Akutna in kronična rana

Prof. dr. Dragica Maja Smrke, dr. med.

VEDA O ZDRAVLJENJU RAN (TKIV)

• razmeroma mlada• sloni na znanstveni podlagi• zdravljenje na temelju dokazov• v preteklosti je bilo zdravljenje tradicionalno

ZDRAVLJENJE RAN

• vključen celotni telesni mehanizem

• travmatski šok pri obsežnih ranah

• centralno živčevje zaznava bolečino

USPEŠNOST ZDRAVLJENJA

� poznavanje mehanizmov za celjenje rane

� različnih faz celjenja rane� vloga vnetnega procesa� različnih vrst oblog za rane

Rane• Akutna rana

– Travmatska rana • vbodnina, ureznina, razpočna rana, raztrganina, ugriznina

– Opeklinska rana– Kirurška rana– Iatrogena rana

• Kronična rana

• Anamneza– Mehanizem poškodbe – Splošno stanje bolnika– Pridružene bolezni in poškodbe– Antitetanična profilaksa

• Klinični pregled rane:– Lega– Velikost (globina, širina, dolžina)– Krvavitev– Kontaminacija – Vitalnost robov rane– Prizadetost okolnih tkiv (žile, živci, tetive, sklepi, kosti,…)

– Starost rane

Sodobna oskrba kroničnih in akutnih ran

• varovanje rane pred poškodbami in okužbami• pravočasno odkrivanje okužb in njihovo zdravljenje

• pozorno obravnavanje bolečine• skrbno varovanje okolne kože -preprečevanje maceracije

• uporaba sodobnih oblog

TIPI ZDRAVLJENJA• Primarno – akutne rane (pravilo aseptičnih kirurških posegov)

• odloženo primarno (zaradi grozečega vnetja –postopki oskrbe enaki kot pri primarni, rana se zapira po nekaj dnevih)

• sekundarno – kronične rane (ekscizija robov kože in sekundarni šivi, potem ko vnetje izzveni)

• regenerativno (granulacijsko tkivo, epitelizacija, nastanek novega epidermisa)

Postopki primarne kirurške oskrbe

•Odstranitev mrtvin•Hemostaza•Revizija rane•Izpiranje rane•Po potrebi vstavitev drenažne cevke•Šivanje rane po plasteh•Sterilno pokritje z ustreznimi oblogami•Antitetanična zaščita po programu

Primer – primarno celjenekirurška rana

• Akutna rana, ki jo spremlja poškodba skeleta � odprt zlom

Pomembna pravilna klasifikacija glede na obseg poškodbe mehkih tkiv• po Gustilu in Andersonu• po Oesternu in Tscherneju• AO klasifikacija

Klasifikacija odprtih zlomov

• Sodobna klasifikacija• označuje prizadetost tkiv• odseva energetiko poškodovanja• upošteva kontaminacijo in devitalizacijotkiv

• nakazuje izbiro metode zdravljenja• nakazuje prognozo

Sekundarno zdravljenje

Punch biopsiesPunch biopsies ThierschThiersch

Sodelujoče celice v procesu celjenja

• Trombociti• Nevtrofilci• Makrofagi• Limfociti• Tkivni bazofilci

– Fibroblasti– Endotelne celice– Epitelne celice

ZDRAVLJENJE RAN• pospeševalni dejavniki (02, Fe, Zn, VitA,VitC, tkivne tekočine, beljakovine)

• zaviralni dejavniki�splošni (mezenhimopatije, makro in mikroangiopatije, slab imunski sistem, slabša prehranjenost …)

� lokalni (nekroza, hematom, serom, akutno in kronično vnetje)

Selected growth factors important to wound healing

• EGF (epidermal growth factor). Stimulates wound re-epithelialization and stimulates blood vessels and fibroblasts.

• FGF (fibroblast growth factor). Stimulates new blood vessel and collagen formation.

• PDGF (platelet derived growth factor). Attracts/stimulates smooth muscle cells, fibroblasts, and other cells. Important in ECM formation.

• TGF-β (transforming growth factor-beta). Slows buildup of epithelial cells, suppresses immunoglobulin secretion and is helpful in ECM formation.

• TNF-a (tumor necrosis factor-alpha). Activates neutrophils, causes fibroblasts to multiply, causes bone/cartilage resorption.

• IL-1 (interleukin-1). Attractant for epithelial cells, neutrophils, mono and lymphocytes; also stimulates collagen synthesis.

INJURYINJURY

COAGULATIONCOAGULATION

INFLAMMATIONINFLAMMATION

EPITHELIALEPITHELIALREPAIRREPAIR ANGIOGENESISANGIOGENESIS

GRANULATION TISSUEGRANULATION TISSUE

CONNECTIVECONNECTIVETISSUE REPAIRTISSUE REPAIR

CONTRACTIONCONTRACTIONREMODELLINGREMODELLING

HEALED WOUNDHEALED WOUND

WOUND HEALING CASCADEWOUND HEALING CASCADE

FAZE ZDRAVLJENJA RANE~ med seboj se prekrivajo ~

1. travmatska, vnetna in eksudacijska2. destrukcijsko resorpcijska3. proliferacijska in separacijska 4. obnovitvena (epitelizacija, vezivno

tkivo)

OBDOBJA CELJENJA RAN

B a r r ie r s

C e llu la rD y s f u n c t io n

W r o n gp h e n o t y p e

D e f e c t iv er e c e p t o r s

E x u d a t e

C h r o n ic -c o n t e n t s

E x c e s s v s .n o rm a l

N e c r o s is

E s c h a rB la c k - d r y

S lo u g hY e llo w -w e t

M ic r o -o r g a n ism s

N um b e r

P a t h o g e n ic it y

H o s tr e s is t a n c e

Non- healingDelayed Healing

? ? ?

B io c h em ic a lI m b a la n c e

I n c o r r e c tc y t o k in e

e x p r e s s io n

E x c e s s iv ep r o t e a s e

p r o d u c t io n

C a s c a d e s -in c o m p le t e ,

w r o n g t im in g s

I n c r e a s e d ir o nr e le a s e

? ? ?BARRIERS FOR WOUND HEALINGBARRIERS FOR WOUND HEALING

KLASIFIKACIJA RAN PO VZROKU

• rane, ki jih povzroči poškodba• spremembe na ožilju (arterijske razjede, venski ulkusi, limfatični ulkusi)

• nevropatske spremembe (diabetične rane, rane pri alkoholikih)

• rane zaradi pritiska• ostalo (opekline, tumorske razjede)

Značilost rane

• Kontaminacija• Kolonizacija• Kritična kolonizacija• Okužba

Kronična rana – značilnosti

• Povišani vnetni citokini• Spremenjen fenotip fibroblastov• Patološki rastni faktorji• Povišane proteaze• Spremenjena funkcija keratinocitov• Povišano število starajočih celic

Tipi ran/tkiva

ČRNA (nekrotično, mrtvo tkivo)

faza čiščenja

RUMENA (ostanki fibrinske mreže)

granulacija

RDEČAepitelizacija

CLASSIFICATION*CLASSIFICATION*

Wound Bed AppearanceWound Bed Appearance

Granulation Fibrinous Granulation Fibrinous EscharEschar

A. A. 100% 100% -- --

B. B. 5050--100% + 100% + --

C. C. <50% + <50% + --

D. D. Any amount + +Any amount + +

Wound ExudateWound Exudate

1)1) Fully controlled Fully controlled –– None or minimal. None or minimal. No absorptive dressings required. If No absorptive dressings required. If clinically feasible, dressings could clinically feasible, dressings could stay on for up to a weekstay on for up to a week

2)2) Partially controlled Partially controlled –– Moderate Moderate amount. amount. DresssingDresssing changes required q changes required q 22--3 days3 days

3)3) Uncontrolled Uncontrolled –– Very exudative Very exudative wound. Absorptive dressings changes wound. Absorptive dressings changes required daily or more oftenrequired daily or more often

**FalangaFalanga V, Wound Repair and Regeneration, 2001 . Wound Bed Preparation V, Wound Repair and Regeneration, 2001 . Wound Bed Preparation Score is a combination of the appearance of Score is a combination of the appearance of

the wound bed and the amount of exudate, i.e., A1, A3, C1, etc.the wound bed and the amount of exudate, i.e., A1, A3, C1, etc.

CILJI PRI REGENERATIVEMU ZDRAVLJENJU RANE

• Nekrektomija– Zmanjša količino bakterijskih toksinov, onemogoči rast anaerobnih mikroorganizmov, zmanjša zaviralce celjenja (vnetni citokini in proteaze)

• Zaščita rane• Preprečevanje okužbe• Spodbujanje nastanka granulacij• Vzdrževanje vlažnega okolja

POSTOPKI PRED PRIČETKOM ZDRAVLJENJA KRONIČNE

RANE• klasifikacija rane (ocena dna rane in robov)

• pravilna diagnoza• izbor ustreznih terapevtskih postopkov• izbor ustreznih oblog

PRIPRAVA DNA RANE~ odstranitev lokalnih ovir zdravljenja ~

• NEKREKTOMIJA� kirurška (najhitrejša in najučinkovitejša)� encimatska (kolagenaza, tripsin, papain)� avtolitična (hidrokoloidi, hidrogeli, alginati)� biokirurška (Lucilia sericata)

PRIPRAVA DNA RANE

• antimikrobno zdravljenje �topično�sistemsko

(količina in virulenca bakterij!)

• biokemijsko neravnovesje�lokalno zdravljenje z dodajanjem rastnih faktorjev, nadomestkov kože, antimikrobnihsredstev

• Rekonstrukcija defektov mehkih tkiv po nekrektomiji

NOVOSTI PRI ZDRAVLJENJU RAN

• Terapija z negativnim tlakom• Biokirurška nekrektomija z larvami ali ekskretom larve Lucilie sericate

• Avtologni in alogenski trombocitni gel• Avtologni in alogenski keratinociti• Sodobne obloge za rane

Svetlobna terapija

KVANTNA FIZIKALNA METODA ZDRAVLJENJA IN PREPREČEVANJA

BOLEZNI

POMEN SVETLOBE ZA ŽIVLJENJE

• S svetlobo se je začelo življenje na Zemlji in svetloba ga tudi vzdržuje.

• Omogoča fotosintezo, ki zagotavlja kisik in kemično vezano energijo – hrano za naše celice

• Svetloba je osnovni dejavnik za življenje, tako kot voda,zrak in uravnotežena prehrana.

• Svetlobni ciklus vpliva na učenje, ustvarjalnost, motivacijo in gibanje

FREKVENČNO MODULIRANA FOTOBIOSTIMULACIJA

• FOTOBIOMODULACIJA-uravnava homeostazo celičnih procesov in tako omogoča pravilno delovanje celic

• Izboljša stanja tkiv in gibalnih funkcij• Usklajuje delovanja živčnega in hormonskega sistema

• Blaži bolečine• Vzpodbuja delovanje imunskega sistema

KLJUČNI CELIČNI MEHANIZEM

• Mitohondriji so celične strukture, kjer poteka celično dihanje. Tu se proizvaja energija za celice.

• NIR in IR svetloba spodbudita dejavnike (encime) v dihalni verigi, da zagotovijo optimalno ravnotežje celičnih reakcij ter večjo raven energije, kar omogoča boljše delovanje celic.

Dihalna veriga v mitohondrijih

Spodbujanje lastnihhomeostatskih, obnovitvenih

in energijskih procesov.

Lastnosti sodobnih oblog• podpirajo in pospešujejo naravne procese celjenja

• vzdržujejo vlažno okolje

• vzdržujejo primerno temperaturo rane

• v rani ne puščajo ostankov

• ne povzročajo bolečin pri prevezah, poškodb novonastalega tkiva in maceracije

• so hipoalergene

• so polprepustne, dopuščajo prehod plinov, so vodoodporne in bariera za bakterije

• omogočajo menjavo na daljša obdobja

KLASIFIKACIJA SODOBNIH OBLOG

ALGINATIHIDROGELIHIDROKAPILARNE OBLOGEHIDROKOLOIDIKOLAGENINELEPLJIVE KONTAKTNE MREŽICEOBLOGE Z DODATKIOBLOGE Z MEHKIM SILIKONOMPOLIURETANSKE PENEPOLIURETANSKI FILMIRESORPTIVNE TERAPEVTSKE OBLOGE

SODOBNE OBLOGE

alginati

� primarne, mehke visoko vpojnenetkane obloge in polnila izalginatnih vlaken

� ob stiku z izločki tvorijo gel� gel vzdržuje vlažnost� namen: čiščenje rane� do 7 dni

ALGINATI

SODOBNE OBLOGE

hidrokapilarne obloge

� visoko vpojne obloge s super vpojnimi zrnci

� ustvarja ugodne pogoje� namen: za kronične in akutne

rane� do 7 dni

SODOBNE OBLOGE

kolageni

� primarne vpojne obloge s porozno strukturo iz kolagena

� vpija izločke in vzpodbujagranulacijo

� namen: za rane v vseh fazahceljenja

� do 4 dni

SODOBNE OBLOGE

hidrogeli

� obloge in polnila, ki uravnavajooptimalno vlažnost rane

� stimulirajo endogenemehanizme celjenja

� namen: hidriranje, mehčanje in odstranjevanje suhih in vlažnihmrtvin in fibrinskih oblog

� do 7 dni

HIDROGELI

SODOBNE OBLOGE

hidrokoloidi

� vpojne obloge, paste in posipi, ki tvorijo nitast polimeren matriks

� skupaj z izločkom tvorijo gel� namen: za rane v vseh fazah

celjenja� do 7 dni

HIDROKOLOIDI-hidrofibre

SODOBNE OBLOGE

nelepljive kontaktne mrežice

� mrežice iz različnih tkanih in netkanih materialov

� preprečujejo neposreden stiksekundarne obloge z rano

� do 7 dni

� poliamidne� z nevtralnimi mazili� silikonske

NELEPLJIVE KONTAKTNE MREŽICE

!!!!

SODOBNE OBLOGE

obloge z dodatki

� obloge različnih kemičnih strukturz različnimi dodatki

� namen: za okužene rane

� s klorheksidin acetatom� z natrijevim kloridom� s srebrom� z aktivnim ogljem� z aktivnim ogljem in srebrom� s povidon jodom� z Ringerjevo raztopino

OBLOGE Z DODATKI

OBLOGE Z DODATKI

RESORBTIVNA TERAPEVTSKA OBLOGA S SREBROM

SODOBNE OBLOGE

poliuretanski filmi

� tanke, prozorne, polprepustnepoliuretanske lepljive obloge

� zagotavljajo optimalno vlažnookolje

� namen: primarno za zaščitorane ali površinske rane; kotsekundarna obloga

� do 7 dni (14 dni)

POLIURETANSKI FILM

SODOBNE OBLOGE

poliuretanske pene

� poliuretanske oblogez visoko vpojnostjo

� ustvarja ugodne pogoje� namen: za kronične in akutne

rane s srednjim do močnimizločanjem

� do 7 dni

POLIURETANSKE PENE/ MEMBRANE

SODOBNE OBLOGE

resorbtivneterapevtske obloge

� aktivne obloge iz oksidiraneregenerirane celuloze in kolagena

� nase vežejo proteaze, ki zavirajoceljenje

� namen: za kronične in akutnerane, ki se težko celijo

� ne menjamo, se resorbirajo

SODOBNE OBLOGE

obloge z mehkim silikonom� obloge, ki imajo na stični strani

mehek silikon� ustvarja optimalne pogoje in se

nežno lepi na okolno kožo, narano ne

� kontaktna mrežica, poliuretanske pene

� namen: za različne kronične in akutne rane

� do 7 dni (14 dni)

OBLOGE Z MEHKIM SILIKONOM

Kaj je terapija z negativnim tlakom?

To je neinvazivno, aktivno celjenje rane, ki uporablja nadzorovan, lokaliziran negativni

tlak, ki vzpodbuja celjenje akutnih in kroničnih ran.

Kako terapija z negativnim tlakom deluje?

razjede zaradi pritiskaulcus cruris

diabetično stopalodehiscentna ranaodprti abdomentravmatske rane

presadki

Indikacije za terapijo z negativnim tlakom

• nekroze• maligne rane

• neenterična ali neraziskana fistula

• nezdravljeni osteitis

Kontraindikacije za terapijo z negativnim tlakom

Namestitev pene

1. Glede na velikost in obliko rane izrežemo peno

2. Globoke dele in žepe zapolnimo

Namestitev pene3. Peno najprej fiksiramo, nato jo nepredušno prelepimo s folijo. (ne zategujemo)

4. Posebej pazimo pri robovih. Sledimo tehniki nameščanja od enega kraja do drugega

Namestitev pene

5. Na vrhu zarežemo odprtino

6. Namestimo prilepko (pad)

Končno nameščena obloga

Dekubitus sacralis

pred začetkom terapije po 23 dneh