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Leucemias Agudas
Arian Carvalho e Monique Schneider
Série Branca Revisão
Leucemias Agudas
Neoplasia hematológica originária da medula óssea
Clone leucocitário na corrente sanguínea?
• Estatísticas:
– 3% dos cânceres na população americana
• 45%: LMA
• 30%: LLC
• 15%: LMC
• 10%: LLA*
• < 1%: tricoleucemias e outras
Patogênese
Formação de clone neoplásico
Proliferação do clone
Maturação bloqueada
LMA : 8 subtipos LLA : 80%- Linf.B
– GM 20%-Linf. T
– G
– M
– Mieloblasto
– Promielócito
– Proeritroblasto
– Megacarioblasto
Progenitor linfóide Cél. pré-T ou B
precoce Cél. Pré-T ou B Linfócito B
Evolução
1. Infiltração por células jovens clonais
Secreção de fatores inibitórios/indutores de fibrose
Supressão da hematopoiese
Pancitopenia :MORTE
2. Blastos neoplásicos** na corrente sanguínea
Leucocitose
3. Blastos infiltram órgãos: • SNC • Meninges • Gengiva • Pele • Linfonodos • Testículos • Órbita • Baço
Fatores de Risco Primário x Secundário***
1. Radiação ionizante: LLA e LMA
2. Benzeno : LMA
3. Agentes Alquilantes : LMA
4. Inibidores da topoisomerase II
5. Distúrbios hereditários: LMA
6. Anomalias citogenéticas congênitas
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)
Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
• Incidência começa a partir das 15 anos.
• Aumenta com a idade.
• Forma mais comum em adultos.
• Leve preferência pelo sexo masculino.
Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
• Manifestações Clínicas:
1. Astenia
2. Hemorragia
3. Febre
(Insuficiência Hematopoiética Medular)
Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
• Manifestações Clínicas:
• Hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, dor óssea, hiperplasia gengival, sarcoma granulocítico (cloroma).
• Hiperleucocitose
(>100.000/mm³)
“Leucostase”
Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
• Achados Laboratoriais:
Hemograma:
1. Anemia normocítica/normocrômica/sem reticulocitose/ Hb 5-9g/dL
2. Plaquetopenia <20.000/mm³
3. Leucocitose 5.000-50.000mm³
Hiperuricemia
Presença de blastos no sangue periférico
Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
• Diagnóstico:
Aspirado de Medula Óssea
- Presença de 20%/30% de blastos
Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
• Tratamento de Suporte:
1. Neutropenia Febril
Neutrófilos <500/mm³ + Temp. >38,3°C
Causa de morte mais comum é a infecção bacteriana associada à neutropenia
Neutrófilos são as células mais importantes na defesa contra bactérias e fungos
Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
• Tratamento de Suporte:
1. Neutropenia Febril
O que fazer?
Achar a infecção!
Exame físico minuncioso, RX Tórax, urinocultura, aspirado/biópsia de lesões de pele, TC.
Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
• Tratamento de Suporte:
1. Neutropenia Febril
Antibioticoterapia empírica (de amplo espectro)
[ imipenem, vancomicina, ceftazidime]
Reavalia-se o paciente em 3 dias.
-Direcionar o antibiótico para um germe específico
-Mudar o tratamento (antifúngico empírico? Anfotericina B)
-Manter o tratamento.
Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
• Tratamento de Suporte:
2. Plaquetopenia
Risco de sangramentos
Transfusão terapêutica: sangramento + plaquetas <50.000/mm³
Transfusão profilática: sem sangramento + plaquetas <10.000/mm³
Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
• Tratamento de Suporte:
3. Anemia
Tranfusão somente em pacientes sintomáticos
Deixar a Hb > 8g/dL
4. Síndrome da Lise Tumoral
Liberação aguda de ác. úrico pela lise dos blastos levando a nefropatia tubular obstrutiva pelos cristais de ác. úrico.
Hidratação venosa + alopurinol + bicarbonato de sódio
Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
• Tratamento Específica da LMA:
- Indução da Remissão
Exterminar os blastos com agentes citotóxicos.
Meta: <5% de blastos na MO
- Terapia pós-Remissão
Transplante de células hematopoiéticas
Transplante de Células Hematopoiéticas
• Transplante Alogênico:
Doador humano compatível (ideal parente 1º grau)
•Transplante Singênico:
Doador irmão gêmeo univitelino
•Transplante Autólogo:
Doador é o próprio paciente
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
Leucemia Linfoide Aguda Incidência :
2-10 anos de idade (> 4 anos)
Brancos
Sexo masculino (57%)
Chance de cura: 70-85% (crianças); 25-40% (adultos)
• Responde bem à quimioterapia. • RECIDIVA????
Manifestações clínicas
• Dor óssea (80%)
• Adenomegalia cervical e generalizada (75%)
• Massas mediastinais
• Febre neoplásica (70%)
• NÃO há hiperplasia gengival
Diagnóstico
• Mesmo critério da LMA:
– Morfologia, citoquímica, imunofenotipagem;
– Grânulos azurófilos e bastonetes de Auer ausentes;
– Coloração positiva para PAS.
...
Tipagem
• Três subtipos (FAB):
– L1: LLA infantil (80%) melhor prognóstico e resposta terapêutica
– L2: adulto (70%)
– L3: < 5% dos casos linfoma de Burkitt
• LLA de células T :
massa mediastinal
Tratamento
• Suporte:
– Mesma descrita para LMA
– Sulfametoxazol-trimetropim: profilaxia para pneumocistose
Terapia Especíica
1. Indução da Remissão: 4 semanas – Corticosteroide (prednisona ou dexametasona)
– Vincristina
– L-asparaginase
– Daunorrubicina: prognóstico desfavorável
2. Profilaxia do SNC : MTX+ corticosteroide – Iniciada junto com o esquema indutor de
remissão
– Radioterapia craniana no 8°mês: alto ou médio risco de recidiva
– Colher líquor antes!!
3. Consolidação da Remissão: 2-8 meses
– MTX + ácido folínico
– 3 etapas
4. Manutenção: 2-3 anos
– 6-mercaptopurina
– Metotrexate
– Vincristina (1 dose)
– Prednisona (5 dias)
• LLA-L3:
– Ciclofosfamida
– Metotrexate
– Antraciclinas
Chance de cura de 80%
• LLA Cromossomo Philadelphia Positivo: o Consolidação:
transplante alogênico o Gilvec o Imatinibe
Chance de Cura
• Crianças: 70-85%
• Adultos: 25 – 40%
-Fatores prognósticos
-4 etapas de QT
Recidiva de LLA
• 15-30% : crianças
• 60-70%: adultos
Nota: A maioria ocorre na medula óssea
• Precoce: transplante alogênico (CC= 20-40%)
• No SNC: radioterapia craniana+ QT intratecal + Qtsistêmica
• Recidiva medular, testículo...
Fatores prognósticos na LLA
Idade > 10 anos (especialmente > 30 anos)
Cromossomo Philadelphia
Idade < 1 ano (lactentes t(4;11)
Hiperleucocitose (> 50.000/ T(1,19)
Desfavorável
Favorável
Idade 1-10 anos
Hiperploidia
T(12;21)
Trissomia do 4, 10 ou 17
QUESTÕES
Perguntas
1. Não é uma manifestação clínica de LLA:
a) Hipertrofia gengival
b) Dor óssea
c) Febre neoplásica
d) Adenomegalia cervival
e) Massas mediastinais
2. Sobre as leucemias agudas é correto afirmar:
I. É possível diagnosticar a doença quando a neoplasia ainda se encontra restrita à medula óssea
II. A síndrome de Patau constitui um fator de risco para a ocorrência de leucemias agudas
III. A infiltração metastática e a pancitopenia são as principais causas de morte no paciente portador de leucemia aguda.
a) Todas estão corretas e)Todas estão incorretas b) Somente I e II estão corretas c) Somente I e III estão corretas d) Somente III está correta
3. Sobre a LLA é correto afirmar:
a) Atinge igualmente todas as faixa etárias
b) O subtipo L1, associado a LLA infantil, é o de pior prognóstico
c) Crianças de 1 a 10 anos de idade com hiperploidia no cariótipo costumam ter prognóstico favorável
d) A chance de cura com quimioterapia para LLA em adultos chega a 80%
e) A adenomegalia generalizada é uma manifestação clínica pouco frequente
4. Forma de diagnóstico da LMA:
a) Cultura de aspirado de MO
b) Presença de +5% de blastos em sangue periférico
c) Aspirado de MO com presença de blastos (+20%)
d) Histopatológico com infiltrado leucocítico em MO
5. Sobre a neutropenia febril é errado afirmar:
a) É grave.
b) É um fator predisponente para candidíase hepatoesplênica
c) É diagnósticada em qualquer paciente neutropênico com febre > 38,3°C
d) Antibioticoterapia deve ser iniciada antes mesmo da detecção do germe infectante
e) Facilita o diagnóstico de infecções
• Gabarito :
1. A
2. A
3. C
4. C
5. E