Download - ENTREVISTA MOTIVACIONAL
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LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Madrid, 21 de abril de 2007
José Luis Furió
Psicólogo UCA de La Vila
22
PresentacionesPresentaciones
• Bienvenida y agradecimientos
• Nombre y una razón por la cual estás aquí y una razón por la cual no estarías aquí
33
Ejercicio de persuasiónEjercicio de persuasiónÉste es un ejercicio para 2 personas: un paciente y un terapeuta. Dispondréis de 10 minutos para desarrollar la conversación descrita a continuación. Es importante no salirse del papel hasta que el ejercicio haya terminado.
Paciente:Identifica algo en tu vida que pienses cambiar, pero de lo cual no estás todavía convencido. Debe ser algo que te despierte sentimientos contradictorios. Puede ser algo que ‘sería bueno para ti’ pero que has venido postergando. Comenta con el terapeuta tus pensamientos en relación a ese posible cambio.
44
Ejercicio de persuasión (continuación)
Terapeuta:Tu trabajo es intentar convencer y persuadir al paciente de que debe realizar el cambio que se propone. Este no es un ejercicio de técnicas motivacionales. Debes intentar utilizar todas las tácticas de persuasión que a continuación se señalan:
Haz preguntas. Porque no ha cambiado todavía el paciente? Qué le impide cambiar?
Aconseja. Insiste en que haga el cambio inmediatamente y aconséjale que no lo retrase más..
Explícale porqué es importante que cambie y en que le beneficiará.Avisa al paciente de los inconvenientes que padecerá si no cambia.Haz sugerencias sobre cómo el paciente puede empezar a cambiar.Dirige al paciente diciéndole lo que tiene que hacer. Refuta. Manifiesta tu desacuerdo y ofrece argumentos lógicos que
contradigan al paciente si este se resiste o da excusasAnaliza cual puede ser el conflicto ‘real’ que ‘en el fondo’ padece el
paciente. Dale tu interpretación de porqué no ha cambiado todavía
55
66
Hablando del cambio …Hablando del cambio …
• ¿Es fácil cambiar?
• ¿Es posible “siempre” cambiar?
• ¿Cambia quién quiere o quién puede?
• Las adicciones son condiciones crónicas que cursan con recaídas, ¿se pueden curar?
• ¿Los hábitos pueden funcionar como adicciones?
77
“... Se trata de un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognitivas en el cual el consumo de una droga, o un tipo de ellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo,
mayor incluso que cualquier otro tipo de los comportamientos que tuvieron en el pasado un
valor más elevado. La manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte e insuperable) de ingerir
drogas.”
CIE-10
88
Jerarquía de necesidades de Jerarquía de necesidades de MaslowMaslow
1. Necesidad de seguridad
2. De afecto y pertenencia a un grupo
3. De preservar la propia estima
4. De información y saber
5. De comprender el mundo
6. De gozar de la belleza
7. De encontrarse y realizarse a sí mismo
99
““Generalmente las Generalmente las personas se convencen más personas se convencen más
por las razones que por las razones que descubren ellas mismas, descubren ellas mismas,
que no por las que les que no por las que les explican los demás”explican los demás”
Blaise Pascal (1623-1662)
1010
DOS FILOSOFIASDOS FILOSOFIAS
• DOCERE: verter motivación en un vaso
• DUCARE: sacar motivación de un pozo
1111
La entrevista motivacional se centra en cómo ayudar a liberar a las personas de la ambivalencia que les
atrapa, arrastrándoles en ciclos repetitivos de conductas
autodestructivas. Es algo más que un conjunto de técnicas para
practicar la terapia. Es una forma de ser con los pacientes, que es
probablemente muy diferente a cómo los han tratado otras personas en el
pasadoMiller & Rollnick
1212
EVOLUCIÓN DE LA ACTITUD EVOLUCIÓN DE LA ACTITUD TERAPÉUTICATERAPÉUTICA
Modelo Informativo
da consejos expertos
intenta persuadir repite los consejosactúa con autoridades rápido
Modelo Motivacional
estimula la motivación resume los puntos de
vista del pacienteaproximación
colaboradoraes de aplicación
progresiva
1313
Génesis de Génesis de las entrevistas motivacionaleslas entrevistas motivacionales
Psicología cognitivo-conductualPsicoterapia Centrada en el
Paciente (Carl Rogers)Teoría transteorética del
cambio (Prochaska & DiClemente)
1414
Psicología Psicología cognitivo-conductualcognitivo-conductual
Entrevista semi-estructuradaUso de técnicas concretas:
balance decisional, visualización, uso de la paradoja, negociación del plan de cambio, etc.
1515
““Mi profesor@ Mi profesor@ favorit@”favorit@”
Durante unos minutos piensa en los profesores que has tenido a lo largo de tu vida. Entre ellos, algun@, tal vez, haya sido tu profesor@ favorito. Escribe en un papel:
Nombre, curso y asignatura del profesor
Qué es lo que hacía para que fuera importante para ti
1616 10
Características del Características del buen profesorbuen profesor
1717
Características del buen Características del buen terapeutaterapeuta
Empatía activa Cordialidad no
posesiva Autenticidad
Carl Rogers, 1959
1818
Lo que Rogers define como una “empatía adecuada”
implica una actitud de escucha concreta que
clarifique y amplíe la propia experiencia y el significado que da el paciente a dicha
experiencia, sin que el terapeuta le imponga su
propio material
1919
contemplación
preparaciónpara la acción
acción
mantenimiento
pre-contemplaciónrecaída
RUEDA DEL CAMBIO
Prochaska & DiClemente, 1986
Remisión estable
2020
FASES DEL CAMBIO
• Pre-contemplativa• Contemplativa• Preparado para la acción• Acción• Mantenimiento
Prochaska y DiClemente, 1992
2121
Las etapas de cambio representan una dimensión temporal que nos permite
comprender cuando ocurren cambios particulares en las
actitudes, las intenciones o los comportamientos
Prochaska y DiClemente
Temporalidad frente al cambio
2222
PrecontemplaciónPrecontemplación
• No hay ninguna intención de cambiar el comportamiento en un futuro próximo
• Personas que no quieren cambiar, no que no pueden cambiar
• No hay razones para cambiar
• Acuden por la presión de otros
• Información y feedback• Grupos informativos• Aumentar su conciencia
del problema y la necesidad de cambiar
2323
ContemplaciónContemplación
• Personas conscientes de que existe un problema, piensan en superarlo, pero no se han comprometido a pasar a la acción
• La ambivalencia: núcleo del problema, motor de cambio y de recaída
• Con frecuencia presentan una larga historia de autocambios de comportamiento
• Realizan demandas reales de ayuda y tto.
• Balance decisional
2424
LA TOMA DE DECISIÓN ES LA TOMA DE DECISIÓN ES UNA PARTE IMPORTANTE UNA PARTE IMPORTANTE
DEL CAMBIODEL CAMBIO
2525
PreparaciónPreparación
• Combina intención y criterio de comportamiento
• Preparado para pasar a la acción
• Elección de estrategias terapéuticas personalizadas
• Elaboración de un plan de cambio
• Preparase para afrontar los efectos secundarios del cambio
2626
AcciónAcción
• Cambio de comportamiento
• Cambios en otros hábitos y costumbres
• Abstinencia en el consumo continuada hasta 6 meses
• La abstinencia no es un fin, sino un medio
• Apoyo y reconocimiento
• Grupos terapéuticos y de autoayuda
• Fomentar el mantenimiento de la abstinencia
2727
MantenimientoMantenimiento
• Personas que han superado seis meses continuados de abstinencia, y la mantienen
• Prevención de recaídas
• Grupos terapéuticos y de autoayuda
2828
Los procesos de cambioLos procesos de cambio
Los procesos de cambio son conceptualizados como
actividades y experiencias cubiertas y abiertas con las
que los individuos se comprometen cuando intentan modificar los
problemas de comportamientoProchaska y
DiClemente
2929
Procesos de cambio Procesos de cambio principalesprincipales
Aumento de conciencia
Auto-evaluación Auto-liberación Contracondicionamien
to Control de estímulos
Autogobierno Relaciones de
ayuda Relieve dramático Revaluación
ambiental Liberación social
3030
Conclusiones integrantesConclusiones integrantes
• Necesidad de evaluar la etapa en la que se encuentra el paciente en su disposición al cambio y ajustar las intervenciones a su medida.
• Un eficiente auto-cambio depende de hacer las cosas correctamente (procesos) y en el momento preciso (etapas).
3131
Dos errores frecuentesDos errores frecuentes
• Algunos auto-cambiadores intentan modificar sus comportamientos a partir de volverse más conscientes, una crítica común al psicoanálisis clásico: sólo insight no aporta necesariamente un cambio de comportamiento.
• Otros auto-cambiadores tratan de modificar la conducta sin conocimiento, una crítica común al conductismo radical: acción abierta sin introspección es probable que conduzca a cambios temporales.
3232
Ejercicio: evaluar la etapa de cambio (1)Ejercicio: evaluar la etapa de cambio (1)
• Sé que en ocasiones me paso un poco con el alcohol, pero como todos, y no me imagino mi vida de otra manera.
• Es muy difícil olvidarse de la cocaína• Cuando empiezo a beber ya no sé cuando voy a
parar, pero cuando salgo con mis amigos me es imposible no beber.
• Me siento de otra manera desde que no bebo• Tengo envidia de la gente que es capaz dejar de
fumar, yo nunca he podido.
3333
Ejercicio: evaluar la etapa de cambio (2)Ejercicio: evaluar la etapa de cambio (2)
• Yo dejaré la cocaína cuando quiera
• Nunca antes imaginé que pudiera vivir sin beber y vivir bien
• Después de 3 semanas sin fumar empiezo a darme cuenta que si soy capaz de dejar de hacerlo
• Cuando bebo soy otro
3434
Elementos que ayudan a progresar a través de las
etapas de cambio
Ofreciendo consejoEliminando obstáculosOfreciendo alternativasPracticando la empatíaOfreciendo un feedbackAclarando objetivosOfreciendo una ayuda activa
3535
Sobre el consejoSobre el consejo
• Identificar claramente el problema o el área problemática
• Explicar por qué el cambio es importante
• Recomendar un cambio específico
3636
¿Qué es la motivación ¿Qué es la motivación desde vuestro punto de desde vuestro punto de
vista?vista?
3737
¿Qué es la motivación?
Está de acuerdo con el terapeuta Acepta el diagnóstico del terapeuta Expresa un deseo o necesidad de ayuda Aparenta que está afectada por el problema que tiene Sigue el consejo del terapeuta
El terapeuta considera que una persona está motivada si:
3838
¿Qué es la motivación?
Está en desacuerdo con el terapeuta Rechaza aceptar el diagnóstico o la valoración del terapeuta Parece no estar preocupada por el problema actual No sigue el consejo del terapeuta
El terapeuta tiende a juzgar como “no motivada” (o “resistente” o “negadora”) a una persona que se comporta así:
3939
MOTIVACIÓNMOTIVACIÓNLa motivación puede ser La motivación puede ser
definida como la definida como la probabilidad de que una probabilidad de que una
persona comience y persona comience y continúe adhiriéndose a continúe adhiriéndose a
una determinada una determinada estrategia de cambioestrategia de cambio
Miller & Rollnick, 1991
4040
IMPLICACIONES PARA IMPLICACIONES PARA LA PRAXIS CLÍNICALA PRAXIS CLÍNICA
Es obligación del profesional no Es obligación del profesional no solo aconsejar, sino también solo aconsejar, sino también
motivar: aumentar la probabilidad motivar: aumentar la probabilidad de que un paciente siga nuestras de que un paciente siga nuestras recomendaciones para cambiarrecomendaciones para cambiar
4141
FASE I:
CONSTRUYENDO
LA MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO
4242
contemplación
preparaciónpara la acción
acción
mantenimiento
pre-contemplaciónrecaída
RUEDA DEL CAMBIO
Prochaska & DiClemente, 1986
Remisión estable
4343
LA ESTRUCTURA DE LA SESIÓN DE APERTURA
La cantidad de tiempo que se dispone
Una explicación de su rol y de sus objetivos
Una descripción del rol del paciente
Un comentario de los aspectos que se tratarán
Una pregunta abierta
4444
FASE II:
FORTALECIENDO EL COMPROMISO PARA EL CAMBIO
4545
ENTREVISTA MOTIVACIONALENTREVISTA MOTIVACIONAL
La entrevista motivacional es un La entrevista motivacional es un estilo de asistencia directa, estilo de asistencia directa, centrada en el cliente, que centrada en el cliente, que
pretende provocar un cambio en pretende provocar un cambio en el comportamiento, ayudando a el comportamiento, ayudando a
explorar y resolver ambivalenciasexplorar y resolver ambivalencias
Miller & Rollnick, 1991
4646
4747
AMBIVALENCIAAMBIVALENCIA
Estado mental en el que una Estado mental en el que una persona tiene sentimientos persona tiene sentimientos contrapuestos en relación a contrapuestos en relación a
alguna cosaalguna cosa
4848 16
Factores que influyen en la Factores que influyen en la decisión de cambiardecisión de cambiar
• ¿Hasta qué punto creo que me interesaría cambiar?
• Si decido cambiar, hasta qué punto estoy convencido de que lo puedo conseguir?
100
100
4949
Importancia y Confianza
Impo
rtan
cia
Confianza
Poco de las dos
Mucho de las dos
Mucha Confianza
Poca Importancia
Mucha Importancia
Poca Confianza
PRINCIPIOS BASICOS DE LAS PRINCIPIOS BASICOS DE LAS ENTREVISTAS ENTREVISTAS
MOTIVACIONALESMOTIVACIONALES
EXPRESAR EMPATIA EVIDENCIAR LAS DISCREPANCIAS ACOMPAÑAR A LA RESISTENCIA FOMENTAR LA AUTOEFICACIA
5151
Expresar empatíaExpresar empatía
• La aceptación facilita el cambio• La escucha reflexiva es
fundamental• La ambivalencia es normal
5252
Evidenciar las Evidenciar las discrepanciasdiscrepancias
Tomar consciencia de las consecuencias es importante
La discrepancia entre la conducta actual y los objetivos de futuro motiva el cambio
El paciente debe encontrar sus propias razones para cambiar
5353
Evitar las Evitar las discusionesdiscusiones
• Las discusiones son contraproducentes
• Defender un argumento provoca defensividad
• La resistencia nos indica que hay que cambiar de estrategia
• No es necesario usar etiquetas (diagnósticos)
5454
Acompañar a las Acompañar a las resistenciasresistencias
• Se debe aprovechar el momento actual para sacar el máximo beneficio
• Las percepciones pueden cambiar• Los nuevos puntos de vista no se
imponen: se sugieren• El paciente es una fuente valiosa
a la hora de encontrar soluciones
5555
Fomentar la Fomentar la autoeficaciaautoeficacia
• La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante
• El paciente es responsable de escoger y llevar a cabo su cambio personal
5656
ENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADAENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADA
lª PARTE
EXPLORATORIA
• crear un clima cordial• hacer preguntas abiertas• escuchar reflexivamente• delimitar el motivo de
consulta
2ª PARTE
RESOLUTIVA
• información ajustada al caso
• enunciación diagnóstica• propuesta de acuerdo• negociar resistencias• comprobar la asimilación• invitación final
5757
ESTRATEGIAS PARA INICIAR LAS ESTRATEGIAS PARA INICIAR LAS
ENTREVISTAS MOTIVACIONALESENTREVISTAS MOTIVACIONALES
• Hacer preguntas abiertas sobre que es lo que les preocupa.
• Ejercitar la escucha reflexiva. Intentar entender qué significa para el paciente aquello que nos dice.
• Destacar y apoyar los aspectos positivos
• Hacer sumarios de lo más crucial que se ha dicho.
• Favorecer y provocar afirmaciones de automotivación.
5858
Preguntas abiertasPreguntas abiertas
• Son aquellas que no pueden ser contestadas con una o dos palabras.
• Las preguntas cerradas provocan respuestas cortas: si o no.
• Invitan a un amplio abanico de respuestas
• Permiten y animan al paciente a que se explique.
5959
Preguntas Abiertas y CerradasAbierta Cerrada______ ______ 1. ¿Qué te gusta de la marihuana?______ ______ 2. ¿En dónde naciste?______ ______ 3. ¿Qué quieres hacer sobre el fumar: parar, bajar, o
quedarte igual?______ ______ 4. ¿Quieres regresar para una visita de seguimiento?______ ______ 5. ¿Cuáles son tus razones para venir a la clínica?______ ______ 6. ¿Tu supervisor te mandó que vinieras?______ ______ 7. ¿Has pensado en otras formas de relajarte durante tus
descansos?______ ______ 8. ¿Te preocupa tu salud?______ ______ 9. ¿Cómo puedo ayudarte hoy?______ ______ 10. ¿Cuáles son tus razones principales para considerar hacer
un cambio?Ejemplos de otras preguntas abiertas:__________________________________________________________________Ejemplos de otras preguntas cerradas:__________________________________________________________________
6060
Ejercicio de preguntas Ejercicio de preguntas abiertasabiertas
• En grupos de 10 personas puestas en círculo, hay que hacer una pregunta al de al lado de forma que no pueda responder si o no.
• Si el interrogado contesta con un “si” o un “no”, el interlocutor reformula la pregunta
6161
EL PENSAMIENTO REFLEXIVOModelo de Thomas Gordon
El elemento crucial de la escucha reflexiva es la forma en que el
terapeuta responde a lo que dice el paciente
6262
EL PENSAMIENTO REFLEXIVOModelo de Thomas Gordon
LAS PALABRAS QUE EL EMISOR DICE
LAS PALABRAS QUE EL RECEPTOR OYE
LO QUE EL EMISOR QUIERE DECIR
LO QUE EL RECEPTOR PIENSA QUE EL EMISOR QUIERE DECIR
1
2
3
6363
La Comunicación puede ir mal La Comunicación puede ir mal porque…porque…
• El que habla no dice exactamente lo que quiere decir.
• El que escucha no oye las palabras correctamente.
• El que escucha da una interpretación diferente a lo que las palabras significan.
El proceso de la escucha reflexiva tiene como propósito el conectar los dos cuadros de abajo (4), para checar si “lo que el que escucha piensa que el que habla quiere decir” es lo mismo
que “lo que el que habla quiere decir.”
6464
La escucha reflexiva NO ES … (Los 12 obstáculos de Gordon)
1. Ordenar, dirigir o encargar2. Alertar o amenazar3. Dar consejo, realizar sugerencias, o sugerir soluciones4. Persuadir con lógica, discusión o enseñanza5. Moralizar, o decir a los pacientes lo que “deberían hacer6. Estar en desacuerdo, juzgar, criticar o culpabilizar7. Estar de acuerdo, aprobar o rogar8. Culpabilizar, ridiculizar o etiquetar9. Interpretar o analizar10. Reafirmar, simpatizar o consolar11. Cuestionar o poner a prueba12. Retirarse, distraerse, hacer broma o cambiar de tema
6565
Ejercicio de escucha reflexivaEjercicio de escucha reflexiva
• En grupos de tres, uno explica a los otros dos algo que le gusta de sí mismo, los demás preguntan por turnos lo que quiere decir, y el primero sólo puede contestar “si” o “no” (por simpático quieres decir...?)
6666
Escucha reflexivaEscucha reflexiva• Repetición, es la más simple. Se repite un elemento de lo que
ha dicho el paciente.• Refrasear, el profesional repite algún elemento que ha dicho el
paciente utilizando sinónimos o alterándolo ligeramente solo para clarificar.
• Parafrasear, Aquí el profesional infiere lo que ha dicho el paciente y lo refleja con nuevas palabras, ampliando la perspectiva de lo que se ha dicho.
• Reflejar sentimientos, es la forma más profunda de reflexión. Se incorporan elementos emocionales para que el paciente se de cuenta. (señalamiento emocional).
Cuanto menos entendemos el problema, más superficial ha de ser la reflexión. Sólo profundizamos cuando entendemos un
poco el problema
6767
Escuchar con reflejo
El paciente dice: “…..y estoy aburrido”. El terapeuta responde,Repetición,“ aburrido..”Refrasear, “está diciendo que está un poco desanimado..”Parafrasear, “cuando dice que está aburrido, quiere decir que no se ilusiona..”Reflejar sentimientos, “Quiere decir que está preocupado porque ve que no se ilusiona”
Cuanto menos entendemos el problema, más superficial ha de ser la reflexión. Sólo profundizamos cuando entendemos un
poco el problema
6868
Ejercicio para responder con Ejercicio para responder con reflejoreflejo
• Coger la hoja con los 6 casos descritos y escribir para cada caso una respuesta del terapeuta utilizando un reflejo.
• Dispones de 10 minutos.
6969
Formando reflexiones Formando reflexiones (Algunas sugerencias)(Algunas sugerencias)
• Así que tú sientes ...• Es como si tú...• Te preguntas si ...• Tú dices ...
• Sé cómo estas ...• Ya se que quieres decir
...• Lo que te oigo decir
es ...• Así que tienes
problemas ...
7070
Apoyar los aspectos positivos Apoyar los aspectos positivos del discurso del paciente del discurso del paciente
(Afirmar) (Afirmar)
• Aumenta la percepción de la autoeficacia
• Disminuye las resistencias
• Facilita la creación de un clima cordial
7171
Unos Ejemplos de Unos Ejemplos de Afirmaciones/Refuerzos Afirmaciones/Refuerzos
PositivosPositivos
• Gracias por venir hoy.
• Aprecio su puntualidad.
• Has pensado mucho en ésto.
• Quieres ser buena madre.
7272
SumariosSumarios
• Facilitan la conducción de la entrevista evitando la dispersión
• Refuerzan lo que ha dicho el paciente
• Demuestran que le hemos escuchado
• Le preparan para iniciar cambios
• Vuelve a escuchar en boca de otro aquello que ha dicho y que le motiva.
7373
Frases automotivacionalesFrases automotivacionales• Aspecto cognitivo: reconocimiento del problema
– “creo que esto es serio...”
• Aspecto emotivo: expresión de preocupación– “estoy preocupado...”
• Aspecto conductual: intención de cambio, autoeficacia y optimismo– “creo que tengo que hacer algo...”– “voy a superar este problema...”
7474
¿Cómo provocar las afirmaciones ¿Cómo provocar las afirmaciones automotivacionales?automotivacionales?
• Preguntas evocadoras• Balance decisional• Elaboración• Utilizar los extremos• Mirando hacia atrás• Mirando hacia delante• Analizando los objetivos
7575
Ejercicio de afirmaciones Ejercicio de afirmaciones automotivacionalesautomotivacionales
• Escríbete una carta desde el futuro
• Imagínate dentro de 5 años, escríbete una carta al que eres hoy y cuéntale cómo has llegado hasta allí, lo que has hecho y qué has tenido que cambiar
7676
Trampas que hay que evitarTrampas que hay que evitar
• Pregunta-respuesta• Confrontación-negación• Trampa del experto• Trampa de la etiqueta• Trampa del foco prematuro• Trampa de la culpa
7777
Preguntas abiertas
Escucha reflexiva
Cambio del discurso
Sumarios
Resistencias
Negociación del plan de trabajo
Cambio de estrategia
7878
Ejercicio: empezando una sesión Ejercicio: empezando una sesión de entrevista motivacional...de entrevista motivacional...
• Grupos de 3: paciente, terapeuta y observador.
• El paciente elige un tema ante el que sienta ambivalencia.
• El terapeuta inicia la sesión con preguntas abiertas, escucha reflexiva y sumarios
• El observador anota las intervenciones del terapeuta y del paciente
7979
8080
Boxeo DanzaBoxeo Danza-5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5-5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5
DefinicionesDefiniciones
DanzaDanza: Dos partes trabajando juntas, con una gran : Dos partes trabajando juntas, con una gran sensibilidad del uno hacia el otro, cooperando, sensibilidad del uno hacia el otro, cooperando, escuchando, respondiendo y progresando.escuchando, respondiendo y progresando.
BoxeoBoxeo: Dos partes engarzadas en una lucha por el : Dos partes engarzadas en una lucha por el poder, cada una intentando desequilibrar a la otra.poder, cada una intentando desequilibrar a la otra.
Cero: Tolerancia; zona neutral caracterizada por la falta Cero: Tolerancia; zona neutral caracterizada por la falta agresividad y de afectos.agresividad y de afectos.
Jeff Allison (1998)
8181
La resistenciaLa resistencia
• Si yo le invito a Ud. a bailar, y Ud. no quiere bailar conmigo, o más concretamente, Ud. no quiere bailar, ¿quién resiste a qué?
• Oferta y demanda: la asimetría de la relación terapéutica
• La resistencia la genera el terapeuta
8282
RESISTENCIARESISTENCIA
La resistencia del La resistencia del paciente es una medida paciente es una medida de la distancia que hay de la distancia que hay entre sus objetivos y los entre sus objetivos y los
que yo le propongoque yo le propongo
Miller & Rollnick, 1991
8383
La intensidad de la resistencia es directamente La intensidad de la resistencia es directamente proporcional a la distancia que hay entre los proporcional a la distancia que hay entre los objetivos del paciente y los que le propone el objetivos del paciente y los que le propone el
terapeutaterapeuta
Objetivos del paciente
Objetivos del terapeuta
Consumos muy elevados
Abstinencia absoluta
RESISTENCIA
8484
FORMAS DE EXPRESIÓN DE LA RESISTENCIA
Argumentar (desafiar, devaluar o agredir al profesional, cuestionar la autoridad)Interrumpir (cortar o no dejar acabar)Negar (minimizar, excusar,culpar a los demás, pesimismo)Ignorar (no atender, no responder, cambiar de tema)
8585
Estrategias para manejar la Estrategias para manejar la resistenciaresistencia
• Reflejo simple
• Reflejo amplificado
• Reflejo a dos bandas
• Cambiar el foco
• Enfatizar la libertad de elección y de control del paciente
• Reenmarcar
8686
Ejercicio de la peceraEjercicio de la pecera• Un paciente presenta un rol claro y definido
(evitar casos graves e irreversibles)• Un conjunto de tres terapeutas se turnan para
practicar las estrategias aprendidas y se dan el relevo ante un bloqueo
• 3 personas detrás del paciente señalan la aparición de resistencias (levantar la mano)
• El resto del grupo en círculo observando la escena.
8787
INDICADORES DE CAMBIO
• Disminución de las resistencias• Progreso en la rueda del cambio• Afirmaciones de automotivación• Incremento de preguntas respecto al cambio• Ver el futuro con la nueva conducta• Experimentación
8888
ETAPAS DE LA FASE IIETAPAS DE LA FASE II
• Recapitulación• Preguntas clave• Información y consejo• Negociación del Plan de
acción• Finalización
8989
RECAPITULACIÓNRECAPITULACIÓN
• Resumen amplio de la situación actual• Cierre de la Fase I• Expresión de razones a favor y en contra del
cambio.• Reconocimiento de la ambivalencia• El objetivo es evaluar cual debe ser el próximo
paso
9090
Preguntas clavePreguntas clave
• Preguntas abiertas que ayudan al paciente a pensar y hablar sobre el cambio
• El tema central es: ¿Cual es el siguiente paso?
• Suelen usarse después de la recapitulación
9191
Información y consejoInformación y consejo
• Siempre pidiendo permiso• Siempre ofreciendo alternativas• Profundizar en la medida en que el
paciente lo pida
9292
Ofreciendo alternativas
La diversidad terapéutica: ¿Qué se puede comer aquí?Un menú donde elegir qué comer: el menú no es la comidaEl menú tiene como objetivo ayudarle a elegir algoEl sentido del menú es ofrecerle información acerca de sus posibles elecciones
9393
Negociación del plan
Proceso de participación activa del paciente, en el
que se establecen las metas, se evalúan las
opciones y se elabora un plan de acción
9494
Negociación del plan (2)
Establecimiento de prioridades en los cambios que se pretende alcanzarObjetivos acordes con la situación actual del pacienteEspecificados y escalonados, de manera que el plan pueda ser evaluado
9595
Negociación del plan (3)
• Las razones mas importantes para cambiar son …
• Mis objetivos para mí mismo son …
• Para conseguirlos, haré las siguientes cosas:
• Acción Cuando
• Los primeros pasos que tengo previsto realizar son..
• Las personas que me pueden ayudar son …
• Persona Forma de ayuda
• Sabré que mi plan está funcionando si ...
9696
Riesgos en la Fase II
Infraestimación de la ambivalenciaPrescribir un plan inaceptable por parte del pacienteFalta de direcciónPrecipitarse en dar consejosPersonalizar la información demasiado rápidoOfrecer una sola opción
9797
Consideraciones sobre los planes terapéuticos
Lo que parece predecir el cambio es la adherencia real de una persona a un tratamiento o estrategia terapéutica.Lo que hoy es una estrategia de reducción de daños, puede ser en un futuro la puerta de entrada a otro programa o tratamiento.
9898
ESTRATEGIAS PARA MEJORARLA ADHERENCIA
• Comunicar al paciente nuestro interés por su bienestar• Compartir la responsabilidad del tratamiento con él• Descubrir sus creencias sobre el origen, el significado y el tratamiento de su enfermedad• Valorar los beneficios del tratamiento• Darle una cronología del efecto terapéutico• Anticipar con él los posibles efectos secundarios• Identificar e intentar resolver juntos los obstáculos al tratamiento
9999
FinalizaciónFinalización
• Confirmación del compromiso• Recordatorio del plan de trabajo• Establecimiento de una nueva cita• Agradecimientos finales
100100
Ejercicio de David y Stephanie (1)Ejercicio de David y Stephanie (1)
• En parejas: uno explica el caso del paciente con el que está más bloqueado
• El que escucha, utiliza la E.M. durante 10 minutos e intenta hacer tres preguntas:– ¿en qué situación estás con este paciente?– ¿en qué situación te gustaría estar?– ¿qué cosas deberían suceder para que
llegues a donde quieres estar?
• Luego se cambian los roles
101101
• Ahora, tú interpretas a tu propio paciente
• El que escucha, utilizando la EM, intenta incluir de nuevo las tres preguntas:– ¿en qué situación estás con tu terapeuta?– ¿en qué situación te gustaría estar?– ¿qué cosas deberían suceder para que
llegues a donde quieres estar?• Luego se cambian los roles
Ejercicio de David y Stephanie (2)