou três vezes mais acelerados que os

da mãe (MELO; AMARAL, 2009).

4.8.1.2 Fortalecimento

Exercícios de fortalecimento muscular devem ser praticados com intenção de

fortalecer a musculatura, através de sua contração.

Guirro e Guirro (2004), classificam a contração muscular em isotônica o qual ocorre

um movimento da articulação em questão, e isométrica, não ocorrendo o movimento da

articulação. Existe uma subdivisão na contração isotônica sendo: concêntrica, quando existe a

aproximação da origem e da inserção do músculo, e a excêntrica, quando a um distanciamento

da origem e da inserção muscular.

Martin e Ainhagne (2009), afirmam que durante a gestação a prática do exercício de

fortalecimento possui pontos chave, onde se deve estar atento às respostas maternas como as

fetais, sabendo que a gestação não é um período para aumento do condicionamento muscular,

ou inicio de um programa de exercício intenso, seu objetivo é manter a forma física, diminuir

29

dores e boas condições de saúde para as gestantes. São extensos os benefícios dos programas

de fortalecimento muscular utilizados pela fisioterapia, resultam da necessidade de se

estabelecer as funções de um músculo quando expõe sua força diminuída de acordo com

Guirro e Guirro (2004).

Guirro e Guirro (2004), falam que o exercício resistido é uma forma de exercício ativo

no qual uma contração muscular isotônica ou isométrica é resistida por uma força externa,

Abrantes e Miranda (2003), completam afirmando que durante a fase de fortalecimento

podemos utilizar como acessórios, o bastão, barra e peso com apoio, o inicio deste trabalho

muscular visa principalmente àqueles músculos mais solicitados e sobrecarregados durante o

período gestacional.

Matsudo e Matsudo (2000), elucidam que durante o fortalecimento muscular a mulher

encontrar-se mais apta para tolerar seu peso corporal, alterar o centro de gravidade, realizar as

atividades do dia a dia, melhorar a postura e impedir uma das queixas da gravidez: a

lombalgia. Assim, como alguns autores desaconselham a gestante que nunca fez treinamento

de peso a começar durante a gravidez, outros sugerem o treinamento específico da força com

pesos livres ou máquinas de peso (pesos de 1,5-2,5kg), com estimulação de 10-15 grupos

musculares, com 10 repetições, exercitando um minuto cada grupo muscular, duas vezes por

semana, devem ser evitadas altas intensidades, cargas máximas e a manobra de Valsava

(apneia inspiratória).

Segundo Kisner e Colby (2005), os exercícios de fortalecimento favorecem o

desempenho muscular, restauram, melhoram e mantêm a força, potência e resistência

muscular à fadiga. Contribuem para o aumento da densidade óssea, diminuem a sobrecarga

articular durante as AVD’s, reduzindo os riscos de lesões, melhora do equilíbrio, a percepção

corporal e promovem bem-estar físico.

4.8.1.3 Alongamento

Bandy e Sanders (2003), caracterizam o alongamento como um método pelo qual o

músculo é alongado lentamente até o tolerado, onde tenha que ser confortável e sem dor, e a

posição mantida com o músculo nesse comprimento máximo tolerado, afirmam também que

um alongamento lento e prolongado é utilizado para reduzir a contração reflexa do fuso

muscular.

De acordo com o estudo de Martins e Pinto (2005), o tratamento da lombalgia e dor

pélvica posterior na gestação por um método de exercícios de alongamentos excêntricos, vem

30

sendo uma das alternativas eficientes para a diminuição da dor lombar, e contribuem para o

aumento do comprimento das fibras musculares e diminuição de sua tensão, promovendo bem

estar às gestantes.

Batista e colaboradores (2003), afirmam que os exercícios de alongamento são

indicados por todas as literaturas que abordam este tema, durante toda a gestação, mas com

ênfase maior no último mês de gestação. No entanto, podem ser utilizados durante toda a

gestação para a melhoria de dores musculares geradas pelo aumento do peso e por alterações

posturais.

Em estudo realizado por Martins e Pinto (2005), foi relatado que em manifestação

individual das gestantes submetidas aos alongamentos, a maioria relatou a diminuição da dor

ou até mesmo que ela cessou após os exercícios, que muitas concordaram ser relaxante,

melhorando também sua consciência corporal, o que permitiu que recorressem menos à

ingestão de analgésicos, proporcionando mais confiança para a realização das atividades de

rotina diária.

4.8.1.4 Relaxamento

A fase do relaxamento pode consistir de exercícios respiratórios, massagens e da

drenagem linfática, de acordo com a necessidade da gestante.

4.8.1.4.1 Drenagem linfática

Cassar (2001), define a drenagem linfática como forma criada para alívio de edema, a

ponto de o tratamento, com frequência, ser diferenciada da massagem convencional, e

praticado como uma terapia completamente individual, porém a massagem também exerce

um papel significativo no tratamento do edema, já que a maior parte das manobras tem

alguma influência sobre o fluxo de linfa.

Guirro e Guirro (2004), afirmam que dentre os trabalhos consultados, eles relatam que

a massagem aumenta o fluxo da linfa, e para que isso ocorra o terapeuta precisa ter

conhecimento do sistema linfático no corpo humano, a pressão exercida pela mão do

terapeuta elimina o excesso de líquido e diminui a probabilidade de fibrose, expulsando o

líquido no meio tissular. Entre estas maneiras, a técnica manual é a mais eficiente no

tratamento de estética em gestantes. Durante o período gestacional, ocorrem alguns problemas

31

circulatórios no organismo da mulher, entre elas, podemos incluir o edema, principalmente de

membros inferiores e as varizes (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

Segundo Fonseca e colaboradores (2009), a drenagem linfática é um dos tratamentos

mais indicado para a gestante, ela ajuda a reduzir a retenção de líquido no corpo, a melhora da

oxigenação das células musculares e a diminuição dos inchaços típicos da gravidez, que

aparecem principalmente no primeiro e no último trimestre. A drenagem ativa a circulação,

que fica mais lenta por causa do aumento de sangue no corpo da gestante.

Silva e Brongholi (2013), realizaram uma pesquisa utilizando a técnica de drenagem

linfática manual em duas gestantes no qual, alcançaram seus objetivos, tendo os benefícios da

técnica de drenagem linfática manual no tratamento do edema gestacional, promovendo,

através de técnica específica, um melhor funcionamento linfático, facilitação do retorno

circulatório, com consequente redução do edema e relaxamento corporal.

32

5 METODOLOGIA

5.1 Descrição da paciente

Paciente objeto da pesquisa é do sexo feminino, apresenta quadro clínico de lombalgia

gestacional. Tal paciente procurou a clínica escola de Fisioterapia da Faculdade Tecsoma com

encaminhamento da obstetra para realização da fisioterapia para o pré-parto.

5.2 Métodos

Trata-se de um trabalho de caráter quali/quantitativo, sendo um estudo de caso, que se

menciona o levantamento com mais profundidade de um determinado caso ou grupo humano,

sob todos os seus aspectos e alia o maior número de informações detalhadas visando aprender

uma determinada situação e descrever a complexidade de um fato (MARCONI; LAKATOS

2006).

A pesquisa bibliográfica teve início no mês de fevereiro do corrente ano e

desenvolveu-se até o mês de outubro. Nos meses de março e abril foi realizado o pré-projeto

de pesquisa, sendo definidos os objetivos e a metodologia utilizados.

O termo de consentimento livre e esclarecido (anexo B), foi elaborado conforme o

Conselho Nacional de Saúde, Resolução 196/96 (BRASIL, 2012). Esse termo foi lido e

explicado à paciente de forma que todas as suas dúvidas a respeito do presente termo e do

protocolo de tratamento utilizados foram esclarecidas. O termo esclareceu e conscientizou a

paciente de que o tratamento é gratuito e que ela poderia desistir do mesmo a qualquer

momento sem nenhum prejuízo a sua saúde ou à sua moralidade, nesse âmbito a paciente

assinou o mesmo.

O critério de inclusão empregado para escolha do objeto de pesquisa, baseou-se em a

paciente apresentar quadro clínico de lombalgia gestacional, ser encaminhada a fisioterapia

por um médico do SUS, e ter idade gestacional de 33 semanas.

Os critérios de exclusão utilizados constituíram em a paciente não possuir patologia

associada a lombalgia gestacional, e sua gravidez não ser de risco.

A avaliação e a reavaliação da paciente foi realizada através de uma ficha de avalição

ginecologia e obstétrica (anexo C), uma entrevista final e inicial utilizada pela autora Krein

(2004), em versão adaptada (apêndice B e C), e Escala de Visual Analógica da dor (anexo

D), que identificam as dores da paciente, e limitações que esta dor provoca durante seu dia-a-

33

dia, limitando assim suas atividades de vida diária. O protocolo de atendimento compreendeu

a realização de cinesioterapia com exercícios de aquecimento utilizando bicicleta ergométrica

VITALLY, alongamentos passivos e ativos, exercícios ativos livres e resistidos utilizando

como auxílio halters FISIOMEDBRASIL 0,5 kg, tornozeleiras FISIOMEDBRASIL 0,5 kg,

bastão de 1 m, bola DENTE DE LEITE, faixa elástica THERA-BAND, e técnica de

relaxamento (apêndice A).

A aplicação do protocolo de tratamento iniciou-se no mês de abril e continuou até o

mês de junho; as sessões foram realizadas na Clínica Escola de Fisioterapia da Faculdade

Tecsoma de Paracatu/MG, que fica situada à Rua Eugênica Martins de Souza- nº 15- Alto do

Córrego, nas segundas e quartas-feiras no horário de 14:30 as 15:20, com duração de 60

minutos cada sessão.

Ao fim do tratamento proposto, os dados obtidos foram analisados e comparados com

outros estudos já realizados com intuito de averiguar se os métodos e técnicas utilizados no

tratamento das sintomatologias da lombalgia gestacional foram eficazes ou não.

34

6 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram realizadas dez sessões de fisioterapia, no período de abril a junho do presente

ano, com duração de sessenta minutos cada sessão, duas vezes por semana. As avaliações

foram acopladas dentre as dez sessões. Foi escolhido como protocolo de tratamento a

cinesioterapia, que foi dividida em quatro etapas : aquecimento, fortalecimento, alongamento,

e relaxamento.

Figura 1 - Entrevista adaptada aplicada antes e após a realização das 10 sessões de

fisioterapia em uma gestante com lombalgia.

Questionamentos Antes do tratamento Após o tratamento

Defina sua dor? Fisgada Ausência da dor

Em que momento sua dor

piora?

Ao final da tarde Ausência da dor

A dor atrapalha em suas

AVD’s?

Sim Não

Realiza atividade física? Não Sim

Fonte: dados da pesquisa.

A figura 1 apresentada acima, possuí dados que foram coletados pela autora através de

uma entrevista aplicada ao início e após o tratamento.

Quando foi questionado à gestante como poderia definir sua dor, a mesma relatou que

antes da aplicação do protocolo cinesioterapêutico, a dor se caracterizava como uma fisgada

em região lombar, e após o tratamento houve a ausência da dor.

Em um estudo realizado por Krein (2004), foi aplicado a cinesioterapia como

protocolo de tratamento em cinco gestantes durante dez sessões. Para coleta de dados a autora

utilizou um questionário, que foi aplicado a este grupo a fim de coletar dados do benefício

desse tratamento. Foi questionado as participantes qual era a característica da dor. Duas

gestantes definiam a dor como sendo ardência, e três como pontada. Após o término da

aplicação do protocolo, duas definiram a dor como ardência, duas como pontada e uma não

sentia mais dores. Pode-se concluir que a aplicação do protocolo cinesioterapêutico nas

gestantes participantes do estudo não foi eficaz, visto que mais de 50% das gestantes

submetidas ao tratamento não obteve melhora da dor lombar, o que não condiz com o estudo

aqui apresentado, sendo que este obteve melhora no quadro álgico da gestante participante do

35

estudo.

Dalvi e colaboradores (2010), realizaram um estudo no qual empregaram a

cinesioterapia como tratamento fisioterapêutico em um grupo de cinco gestantes, durante dez

sessões. Foi aplicado um questionário ás participantes do estudo a fim de coletar relatos,

dentre os questionamentos as gestantes responderam como eram as suas dores. Relataram que:

40% de suas dores eram algias em membros inferiores associada à tensão na musculatura

dorsal; 40% algia em região de cinturão pélvico e 20% algia e parestesia em região da

articulação de punho. Após o tratamento 100% relataram melhora na parestesia e na algia em

punhos, 100% melhora na dor em membros inferiores, 80% melhora em dores lombares, em

cinturão pélvico e em tensão muscular em região dorsal. Concluindo assim, que a aplicação

do protocolo cinesioterapêutico em gestantes com lombalgia gestacional é capaz de

proporcionar a diminuição de suas algias, concordando assim com o presente estudo.

Assias e Tibúrcio (2004), realizaram um estudo com sessenta e sete gestantes

assistidas na Maternidade Dona Íris de Goiânia, através de uma entrevista aplicada a fim de

coletar dados. Foi questionado às gestantes como eram suas dores. Os resultados foram:

40,4% das participantes do estudo caracterizaram a dor como pontada, seguida da dor em

aperto 28,8%, 17,3% em queimação, sendo que 13,5% não souberam identificar o tipo da dor.

De acordo com Teixeira (2006), a dor é pessoal cada indivíduo a descreve

particularmente de acordo com sua experiência prévia. Desse modo conceitua-se que a dor

compartilha a participação de mecanismos relacionados aos aspectos discriminativos, as

emoções e as sensações, o que explica as variações das características da dor lombar.

Na entrevista aplicada à voluntária do presente estudo, questionou-se em que momento

sua dor piorava. A gestante relatou que a dor piorava ao final da tarde devido estar em posição

ortostática durante o dia todo. Após a aplicação do protocolo a gestante relatou ausência da

dor.

Em estudo realizado por Krein (2004), no qual foi realizado um protocolo

cinesioterapêutico em cinco gestantes durante dez sessões. Foi aplicado um questionário as

participantes do estudo, sendo indagado quando as dores das participantes pioravam, três

relataram que a dor piorava em posição ortostática, e duas em decúbito dorsal. Após as dez

sessões do tratamento, duas gestantes referiram que dor piorava em posição ortostática, duas

em decúbito dorsal e uma relatou não sentir mais dor. Concluindo assim que o tratamento não

obteve resultados positivos significantes, devido não obter melhora da dor lombar em mais de

50% das gestantes submetidas à aplicação do protocolo, o que não concorda com o estudo

aqui apresentando, que obteve melhora na dor lombar da voluntária após a aplicação das 10

36

sessões do protocolo cinesioterapêutico.

Santos e Gallo (2010), realizaram um estudo com quarenta e cinco gestantes com a

finalidade de obter informações do grupo assistido sobre sinais, sintomas e prevalência da

lombalgia durante a fase gestacional, aplicaram uma entrevista as participantes e verificaram

que: em 40% das gestantes o sintoma ocorria diariamente e apenas em 15% a dor foi

considerada rara. A dor era sentida principalmente no período da tarde em 67% dessas

gestantes, com agravo dos sintomas à noite em 64%. Conclui-se que a posição ortostática

durante muito tempo agrava a sintomatologia da dor. Isso condiz com o estudo aqui

apresentado.

Polden e Mantle (2005), justificam que as alterações que acarretam as dores lombares

em gestantes ocorrem pelas modificações músculo-esqueléticas em decorrência as adequações

posturais compensatórias, surgindo às queixas de desconforto, comuns ao ciclo gravídico-

puerperal.

No presente estudo ao questionar a participante, se a dor lombar atrapalhava em suas

AVD’s, a mesma afirmou que sim. Após a realização das dez sessões de cinesioterapia, a

participante relatou não sentir mais dores ao realizar suas AVD’s. Pode-se concluir que as

dores limitavam a gestante a realizar suas AVD’s e o programa cinesioterapêutico amenizou

essas dores, melhorando assim sua a qualidade de vida.

Em um estudo realizado por Santos e Gallo (2010), com quarenta e cinco gestantes na

qual a finalidade era obter informações do grupo assistido sobre sinais, sintomas e prevalência

da lombalgia durante a fase gestacional, em relação a dor e atividades de vida diária. Foi

questionado às participantes, se a dor lombar prejudicava a realização de atividades de vida

diária. Tiveram como informações do grupo assistido tais resultados: 55% das gestantes

relataram que a dor era insuportável e que não puderam executar atividades domésticas, tais

como varrer casa, lavar e passar roupa, ou até mesmo ir ao trabalho; já 45% relataram que

não havia piora da dor ao executar atividades domésticas. Pode-se concluir que mais da

metade do grupo assistido eram prejudicadas pela dor lombar, ao realizar suas AVD’s,

condizendo com o estudo aqui apresentado.

Em estudo realizado por Assias e Tibúrcio (2004), com sessenta e sete gestantes

assistidas na Maternidade Dona Íris de Goiânia, através de uma entrevista aplicada, foi

indagado se a lombalgia impedia as gestantes de realizar suas AVD’s. Tiveram como

resultado da pesquisa que: 55,8% de gestantes relataram que sim, suas atividades domésticas

já tinham sido impedidas em algum momento pela lombalgia, e 44,2 % não souberam relatar.

Concluindo que a lombalgia gestacional impede a maioria das gestantes de realizar suas

37

atividades de vida diária normalmente.

Pantoja e Sousa (2013), elucidam que a identificação dos fatores que perpetuam e

agravam a dor, incluindo as anormalidades posturais, psicocomportamentais e ambientais é

etapa fundamental no tratamento e na reabilitação. A reabilitação visa à melhora da qualidade

de vida, à readaptação e à reabilitação social e profissional, e não apenas ao alívio da dor.

No presente estudo, quando foi perguntado à participante se realizava atividade física,

a mesma relatou que antes do tratamento fisioterapêutico não realizava essa prática, após o

início da aplicação do protocolo realizava caminhadas nos dias em que não participava do

tratamento. Pode-se concluir que o tratamento fisioterapêutico estimulou essa gestante a

praticar atividades físicas, saindo assim do sedentarismo.

Centofani e colaboradores (2003), realizaram um estudo a fim de coletar dados para

traçar um perfil das gestantes que participam do serviço de atendimento interdisciplinar em

um Centro de Atendimento. Foi aplicado um questionário para um grupo de quinze gestantes,

no qual foi perguntado a elas sobre a prática de atividade física durante a gestação, 73%

responderam que não praticavam atividade física sendo consideradas sedentárias. Os autores

concluíram que mais da metade do grupo assistido eram sedentárias, notaram que orientar e

conscientizar as gestantes sobre os benefícios do exercício físico no período grávido puerperal

é extremamente importante, para o seu bem estar.

Em estudo realizado por Vieira e colaboradores (2013), foram convidadas a participar

desse estudo um grupo de seis gestantes, os autores tinham como objetivo coletar dados desse

grupo aplicando um questionário. Neste questionário foi perguntado as gestantes se elas

realizavam atividade física. O resultado obtido foi que apenas uma delas realizava atividade

física, sendo essa prática a caminhada, as outras cinco não realizavam nenhum tipo de

atividade física, porém relataram que gostariam de praticar. Os autores concluíram que o

grupo de gestantes apresenta características de sedentarismo, e é necessário uma

conscientização dos benefícios que a atividade física leva a saúde da gestante.

Lamezon e Patriota (2005), afirma que a atividade física programada de intensidade

leve à moderada proporciona benefícios à gestante, como melhora na eficiência cardíaca e

pulmonar, manutenção do peso e composição corpórea em níveis adequados, melhora da

força e/ou resistência muscular, melhora da elasticidade muscular, aumento da resistência

óssea, prevenção de problemas posturais e redução do estresse.

38

Figura 2 – Escala Analógica da Dor

Fonte: dados do estudo

Na figura 2 acima, pode-se analisar a Escala Analógica da Dor, que foi aplicado a

gestante participante do estudo aqui apresentado. Foi relatado pela mesma que antes do

tratamento sentia dor grau 8, sendo considerada dor tolerável, porém intensa e após o

tratamento passou a sentir grau 0, equivalente a ausência de dor. Concluindo assim que a

cinesioterapia é eficaz na melhora da lombalgia gestacional.

Sposito (2013), realizou um estudo com doze gestantes, no qual foram submetidas ao

protocolo cinesioterapêutico durante dez sessões. O autor aplicou a Escala Analógica da Dor

ao grupo participante antes e após o tratamento, o resultado foi que as mesmas sentiam grau 7

antes do tratamento e após o tratamento passaram a sentir grau 5 a 4. É possível concluir que

houve melhora estatisticamente significativa da dor lombar, o que condiz com o estudo aqui

apresentado.

Krein (2004), realizou um estudo no qual utilizou como protocolo de tratamento a

cinesioterapia durante dez sessões, a autora aplicou uma Escala Analógica da Dor em um

grupo de cinco gestantes antes e após o tratamento, as mesmas relataram que antes da

aplicação do protocolo, a média de dor era de 3, 5 a 3,64, e após o tratamento a dor regrediu

para 1,66 a 1,37. O autor concluiu que houve uma diminuição da dor apesar da não

significância estatística dos resultados obtidos, o que condiz com o estudo aqui apresentado

Como todas as sensibilidades conscientes, a dor é uma experiência multidimensional

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1ª avaliação 2ª avaliação

39

que envolve aspectos: qualitativos, sensitivos e emocionais. Para avaliar sua magnitude são

necessários analisar sua intensidade, qualidade, duração e localização da dor, seus fatores de

melhora e piora, suas repercussões sociais, e psicocomportamentais (TEIXEIRA, 2006).

40

7 CONCLUSÃO

A aplicação do protocolo cinesioterapêutico na lombalgia gestacional é de grande

relevância, visto que ameniza os desconfortos provocados pela dor, e melhora a qualidade de

vida da gestante.

Pode-se concluir que o tratamento fisioterapêutico proporciona a gestante uma

melhora significativa em seus desconfortos, e que a fisioterapia aplicada a obstetrícia é de

suma importância, tanto na prevenção, reabilitação, preparação para o parto, e pós parto.

REFERÊNCIAS

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Gestação: um estudo entre gestantes assistidas no Programa de pré-natal da

maternidade Dona íris em goiânia. Monografia-conclusão de curso. Universidade Católica

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BANDY, W. D; SANDERS, B. Exercício terapêutico: Tecnicas para intervenção. 4 ed.

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BARACHO, E. Fisioterapia aplicada à obstetrícia, uroginecologia e aspectos de

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APÊNDICE A - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

O protocolo de atendimento será cinesioterapêutico que consiste em quatro fases:

Exercícios de aquecimento de 5 minutos, na bicicleta ergométrica VITAL.

Exercícios de fortalecimento, para membros superiores e membros inferiores, e

períneo com auxílio de Halters de meio kg, tornozeleiras de meio kg, bastão, e bola

dente de leite, faixa elástica THERA-BAND.

Exercícios de alongamentos de bíceps, tríceps, trapézio, flexores e extensores de

punho e mão, iliocostais, oblíquos, eretores da espinha, rotadores, multifídeos,

longuíssimo do dorso, quadríceps, isquiostibiais, e tríceps sural.

Relaxamento com drenagem linfática em membro inferior associada à respiração

utilizando óleo de amêndoas durante 10 minutos.

APÊNDICE B - ENTREVISTA INICIAL

Nome:

Idade:

Data da Avaliação:

1. Quando iniciaram os sintomas?

2. Duração dos sintomas?

3. Em que momentos a dor piora?

4. Como é a sua dor?

5. Estás fazendo acompanhamento médico para a dor lombar?

6. Tratamento para os sintomas atuais:

7. Usa algum medicamento?

8. Tem alguma outra doença associada? Qual?

9. A dor atrapalha em suas AVD’s:

10. Realiza atividade física? Há quanto tempo? Qual?

11. Como você vê o seu corpo agora antes de participar do programa de fisioterapia?

APÊNDICE C - ENTREVISTA FINAL

Nome:

Idade:

Data da Avaliação:

1. Possui dor atualmente?

2. Com que frequência?

3. Duração dos sintomas?

4. Em que momentos a dor piora?

5. Como é a sua dor?

6. Necessitaste manter acompanhamento médico para dor?

7. Sua atrapalha em suas atividades de vida diária?

8. Realiza atividade física?

9. Como você vê o seu corpo depois da participação do programa de fisioterapia

APÊNDICE D- DESCRIÇÃO DAS SESSÕES

1ª sessão dia 28/04/2013

Avaliação inicial, entrevista inicial e conduta fisioterapêutica.

PA: 110x80 mmHg inicial.

Paciente compareceu a Clínica Escola ofegante, e cansada devido a mesma ter se

locomovido a pé, optou-se por não realizar aquecimento na clínica pois sua caminhada foi

intensa, iniciou-se a sessão com exercícios ativos contra a resistência da gravidade de: flexão

e extensão de joelho com auxílio de bastão, adução e abdução de quadril com auxílio do

bastão (3x10), flexão e extensão de cotovelo com flexão em 90º de ombro com auxílio do

bastão, exercícios de fortalecimento de períneo com auxílio de bola suíça, e bola de leite,

alongamento ativo de esternocleidomastóideo, bíceps, tríceps, flexores e extensores de punho

e mão, oblíquos, multifideos e extensores da espinha (3x20), alongamento passivo de

isquiostíbiais, tríceps sural, porém foi realizado com dificuldade devido estar encurtado

(3x10), durante os exercícios foi passado orientações sobre respiração correta necessária para

um bom resultado no tratamento.

A sessão foi finalizada com relaxamento utilizando a técnica de drenagem linfática, e

foi encerrada sem nenhuma intercorrência.

PA : 110 x 60 mmHg final.

3 ª sessão dia 30/04/2013


Paciente compareceu a Clínica Escola disposta e relaxada, relatando uma significativa

melhora no desconforto e da dor lombar, a sessão iniciou com aquecimento na bicicleta

ergométrica durante 5 minutos, associados a respiração, logo após foi realizado fortalecimento

de deltoide, bíceps, tríceps, manguito rotador, com auxílio de halters de 0,5 kg (3x10)

associados a respiração, fortalecimento de quadríceps, com auxílio da caneleira de 0,5 kg com

a paciente sentada (3x10), exercícios ativos contra a gravidade para glúteo máximo,

abdutores, e adutores em decúbito lateral (3x10), exercícios de dissociação de cinturas ativo-

assistido (3x10), exercícios de retorno venoso (3x10), logo após foi realizado alongamento de

bíceps, tríceps, extensores e flexores de punho e mão, esternocleidomastóideo, trapézio,

oblíquos, eretores da espinha, mutifídeos, quadríceps, tríceps sural, isquitibiais (3x20).

Exercícios de fortalecimento de períneo com auxílio de bola e ativos (3x10).

Para finalizar a sessão realizamos relaxamento com drenagem linfática

P.A: 120X 70 mmHg final.



A paciente compareceu a clínica escola, bastante edemaciada e com dores nas pernas

pois viajou durante 2 hora sentada, a sessão foi iniciada com aquecimento na bicicleta

ergométrica durante 5 minutos associado a respiração, logo após foi realizado exercícios de

fortalecimento de peitoral maior, bíceps, com auxílio do bastão com resistência de 0,5 kg

(3x10), fortalecimento de períneo isométrico com auxílio da bola e thera-band, alongamento

de tríceps, bíceps, esternocleideomastóideo, oblíquos, paravertebrais, eretores da espinha,

multífideos, quadríceps, isquitibiais e tríceps sural (3x 15), exercícios de retorno venoso

(3x10), e dissociação de cinturas (3x10) com auxílio da bola.

Para finalizar a sessão foi realizado relaxamento com a técnica de drenagem linfática

durante 10 minutos em membro inferior.

A sessão encerrou sem nenhuma intercorrência .

P.A: 110X70 mmHg final.


PA: 130X80 mmHg inicial.

Paciente compareceu a Clínica Escola em bom estado geral relatando se sentir melhor,

e menos edemaciada, a sessão iniciou, com aquecimento na bicicleta ergométrica associado a

respiração durante 5 minutos, logo após foi realizado exercícios de fortalecimento (todos

sobre o tablado), bíceps, tríceps, deltoide, subescapular, infraescapular, supraespinhoso, com

resistência de 0,5 kg, e contra a gravidade, fortalecimento de quadríceps, ísquios tibiais com

resistência de 0,5 kg com auxílio da caneleira, fortalecimento de períneo com auxílio da bola,

todos os exercícios em (3x10), em seguida alongamento passivo e ativo, de flexores de

cervical, esternocleidomastóideo, tríceps, e bíceps, oblíquos, multífideos, eretores da espinha

com auxílio do bastão, ísquios tibiais e quadríceps (3x 15), para encerrar a sessão foi

realizado manipulação cervical, e relaxamento com técnica de drenagem linfática para

membros inferiores.

P.A : 110 70 mmHg final.

A sessão foi encerrada sem intercorrências.



Paciente compareceu a Clínica Escola em bom estado geral, relatando que se sente

bem, sem dores nas pernas e na coluna, a sessão iniciou com leve aeróbico de 5 minutos na

bicicleta ergométrica, associada ao controle da respiração, logo após foi realizado o

fortalecimento com exercícios ativos-livre contra a resistência da gravidade, com tais

músculos: deltoide, bíceps, tríceps, pronadores e supinadores de punho, como auxílio do

bastão em posição ortostática, fortalecimento de quadríceps , ísquios tibiais , tríceps sural,

com auxílio do bastão 2x15, em posição sentada fortalecimento de períneo com auxílio da

bola 3x10, em seguida deu-se início ao alongamento de flexores e extensores cervicais,

esternocleidomastóideo, bíceps e tríceps, eretores da espinha múltifídeos, oblíquos internos e

externos, quadríceps, tríceps sural e ísquios tibiais 3x15, com auxílio do bastão e da terapeuta

e ativos, todos os alongamentos foram realizados com a paciente sentada no tablado, pra

finalizar a sessão foi realizado um relaxamento, com mobilização de cervical e drenagem

linfática de MMII durante 10 minutos.

A sessão foi encerrada sem nenhuma intercorrência.

P.A final foi 130 x 60mmHg.


PA : 140X80 mmHhg inicial.

Paciente compareceu a Clínica Escola em bom estado geral, relatando que seu médico

afirmou que está tudo certo com gestação e o bebê mudou de posição, a sessão iniciou com

exercício aeróbico na bicicleta ergométrica durante 5 minutos, em seguida foi realizado

exercícios de fortalecimento (2x15), de bíceps, tríceps e manguito rotador com auxílio do

bastão e halter de 0,5 kg, fortalecimento também de abdutores de quadril, quadríceps com

caneleira de 0,5 kg, períneo com auxílio da bola (3x10), logo após realizamos alongamento de

bíceps, tríceps, flexores de punho ativamente (3x15), multifídeos, oblíquos, paravertebrais,

eretores da espinha, ativos e ativo assistido (3x15), em sequência para finalizar a sessão foi

realizado relaxamento de 10 minutos com drenagem linfática de MMII.

A sessão foi encerrada sem intercorrências.

P.A: 130X 80 mmHg.



Paciente compareceu a Clínica Escola em bom estado geral, sem se queixar de algia, a

sessão se iniciou com aquecimento de 5 minutos na bicicleta ergométrica, logo em seguida em

posição ortostática foi realizado o fortalecimento com exercícios ativos assistido com auxílio

do bastão de bíceps, tríceps, flexores e extensores de cotovelo, quadríceps, ísquios tibiais, e

tríceps sural (2x10), fortalecimento de períneo com auxílio da bola, sentada (3x10), em

seguida foi realizado alongamento de esternocleidomastodeo, tríceps, bíceps, eretores da

espinha, multifideos, oblíquos, paravertebrais ativos (3x10), e passivamente de ísquios tibiais,

para finalizar a sessão foi realizado o relaxamento durante 10 minutos de MMII com

drenagem linfática.

A sessão foi encerrada sem que haja intercorrências.

P.A 120X 60 mmHg final.


P.A: 140x 80 mmHg inicial.

Paciente compareceu a Clínica Escola, em bom estado geral sem queixas, a sessão foi

iniciada com aquecimento na bicicleta ergométrica por 5 minutos logo após foi realizado,

exercícios de fortalecimento de bíceps, tríceps, flexores de cotovelo (2x10), em seguida foi

realizado alongamento de bíceps, tríceps, flexores e extensores de cervical, paravertebrais,

multifideos, oblíquos, e eretores, da espinha, ísquiostibiais, quadrícips e períneo (3x10), em

sequencia foi realizado alongamento de esternocleidomastóideo, tríceps, bíceps, eretores da

espinha, multifideos, oblíquos, paravertebrais ativos (3x20), e passivamente de ísquios tibiais,

para finalizar a sessão foi realizado relaxamento com drenagem linfática e mobilização

cervical durante 15 minutos.

Não houve intercorrências durante a sessão.

P.A: 130x80 mmHg final.


P.A: 150x80 mmHg inicial

Paciente compareceu a clínica escola em bom estado geral, porém cansada pois se

dirigiu até a clínica a pé, foi aferido sua pressão inicial a paciente se manteve em repouso

durante 5 minutos e foi aferido novamente sua P.A que abaixou para 130x80 mmHg, a sessão

iniciou com fortalecimento pois a gestante já havia realizado o aquecimento, foram realizados

exercícios ativos de bíceps, tríceps, e extensores de cotovelo com auxilio do bastão com

resistência de 0,5 kg, (3x10), fortalecimento de tríceps sural, ísquios tibiais, quadríceps,

abdutores e períneo (3x10), em seguida foi realizado alongamentos ativo e ativo assistido de

esternocleideomastóideo, bíceps, tríceps, flexores, e extensores de punho, oblíquos,

multifídeos e eretores da espinha, ísquiostibiais, tríceps sural (3x15).

Em seguida foi realizado o relaxamento com drenagem linfática de MMII por 10

minutos.

Essa sessão totalizou-se em 10, onde foi realizado uma reavaliação de sua perímetra,

alterações nos sistemas, e aplicado a entrevista após o tratamento, então a paciente foi

liberada, pois a todo momento pode entrar em trabalho de parto.

A sessão foi encerrada sem intercorrências e o tratamento finalizado.

P.A 120x60 mmHg final.

ANEXO A - TERMO LIVRE E ESCLARECIDO DE CONSENTIMENTO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(Conselho Nacional de Saúde, Resolução 196/96)

Eu, ___________________________________________________ RG.: ___________,

abaixo qualificada, DECLARO para fins de participação em pesquisa, que fui devidamente

esclarecida sobre o Projeto de Pesquisa intitulado: Os benefícios do tratamento

fisioterapêutico na lombalgia gestacional, desenvolvido pela aluna Fernanda Cristiny

Ribeiro Martins Souto, do curso de Bacharelado em Fisioterapia da Faculdade Tecsoma,

quanto aos seguintes aspectos:

O pré-natal conforme Baracho (2007) e Corrêa (1999), estendem-se quando se há a

fecundação até o momento do parto, onde ocorre intensas mudanças físicas e psicológicas da

mulher, elucidam que durante o pré-natal a gestante necessita de cuidados preventivos e

curativos que possam garantir a qualidade de vida da mulher na gravidez.

Baracho (2007), enfatiza que a gestação é um período propicio a atuação do

fisioterapeuta, pois estão suscetíveis a receber informações, a fisioterapia durante esse período

tem se mostrado cada vez mais relevante para a saúde da mulher e do seu filho, com o

objetivo de aliviar dores e desconfortos, prevenir disfunções, ou até mesmo com objetivo de

realizar atividades física orientada .

Será realizado pela pesquisadora um programa cinesioterapeutico, duas vezes por

semana no período de abril a maio/2013. Este estudo tem o intuito de analisar os benefícios

desse programa na lombalgia gestacional

O entrevistado tem a liberdade de recusar a sua participação em qualquer fase da

pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu tratamento e cuidado. É garantido o

sigilo e a privacidade dos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Os dados e

informações provenientes deste trabalho serão utilizados com fins de publicação e produção

de trabalho de conclusão de curso para grau de bacharel.

Declaro, outros sim, que depois de esclarecida pela pesquisadora e ter entendido o que

me foi explicado, consinto voluntariamente em participar desta pesquisa.

Paracatu, de de 2013.

QUALIFICAÇÃO DO DECLARANTE

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Objeto da pesquisa

Nome: ......................................................................................................................

RG.: ........................ Data de Nascimento: ......./......./.............. Sexo: M ( ) F ( )

Endereço: ..................................................................................................nº .........

Bairro: ................................................................... Cidade: ....................................

CEP: .......................................................... Tel.: .....................................................

____________________________________________

DECLARAÇÃO DO PESQUISADOR

DECLARO, para fins de realização de pesquisa, ter elaborado este Termo de Consentimento

Livre Esclarecido, cumprindo todas as exigências contidas no Capítulo IV da Resolução

196/96 e que obtive, de forma apropriada e voluntária, o consentimento livre e esclarecido do

declarante acima qualificado para a realização desta pesquisa.

Paracatu, de de 2013.

__________________________________________

Fernanda Cristiny R. M Souto

ANEXO B - FICHA DE AVALIAÇÃO

Fonte: Faculdade Tecsoma (2013)

ANEXO C - ESCALA ANALÓGICA DE DOR

Fonte: www.eletroterapia.com.br

59 41

faculdade tecsoma curso de fisioterapia fernanda cristiny

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