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Terapia motivacional
Florence Kerr-CorreaProfessora Titular de Psiquiatria
Departamento de Neurologia, Psicologia e Psiquiatria
Faculdade de Medicina de Botucatuwww.viverbem.unesp.br
UNESP
Objetivos da aulaObjetivos da aula• Entender por que uma pessoa repetidamente faz uso problemático/nocivo de drogas/álcool
• Aprender habilidades de entrevistas motivacionais
• Aprender técnicas para motivar pessoas para trocar seu uso de álcool/droga
• Aprender quais ferramentas da avaliação ajudarão a motivar as pessoas a considerar a troca
• Aprender como usar conselho/retorno e materiais para motivar pessoas a fazer esta trocar
Estudos que validam EMEstudos que validam EM• Usuarios problemáticos de álcool: menos bebida, mais adesão e poucos abandonos durante o tratamento; prognóstico melhor 1 ano (Miller er al., 1993, J Cons Clin Psych)
• Pessoas em liberdade condicional: melhoraram atitudes qdo tiveram EM (Harper e Hardy, 2000, Brit J Soc Work)
• Usuários de drogas com problemas psiquiátricos
• Frequência maior na primeira reunião (Swanson et al., 1999, J Nerv Ment Dis)
• Padrão de frequência melhor no tratamento, menos atraso: 1 sessão entrevista EM (Martino et al., 2000, J Addictions)
• Grávidas: Reduziram bebidas & pico do nível de álcool no sangue (Handmaker et al., 1999, J Stud Alc)
Entrevista motivacionalPoder ser usada com...
• Usuários nocivos/dependentes com problemas de álcool, drogas, fumo e jogo
• Usuários nocivos/dependentes adolescentes
• Usuários nocivos/dependentes de substância obrigados a tratamento (p.ex. judiciario,faculdades, escolas etc)
• Usuários nocivos/dependentes de substância desordenados
• Usuários nocivos/dependentes de substância com problemas leves, moderados e graves
Quando posso usar entrevista motivacional?
• Durante as avaliações
• Durante sessões de tratamento
• No acohimento e triagem inicial do paciente
• Em colocações com indivíduos obrigados a tratamento (prisões, tribunais, moradores de rua)
• Em programas panfletos/anúncios
e
• Com seu companheiro/a, chefe, filhos..........................
Mitos sobre características dos pacientes e aconselhamento efetivo
• Hábitos vem da personalidade do dependente
� Pesquisas mostram que há grande variedade de personalidades diferentes
• Resistência e negação são atributos dos hábitos
� Sem base científica – tais pessoas possuem mecanismos de defesa robustos
• Confrontação é um estilo de aconselhamento efetivo
� Pesquisas mostram que isso faz pessoas piores
• Foco nas fraquezas do paciente
� Melhor resultados enfocando em forças
Quantidade contínua de bebedores e usuários de drogas
Nenhuma Leve Moderado Grave
Abstêmios e bebedores
sem problemas
Problemas de uso nocivo, uso coom
embriaguez
Dependentes graves e usuários
problemáticos crônicos
Pirâmide dos tipos de Pirâmide dos tipos de
bebedoresbebedores• 5 % bebedores perigosos �“Ponta do iceberg”
• 15 % prejudicial ou de risco �
• 60 % Não problemáticos �
• 20 % Abstêmios �
Como são os bebedores problemáticos?
� Falta história de sintomas de abstinência graves
� Curta história de problemas de bebida
� Situação sócio-econômico relativamente estável
� Poucas experiências negativas
� Consequências, se alguma, são o mais importante...
� Estão em um conflito motivacional, pois não se vêem como sendo “alcoólicos” e alguns nem mesmo reconhecem o problema
Tratando problemas com álcoolColocações de cuidado
primários
� Médicos e outros provedores de cuidados de saúde
� Identificação precoce(mais casos)
�Intervenção precoce(mais para asos leves)
� Melhores resultados
Programas especiais
� Uso de substâncias por especialistas tratamento
� Identificação tardia(menos, mas mais casos graves)
�Intervenção tardia(secundária/terciária)
� Menos sucessos
Modelo de cuidado por passos (hierarquizado)
Similar ao modelo médico.
Primeiro nível do tratamento é geralmente o que é...
•Menos restritivo
•Menos intrusivo
•Menos caro
•Maior probablidade de ter um bom resultado e
•Deixa o consumidor satisfeito
Por que pessoas continuam a se engajar em comportamentos auto-destrutivos?
� Você pensaria que, com tantas consequências negativas e riscos de saúde, isso poderia dar dicas em favor de mudanças
� Marca caracteristica dos comportamentos com drogas éque pessoas persistem em avaliar as consequências negativas como não tão negativas
� Para essa aula o assunto crítico é
� O que deve ser feito para trazer mudanças?
Entendendo porque pessoas fazem uso problemático de álcool/drogas não
é fácil
� Por que?
�Principalmente nós vemos os aspectos negativos (prisões, divórcios) e não as atrações
�Por que pessoas continuam a usar em face a custos tão altos?
O que estamos pedindo para os pacientes fazerem?
� Desistir de seu melhor
• Amigo
�Desistir de alguma coisa
• Muito recompensadora
�Resolver sua
• Ambivalência
�Encontrar novos amigos
Por que pessoas deixam de colocar as mãos no fogo?
Elas queimariam todo o tempo!
Com uso de álcool/drogas pessoas não queimam todo o tempo. Se isso acontecesse, parariam.
Uso de álcool e droga
• Um relacionamento fechado
• Um relacionamento de amor
• Tem atrações
• No começo, um período de lua de mel
• Alguns relacionamentos azedos
• E então..........?
Muitas maneira de deixar o hábito
• Múltiplos caminhos para isso acontecer
�Tratamento
�Recuperação natural
�Grupos de auto-ajuda
�Respeito por diferentes aproximações para
a recuperação
Negação x Ambivalência
•Negação = o paciente não vê seu modo de agir,
•Ambivalência = o paciente está em um conflito psicológicosobre trocar (fumar x não fumar)
Ambivalência não é...
• Relutar por alguma coisa, e sim
• Conflito psicológico exaltado sobre escolher entre dois cursos de ação
�p ex. Fumar x Não Fumar
�Ambivalência é a dificuldade para resolver – cada lado do conflito tem benefícios e custos
Exercício de decisão equilibradode decisão equilibrado
Benefícios da troca
•Saúde melhorada
•Poucos problemas familiares
•Aumento de confiança
Benefícios de não trocar
•Meios para relaxar
•Menos estresse
Custos da troca
•Não ir a bares
•Evita beber com amigos
•Encontrar outros meios para relaxar
Custos de não trocar
•Problemas financeiros
•Pode ser deixado ou deixar o companheiro/a
Razões para deixar: diferenças no conteúdo emocional
Ameaça iminente de uma consequencia
Grávida = não fumar para
saúde do bebe
Não grávida = volta a fumar
Ameaça potencial
Não grávida = ainda fuma
Decisões equilibradas: pesando os pros e contras
As percepções de pacientes dos custos e benefícios alcançaram um ponto onde a balança
não pesou em favor de mudança.
Exercício de decisão equilibrado revisitado
Avalie como os pros e contras mudaram desde o primeiro exercício de decisão equilibrado
•Há qualquer pro e contra novo
•Re-avaliação de pros e contras
(percepções podem ser identificadas)
•Quais ações/eventos conduziram a estas mudanças
Reconhecendo ambivalência
(decisão equilibrada)
•Quais são as boas coisas sobre seu uso de álcool/drogas?
•Quais são as coisas menos boas sobre seu uso de álcool/drogas?
•Se você mantém a cabeça baixa nesta estrada o que você imagina que acontecerá?
•Qual seria o melhor resultado que você veria para si mesmo?
Verbalizando ambivalência
•De que modo seu uso de álcool/drogas tem sido um problema?
•O que os outros tem dito?
•Se você não acha que o seu uso é um problema agora, como poderia se tornar um problema?
•O que tem sido inconveniente para você?
Adolescentes: decisões balanceadas / prontidão para mudar assuntos
•Por razões de desenvolvimento, adolescentes tem mais dificuldade do que adultos, projetando consequências do uso para o futuro
•Envolvimento curto e pequeno com droga, sem consequência negativa
•Muitos foram coagidos a procurar tratamento
•Reconhecer um problema requer uma auto-perspicácia; problemático para adolescentes com atrasos de desenvolvimento
Por que nós deveríamos estar falando diferentemente para nossos pacientes?
•Há apoio empírico (pesquisa) para intervenções breves
•Entrevista motivacional tem mostrado com sucesso
•Reduz a resistência
•Aumenta a adesão ao tratamento
•Estudantes abandonam menos os estudos
•Diminui a o uso de bebidas
Estilo: Faça e Não FaçaNão Faça
�Termo (alcoolismo)
�Confronto
�Julgar
�Uso de linguagem estigmatizada
�Conferência
�Sermão (você deve)
�Ameace (se beber..)
Faça
�Faça questões abertas
�Use escutas refletivas
�Descobra discrepância
�Confusão com resistência
�Deixe os pacientes proverem os argumentos
�Extraia declarações auto-motivacionais
�Enfático, encorajador
Conteúdo: Faça e Não FaçaNão Faça
�Você tem um problema com bebidas?
�Há quanto tempo você tem um problema com bebida?
�Você parece estar negando o quanto seu modo de beber é grave
Faça
�Fale-me sobre o seu uso de álcool
�Quais são as coisas boas e as menos boas sobre seu hábito de beber
�Isto soa como você se estivesse ambivalente sobre mudanças
�Como seu hábito de beber mudou no último ano
AconselhamentoConfrontante
Modelo de alcoolismo tradicional
Doenças, contado o que você faz, sempre em recuperação (papel do doente), não responsável
AconselhamentoModelo colaborativo motivacional
Reconhecimento da ambivalência,
Marca retornos para sujeitos se informarem das decisões tomada
Mostra seu interesse e responsabilidade para mudar seus pacientes
Sujeitos tem um papel ativo no processo de mudança.
Alcoolista
O que é esta palavra?�Preconceituosa/estigmatizadora
�Deixa o sujeito envergonhado
�Rotulado
�Nada positiva
Diferenças Aproximação confrontacional
�Paciente em negação
�Paciente está rotulado
�Convencer/ persuadir o paciente
�Resistência se encontra com argumentação
�Paciente não éresponsabilizado pela mudança
�Um mesmo tipo de tratamento para todos
Aproximação motivacional
�Paciente está ambivalente
�Termos nunca usados
�Extrai as próprias preocupações do paciente
�Resistência se encontra com reflexão
�Paciente tem responsabilidade pela mudança
�Olha onde o paciente estáqto a prontidão p mudança
Entrevista Motivacional
�Resolve ambivalência
�Diminui resistência
�Aumenta motivação
�Melhora resultados
Princípios e Características da Entrevista Motivacional
•Expressa empatia
•Evita discussões
•Trabalha com resistência
•Paciente tem voz ativa para trocar de processo
•Paciente centrado
•Extrai mudanças via resolução de ambivalência
•Apoia auto-eficácia
•Desenvolve discrepância
Empatia: um dos mais importantes elementos da entrevista motivacional
Alto nível de empatia durante o tratamento tem se mostrado associado com resultados positivos de tratamento através de diferentes tipos de psico-terapia
Estilo de Empatia
�Comunica cumprimentos/elogios para aceitação de pacientes e seus sentimentos
�Encoraja um não julgamento mental, colaborador, relacionamento encorajador
�Estabelece ambientes abertos para pacientes discutirem seus problemas e preocupações
�Ouvem muito mais do que falam; induz gentilmente; mudança para melhorar pacientes
�Empatia é a característica terapêutica chave da entrevista motivacional
Habilidades da entrevista motivacional básica
•Questões abertas
•Escutando com reflexão
•Declarações sumárias
•Elaboração
•Reenquadramento
•Extrai declarações auto-motivacionais
•Aproximação de “detetive”
•Declarações de afirmações
•Trabalha com discrepância
Poder do exercPoder do exercíício da palavracio da palavra
Demonstrando como enquadramento de questões podem ter uma poderosa influência no estabelecimento de um
relacionamento empático
Questões em aberto
�Conte-me mais sobre isso
�Parece que você tem muitos sentimentos sobre isso
�Fale um pouco sobre o que está acontecendo
�Parece ser difícil para você falar sobre isso
Escutando reflexivamenteEscutando reflexivamente
�Modo primário para responder os pacientes
�Parafraseie comentários de pacientes
�Faça reflexões sobre declarações onde a inflexão abaixa
Escutando reflexivamenteEscutando reflexivamente
�Soa como............
�Parece como se...............
�O que eu ouço você dizer.............
�Eu fico com uma sensação de que................
�O que parece que estou ouvindo................
�Sente como se...................
�Eu estou certo em pensar assim?
Reflexão Simplificada
�CL: Eu não quero parar de beber pois não sei como relaxaria caso contrário.
�T: Você acha que parar não funcionará para você porque você não tem outros meios de relaxar.
Reflexão Simplificada
�Aproximação mais simples
�Reconhece o que o paciente disse e suas razões
�Valida o que o paciente diz
�Objetivo: Extrair outra resposta do paciente
Reflexão de Dois Lados
CL: Não há dúvida de que meus filhos vêm em primeiro lugar. Mas depois de coloca-los na cama, não vejo problema em fumar uma maconha a noite toda. Eu tomo cuidado para não ser pega.
T: Por um lado seus filhos são muito importantes para você eles vêm primeiro. Por outro lado, você não vê qualquer coisa errada com o uso regular e não vê muito risco em comprar.
Reflexão de Dois Lados
Reconhecendo o que o
paciente disse e então
adicionar o outro lado da
ambivalência
Reflexão Amplificada
CL: Eu não posso parar. Eu não teria ninguém para me encontrar depois do trabalho.
T: Parece que haverá muita pressão dos seus amigos se você tentar parar.
Reflexão Amplificada
�Reflita depois do que o cliente falou, mas de uma forma exagerada
�Se praticou, pode sutilmente levar o paciente para uma troca positiva sem resistência
Reenquadrando
CL: Meus pais estão enlouquecidos por eu ter sido pego fumando na escola, e querem que eu busque terapia. A escola ia me suspender, mas meus pais intervieram e disseram que eu poderia vir aqui.
T: Parece que você se ressente com as reações que seus pais tiveram, mas o que fizeram também impediu a escola de suspender você.
Excelente exemplo de reenquadramento com adolescentes
“Não é que você seja estúpido para se embebedar e acabar preso com seus
amigos. É que é fácil seguir os outros e édifícil resistir.”
Extraia Declarações de Auto-Motivação
•Isso ajuda a aumentar a auto-eficácia do paciente
•Consiga com que os pacientes falem de como estão mudando
•Mostre qualquer mudança que você observou e pergunte como eles fizeram isso
•Exemplo: Parece que você tem feito um progresso de verdade. Como você se sente com isso?
Aproximação de detetive: usada para dar sentidos para pistas de discrepância
�Uso ligeiramente confuso, não assumindo o estilo socrático
�Examinar o paciente
�Colocar perguntas estrategicamente
�Ouvir com reflexão é usado para compor o que aconteceu
� Clínicos respondem fazendo papel de detetive, tentando resolver o mistério, mas atuam com se estivesse difícil, porque as pistas não se juntam
Quando terapeutas expressam confusão isso permite aos pacientes explicarem como seu comportamentos
conflitantes se ajustam juntos
�Exemplo 1: “Hmm. Ajude-me a entender isto. Você me falou que manter a guarda de sua filha e ser um bom pai, são as coisas mais importantes para você agora. Como seu uso de crack ajuda nisso?”
�Exemplo 2: “Algumas vezes quando você bebe durante a semana, você não consegue sair da cama para ir para o trabalho e você perdeu 5 dias do último mês. Mas você vive do seu trabalho e seu trabalho é importante para você.”
�Pacientes colocados no lugar dos seus terapeutas lutam com a discrepância e tentam soluciona-la
�Pacientes tendo resolvido a discrepância minimizam a resistência
�Reforça a noção que os pacientes são peritos em seus próprios comportamentos/valores e que eles tem um papel ativo no processo de mudança
Valores da Aproximação Detetive
•Conselho/retorno sobre os problemas do paciente é uma marca da EM
•Maneira na qual informação dada étão importante quanto o material dele
Conselho/Retorno
•Razão: Integra o tratamento no mundo externo do paciente
•Por que? Para praticar habilidades e retornar
Lição de Casa
_______________________________________
Insira o nome da droga
Eu uso/consumo _______________ por semana, a qual
me custa R$ _________ por semana.
O que eu poderia comprar com o dinheiro que eu estou gastando em __________________
Lição de Casa: Custos Drogas/Álcool
Se usa outra substância, adicione a quantia em R$ aqui:
Mais R$ __________ em __________ R$ _____________
(total de 1 ano) (outra substância) (total gasto em 1 ano)
Tempo do quadro Custos O que eu poderia Comprar?
1 mês R$
1 ano R$
5 anos R$
10 anos R$
•Complacência/aquiescência do paciente é bom provedor de procedimento apresentado corretamente por terapeutas
• “O auto-monitoramento é fácil e provê retorno sobre quais comportamentos você pode querer mudar”
Auto-monitoramento