Manejo quirúrgico de la
enfermedad de Crohn
¿Cómo lo hacemos en mi hospital?
José María Gallardo Valverde
Servicio de Cirugía
HU Reina Sofía, Córdoba
Recomendaciones
Cambios organizativos MAYORES
Abandonar el abordaje INDIVIDUAL de esta
patología
Trabajo EQUIPO de niveles implicados (MDT/EMD)
Consultas y tratamientos MULTIDISCIPLINARIOS
¿ EMD también en la EII ?
• Endpoint más difícil: Supervivencia vs QoL
• “Políticamente” menos justificable (cáncer)
• En EII es básica la opinión del paciente
• Retrasos diagnósticos
• Uso racional de pruebas
diagnósticas
• Arsenal terapéutico
expansivo, caro
• Rango amplio de
complejidad de la
enfermedad
• Demanda frecuente de
tratamiento quirúrgico en
pacientes jóvenes y activos
laboralmente
“In the case of IBD, the symptoms and the
feeling of the patient are an essential part of
the decision-taking process”
J.Nicholls
- Windsor A, Forbes A. Is a multidisciplinary Team essential for the future management of patients with inflammatory bowel disease? Colorectal Dis 2007;9:478–9. - Nicholls J. The Inflammatory bowel disease unit and multidisciplinary Team meeting. Colorectal Dis 2007;9:477.
Todos los hospitales regionales del SAS disponen de consulta monográfica de EII Al menos 2 médicos dedicados a la EII Personal enfermería dedicado a EII Atienden a pacientes urgentes EII y disponen de Unidad de Día Registro de pacientes (ENEIDA, etc)
¿ EMD también en la EII ?
¿Quiénes forman parte del EQM y con que frecuencia
se reunen?
Gastroenterólogo* +
Coloproctólogo +
Patólogo +
Radiólogo
Dermatólogo + Reumatólogo etc
Enfermería EII
- Joy Mekechuk et al. Are Clinical Outcomes in IBD Improved by Multidisciplinary Clinics?. Inflamm Bowel Dis, 2008. - C. Ricci et al. The multidisciplinary team for management of inflammatory bowel diseases. Digest Liver Dis (2008)
EMD en EEI
- Sesiones clínicas
- Interconsultas rápidas y dirigidas
- Participación en asociación de
enfermos (ACCU, ACEII…)
- Grupos de trabajo: GETECCU, ECCO,
IOIBD etc
- Participación en ensayos clínicos
- Publicación de resultados etc
Clasificación de Enfermedad de Crohn
Montreal 2005. Silverberg M et al. Can J Gastroenteroll
- La localización (L) se mantiene estable
con el tiempo, no el comportamiento (B)
- Definir grupo de pacientes con peor
pronóstico
- Presencia de al menos 2 factores:
- lesión perianal (p)
- localización ileocólica (L3),
- edad joven (A1)
- necesidad de esteroides para control
de primer brote
-Beaugerie L et al. Gastroenterology 2006;130:650–6. - Loly C, et al. Scand J Gastroenterol 2008;43(8):948–54. - Seksik P, et al. Gastroenterology 2007;132:A17.
Definición y conceptos
Gravedad: índices de actividad (CDAI): leve (<150), moderado (220-
450) y grave (>450)
Remisión: remisión clínica (CDAI<150), endoscópica y/o histológica)
Respuesta: respuesta clínica (∆CDAI> -100), endoscópica y/o
histológica
Brote (Recidiva): reactivación de la EICI (precoz: 3 meses)
Recurrencia: tras cirugía: endoscopia (índice de Rutgeerts), radiología
o cirugía
Definición y conceptos
1 2 3 4 5
meses
Refractaria (a esteroides, 5-ASA, IMM, biológicos o combinación) * Ausencia de respuesta a dosis máximas de un tratamiento
Dependiente de esteroides *Imposibilidad de disminuir prednisolona < 10 mgr/día ó
*Recidiva después de remisión
en < 3 meses
Establecimiento de diagnóstico
No existen test ni pruebas patognomónicas
Integración de información de diferentes fuentes
• Anamnesis y exploración clínica
• Colonoscopia con ileoscopia y biopsia
• Estudio del resto del intestino
Estudios baritados
Ultrasonidos/ TAC/RN
Cápsula endoscópica
INDICES CLINICOS BIOMARCADORES
ENDOSCOPIA TECNICAS DE
IMAGEN
Actividad
¿Qué técnicas de imagen realizamos?
BARIO ECOGRAFIA TC RM
Mucosa +++ ++ +++ +++
Transmural - ++ +++ +++
Fístula + ++ +++ ++++
Absceso - ++ +++ +++
Estenosis ++ ++ +++ +++
Operador
dependiente
++ ++++ + +
Irradiación SI NO SI NO
Brenner DJ et al. N Engl J Med 2007;357:2277-84.
¿Qué técnicas de imagen realizamos?
(colonoscopia y radiología son complementarias)
Valorar la extensión y actividad
Cómo puedo detectar una recurrencia precoz
Diagnóstico de complicaciones extramurales
(fístulas y abscesos)
Diagnóstico de estenosis (fibrosis y/o inflamación)
TAC ó RN
- Oommen J, Oto A. Abdom Imaging. 2011 Apr;36(2):134-41. - Rimola J et al. Gut 2009 Aug;58(8):1113-20.
Entero-Resonancia Ulceras y hipercaptación contraste
¿Qué técnicas de imagen realizamos?
(colonoscopia y radiología son complementarias)
Valorar la extensión y actividad
Cómo puedo detectar una recurrencia precoz
Diagnóstico de complicaciones extramurales
(fístulas y abscesos)
Diagnóstico de estenosis (fibrosis y/o inflamación)
TAC ó RN
- Oommen J, Oto A. Abdom Imaging. 2011 Apr;36(2):134-41. - Rimola J et al. Gut 2009 Aug;58(8):1113-20.
Entero-Resonancia Pseudopólipos
¿Qué técnicas de imagen realizamos?
(colonoscopia y radiología son complementarias)
Valorar la extensión y actividad
Cómo puedo detectar una recurrencia precoz
Diagnóstico de complicaciones extramurales
(fístulas y abscesos)
Diagnóstico de estenosis (fibrosis y/o inflamación)
TAC ó RN
- Oommen J, Oto A. Abdom Imaging. 2011 Apr;36(2):134-41. - Rimola J et al. Gut 2009 Aug;58(8):1113-20.
Entero-Resonancia Estenosis
¿Qué técnicas de imagen realizamos?
(colonoscopia y radiología son complementarias)
Valorar la extensión y actividad
Cómo puedo detectar una recurrencia precoz
Diagnóstico de complicaciones extramurales
(fístulas y abscesos)
Diagnóstico de estenosis (fibrosis y/o inflamación)
TAC ó RN
- Oommen J, Oto A. Abdom Imaging. 2011 Apr;36(2):134-41. - Rimola J et al. Gut 2009 Aug;58(8):1113-20.
Entero-Resonancia Engrosamiento/edema Signo del peine
Principios del tratamiento quirúrgica
en la enfermedad de Crohn
Cirugía electiva: • Estenosis/obstrucción
• Fístulas abdominales/Perianal
• Abscesos intraabdominales
• Displasia o cáncer
Cirugía urgente: • Perforación
• Enfermedad fulminante o megacolon • Hemorragia
Tratamiento quirúrgico no curativo
Preservar máximo intestino (macroscopico)
Alivio sintomático y mejoría calidad de vida
Técnicas quirúrgicas
o Resectivas
o Plastias intestinales
o Bypass intestinales/Ostomías de descarga
-ECCO concensus on CD. Journal of Croh’s and Colitis 2010
- AGA Practice Guidelines. Am J Gastroterol 2009
Tratamiento de la estenosis en la
enfermedad de Crohn
Cirugía en estenosis refractaria (esteroides)
RN pélvica delimita el nivel de obstrucción, la
captación y la dilatación preestenótica.
Estricturoplastia en estenosis múltiples,
sin inflamación aguda, abscesos o fístulas
Dilatación endoscópica: en estenosis
postoperatorias (ileocólicas)
Michelassi F. Is resection of Crohn's disease a procedure of the past?
World J Surg. 2010.
Manejo del absceso abdominal
en la EC
o Diagnóstico: TC con contraste oral
o Control de sepsis: drenaje guiado por TAC
o Mejorar estado nutricional
o Definir anatomía: fístula o estenosis
o Abscesos retroperitoneales o profundos
recidivan con drenaje
- Gervais et al. Radiology 2002; 222:645-51
- Lee H, et al. Dig Liver Dis 2006;38:659–64
Tratamiento de la fístula en la
enfermedad de Crohn
Localizar el origen y su anatomía
Investigar si inflamación y/o estenosis
Identificar y tratar sepsis local (absceso)
Normalizar el estado nutricional
Extirpación del intestino responsable y resección
(total o en cuña) o reparación del extremo distal
Ausencia de datos controlados en el manejo de fístula Con el intestino (entero-entérica, con otra víscera
(entero-vesical o vaginal) o a la pared abdominal
Strong SA, et al. Practice parameters for the surgical management of Crohn's disease.
Dis Colon Rectum. 2007
Cirugía urgente en la
enfermedad de Crohn
Coordinación médico-quirúrgica desde el ingreso
Estabilización del paciente: nutrición, antibióticos etc
Corticoides enmascaran la sintomatología y aumentan complicaciones
infecciosas
Informar posibilidad de estoma y su temporalidad
En megacolon o colitis grave por EC: estrategia
similar a colitis ulcerosa (I de Truelove o Travis)
Cirugía urgente: • Perforación
• Enfermedad fulminante o megacolon
• Obstrucción intestinal
• Hemorragia
Recurrencia en la enfermedad de Crohn
Necesidad de reintervención:
5% en el primer año
40%-70% a 5 y15 años
Recurrencia clínica: 20-25% al año
Recuerrencia endoscópica:
65%-90% al año
80%-100% a los 3 años
Criterios: necesidad de reintervención, clínicos o endoscópicos
o El curso postoperatorio mejor
valorado por endoscopia
o Índices actividad (CDAI) poco útiles
- Onali S, et al. J Gastrointest Surg 2009;13:246–52.
- Sachar DB et al. Inflamm Bowel Dis 2009 Jul;15(7):1071–5.
Recurrencia en la enfermedad de Crohn Factores de riesgo y diagnóstico
o Tabaco:
No fumadores (20%-41%)
Fumadores (41%-70%-)
o Cirugía intestinal previa (apendicetomía)
o Patrón fístulizante
o Presencia de enfermedad perianal
o Resección intestinal extensa previa
- Bernell O, et al. Br J Surg 2000;87:1697–701.
- Welsch T, et al. Int J Colorectal Dis 2007;22:1043–9.
- La ileocolonoscopia es de elección y debe ser recomendada en el
primer año (I de Rutgeerst)
- Técnicas de imagen (ECO, TAC, RN, cápsula endoscópica) están
siendo evaluadas como alternativa
- Rutgeerts P, et al. Gastroenterology 1990;99:956–63.
- Pons Beltran V et al. Gastrointest Endosc 2007;66:533–40.
Recurrencia en la enfermedad de Crohn Manejo per-operatorio
Indicaciones de reintervención similares a EC primaria: agotar tratamiento
famacológico y otros (dilatación endoscópica etc)
Discusión en sesión: tratamiento, cirugía e histologías previas.
Estimación del intestino residual
Estado de continencia, necesidad de ostomías (estomoterapeuta)
Valoración y soporte nutricional
Intraoperatorio:
Cateterización ureteral (Libre)
Disponibilidad de endoscopia intraoperatoria
Completa exploración: Ligamento de Treitz a suelo de la pelvis
Fístula entero-enterica: resecar sólo intestino responsable
Borowiec AM, Fedorak RN. Can J Gastroenterol. 2011 Mar;25(3):140-6.
Conclusiones
Deberían extenderse las Unidades de Enfermedad Inflamatoria en los
hospitales que manejen un volumen importante de pacientes
En el diagnóstico de la extensión y de las complicaciones de la
enfermedad de Crohn la entero-RN debe constituir la prueba de imagen
de elección.
El objetivo del tratamiento debe ser restablecer la salud y el bienestar
del paciente (calidad de vida). Es básica la opinión del paciente.
La recurrencia puede ser “casi” la norma. Prevenirla y tratarla de forma
similar a la cirugía primaria.
Cirugía de urgencias: imprescindible la coordinación gastroenterólogo-
cirujano desde el inicio.
