Dr Justina Maria, SpRM

Human swallowing mechanismeIs a complex mechanism of amazing

efficiency

Muscle and joints coordinate to move food and liquid from mouth to stomach

Voluntary and automatically

Normal act swallowingAnticipatory ( Preparatory ) and oral stages

Pharingeal stage

Esofageal stage

Preparatory and oral stageVolitionalBegin with placement of food in the mouthMixed with saliva before propelled back to

the pharynx by the base of the tounge by pushing againts the hard palate

At the base of the tounge, the pharynx opens into the larynx and leads to the trachea

The airway is open and nasal breathing continues during this stage

FASE ORAL- Fungsi : Menghancurkan makanan bolus Menempatkan bolus pada posisi persiapan menelan

- Volunter

- Makanan dalam rongga mulut akan stimulasi reseptor sensoris untuk rasa, raba, suhu dan tekstur

- Rangsang sensoris bersama rangsang visual dan olfaktorius yang mendahului di gabung dengan pusat pengaturan di otak

- Mengaktifkan pusat menelan di batang otak

Preparatory and oral stageLabial seal is maintained to prevent food from

leaking out of the mouth

Buccal muscles are tense to prevents pocketing of food

Once the bollus reaches the back of the tounge and passes into the pharynx ( through the faucial arches), the act of swallowing becames reflexive

The oral stage end and the pharingeal stage begin

A normal swallow requres good lip closure and good oral mobility and strength

An important muscle responsible for lip closure is orbicularis oris, innervated by CN VII

Willingnes to eatAbility to close the lipsAbility to chewAbility to position the bolus in the mouth

Oral cavityArticulation in speechMastication of foodAlternate airway

PHARINGPharing atau tenggorokan berada dibelakang mulut dan rongga nasal

Dibagi dalam tiga bagian :- nasofaring,- oropharing - laringopharing

- Saluran penghubung ke saluran pernafasan dan saluran pencernaan.

- Normalnya bila makanan masuk melalui oropharing, epiglotis akan menutup secara otomatis sehingga aspirasi tidak terjadi.

- Tonsil merupakan pertahanan tubuh terhadap benda-benda asing yang masuk ke hidung dan pharing

Pharyngeal stageInvoluntaryBegin when the bolus enters the pharingNote : 90% of the swallow occurs during

expiration; an apneal pause between 1 and 3,5 second in duration occurs during the pharingeal stage

Is the most critical stage of the swallow;Airway closure must occur to prevent the bolus

from entering the respiratory systemA number of things occur very quicly in a

synchonized manner

Pharyngeal stageSensory information from receptors in the

back of the mouth and in the pharinx goes to the swallowing center in medulla via N 9

Older adults over 60, the triggering of the pharingeal swallow has been noted to occur later, when the bolus reaches past the faucial arches to approximately the middle of the tounge base

Pharyngeal stage3 factors cause food to move the pharynx

during the rest of pharingeal stage :

1.The propulsive action of the pharingel tongue2.The stripping action of pharingeal

conctrictors3.The presence of negative pressure in the

laryngopharinx

Perlindungan jalan napasElevasi laring

Adduksi pita suara, epiglottis

FASE ESOFAGEALBolus di pindahkan dari sfingter

cricopharingeus superior menuju lambung Melalui peristaltik dari otot lurik dan otot

polos 1/ 3 esofagus atas

Dan peristaltik otot polos pada 2/ 3 bagian bawah esofagus

Esophageal stageIs a commences with the lowering of the

larynx, the constriction of the cricopharyngeal muscle to guard againts reflux of food particles, and the resumption of respiration

With gravity, a complex series of peristalic waves then transport the bolus into stomach

Esophageal stageEsophageal problems can cause the reflux of

food back into the pharynx, leading to aspiration

Esophageal stageThis stage normally lasts between three and

twenty second, but in elderly persons peristaltis is slower

The thoracic esophagus is the top half of the esophagus and is comprised a striated muscles, inervated by CN IX, X

The lower half is comprised of smooth muscle, innervated by neuron within the dorsal motor nucleus of the vagus

Swallow respon/ Respon MenelanIn the past, the swallow classified is a reflexNow most sources agree that swallowing is a

pattern elicited responThe gag reflex is a true reflexIt is triggered whenever a noxious substance

touches the back of the tounge, back of the pharynx or soft palate

Controlled by brain stem

Swallow respon/ respon menelanTidak dapat dimulai dengan menyentuh area

pada cavitas oral

Controlled only partially by brain stem, also receives cortical input,from muscle spindle, including feedback from tounge movements

Swallow respon/ respon menelanMerupakan input kortikal input muscle

spindleFeedback sensori dan motorik dari gerakan

lidahSensori feedback penting dalam proses

menelanDimulai sensori input dari CN V, VII, IXInformasi tentang gerakan motorik diterima

oleh muscle spindle di lidah lewat CN XII

Neurogenic controlThe contraction of striated muscle involved in

swallowing ( pharynx, upper esofageal sphincter and proximal esophageal body ) are controlled by the CN IX, X

Axons travel from the neurons located in nuclei within the brain stem via the cranial nerves without synaptic interrruption to t0he motor end plates on striated muscle

Nervus cranial 6 nervus yang berperan dalam proses

menelan dan bicara

CN VCN VIICN IXCN XCN XICN XII

CN V: Trigeminal NerveKomponen motorik :- Mengunyah : m. temporalis, maseter, pterygoid

medial/ lateral- Raising and tensing velum - Raising laring : CN V assist CN IX in raising the

larynx and pulling it forward during the laringeal substage of the pharingeal swallow

Komponen sensorik :- Semua sensasi, kecuali rasa dari 2/3 anterior lidah- Informasi sensori dari wajah, mulut dan

mandibula

CN VII : Facial nerveKomponen motorik :

1. Lip closure / penutupan bibir : - m. orbicularisoris dan zygomatikus :• kontraksi stadium persiapan oral dan transpor • Cegah makanan keluar dari mulut

2. Cheek tensing :- m. buccinator- Cegah pengumpulan makanan antara gigi dan pipi

Komponen sensorik : - Informasi taste 2/3 anterior lidah

N IX : Glossopharingeal nerve Komponen motorik :- Salivasi : inervasi glandula saliva di mulut,

bercampur dengan makanan bentuk bolus- Konstriksi pharing- Elevasi laring : elevates larynx and pulls it

forward during pharingeal stage of swallow

Komponen sensorik- All sensation, including taste, 1/3 posterior

tounge

CN X / Vagus nerveMotor components- Raising velum - Pharingeal constriction: with CN IX- Vocal fold abduction: with CN XI innervates the

intrinsic musculature of the larnx; it is responsible for vocal fold adduction during the swllow

- Cricopharyngeal conctraction- Esophageal motility : controls the muscles involved in

the esophageal stage of the swallow as well as those that control respiration ( this is the only cranial nerve that influences structures inferior to the neck)

CN X / Vagus nerveSensory component

Sensory information from the velum and posterior and inferior portions of the pharynx

Sensation in the larynx

CN XI : Spinal Accessory nerveMotor component- Depression velum with constriction pharynx- Innervates the palatopharyngeal muscle wich

depresses the velum and constricts the pharynx

- Tensing velum : innervates the muscularis uvula which tenses the velum

CN XII : Hypoglossal nerveMotor component :- Tongue motility : innervates all extrinsic and

intrinsic tongue muscles

DisfagiaGangguan / kesulitan memindahkan

makanan dari mulut ke lambungGejala disfagia :- Batuk saat atau sesudah menelan- Tersedak - Sensasi makanan tersangkut di tenggorokan- Merasa nyeri saat menelan- Terjadinya pneumonia of unknown origin

Klasifikasi disfagia :1.Disfagia psikogenik2.Disfagia patologik

1.Disfagia neurogenik :- Fase oral

- Fase pharing- Fase esofageal

Komplikasi disfagiaAspirasi pneumonia :- Terjadi bila partikel makanan atau cairan

infiltrates ke paru

Dehidrasi

Malnutrition

Kematian

Disfagia psikogenikBukan kelainan menelan murni

Behavioral disturbance

Takut menelan

Disfagia PatologikGangguan struktur yang telibat dari rongga

mulut -> lambung

Misal : ca, hiatal hernia, trakeostomi tube, edema, abnormalitas vaskular dll

Cairan

Disfagia neurogenik- Kelemahan otot, keterlambatan, inkoordinasi,

ketidaktepatan, paralisis dll

- Gangguan pada fungsi CNS, saraf perifer , mioneural junction

Disfagia neurogenik fase oralKeluhan : - drolling/ silorrhea- makanan tertimbun di pipi/ palatum durum- makanan tidak di kunyah dengan baik- Batuk/ tersedak- Disartria- Dapat terjadi gangguan sensasi rasa, raba, suhu - Kesulitan menelan cair/ berserat- Konsistensi makanan terbaik : semi solid/ sup kental- Fasilitasi neuromuskular dengan active ROM,

resisteve ROM, maximal stretch otot wajah bibir dan lidah

Impaired function of the facial nerveCauses impaired swallow function through :- Decreased lip closure- Pocketing- Decreased taste sensation from anterior

tongue

Disfagia neurogenik fase faring• Batuk terutama saat menelan• Regurgitasi nasal• Aspirasi• Lambatnya refleks menelan• Berkurang / hilangnya sensasi pada laring/ faring • Suara serak • Hilangnya gag refleks • Achalasia- Konsistensi makanan : semi solid/ sup kental- Kec achalasia : makanan cair

Disfagia neurogenik fase esofagus - Esofageal aperistaltis, esofageal refluks

syndrome, spasme esofageal- Gangguan perpindahan bolus- Kel : makanan padat yang tersangkut

Positioning : Posisi tegak selama makan dan 60 menit

setelah makan

Treatment of disfagia Diet changesModifying the size of the bolusSpecific positioning of the head during

swallowing

Latihan pada penderita disfagiaMeningkatkan : kekuatan otot oral lingkup gerak sendi koordinasinya Mencegah makanan/ minuman keluar dari mulut

Modifikasi diet mulai dengan makanan konsistensi puree

Untuk mengurangi kecenderungan material makanan jatuh pada dasar lidah sebelum proses menelan dimulai

TUJUAN MANAJEMEN DISFAGIAMencegah aspirasi

Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat

Untuk mempertahankan level yang paling aman pada makanan oral

Untuk meningkatkan kontrol motorik pada tiap stadium menelan dengan menormalisir tonus dan memfasilitasi kualitas gerakan

Faktor yang berperan dalam proses menelan

Status kontrol fisiologisTonus, postur dan posisi craniocervikal

Fungsi proteksi jalan napasFungsi luhur ( bicara – bahasa, emosi,

memori, persepsi dan kognisi )Endurance kardiorespirasi

Medikasi

MAKANAN DIET PILIHAN PADA DISFAGIA

Tekstur dan konsistensi samaMakanan asam lebih memfasilitasi menelan

Volume dan densitas yang cukupBersifat kohesif

Memberikan makanan dengan rasa dan suhu yang nyaman untuk penderita

TEHNIK POSTURAL UNTUK MENGHINDARI ASPIRASI

- Chin down- Chin down : head rotated to damaged

- Lying down on one side- Makanan dengan suhu dingin akan lebih

mudah di telan- Letakkan makanan pada arkus faucial

Elektrikal stimulasiVital stimulasi

Prosedur latihan : - menggunakan input elektrikal

- pada struktur eksternal - dasar lidah dan laring

LINGUAL STRENGTHENING EXERCISEKekuatan otot lidahTekanan saat menelan

Stimulasi thermal – taktilTehnik fasilitasi Meningkatkan kecepatan menelan / refleks

menelan Tongue spatel yang di dinginkan Di letakkan pada arkus facial anterior

bilateral dan di usapkan selama 5 kali Disuruh menelan Di lakukan sesering mungkin / sebelum

makan

DR JUSTINA MARIA, SpRM

PendahuluanColon dimulai dari ileocaecal valve pada bagian

proksimal dan sfingter anal pada bagian distal

Colon is composed of smooth muscle oriented in an inner circular and outer longitudinal layer

Regio colon bagian bawah dan regio anorektal dipersarafi oleh simpatik dan parasimpatik, jalur somatik

Sistem nervus enterik :- Pleksus Auerbach / myenterik : motorik- Pleksus Meissner / submukosa : sensorik- Koordinasi fungsi dari tiap segmen usus

Enteric Nervous System (ENS) composed of the Auerbach’s (myenteric) plexus and Meissner’s (submocosal) plexus, coordinates the function of each segment of the bowel

Auerbach’s plexus is primarily motor; Meissner’s (submucosal) plexus is primarily

sensory

Both these plexi lie between the walls of smooth muscle

The parasympathetic and sympathetic nervous systems modulate the activity of the ENS

which in turn inhibits the inherent automaticity of the bowel muscle

ParasimpatikSLUDD (salivation, lacrimation, urination,

digestion, and defecation)

The parasympathetic division functions with actions that do not require immediate reaction

The parasympathetic nervesautonomic branches of the peripheral

nervous system (PNS)

Parasympathetic nerve fibers arise from the central nervous system with the S2, S3, and S4 spinal nerves and from the third, seventh, ninth, and tenth cranial nerves

Craniosacral nerve

Sistem Nervus Simpatik Stimulasi menghambat kontraksi kolon dan

merelaksasi sfingter anal internal untuk fungsi penyimpanan

Inervasi melalui nervus hipogastrikus lewat mesenterikus superior, inferior dan ganglia celiac

Sistem Nervus Parasimpatik Meningkatkan motilitas upper GIMempengaruhi gerakan kolonDistimulasi oleh nervus vagus, yang

menginervasi bagian proximal – mid colon tranversa , bersama dengan nervus splannik / nervus pelvikus, yang berasal dari S2 – S4 yang menginervasi colon descenden dan regio rektal

Nervus somatikMeningkatkan tonus sfingter anal eksternal

untuk meningkatkan kontinen

Sfingter eksternal terdiri dari otot lurik sirkular yang merupakan bagian dari dinding pelvis

USUS BESAR Terdiri dari kolon, caecum, appendiks dan

rektum Normal : kolon terima 500 ml kimus dari usus halus /

hari

Isi usus besar : Residu makanan yang tak dapat dicerna ( misal : selulosa) Komponen empedu yang tak dapat diserap Sisa cairan

colonEkstraksi H2O dan garam dari isi lumenFesesFungsi : simpan feses sebelum defekasiTerjadi penyerapan dan penambahan air agar

feses tidak cair / padatPada rektum penyerapan air tidak terjadiTidak sekresi enzim

COLONGerakan lambat dan tidak propulsifTempat absorbsi dan penyimpananKontraksi haustra/haustrasiHaustrasi : dimulai oleh ritmisitas otonom

sel-sel otot polos kolonSerupa dengan segmentasi tapi agak jarang

HAUSTRASIInterval antara 2 kontraksi 30 menitNonpropulsifDikontrol oleh refleks lokal yang libatkan

pleksus intrinsik3-4 kali/hari : peningkatan motilitas usus

besar

MASS MOVEMENTKontraksi masif dorong isi kolon ke dalam

bagian distal usus besar

Distensi rektum stimulasi reseptor regang pada dinding rektum dan inisiasi refleks defekasi

Sebabkan sfingter anal internal (otot polos) relaksasi dan rektum serta kolon sigmoid kontraksi lebih kuat

Sfingter anal aksterna (otot rangka) relaksasi defekasi

Regio analSfingter anal internal :- Terdiri dari otot polos yang dipersarfi oleh sistem

simpatik ( T11 – L2 )- Mengelilingi anus proksimal

Sfingter anal external :- Terdiri dari otot rangka- Mempertahankan kontinen dengan meningkatkan tonus- Bekerja di bawah kontrol volitional, learned by

maturation dan refleks activity- Dipersarafi oleh nervus pudenda ( S2 – S4 ). Center

cortikal yang lebih tinggi dan pontin sebagai center defekasi mengirim stimulus untuk EAS relaksasi, yang menyebabkan terjadinya defekasi

Proses penyimpanan dan defekasiPenyimpanan- Sfingter anal internal secara simpatik

dipersarafi oleh T11 – L2 relaksasi- Menyebabkan terjadinya pengisian rektum- Peningkatan tonus EAS , sekunder dari

refleks medula spinalis dan aksi modulasi dari regio kortikal yang lebih tinggi, mempertahankan kontinen

DEFEKASIDibantu oleh : Kontraksi voluntar diafragma

Otot abdominal dan ekspirasi kuat melawan glotis yang tertutup

Meningkatkan tekanan intra abdominal

DEFEKASIRefleks spinal melalui aktifitas parasimpatis

dinding kolon sigmoid dan rektum kontraksi, sfingter anal relaksasi

Saat feses terdorong dalam kanalis anal, sinyal ke otak

Otak berperan sebagai faktor voluntar (sfingter eksterna)

Bila defekasi tertunda refleks kontraksi berakhir, dinding rektum relaksasi kembali

DefekasiDistensi rektosigmoid menyebabkan refleks

relaksasi sfingter anal internalAktifitas kortikal volitional mengirim signal

pada center pontin defekasi Kontraksi volitional dari otot levator ani

terjadi, membuka kanal proksimal, merelaksasi sfingter anal external dan otot puborektal

Kontraksi propulsiv refleks rektal menyebabkan ekspulsi dari stool bolus

Defekasi pada Neurogenic Bowel Dysfunction - UMN- Krn kontrol kortikal rusak, menyebabkan

penurunan sense the urge to defecate

- EAS tidak dpt secara voluntar relaksasi dan otot dinding pelvis menjadi spastik

- Walaupun demikian, hubungan nervus antara medula spinalis colon, seperti juga pleksus mesenterik

( Aurbach) masih intak dan feses dapat terdorong dengan aktifitas refleks

Defekasi pada Neurogenic Bowel Dysfunction - LMNPenyebab :- Spinal shock- Reflex activity ( - )- Pleksus mesenterikus/ Aurbach yang

mengkoordinasikan gerakan feses, tapi menj lambat

- Terjadi konstipasi

DEFEKASIDibantu dengan - Gastrocolic refleks :• Peningkatan aktifitas kolon yang terjadi 30 – 60 menit

sesudah makan

Anorectal reflex :• Terjadi saat rektum terisi, meregangkan dinding

usus , menyebabkan relaksasi sfingter anal internal• Supositoriries and digestive stimulation cause the

bowel all to stretch and take advantage of this reflexNote :Can be manipulate by- Digital stimulasi

Anorectal reflex

Can be manipulate by- Digital stimulasi

- Digital stimulation is accomplished by gently inserting a lubricating finger into the rectum, and sloly moving the digit in a clockwise manner

Bowel ProgramDini : bowel movement daily

Surgical intervention : bowel diversion

Bowel program :- Gliserin supp- Encourage pasient to have BM / bowel

management at same time QD- Use gastrocolic refleks: Q 1 hr post breakfast

or dinner

If meds are used, start with :1.Dulcolax Q daily after meal- dinner or

breakfast2.Stool softener TID

Bowel dysfunction affects the patient’s community integration – socially, vocationally and psychology

Terima Kasih