Dr Justina Maria, SpRM

Human swallowing mechanisme Is a complex mechanism of amazing efficiency Muscle and joints coordinate to move food and liquid

from mouth to stomach Voluntary and automatically

Normal act swallowing Anticipatory ( Preparatory ) and oral stages Pharingeal stage Esofageal stage

Preparatory and oral stage Volitional Begin with placement of food in the mouth Mixed with saliva before propelled back to the pharynx

by the base of the tounge by pushing againts the hard palate At the base of the tounge, the pharynx opens into the larynx and leads to the trachea The airway is open and nasal breathing continues during this stage

FASE ORAL -

Fungsi : Menghancurkan makanan bolus Menempatkan bolus pada posisi persiapan menelanVolunter Makanan dalam rongga mulut akan stimulasi reseptor sensoris untuk rasa, raba, suhu dan tekstur

-

Rangsang sensoris bersama rangsang visual dan olfaktorius yang mendahului di gabung dengan pusat pengaturan di otakMengaktifkan pusat menelan di batang otak

-

Preparatory and oral stage Labial seal is maintained to prevent food from leaking

out of the mouth Buccal muscles are tense to prevents pocketing of food Once the bollus reaches the back of the tounge and

passes into the pharynx ( through the faucial arches), the act of swallowing becames reflexive The oral stage end and the pharingeal stage begin

A normal swallow requres good lip closure and good

oral mobility and strength An important muscle responsible for lip closure is

orbicularis oris, innervated by CN VII

Willingnes to eat Ability to close the lips Ability to chew Ability to position the bolus in the mouth

Oral cavity Articulation in speech Mastication of food Alternate airway

PHARINGPharing atau tenggorokan berada dibelakang mulut dan rongga nasal -

Dibagi dalam tiga bagian : nasofaring, oropharing laringopharing

- Saluran penghubung ke saluran pernafasan dan saluran pencernaan. - Normalnya bila makanan masuk melalui oropharing, epiglotis akan menutup secara otomatis sehingga aspirasi tidak terjadi. - Tonsil merupakan pertahanan tubuh terhadap benda-benda asing yang masuk ke hidung dan pharing

Pharyngeal stage Involuntary Begin when the bolus enters the pharing Note : 90% of the swallow occurs during expiration; an

apneal pause between 1 and 3,5 second in duration occurs during the pharingeal stage Is the most critical stage of the swallow; Airway closure must occur to prevent the bolus from entering the respiratory system A number of things occur very quicly in a synchonized manner

Pharyngeal stage Sensory information from receptors in the back of the

mouth and in the pharinx goes to the swallowing center in medulla via N 9 Older adults over 60, the triggering of the pharingeal

swallow has been noted to occur later, when the bolus reaches past the faucial arches to approximately the middle of the tounge base

Pharyngeal stage 3 factors cause food to move the pharynx during the

rest of pharingeal stage : The propulsive action of the pharingel tongue 2. The stripping action of pharingeal conctrictors 3. The presence of negative pressure in the laryngopharinx1.

Perlindungan jalan napas Elevasi laring Adduksi pita suara, epiglottis

FASE ESOFAGEAL Bolus di pindahkan dari sfingter cricopharingeus

superior menuju lambung Melalui peristaltik dari otot lurik dan otot polos 1/ 3

esofagus atas Dan peristaltik otot polos pada 2/ 3 bagian bawah

esofagus

Esophageal stage Is a commences with the lowering of the larynx, the

constriction of the cricopharyngeal muscle to guard againts reflux of food particles, and the resumption of respiration With gravity, a complex series of peristalic waves then

transport the bolus into stomach

Esophageal stage Esophageal problems can cause the reflux of food back

into the pharynx, leading to aspiration

Esophageal stage This stage normally lasts between three and twenty

second, but in elderly persons peristaltis is slower The thoracic esophagus is the top half of the

esophagus and is comprised a striated muscles, inervated by CN IX, X The lower half is comprised of smooth muscle,

innervated by neuron within the dorsal motor nucleus of the vagus

Swallow respon/ Respon Menelan In the past, the swallow classified is a reflex Now most sources agree that swallowing is a pattern

elicited respon The gag reflex is a true reflex It is triggered whenever a noxious substance touches the back of the tounge, back of the pharynx or soft palate Controlled by brain stem

Swallow respon/ respon menelan Tidak dapat dimulai dengan menyentuh area pada

cavitas oral

Controlled only partially by brain stem, also receives

cortical input,from muscle spindle, including feedback from tounge movements

Swallow respon/ respon menelan Merupakan input kortikal input muscle spindle Feedback sensori dan motorik dari gerakan lidah Sensori feedback penting dalam proses menelan Dimulai sensori input dari CN V, VII, IX Informasi tentang gerakan motorik diterima oleh

muscle spindle di lidah lewat CN XII

Neurogenic control The contraction of striated muscle involved in

swallowing ( pharynx, upper esofageal sphincter and proximal esophageal body ) are controlled by the CN IX, X Axons travel from the neurons located in nuclei within

the brain stem via the cranial nerves without synaptic interrruption to t0he motor end plates on striated muscle

Nervus cranial 6 nervus yang berperan dalam proses menelan dan

bicara CN V CN VII CN IX CN X CN XI CN XII

CN V: Trigeminal NerveKomponen motorik : - Mengunyah : m. temporalis, maseter, pterygoid medial/ lateral - Raising and tensing velum - Raising laring : CN V assist CN IX in raising the larynx and pulling it forward during the laringeal substage of the pharingeal swallow Komponen sensorik : - Semua sensasi, kecuali rasa dari 2/3 anterior lidah - Informasi sensori dari wajah, mulut dan mandibula

CN VII : Facial nerve Komponen motorik :

1. Lip closure / penutupan bibir : - m. orbicularisoris dan zygomatikus : kontraksi stadium persiapan oral dan transpor Cegah makanan keluar dari mulut 2. Cheek tensing : - m. buccinator - Cegah pengumpulan makanan antara gigi dan pipi Komponen sensorik :

- Informasi taste 2/3 anterior lidah

N IX : Glossopharingeal nerve Komponen motorik :- Salivasi : inervasi glandula saliva di mulut, bercampur

dengan makanan bentuk bolus - Konstriksi pharing - Elevasi laring : elevates larynx and pulls it forward during pharingeal stage of swallow Komponen sensorik

- All sensation, including taste, 1/3 posterior tounge

CN X / Vagus nerve Motor components- Raising velum - Pharingeal constriction: with CN IX - Vocal fold abduction: with CN XI innervates the

intrinsic musculature of the larnx; it is responsible for vocal fold adduction during the swllow - Cricopharyngeal conctraction - Esophageal motility : controls the muscles involved in the esophageal stage of the swallow as well as those that control respiration ( this is the only cranial nerve that influences structures inferior to the neck)

CN X / Vagus nerveSensory component Sensory information from the velum and posterior and

inferior portions of the pharynx Sensation in the larynx

CN XI : Spinal Accessory nerve Motor component- Depression velum with constriction pharynx - Innervates the palatopharyngeal muscle wich

depresses the velum and constricts the pharynx - Tensing velum : innervates the muscularis uvula which tenses the velum

CN XII : Hypoglossal nerve Motor component :

- Tongue motility : innervates all extrinsic and intrinsic tongue muscles

Disfagia Gangguan / kesulitan memindahkan makanan dari

mulut ke lambung Gejala disfagia : - Batuk saat atau sesudah menelan - Tersedak - Sensasi makanan tersangkut di tenggorokan - Merasa nyeri saat menelan - Terjadinya pneumonia of unknown origin

Klasifikasi disfagia : 1. Disfagia psikogenik 2. Disfagia patologik1.

Disfagia neurogenik : Fase oral - Fase pharing - Fase esofageal-

Komplikasi disfagia Aspirasi pneumonia :

- Terjadi bila partikel makanan atau cairan infiltrates ke paru Dehidrasi Malnutrition Kematian

Disfagia psikogenik Bukan kelainan menelan murni Behavioral disturbance Takut menelan

Disfagia Patologik Gangguan struktur yang telibat dari rongga mulut ->

lambung Misal : ca, hiatal hernia, trakeostomi tube, edema,

abnormalitas vaskular dll Cairan

Disfagia neurogenik- Kelemahan otot, keterlambatan, inkoordinasi,

ketidaktepatan, paralisis dll

- Gangguan pada fungsi CNS, saraf perifer , mioneural

junction

Disfagia neurogenik fase oralKeluhan : - drolling/ silorrhea - makanan tertimbun di pipi/ palatum durum - makanan tidak di kunyah dengan baik - Batuk/ tersedak - Disartria - Dapat terjadi gangguan sensasi rasa, raba, suhu - Kesulitan menelan cair/ berserat - Konsistensi makanan terbaik : semi solid/ sup kental - Fasilitasi neuromuskular dengan active ROM, resisteve ROM, maximal stretch otot wajah bibir dan lidah

Impaired function of the facial nerve Causes impaired swallow function through :- Decreased lip closure - Pocketing - Decreased taste sensation from anterior tongue

Disfagia neurogenik fase faring -

Batuk terutama saat menelan Regurgitasi nasal Aspirasi Lambatnya refleks menelan Berkurang / hilangnya sensasi pada laring/ faring Suara serak Hilangnya gag refleks Achalasia Konsistensi makanan : semi solid/ sup kental Kec achalasia : makanan cair

Disfagia neurogenik fase esofagus- Esofageal aperistaltis, esofageal refluks syndrome, spasme esofageal - Gangguan perpindahan bolus - Kel : makanan padat yang tersangkutPositioning : Posisi tegak selama makan dan 60 menit setelah makan

Treatment of disfagia Diet changes Modifying the size of the bolus Specific positioning of the head during swallowing

Latihan pada penderita disfagiaMeningkatkan : kekuatan otot oral lingkup gerak sendi koordinasinya Mencegah makanan/ minuman keluar dari mulut

Modifikasi diet mulai dengan makanan konsistensi puree Untuk mengurangi kecenderungan material makanan

jatuh pada dasar lidah sebelum proses menelan dimulai

TUJUAN MANAJEMEN DISFAGIA Mencegah aspirasi Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat

Untuk mempertahankan level yang paling aman pada

makanan oral Untuk meningkatkan kontrol motorik pada tiap

stadium menelan dengan menormalisir tonus dan memfasilitasi kualitas gerakan

Faktor yang berperan dalam proses menelan Status kontrol fisiologis Tonus, postur dan posisi craniocervikal Fungsi proteksi jalan napas Fungsi luhur ( bicara bahasa, emosi, memori,

persepsi dan kognisi ) Endurance kardiorespirasi Medikasi

MAKANAN DIET PILIHAN PADA DISFAGIA Tekstur dan konsistensi sama Makanan asam lebih memfasilitasi menelan Volume dan densitas yang cukup Bersifat kohesif Memberikan makanan dengan rasa dan suhu yang

nyaman untuk penderita

TEHNIK POSTURAL UNTUK MENGHINDARI ASPIRASI- Chin down- Chin down : head rotated to damaged - Lying down on one side - Makanan dengan suhu dingin akan lebih mudah di

telan - Letakkan makanan pada arkus faucial

Elektrikal stimulasiVital stimulasiProsedur latihan : - menggunakan input elektrikal - pada struktur eksternal - dasar lidah dan laring

LINGUAL STRENGTHENING EXERCISE Kekuatan otot lidah Tekanan saat menelan

Stimulasi thermal taktil Tehnik fasilitasi Meningkatkan kecepatan menelan / refleks menelan Tongue spatel yang di dinginkan Di letakkan pada arkus facial anterior bilateral dan di

usapkan selama 5 kali Disuruh menelan Di lakukan sesering mungkin / sebelum makan

DR JUSTINA MARIA, SpRM

Pendahuluan Colon dimulai dari ileocaecal valve pada bagian

proksimal dan sfingter anal pada bagian distal Colon is composed of smooth muscle oriented in an

inner circular and outer longitudinal layer Regio colon bagian bawah dan regio anorektal

dipersarafi oleh simpatik dan parasimpatik, jalur somatik

Sistem nervus enterik :- Pleksus Auerbach / myenterik : motorik - Pleksus Meissner / submukosa : sensorik - Koordinasi fungsi dari tiap segmen usus

Enteric Nervous System (ENS) composed of the

Auerbachs (myenteric) plexus and Meissners (submocosal) plexus, coordinates the function of each segment of the bowel Auerbachs plexus is primarily motor; Meissners (submucosal) plexus is primarily sensory Both these plexi lie between the walls of smooth

muscle

The parasympathetic and sympathetic nervous

systems modulate the activity of the ENS which in turn inhibits the inherent automaticity of the

bowel muscle

Parasimpatik SLUDD (salivation, lacrimation, urination, digestion,

and defecation) The parasympathetic division functions with actions

that do not require immediate reaction

The parasympathetic nerves autonomic branches of the peripheral nervous system

(PNS) Parasympathetic nerve fibers arise from the central

nervous system with the S2, S3, and S4 spinal nerves and from the third, seventh, ninth, and tenth cranial nerves Craniosacral nerve

Sistem Nervus Simpatik Stimulasi menghambat kontraksi kolon dan

merelaksasi sfingter anal internal untuk fungsi penyimpanan Inervasi melalui nervus hipogastrikus lewat

mesenterikus superior, inferior dan ganglia celiac

Sistem Nervus Parasimpatik Meningkatkan motilitas upper GI Mempengaruhi gerakan kolon Distimulasi oleh nervus vagus, yang menginervasi

bagian proximal mid colon tranversa , bersama dengan nervus splannik / nervus pelvikus, yang berasal dari S2 S4 yang menginervasi colon descenden dan regio rektal

Nervus somatik Meningkatkan tonus sfingter anal eksternal untuk

meningkatkan kontinen Sfingter eksternal terdiri dari otot lurik sirkular yang

merupakan bagian dari dinding pelvis

USUS BESAR

Terdiri dari kolon, caecum, appendiks dan rektum Normal : kolon terima 500 ml kimus dari usus halus / hari

Isi usus besar : Residu makanan yang tak dapat dicerna ( misal : selulosa) Komponen empedu yang tak dapat diserap Sisa cairan

colon Ekstraksi H2O dan garam dari isi lumen Feses Fungsi : simpan feses sebelum defekasi Terjadi penyerapan dan penambahan air agar feses

tidak cair / padat Pada rektum penyerapan air tidak terjadi Tidak sekresi enzim

COLON Gerakan lambat dan tidak propulsif Tempat absorbsi dan penyimpanan Kontraksi haustra/haustrasi Haustrasi : dimulai oleh ritmisitas otonom sel-sel otot

polos kolon Serupa dengan segmentasi tapi agak jarang

HAUSTRASI Interval antara 2 kontraksi 30 menit Nonpropulsif Dikontrol oleh refleks lokal yang libatkan pleksus

intrinsik 3-4 kali/hari : peningkatan motilitas usus besar

MASS MOVEMENT Kontraksi masif dorong isi kolon ke dalam bagian

distal usus besar

Distensi rektum stimulasi reseptor regang pada

dinding rektum dan inisiasi refleks defekasi

Sebabkan sfingter anal internal (otot polos) relaksasi

dan rektum serta kolon sigmoid kontraksi lebih kuat defekasi

Sfingter anal aksterna (otot rangka) relaksasi

Regio anal Sfingter anal internal : - Terdiri dari otot polos yang dipersarfi oleh sistem simpatik ( T11

L2 ) - Mengelilingi anus proksimal

Sfingter anal external : - Terdiri dari otot rangka - Mempertahankan kontinen dengan meningkatkan tonus - Bekerja di bawah kontrol volitional, learned by maturation dan refleks activity - Dipersarafi oleh nervus pudenda ( S2 S4 ). Center cortikal yang lebih tinggi dan pontin sebagai center defekasi mengirim stimulus untuk EAS relaksasi, yang menyebabkan terjadinya defekasi

Proses penyimpanan dan defekasi Penyimpanan- Sfingter anal internal secara simpatik dipersarafi oleh

T11 L2 relaksasi - Menyebabkan terjadinya pengisian rektum - Peningkatan tonus EAS , sekunder dari refleks medula spinalis dan aksi modulasi dari regio kortikal yang lebih tinggi, mempertahankan kontinen

DEFEKASIDibantu oleh : Kontraksi voluntar diafragma

Otot abdominal dan ekspirasi kuat melawan glotis yang tertutup Meningkatkan tekanan intra abdominal

DEFEKASI Refleks spinal melalui aktifitas parasimpatis

dinding kolon sigmoid dan rektum kontraksi, sfingter anal relaksasi

Saat feses terdorong dalam kanalis anal, sinyal ke otak Otak berperan sebagai faktor voluntar (sfingter

eksterna)

Bila defekasi tertunda refleks kontraksi berakhir,

dinding rektum relaksasi kembali

Defekasi Distensi rektosigmoid menyebabkan refleks relaksasi

sfingter anal internal Aktifitas kortikal volitional mengirim signal pada center pontin defekasi Kontraksi volitional dari otot levator ani terjadi, membuka kanal proksimal, merelaksasi sfingter anal external dan otot puborektal Kontraksi propulsiv refleks rektal menyebabkan ekspulsi dari stool bolus

Defekasi pada Neurogenic Bowel Dysfunction - UMN- Krn kontrol kortikal rusak, menyebabkan penurunan

sense the urge to defecate- EAS tidak dpt secara voluntar relaksasi dan otot

dinding pelvis menjadi spastik- Walaupun demikian, hubungan nervus antara medula

spinalis colon, seperti juga pleksus mesenterik ( Aurbach) masih intak dan feses dapat terdorong dengan aktifitas refleks

Defekasi pada Neurogenic Bowel Dysfunction - LMN Penyebab :- Spinal shock - Reflex activity ( - ) - Pleksus mesenterikus/ Aurbach yang

mengkoordinasikan gerakan feses, tapi menj lambat - Terjadi konstipasi

DEFEKASI Dibantu dengan - Gastrocolic refleks : Peningkatan aktifitas kolon yang terjadi 30 60 menit sesudah

makan

Anorectal reflex : Terjadi saat rektum terisi, meregangkan dinding usus , menyebabkan relaksasi sfingter anal internal Supositoriries and digestive stimulation cause the bowel all to stretch and take advantage of this reflex Note : Can be manipulate by - Digital stimulasi

Anorectal reflexCan be manipulate by - Digital stimulasi- Digital stimulation is accomplished by gently inserting

a lubricating finger into the rectum, and sloly moving the digit in a clockwise manner

Bowel Program Dini : bowel movement daily Surgical intervention : bowel diversion Bowel program : - Gliserin supp - Encourage pasient to have BM / bowel management at

same time QD - Use gastrocolic refleks: Q 1 hr post breakfast or dinner

If meds are used, start with :

Dulcolax Q daily after meal- dinner or breakfast 2. Stool softener TID1.

Bowel dysfunction affects the patients community integration socially, vocationally and psychology

Terima Kasih