Manejo quirúrgico de la

enfermedad de Crohn

¿Cómo lo hacemos en mi hospital?

José María Gallardo Valverde

Servicio de Cirugía

HU Reina Sofía, Córdoba

Recomendaciones

Cambios organizativos MAYORES

Abandonar el abordaje INDIVIDUAL de esta

patología

Trabajo EQUIPO de niveles implicados (MDT/EMD)

Consultas y tratamientos MULTIDISCIPLINARIOS

¿ EMD también en la EII ?

• Endpoint más difícil: Supervivencia vs QoL

• “Políticamente” menos justificable (cáncer)

• En EII es básica la opinión del paciente

• Retrasos diagnósticos

• Uso racional de pruebas

diagnósticas

• Arsenal terapéutico

expansivo, caro

• Rango amplio de

complejidad de la

enfermedad

• Demanda frecuente de

tratamiento quirúrgico en

pacientes jóvenes y activos

laboralmente

“In the case of IBD, the symptoms and the

feeling of the patient are an essential part of

the decision-taking process”

J.Nicholls

- Windsor A, Forbes A. Is a multidisciplinary Team essential for the future management of patients with inflammatory bowel disease? Colorectal Dis 2007;9:478–9. - Nicholls J. The Inflammatory bowel disease unit and multidisciplinary Team meeting. Colorectal Dis 2007;9:477.

Todos los hospitales regionales del SAS disponen de consulta monográfica de EII Al menos 2 médicos dedicados a la EII Personal enfermería dedicado a EII Atienden a pacientes urgentes EII y disponen de Unidad de Día Registro de pacientes (ENEIDA, etc)

¿ EMD también en la EII ?

¿Quiénes forman parte del EQM y con que frecuencia

se reunen?

Gastroenterólogo* +

Coloproctólogo +

Patólogo +

Radiólogo

Dermatólogo + Reumatólogo etc

Enfermería EII

- Joy Mekechuk et al. Are Clinical Outcomes in IBD Improved by Multidisciplinary Clinics?. Inflamm Bowel Dis, 2008. - C. Ricci et al. The multidisciplinary team for management of inflammatory bowel diseases. Digest Liver Dis (2008)

EMD en EEI

- Sesiones clínicas

- Interconsultas rápidas y dirigidas

- Participación en asociación de

enfermos (ACCU, ACEII…)

- Grupos de trabajo: GETECCU, ECCO,

IOIBD etc

- Participación en ensayos clínicos

- Publicación de resultados etc

Clasificación de Enfermedad de Crohn

Montreal 2005. Silverberg M et al. Can J Gastroenteroll

- La localización (L) se mantiene estable

con el tiempo, no el comportamiento (B)

- Definir grupo de pacientes con peor

pronóstico

- Presencia de al menos 2 factores:

- lesión perianal (p)

- localización ileocólica (L3),

- edad joven (A1)

- necesidad de esteroides para control

de primer brote

-Beaugerie L et al. Gastroenterology 2006;130:650–6. - Loly C, et al. Scand J Gastroenterol 2008;43(8):948–54. - Seksik P, et al. Gastroenterology 2007;132:A17.

Definición y conceptos

Gravedad: índices de actividad (CDAI): leve (<150), moderado (220-

450) y grave (>450)

Remisión: remisión clínica (CDAI<150), endoscópica y/o histológica)

Respuesta: respuesta clínica (∆CDAI> -100), endoscópica y/o

histológica

Brote (Recidiva): reactivación de la EICI (precoz: 3 meses)

Recurrencia: tras cirugía: endoscopia (índice de Rutgeerts), radiología

o cirugía

Definición y conceptos

1 2 3 4 5

meses

Refractaria (a esteroides, 5-ASA, IMM, biológicos o combinación) * Ausencia de respuesta a dosis máximas de un tratamiento

Dependiente de esteroides *Imposibilidad de disminuir prednisolona < 10 mgr/día ó

*Recidiva después de remisión

en < 3 meses

Establecimiento de diagnóstico

No existen test ni pruebas patognomónicas

Integración de información de diferentes fuentes

• Anamnesis y exploración clínica

• Colonoscopia con ileoscopia y biopsia

• Estudio del resto del intestino

Estudios baritados

Ultrasonidos/ TAC/RN

Cápsula endoscópica

INDICES CLINICOS BIOMARCADORES

ENDOSCOPIA TECNICAS DE

IMAGEN

Actividad

¿Qué técnicas de imagen realizamos?

BARIO ECOGRAFIA TC RM

Mucosa +++ ++ +++ +++

Transmural - ++ +++ +++

Fístula + ++ +++ ++++

Absceso - ++ +++ +++

Estenosis ++ ++ +++ +++

Operador

dependiente

++ ++++ + +

Irradiación SI NO SI NO

Brenner DJ et al. N Engl J Med 2007;357:2277-84.

¿Qué técnicas de imagen realizamos?

(colonoscopia y radiología son complementarias)

Valorar la extensión y actividad

Cómo puedo detectar una recurrencia precoz

Diagnóstico de complicaciones extramurales

(fístulas y abscesos)

Diagnóstico de estenosis (fibrosis y/o inflamación)

TAC ó RN

- Oommen J, Oto A. Abdom Imaging. 2011 Apr;36(2):134-41. - Rimola J et al. Gut 2009 Aug;58(8):1113-20.

Entero-Resonancia Ulceras y hipercaptación contraste

¿Qué técnicas de imagen realizamos?

(colonoscopia y radiología son complementarias)

Valorar la extensión y actividad

Cómo puedo detectar una recurrencia precoz

Diagnóstico de complicaciones extramurales

(fístulas y abscesos)

Diagnóstico de estenosis (fibrosis y/o inflamación)

TAC ó RN

- Oommen J, Oto A. Abdom Imaging. 2011 Apr;36(2):134-41. - Rimola J et al. Gut 2009 Aug;58(8):1113-20.

Entero-Resonancia Pseudopólipos

¿Qué técnicas de imagen realizamos?

(colonoscopia y radiología son complementarias)

Valorar la extensión y actividad

Cómo puedo detectar una recurrencia precoz

Diagnóstico de complicaciones extramurales

(fístulas y abscesos)

Diagnóstico de estenosis (fibrosis y/o inflamación)

TAC ó RN

- Oommen J, Oto A. Abdom Imaging. 2011 Apr;36(2):134-41. - Rimola J et al. Gut 2009 Aug;58(8):1113-20.

Entero-Resonancia Estenosis

¿Qué técnicas de imagen realizamos?

(colonoscopia y radiología son complementarias)

Valorar la extensión y actividad

Cómo puedo detectar una recurrencia precoz

Diagnóstico de complicaciones extramurales

(fístulas y abscesos)

Diagnóstico de estenosis (fibrosis y/o inflamación)

TAC ó RN

- Oommen J, Oto A. Abdom Imaging. 2011 Apr;36(2):134-41. - Rimola J et al. Gut 2009 Aug;58(8):1113-20.

Entero-Resonancia Engrosamiento/edema Signo del peine

Principios del tratamiento quirúrgica

en la enfermedad de Crohn

Cirugía electiva: • Estenosis/obstrucción

• Fístulas abdominales/Perianal

• Abscesos intraabdominales

• Displasia o cáncer

Cirugía urgente: • Perforación

• Enfermedad fulminante o megacolon • Hemorragia

Tratamiento quirúrgico no curativo

Preservar máximo intestino (macroscopico)

Alivio sintomático y mejoría calidad de vida

Técnicas quirúrgicas

o Resectivas

o Plastias intestinales

o Bypass intestinales/Ostomías de descarga

-ECCO concensus on CD. Journal of Croh’s and Colitis 2010

- AGA Practice Guidelines. Am J Gastroterol 2009

Tratamiento de la estenosis en la

enfermedad de Crohn

Cirugía en estenosis refractaria (esteroides)

RN pélvica delimita el nivel de obstrucción, la

captación y la dilatación preestenótica.

Estricturoplastia en estenosis múltiples,

sin inflamación aguda, abscesos o fístulas

Dilatación endoscópica: en estenosis

postoperatorias (ileocólicas)

Michelassi F. Is resection of Crohn's disease a procedure of the past?

World J Surg. 2010.

Manejo del absceso abdominal

en la EC

o Diagnóstico: TC con contraste oral

o Control de sepsis: drenaje guiado por TAC

o Mejorar estado nutricional

o Definir anatomía: fístula o estenosis

o Abscesos retroperitoneales o profundos

recidivan con drenaje

- Gervais et al. Radiology 2002; 222:645-51

- Lee H, et al. Dig Liver Dis 2006;38:659–64

Tratamiento de la fístula en la

enfermedad de Crohn

Localizar el origen y su anatomía

Investigar si inflamación y/o estenosis

Identificar y tratar sepsis local (absceso)

Normalizar el estado nutricional

Extirpación del intestino responsable y resección

(total o en cuña) o reparación del extremo distal

Ausencia de datos controlados en el manejo de fístula Con el intestino (entero-entérica, con otra víscera

(entero-vesical o vaginal) o a la pared abdominal

Strong SA, et al. Practice parameters for the surgical management of Crohn's disease.

Dis Colon Rectum. 2007

Cirugía urgente en la

enfermedad de Crohn

Coordinación médico-quirúrgica desde el ingreso

Estabilización del paciente: nutrición, antibióticos etc

Corticoides enmascaran la sintomatología y aumentan complicaciones

infecciosas

Informar posibilidad de estoma y su temporalidad

En megacolon o colitis grave por EC: estrategia

similar a colitis ulcerosa (I de Truelove o Travis)

Cirugía urgente: • Perforación

• Enfermedad fulminante o megacolon

• Obstrucción intestinal

• Hemorragia

Recurrencia en la enfermedad de Crohn

Necesidad de reintervención:

5% en el primer año

40%-70% a 5 y15 años

Recurrencia clínica: 20-25% al año

Recuerrencia endoscópica:

65%-90% al año

80%-100% a los 3 años

Criterios: necesidad de reintervención, clínicos o endoscópicos

o El curso postoperatorio mejor

valorado por endoscopia

o Índices actividad (CDAI) poco útiles

- Onali S, et al. J Gastrointest Surg 2009;13:246–52.

- Sachar DB et al. Inflamm Bowel Dis 2009 Jul;15(7):1071–5.

Recurrencia en la enfermedad de Crohn Factores de riesgo y diagnóstico

o Tabaco:

No fumadores (20%-41%)

Fumadores (41%-70%-)

o Cirugía intestinal previa (apendicetomía)

o Patrón fístulizante

o Presencia de enfermedad perianal

o Resección intestinal extensa previa

- Bernell O, et al. Br J Surg 2000;87:1697–701.

- Welsch T, et al. Int J Colorectal Dis 2007;22:1043–9.

- La ileocolonoscopia es de elección y debe ser recomendada en el

primer año (I de Rutgeerst)

- Técnicas de imagen (ECO, TAC, RN, cápsula endoscópica) están

siendo evaluadas como alternativa

- Rutgeerts P, et al. Gastroenterology 1990;99:956–63.

- Pons Beltran V et al. Gastrointest Endosc 2007;66:533–40.

Recurrencia en la enfermedad de Crohn Manejo per-operatorio

Indicaciones de reintervención similares a EC primaria: agotar tratamiento

famacológico y otros (dilatación endoscópica etc)

Discusión en sesión: tratamiento, cirugía e histologías previas.

Estimación del intestino residual

Estado de continencia, necesidad de ostomías (estomoterapeuta)

Valoración y soporte nutricional

Intraoperatorio:

Cateterización ureteral (Libre)

Disponibilidad de endoscopia intraoperatoria

Completa exploración: Ligamento de Treitz a suelo de la pelvis

Fístula entero-enterica: resecar sólo intestino responsable

Borowiec AM, Fedorak RN. Can J Gastroenterol. 2011 Mar;25(3):140-6.

Conclusiones

Deberían extenderse las Unidades de Enfermedad Inflamatoria en los

hospitales que manejen un volumen importante de pacientes

En el diagnóstico de la extensión y de las complicaciones de la

enfermedad de Crohn la entero-RN debe constituir la prueba de imagen

de elección.

El objetivo del tratamiento debe ser restablecer la salud y el bienestar

del paciente (calidad de vida). Es básica la opinión del paciente.

La recurrencia puede ser “casi” la norma. Prevenirla y tratarla de forma

similar a la cirugía primaria.

Cirugía de urgencias: imprescindible la coordinación gastroenterólogo-

cirujano desde el inicio.