Download - Enfermedad hepática en el embarazo
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Enfermedad Hepática en el
EmbarazoCMN Manuel Ávila Camacho / HGR 36
División Ginecología – Obstetricia
Dr. Rodolfo González Andérica R4GO
Dr. Rodolfo González Andérica R4GO
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2December 02, 2015
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3December 02, 2015
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4
Aumenta Fosfatasa Alcalina
CAMBIOS FISIOLÓGICOS HEPÁTICOS
Post carga hepática disminuye
Albúmina sérica disminuye
Aumentan colestetrol y trigliceridos
GGT disminuye
Bilirrubina total disminuye
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CLASIFICACIÓN
Hepatopatías
1Propias
2Asociadas
3Agravadas
5December 02, 2015
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Hiperemésis Gravídica
¿Enfermedad Hepática?
Dr. Rodolfo González Andérica R4GO
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7
FACTORES DE RIESGO
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8
Nausea - DHE
Hipotensión – Taquicardia
1er trimestre (6-8 semanas)
Pérdida de peso > 5% pre gestacional
Cetonuria no atribuible a otras causas
DIAGNÓSTICO
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9
Clínica:• Prurito asociado• Deshidratación• Desnutrición• Desequilibrio hidroelectrolítico• Remisión a las 14 a 18 semanas • 15 a 20% sintomáticas en 3er trimestre
Bioquímica:• 50% con alteración en transaminasas• Hiperbilirrubinemia no conjugada (>
4mg/dl)• Falla Hepática
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10
Tratamiento sintomático
Descanso intestinal
Líquidos intravenosos
Antagonistas dopaminérgicos
Carbohidratos complejos
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11
FDA
Alternativas
Fenotiazinas
Inhibidores H2
Antagonistas Dopamina
1er Tx
Fluidos
• Domperidona• Metoclopramida
• Cimetidine• Prometazina
• Prometazina• Clorpromazina
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Vit. B1150mg VO
100mg IV semanal
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12
Complicaciones:• Encefalopatía
Wernicke• Lesión renal • Hemorrágia de retina• Inmunosupresión• Pneumomediastino• Ruptura esofágica• Mielolisis Pontina
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Colestasis Intrahepática
¿Prurito e hiperbilirrubinemia?
Dr. Rodolfo González Andérica R4GO
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15
FACTORES DE RIESGO
ABCB 4 que codifica MDR3
Hormonas Sexuales
Permeabilidad Intestinal RAZADecember 02, 2015
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Ictericia Prurito generalizadoPrurito periférico a central
Prurito de predominio en palmas y plantas
Sintomatología nocturna
En tercer trimestre
Esteatorrea
Diarrea
CLÍNICA
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BIOQUÍMICA - GABINETE
Ácido Cólico Elevado
BDAumentada
AST / ALT
Elevadas 2 a 10 veces
FA Elevada
USG Normal
Elevado
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Tratamiento sintomático
Mejoría bioquímic
a
Prevención
Morbilidad
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19December 02, 2015
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
Ácido Ursodesoxicolic
o
Dexametason
a
Colestiramina
S-Adenosilmetionina
10-15mg/Kg/d VO cada 12 horas hasta labor
500mg VO cada 12 horas hasta labor12mg IM cada 24 horas por 7 días
8g VO cada 24 horas por 14 días
Agregar tratamiento Vit. KDecember 02, 2015
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Hígado Graso Agudo del Embarazo
Disfunción mitocondrial + esteatosis microvesicular = Enfermedad Catastrófica…
Dr. Rodolfo González Andérica R4GO
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Primiparidad
Multigesta
Feto Masculino
FACTORES DE RIESGO
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29
Alteración en Genes:
Glu474Gln / G1548C
3-Hidroxiacil-CoA Deshidrogenasa
Falla
Acumulación de metabolitos 3-Hidroxiacilo
Hepatotóxicos
LCHAD 1 – 4
Oxidación
Ácidos Grasos Cadena Larga
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30
CLÍNICA
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BIOQUÍMICA
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DIFERENCIALES
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34
Ventilación mecánica
Hemotransfusión
Infusión de glucosa
Diálisis
Nutrición parenteral
Cirugía para control de sangrado
Lactulosa
TRATAMIENTO
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PreeclampsiaTratar de evitar el deterioro con
fármacos antihipertensivos y retardar la extracción fetal es una invitación al
desastre…
Dr. Rodolfo González Andérica R4GO
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La enfermedad hipertensiva es un proceso multisistémico, la evolución es dinámica.
Ofrecer el máximo beneficio con mínima exposición al riesgo…
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Preeclampsia en gestación previa Antecedente familiar de preeclampsia Edad materna avanzada Embarazo múltiple Multiparidad Primigravidez IMC > 35 Tensión arterial de > 130/80 mmHg Ácido Urico > 5.2 mg/dl Antecedente de SAAF – DM1
FACTORES DE RIESGO
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38December 02, 2015
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Preeclampsia – Eclampsia Hipertensión Crónica Hipertensión Crónica con Preeclampsia sobre agregada Hipertensión Gestacional
CLASIFICACIÓN
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40December 02, 2015
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PREECLAMPSIA
Elevación de las cifras tensionales > 140/90 mmHg después de la semana 20 de gestación con evidencia de proteinuria y con intervalo de 4 horas entre determinaciones de tensión.
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DIAGNÓSTICOObsérvese que los trastornos neurológicos incluyen: escotomas, cefalea, fotofobia, visión borrosa, ceguera temporal, náusea, vómito, alteraciones en el estado mental.
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HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
Elevación de cifras tensionales > 140/90 mmHg después de la semana 20 de la gestación sin proteinuria.
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HIPERTENSIÓN CRÓNICA
Elevación de cifras tensionales > 140/90 mmHg previamente a las 20 semanas de gestación, que persiste 12 semanas después del parto.
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HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON
PREECLAMPSIAElevación de cifras tensionales > 140/90 mmHg previamente a las 20 semanas de gestación, con evidencia de proteinuria posterior a las 20 semanas o presentaciones de severidad.
45
¿?
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DIFERENCIALES
46
Glomérulo esclerosis
Glomérulo nefritis
Nefritis Intersticial
Estenosis de la
arteria renal
Riñón PoliquÍs
tico
Transplante renal
Sx / Enf de
Cushing
Hiperaldosteronismo
Feocromocito
ma
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TRATAMIENTO
47
Tratar de evitar el deterioro con fármacos antihipertensivos y retardar la extracción fetal es una invitación al desastre…
Reestablecer TA 140/90 mmHg Prevenir Convulsiones
Establecer vía de parto Tratamiento por metas
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Síndrome de HELLP
Dr. Rodolfo González Andérica R4GO
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49
CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA
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50
Autor Plaquetas AST DHL BTSibai < 100 000 > 70 > 600 1.2
Martin < 150 000 > 40 > 600
Van Pampus < 100 000 > 50 > 600
Visser and Wallenburg < 100 000 > 30 > 600
AUN SIN CONSENSO
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51
CLASIFICACIÓN
ELLP ELHEL
Hemólisis Lesión Hepática
Trombocitopenia
Sin hemólisis Plaquetas normales Preeclampsia con criterios de severidadTennessee:
DHL > 600UI/lAST – ALT > 70 UI/lPlaquetas < 100,000
3 Criterios HELLP completo1 – 2 Criterios HELLP incompleto
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52
CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3PLAQUETAS < 50 000 50 000 – 100000 100 000 – 150 000AST / ALT > 70 > 70 > 40DHL 600 600 600
CLASIFICACIÓN
MISSISSIPPI
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53
CLÍNICA
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54
HELLP PTT SUH PTI
Edad gestacional 26-36 SDG 2º trimestre Sin PreferenciaHipertensión +/- - ++ -Proteinuria +/- - ++ -Fiebre - + +/- -Cambios sensoriales - + +/- -Petequias - +/- - +/-Hemólisis Microangiopática + + +/- -Plaquetas Disminuidas Disminuidas Disminuida DisminuidaTP/TTP N N N NFibrinógeno N N +/- NDHL Elevada ++ N +/- NAST-ALT Elevada ++ N +/- NÁcido úrico Elevado N Elevado NCreatinina N + Elevado ++ NGlucosa N N N NHaptoglobina Disminuido N N N
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HELLP
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Simuladores
No respuesta esteroides
Inicio previo a
semana 20
Inicio en puerperio mediato
Persistencia después
de 7d
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56
TRATAMIENTO
Expansión del volumenControl de la tensión arterial
Estabilizador de membranaDexametazona 10 mg IV cada 12h• Plaquetas > 100,000• Mantenimiento
• 5mg IV cada 12h (2 dosis)
PROTOCOLO MISSISSIPPI
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57
> Perfusión Hepática
< Lesión Hepatoci
to
< Consumoplaquetario
Inhibe lesión
endotelial
TRATAMIENTO
DEXAMETASONA
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58December 02, 2015
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59
Plaquetas > 100 000.
< DHL
Urésis 100 – 150ml/hr
Control de TA
Mejoría Clínica
RESOLUCION
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60
COMPLICACIONES
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ENFERMEDAD HEPÁTICA Y EMBARAZO
Dr. Rodolfo González Andérica R4GO
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62
Prurito por aumento
de estrógeno
Vacunación segura
en embarazo
Hepatitis A
Mismo manejo en
pacientes no gestantes
December 02, 2015
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63
Hepatitis B
Diagnóstico:
Antígeno de superficie (HBsAg)
Infección Perinatal
Riesgo significati
voCoinfección VHD
Seguimiento Fetal:
Inmunoglobulina HBV a RN
Lactancia:
No se contraindica
Vía de parto:
Cesárea no
indicada
Lamivudina
profilaxis antepart
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Etiología:
• Transmisión vertical
Carga viral:
• Verificar en 3er trimestre• Carga viral condiciona infección no genotipo
Inmunización:
• Anticuerpos Anti-VHC traspasan barrera placentaria
Lactancia:
• Segura
Tratamiento:• No se recomienda• Interferon no tiene efectos fetales documentados• Rivavirina contraindicada
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Hipertensión portal:
• Encefalopatía hepatica
• Falla hepatica
• Ictericia• Desnutri
ción• Aneuris
ma esplenico
• STDA• Scree
ning várices esofágicas en 2do trimestre
Tratamiento:
• B-Bloqueadores en caso de varices
• Lactulosa (FDA Categoría B)
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Trasplante Hepático
• Amenorrea e infertilidad secundaria a falla hepatica
• 80% recuperan fertilidad post trasplante
• No existen guías de manejo
Tratamiento:
• Agentes inmunosupresores no estudiados• Tacrolimus (FK506),
ciclosporina, mofetil micofenolato, sirolimus, prednisona (Categóría C)
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Prematurez
Bajo peso al nacerHipertensión
Preeclampsia
Infecciosas por inmunosupresión
COMPLICACIONES
MATERNAS
FETALES
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¿Preguntas?
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70
“La prueba del líder es la capacidad de reconocer un problema antes de que se convierta en una emergencia”.–John Maxwell GRACIAS !!
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