UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD “PABLO ACOSTA ORTIZ”

NUCLEO Dr. “FELIX PIFANO”SAN FELIPE – YARACUY

Febrero de 2015

Br. Angélica ParraDocente: Dr. Bortone

HEMORRAGIAS DEL I TRIMESTRE

EMBARAZO ECTÓPICO

EMBARAZO ECTÓPICO Implantación y desarrollo del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina

• Mayor incidencia en multíparas que en primíparas

• 1:100 o 200 nacidos vivos• Representa una de las causas más

importantes de abdomen agudo en ginecología

• Principal causa de MM en el I trimestre del embarazo

AMPOLLAR (75%): 1/3 medio de la trompa

ITSMICA (10%) en la porción media y más

estrecha de la trompa

INTERSTICIAL O INTRAMURAL (1,9%): en la porción de la trompa que recorre la pared del

útero

INFUNDIBULAR: ectópico ampular cercano a las

fimbrias

TUBÁRICA (90-95%)

El saco fetal está formado en parte por la

trompa y parte de tejido ovárico.

Esto ocurre cuando las fimbrias se adhieren al

ovario durante la fertilización o el huevo

se desarrolla en un quiste tuboovarico.

TUBOOVARICO

Evoluciona en pleno parénquima ovárico.

Ocurre rotura en periodo temprano

OVÁRICO

1°: Si se implanta desde el principio

2 *: Después de haber sido implantado en la trompa o el

ovario

Placenta se implanta difusamente en:

Intestino Vejiga Hígado

Malformaciones o deficiencias orgánicas del feto

ABDOMINAL (2,5%)

La implantación ocurre en el mesosalpinx

La rotura suele ocurrir en la porción de la trompa no cubierta

inmediatamente por el peritoneo y el contenido del

saco es eliminado en el espacio formado entre las hojas del

ligamento ancho

“Ligamento Ancho”

INTRALIGAMENTARIO:

Se implanta en el cuello del útero.

Generalmente finaliza en aborto

Infrecuente

CERVICAL

ETIOPATOGENIAFecundación normal : Trompa del útero

CUALQUIER PROCESO QUE IMPIDA O RETARDE EL PASAJE DEL HUEVO A LA CAVIDAD UTERINA SERÁ CAPAZ DE PRODUCIR EL

EMBARAZO ECTÓPICO

FACTORES TUBULARES

• Aparición de estrecheces u oclusiones de su luz, impiden el paso del óvulo fecundado al cuerpo del útero

Enfermedad Inflamatoria Pélvica

• Divertículos, trompas atrésicas o hipoplásicas

Anomalías congénitas

• Compresiones o adherencias externas (miomas, quistes ováricos)

Acodaduras o desviaciones del trayecto tubárico

Cirugía tubárica contra la infertilidad y cirugía conservadora de ectópico previo.

Alteraciones funcionales del peristaltismo tubárico o de la actividad ciliar

Endometriosis Tubárica

Riesgo relativo Factores de Riesgo

La mitad no tienen FDR identificables

FACTORES DE RIESGO

Evolución En algunas ocasiones, la

interrupción del embarazo es tan precoz, que se resuelve por

reabsorción espontánea, sin llegar a dar manifestaciones Lo habitual, sin

embargo, es que progrese hasta el

2°-3° mes del embarazo.

Trofoblasto prolifera y perfora la pared de

los vasos de la trompa

HEMORRAGIAHematoma pelviano

Fondo de saco de Douglas

Contracciones tubáricas favorecen

desprendimiento del huevo y su

pasaje al abdomen

Aborto tubárico

Embarazo Abdominal secundario

Reabsorción

Hemorragias cataclísmicas: Vasos de mayor calibre. Hemorragia + shock

Síntoma

% Signo %

TRIADA CLÁSICA

(45%)

Diagnóstico

Otros: Amenorrea de corta duración, metrorragias o pseudomenstruaciones (borra de café)

Hemiabdomen inferior

Tu Parauterino redondeado (cuerpo) Tu Parauterino alargado “salchicha” (trompa) Volumen que aumenta en exámenes sucesivos Metrorragia con fragmentos de endometrio sin

vellosidades coriales II mitad embarazo: Al EX tumor con feto en su interior

cuyo tamaño corresponde con la amenorrea EF vaginal: Cuello cerrado, Hematocele pelviano ECO abdominal: raras veces se visualiza

el cuadro• Saco gestacional parauterino con actividad embrionaria en su interior

Determinación seriada de β- HCG Cuando los niveles de β-HCG son > 6500 mU/ml y no se

observa un saco gestacional intrauterino, el diagnóstico del ectópico es muy probable.

Se puede afirmar, que existe sospecha de Ectópico, si en una mujer que tiene niveles de β-HCG > 3000 mU/ml, la

ultrasonografía transvaginal no detecta un saco gestacional intrauterino.

Complicaciones Aborto Tubárico**

Menos gravedadDolores discretos y lipotomíasDolor punzante en hemiabdomen inferior, acompañado de signos de anemiaHemorragia intensa: defensa abdominal, shock, dolor hombroAl tacto: dolor en fondo de saco de Douglas, sangre no coagulada

Cuadro Cataclismico de Barnes: Rotura es brusca y amplia En embarazos tubáricos localizados en las proximidades del cuerno

del útero donde el calibre de la trompa es menor y su vascularización más rica.

Dolor súbito como puñalada, lateralizado en el abdomen inferior con irradiación al hombro y signos de shock grave: hipotensión, taquicardia, palidez.

Cuadros proteiformes: rotura más lenta.

Dolor Caract Cuello Tu Parauteri

no

Útero

EMB ECTÓPICO

Dolor hemiabdome

n inferior lateralizado

Punzante Cerrado Tu parauterino

Ligeramente

aumentado de tamaño,

sin saco gestacional

ABORTODolor en región

central del abdomen

Cólico Entreabierto

No tu uterino

Útero con caracteres gestantes y

tamaño relacionado

EPIDolor bilateral

Sin signos de gravidez

Fiebre, leucocitosis

Ant ETS, DIU recientes,

promiscuidad

TU OVARIO Ausencia de síntomas

- Cerrado Sin signos de gravidez

APENDICITIS Dolor epigastrio, FID

Sint GI Cerrado - Sin signos de gravidez

Fiebre, leucocitosis

Diferenciales

Tratamiento

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES• Embarazo <6 semanas• Masa anexial < 3,5 cm• HCG <15000mUI• Deseo fertilidad futura• Embrión muerto

• Disfunción hepática• Enfermedad Renal. Creat

>1,5mg/dl• Úlcera péptica activa• Discrasia sanguínea (GB <3000,

plaq >100.000)• Actividad cardiaca fetal

METOTREXATO Antineoplásico antagonista ácido fólico y rápido destructor trofoblasto

DU: 50 mg/m2 de superficie corporal por vía intramuscular (87% de éxito). Dosis se repite si: 7° día βHCG es mayor, igual o su declinación es menor de 15% del valor del 4° día

1mg/kg IM por 4días alternados con día de promedio con ac fólico o Metotrexate 50mg/m2

Indicaciones• Embarazo ectópico roto, diámetro >4cm, dolor >24h, necesidad de

laparoscopia para confirmar DxCirugía Conservativa• Ectópico ampular (salpingectomia), Ectópico itsmico (resección

segmentaria)Cirugía Radical (Salpingectomia)• Hemorragia incontrolable, lesión extensa de la trompa, embarazo

ectópico recurrente en la misma trompa, deseo esterilizaciónLaparotomía• Inestabilidad hemodinámica, inexperiencia en Cx laparoscópica o

ausencia de recursosSeguimiento• Determinación semanal de HCG hasta >5mUI/mL• En ectópico persistente: Metotrexate

Tratamiento Qx

CONDUCTA CON LA PLACENTA: Si se le puede desprender con facilidad y sin peligro de

hemorragia se procede a su remoción. Generalmente tiene adherencias con el intestino u otros órganos

que obligan a dejarla en su sitio pues daría lugar a una hemorragia copiosa que pondría en peligro la vida de la paciente. En estos casos se secciona el cordón muy próximo a la

placenta y se cierra el abdomen sin drenaje o se procede a su marsupializacion

COMPLICACIONES: ExcepcionalesLa placenta se reabsorbe por completo, sin secuelas para la

paciente Si se ha marzupializado la placenta se eliminará secundariamente Si el feto está muerto y no hay complicación es mejor esperar un tiempo

para la intervención a fin de que disminuya la vascularización y desaparezcan las intimas adherencias de la placenta con los órganos vecinos y esta pueda ser desprendida con mayor facilidad