Download - Diary Funyim New.pdf

1

บนทกการเรยนร

คมอเหนอชนฟนยม

สถาบนทนตกรรม กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข

2 3

คมอเหนอชนฟนยม

บนทกการเรยนร

สงวนลขสทธ หามการลอกเลยนสวนใดสวนหนงหรอทงหมดของหนงสอเลมน โดยไมไดรบอนญาตจาก

สถาบนทนตกรรม กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

ผเขยน คณะอนกรรมการพฒนาวชาการ โครงการรากฟนเทยมเฉลมพระเกยรตฯ

บรรณาธการ อญชล เนาวรตนโสภณ ประพนธ นพทธสจก สายทพย ลวรกานต

พมพครงท 1 กนยายน 2553 จ�านวน 500 เลม

จดพมพโดย สถาบนทนตกรรม กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

ออกแบบและพมพ CG tool

4 5

ค�ำชแจง...

อำนตรงนกอน! หลงจากทโครงการรากฟนเทยมฯ ไดจดอบรมใหแกทนตบคลากร

ในทกภมภาค และหนวยบรการไดเรมใหบรการผปวยในป 2552-2553

จากการตดตามประเมนผลพบวามปญหาและภาวะแทรกซอนจากการให

บรการผปวยบางรายทตองการแนวทางจดการทชดเจนเนองจากหตถการ

รากฟนเทยมรวมทงระบบรากฟนเทยม“ฟนยม”ยงเปนเรองใหมส�าหรบ

ทนตบคลากรไทยและผปวยของเราจ�าเปนตองใชระยะเวลาในการเรยนร

และมการสนบสนนดานวชาการทเหมาะสม

ค�ำชแจง...อำนตรงนกอน!

วำดวย case... ท�ำไมตองเลอก ตรวจอยำงไร ไมไดดงใจ

ฟนเทยมทมอย ดใหดจะมชย

ฝงใจจ�ำ...รำกฟนเทยม

ปญหำหลงผำตดรำกฟนเทยม

ส�ำรวจตรวจสอบฟนเทยมทฝงไว

ใสบอลลและยำงยด...ใหแนน

ตดตำม บ�ำรง รกษำ

ทมงำน

แบบใหควำมเหนของผใชคมอ

สำรบญ

5

9

17

23

43

49

53

57

77

80

ค�ำชแจง...อำนตรงนกอน!

6 7

ทมงานจงไดรวบรวมปญหาและภาวะแทรกซอนในขนตอนตางๆ

น�าเขาสการประชมเชงปฏบตการเพอรวบรวมและจดท�าองคความรโดย

คณะอนกรรมการพฒนาวชาการของโครงการฯ มการอภปรายถกเถยง

ในเชงวชาการกนจนไดเนอหามากมายจากนนคณะอนกรรมการฯไดจด

เวททดสอบองคความรวาตรงประเดนและครอบคลมหรอไม โดยการจด

ประชมวชาการ เรอง “เพมควำมส�ำเรจใหกบฟนยม-ยมสยำมขนำน

แท (แมไรฟน)” วนท 28-29มกราคม2553ณโรงแรมรอยลเบญจา

กรงเทพมหานคร เปนการอภปราย ถาม-ตอบปญหาทางคลนก โดยมอ

implantขนเทพของประเทศไทย!ทงสมาชกโครงการและวทยากรจาก

ทกภมภาคไดน�าความรและประสบการณมาเรยนรซงกนและกนอยางเตม

ท

จากการประชม ทมงานไดน�าประเดนปญหาทแลกเปลยนกนในท

ประชมเพมเตมไวในคมอและไดปรบวธอธบายใหเขาใจและปฏบตไดงาย

เนอหาจะเรยงล�าดบตามขนตอนการท�างาน แตไมใชขอบงคบวาจะตอง

อานจากบทแรกๆกอนการอานในบททายๆกจะไดทราบประสบการณ

ของผทประสบปญหาทราบสาเหตน�ามาใชในขนตอนแรกๆในเชงปองกน

การเกดปญหาไดเปนการเรยนลดจากประสบการณของผอนและยงมพนท

วางทายบทส�าหรบบนทกการเรยนรใหมๆอกดวย

สงส�าคญทขอย�าทนตแพทยทจะใหบรการผปวย วาตองอานคมอ

รากฟนเทยมส�าหรบยดฟนเทยมทงปากชนลางในโครงการรากฟนเทยม

เฉลมพระเกยรตพระบาทสมเดจพระเจาอยหว เนองในโอกาสมหามงคล

เฉลมพระชนมพรรษา80พรรษาฯและใชเปนหลกในการใหบรการผปวย

คมอฉบบนใชเสรมในการจดการกบปญหาและภาวะแทรกซอนทอาจเกด

ขนอนจะท�าใหการรกษาไมยงยากและประสบผลทนาพอใจ

โครงการยงไดจดท�า “คมอผชวยฟนยม” ซงเปนคมอปฏบตงาน

ส�าหรบผชวยขางเกาอทนตแพทยโดยเฉพาะ ตามความตองการของทม

บรการอกดวย

สมาชกโครงการฯทใชคมอแลวตองการตชม ใหความเหน กรณาสง

กลบตามแบบใหความเหนทายเลม ผจดท�ายนดรบเพอเปนการประเมน

การใชงานจรงและจะมประโยชนในการปรบปรงใหดยงขนในโอกาสตอไป

ผจดท�าหวงเปนอยางยงวาองคความรเกยวกบภาวะแทรกซอนและ

ขอพจารณาในการใหบรการรากฟนเทยมทเหมาะสมกบผสงอายไทยฉบบ

นเครอขายบรการของโครงการฯจะน�าไปใชใหเกดประโยชนในการพฒนา

ตนเอง พฒนาวชาชพ ตลอดจนผปวยสงอายของเราจะไดรบการดแลทม

คณภาพยงความสขทงผใหและผรบทวประเทศไทยของเรา

คณะอนกรรมกำรพฒนำวชำกำร

กนยำยน 2553

ค�ำชแจง...อำนตรงนกอน!ค�ำชแจง...อำนตรงนกอน!

8 9

สำรพนค�ำถำมในขนตอนกำรตรวจและคดกรองผปวยกอนฝงรำกฟนเทยมและแนวทำงกำรแกไข

ท�ำไมตองเลอก ตรวจอยำงไร ไมไดดงใจ

วำดวย case...

10 11

การซกประวตถอเปนดานแรก

ในการคดกรองผ ป วย ซงผ ป วย

บางคนอาจจะไมเคยตรวจรางกาย

หรอปฏเสธการมโรคประจ�าตว

ทนตแพทยควรจะถามประวตเคย

นอนโรงพยาบาล หรอขอดยาทกน

เปนประจ�า ประวตการแพยาหรอ

อาจจะถามค�าถามท เจาะจงตอ

โรคทางระบบทมผลตอการผาตด

เชน โรคทางระบบ endocrine,

CVS,CAเปนตนถาผปวยมอาการ

อมพฤษ อมพาต ควรสอบถามถง

ยากลมละลายลมเลอด หรอยากน

เลอดแขงตว ซงถาผ ปวยทานยา

กลมนอย เชน Plavic, Aspirin,

warfarin ควรจ�าเปนตองหยดยา

กอนการผาตด หรอปรกษาแพทย

กอนการผาตด โดยสอบถามทง

จากตวผ ป วยเองและญาต โดย

ทวไปแลวการฝงimplantเปนงาน

minorsurgeryซงผปวยทสามารถ

ถอนฟนไดกสามารถฝงimplantได

แตกควรถามประวตซ�าอกครง

การซกประวต

ส�าคญอยางไร

อายมาก หรอผ สงอายไมเปน

อปสรรคส�าหรบการฝง implant

ถาผปวยยงมสขภาพทแขงแรงด ม

ชวตเปนปกตสขกท�าไดไมมปญหา

อายเทาใดจงพจารณา

ไมท�า implant

ผปวยโรคจต (Psychosis) ควร

สอบถามประวตจากผ ป วยหรอ

ญาต ซงขณะพดคยสามารถสงเกต

พฤตกรรมได ตงแตทาทางการเดน

เขามาการพดคยรเรองตอบค�าถาม

ไดตรงประเดนหรอไม ควรจะแยก

ออกจากอาการของผสงอายทอาจ

จะมdementiaหรอการตอบสนอง

ทชาลงนอกจากนควรระมดระวงใน

ผปวยทเปนmultiple disorder

หรอผทคอนขางIdealมความคาด

หวงสง ยอมรบขอผดพลาดไมได

หรอรบอาการขางเคยงไมไดกอาจ

พจารณาไมฝงimplantให

กรณผปวยเปนโรคจต

จะทราบไดอยางไร


ผปวยทเปน osteoporosis

มผลท�าให failure rate ของ

implant สงหรอไม

ผปวยททานยากลม

Bisphosphonate จ�าเปน

ตองหยดยา หรอฝง

implant ไดหรอไม ผ ปวยทไดรบการวนจฉยวา

เปนosteoporosisไมไดหมายถง

กระดกทกชนตองพรนเสมอไป ซง

จาก case review ไมปรากฏวา

osteoporosis เปน risk factor

ในการฝงimplant

ยากลมBisphosphonateม

รายงานวาท�าใหเกดosteonecrosis

แตสวนใหญอยในรปของยาฉด ดง

นนผทรบยาในรปการกนสามารถ

ฝงimplantไดและไมจ�าเปนตอง

หยดยา

โดยปกตแลวผปวยทมน�าลาย

แหงจะมการเสยดสของ denture

กบ tissue มาก โดยเฉพาะผ

ปวยทใส complete denture

เนองจาก denture จะขยบ

ตลอดdesignทเหมาะสมส�าหรบ

กรณนคอ ควรเป น Implant

supported overdenture แต

ส�าหรบโครงการรากฟนเทยมเปน

ลกษณะของ Implant retained

overdentureซง denture จะ

สามารถขยบในแนวหนา-หลง ได

มากขน ดงนนสภาพ denture

ควรจะตองม stabilityทดเพอลด

movement มการ extent ให

คลมtissueใหมากทสดตองstrict

ต�าแหนงทจะฝง implant และ

ตรวจcheckocclusionใหดเพอ

ชวยลดcomplicationนอกจากน

ควรแนะน�า ใหผปวยดมน�าบอยๆ

หรอใชน�าลายเทยมเพอชวยลดการ

เสยดสกบtissue

ผปวย xerostomia มผลตอการท�า implant หรอไม


12 13

กรณทจะตองฝงรากฟนเทยมใหผปวยทสบบหรจด

ท�าอยางไร

ผปวยทมประวตการสบบหรมผลท�าให success rate ของรากฟน

เทยมลดลง จาก protocol ของ Bain andMoy คอให หยดสบบหร

1สปดาหกอนการฝงรากฟนเทยมและหลงจากนนอก8สปดาหเพอให

กระดกเกดosseointegrationกอน

เนองจากผ ป วยกล มนการ healing จะไมด tissue มภาวะ

hypocellular, hypovascular และ hypoxia การฝงรากฟนเทยมใน

ผปวยทเคยฉายรงสมาแลวอาจท�าใหเกดosteoradionecrosisได

ผปวยทมสนเหงอกดอยแลวใส implant ท�าไม

สวนผทมสนเหงอกไมด แบนมากกฝง implant ไมได

ในปจจบนมconsensusแลว

วาการใส complete denture

บนimplantถอเปนfirstchoice

แตทกอยางตองอยในสภาพปกต

หรอ ideal ไมวาจะเปนสภาพ

bone, soft tissue, denture

และความพรอมดานตางๆ ของผ

ปวย นอกจากนน implant ทฝง

สามารถชวยชะลอการละลายตว

ของกระดกหรอpreservebone

ไวได บางกรณสนเหงอกใหญหรอ

สงดอาจจะไมสามารถท�าimplant

เพอรองรบ overdenture ได

เนองจากไมมspaceพอทจะเรยง

ฟนและไมมทส�าหรบรองรบball

attachment หรอ กระดกแบน

เตยมากกอาจมความสงกระดกไม

พอจะรองรบ implant ดงนนจง

จ�าเปนตองพจารณาเลอกและตอง

รขอจ�ากดของcaseทจะท�า

เพราะเหตใดผปวยทเคยผานการฉายรงสบรเวณศรษะ

และล�าคอมาแลวจงเปน contraindication ส�าหรบฝง

รากฟนเทยมในโครงการ


ผปวยไมมฟนเทยมจะฝง implant กอนไดหรอไม

ท�ำได แตกอนจะฝง implant ทนตแพทยควรจะตองรวาตอไป

prosthesisจะเปนอยางไรdentureจะอยบนimplantจะสมพนธกน

อยางไร กรณทม denture อยแลวแตเปน denture เกาและมปญหา

เชน loss VDอาจตองเตม VDขนมาคราวๆกอนแลว duplicateมา

เปน surgical stentหรอกรณยงไมม dentureกพมพปากแลวท�าเปน

biteblockขนมากอนเพอจะไดพอบอกต�าแหนงไดคราวๆไมตองรอให

dentureเสรจกอน

กรณผปวยมสภาพสนเหงอกไมเหมาะสมจะท�าอยางไร

สภาพสนเหงอกทเหมาะสมท

ก�าหนดไวในคมอของโครงการราก

ฟนเทยมฯคอควรมความหนาของ

สนกระดกอยางนอย 6 มลลเมตร

มความสงของกระดกอยางนอย

13 มลลเมตร เปนเกณฑทควร

จะใชการตรวจวดทางคลนกและ

ภาพถายรงส เมอตรวจผปวยพบ

มสนเหงอกทไมเหมาะสม เชน ม

สนกระดกสงแตบาง หรอกระดก

มความคอดเวา ซงอาจพบทงดาน

labial หรอ lingual ในกรณเชน

น การตรวจทางคลนกโดยการ

คล�าอาจใชยาชา topical ปายท

เหงอกแลวใชexplorerจมส�ารวจ

กระดกหรอใชการถายรงสlateral

cephalometricหรอtangential

view เพอประเมนกระดกทางดาน

ขางแลวพจารณาปรบแตงกระดก

(alveoloplasty)ใหมความเหมาะ

สมกอน กรณสนกระดกแบนกเชน

กนควรคล�าความหนาตรวจและวด

ความสงกระดกกอน รวมทงควร

มฟนปลอมหรอ surgical stent

เพอจะไดน�ามาพจารณาก�าหนด

ต�าแหนงการฝงimplant


14 15

ผปวยมฟนธรรมชาต

เหลออยบางซ

ฝงรากฟนเทยมไดหรอไม

ตามprotocolของโครงการ

รากฟนเทยมฯ ตองเปนผ ปวยท

ไมมฟนเหลออยเพอเปนimplant

retainedandtissuesupported

ove rden tu re กรณท ม ฟ น

ธรรมชาตเหลออยมกจะอยในสภาพ

ทมการลมเอยง extrusion หรอม

cariesท�าใหocclusionไมอยใน

สภาวะปกต แรงจากฟนธรรมชาต

ทลงมายงฟนปลอมกจะมากกวา

ฟนปลอมสบกนเองดวยดงนนกจะ

ท�าใหการจดocclusionมความยง

ยากมากขน

กรณไมมเครองถายภาพ

รงส panoramic

จะถายรงสดวยเทคนคอน

ไดหรอไม

ใชภาพถายรงสทเปน skull

series แทน โดยถาย PA skull

เพอประเมนกระดกดานหนาของ

mandible และให focus ท

mandible เปน PAmandible

แทน

วธวดความกวางของ Keratinized alveolar mucosa

บรเวณทจะฝงรากฟนเทยม ท�าอยางไร

วธตรวจkeratinizedalveolarmucosaหรอattachedgingivaม

หลายวธเชน

• ใชนวมอดงขยบรมฝปากกระพงแกมจะพบวาattachedgingiva

จะไมขยบตาม

• ใชperiodontalprobeมวนmucosaltissueจากvestibule

ขนมาถาเปนattachedgingivaจะตานตอการมวน

• ใชIodineปายโดยmucosaทวไปจะตดสแตkeratinized

tissueจะไมตดส


• สงเกตสattachedgingivaสจะซดกวาoralmucosaจากนนใช

periodontalprobeหรอไมบรรทดขนาดเลกวางทาบวด

keratinizedtissueบรเวณทจะฝงรากฟนเทยม

LangและLoeกลาววาattachedgingiva2มลลเมตรสามารถ

maintaingingivalhealthไดสวนการศกษาของDorfmanและคณะ

พบวาถาTissueไมมinflammationจะไมเกดattachmentlossโดย

เนนการควบคม plaque และ bacteria ใหได ดงนนกรณทผปวยไมม

attached gingiva หรอมนอยมากถาสามารถควบคม plaque ไดและ

oralhygieneดกไมจ�าเปนตองท�าFGG

วธวดความสงสนกระดกกอนเปด flap ท�าอยางไร

ใชนวชวางทสนเหงอกบรเวณทจะฝงรากเทยมนวโปงวางทขอบลาง

ของกระดกขากรรไกรลางภายนอกชองปาก ใชไมบรรทดทาบวดระยะ

ความสงทไดแลวหกลบความหนาของเหงอกและsofttissueใตคาง

ผปวยม attached gingiva นอยควรท�า free gingival

graft กอนฝง implant หรอไม

ขอแนะน�า

• โดยปกตแลวควรม

attachedgingivaอยรอบๆ

implantดานละ3มลลเมตร

ทงlabialและlingualแต

กรณทมattachedgingiva

นอยประมาณ1-1.5มลลเมตร

กยงพอยอมรบได

• กรณผปวยทมattached

gingivaนอยแนะน�าวา

ตอนลงincisionในstageII

ควรจะลงกงกลางของ

attachedgingivaทเหลอ

อยเพอเฉลยแบงattached

gingivaใหมทงดานlabial

และlingual

• กรณทตองท�าFGGแนะน�า

ใหท�ากอนเปดstageII

surgeryประมาณ6สปดาห


16 17

กำรตรวจสภำพฟนเทยมทงปำกและกำรปรบแกไขกอนฝงรำกฟนเทยม

ฟนเทยมทมอย ดใหดมชย

18 19

คณภาพฐานฟนเทยม

การสบฟน

ภาพฟนเทยมทไมผานเกณฑ

• รอยราวหรอรอยซอมหลายครงหากไมมากพจารณาซอมใหเรยบรอย

กอน การมรอยแตกหรอซอมหลายครงอาจบงบอกถงความผดปกต

ของฟนเทยมหลายอยาง เชน การสบฟน ความแนบสนทของฐาน

ฟนเทยมคณภาพฐานฟนเทยม

• ความสะอาดคราบจลนทรย(plaque)แสดงถงการควบคมอนามย

ชองปากและฟนเทยมหากไมสะอาดแนะน�าใหผปวยลองปฏบตและ

ตดตามผลกอนจนกวาจะอยในระดบทด

• การเปลยนสของฐานฟนเทยมแสดงถงการดดซมน�าอาหารอายท

ใชงานคณภาพresinacrylicทใชวาอยในสภาพทใชงานตอไปไดหรอ

ไมหากสเปลยนไปมากแนะน�าใหท�าฟนเทยมใหม

• วสดทใชท�าฐานฟนเทยมทไมใชresinacrylicเปนขอหามในโครงการ

นเนองจากไมสามารถปรบแตงฐานฟนเทยมและตดattachmentได

• การสบฟนเทยมในcentricocclusion

วธตรวจใหผปวยกดฟนเทยมแลวคงทไมเลอนไถล(slideincentric)

กำรแกไข กรณทเลกนอย ใหกรอแกการสบฟนในชองปากหากไม

สามารถแกในชองปากไดใหท�าclinicalremount

ฟนเทยมทมอยดใหดจะมชย

ภาพแสดงการท�าClinical remounting

OVD นอยไป

วธตรวจ มรายละเอยดมากกรณา

อานทบทวนจากหนงสอหรอต�ารา

ทนตกรรมประดษฐ

กำรแกไข ถาเลกนอยแกไขดวยวธ

เสรมฐานฟนเทยม ถามากควรท�า

ฟนเทยมชดใหม

• การสบฟนเทยมในecentricocclusion

วธตรวจใหผปวยเยองฟนเทยมแลวไมสะดด

กำรแกไข กรณทเลกนอย ใหกรอแกการสบฟนในชองปากหากไม

สามารถแกในชองปากไดใหท�าclinicalremount

OVD มำกไป

วธตรวจ มรายละเอยดมากกรณา

อานทบทวนจากหนงสอหรอต�ารา

ทนตกรรมประดษฐ

กำรแกไข ใหพจารณาตามสาเหต

(clinical remount เปลยนฐาน

หรอท�าฟนเทยมชดใหม)

ความสงในแนวดง (occlusal vertical dimension)


20 21

ระนาบบดเคยวของฟนเทยมลาง (สงไป ต�าไป เอยง หรอไม)

วธตรวจ พจารณาจาก

• ระนาบบดเคยวฟนเทยมควรอยพอดกบสวนปองสดของลน

(maximumconvexityoftongue)เมออยในต�าแหนงพก

• ดานทายฟนเทยมควรอยประมาณ2/3retromolarpad

• ดานหนาฟนเทยมควรอยประมาณขอบรมฝปากลาง

กำรแกไขถาระนาบสงต�าหรอเอยงมากใหท�าฟนเทยมชดใหม

ความแนบสนทของฐานฟนเทยมบนและลาง

วธตรวจ หากฐานฟนเทยมไมแนบ

สนทฟนเทยมจะหลวมกระดกม

เศษอาหารตดใตฐานฟนเทยม

ภาพแสดงระนาบบดเคยวของฟนเทยมลาง

กำรแกไขใชPIPหรอวสดเทยบเทา

ทาแลวใชนวกดทดสอบซายและ

ขวาพรอมกนบรเวณฟนกราม เพอ

หาจดกดเกนแลวกรอออก


อำปำกแลวหลด

วธตรวจใหผปวยอาปากได15มม.(ปลายฟนหนา)แลวฟนเทยมไมหลด

การยดอย (retention)

กำรแกไข

• ปรบปรงฐานฟนเทยมใหมการยดอยดขนดวยการเสรมฐาน

(reline)หรอกรอแกoverextensionของปกฟนเทยม

• ตรวจสอบการขยายฐานฟนเทยมใหเหมาะสม

ฟนเทยมลำงหลวมหลด

วธตรวจซกถามหากพบวาฟนเทยมหลวมเมอใชงานตามปกตใหผปวยใช

งานจนเกดความคนเคยกอนฝงรากฟนเทยม

เสถยรภาพ (stability) ของฟนเทยมบนและลาง

วธตรวจ และแกไข

• ดการเรยงซฟนเทยมในปากฟนลางควรเรยงตวอยบรเวณ

กงกลางสนเหงอกลางหรออยในneutralzoneหากพบวา

ผดปกตใหท�าฟนเทยมชดใหม

• ใชนวมอกดซายและขวาเพอทดสอบวามการโคลงเคลงมากนอย

เพยงใดแกไขดวยการเสรมฐานฟนเทยม(reline)

ภาพแสดงการยดอยของฟนเทยมบน


22 23

ความหนาของ resin acrylic ดานลนของฟนเทยมบรเวณทจะฝงราก

เทยมควรหนาอยางนอย6มลลเมตรระยะระหวางสนเหงอกลางถงระนาบ

บดเคยวบรเวณทจะฝงรากเทยมควรมความสงอยางนอย8มลลเมตร

ความหนาของฐานฟนเทยมบรเวณทฝงรากฟนเทยม

วธตรวจ แนะน�าใหใชเวอเนยร

คาลปเปอรวดฟนเทยมต�าแหนงท

จะฝงรากเทยมซงต�าแหนงทเหมาะ

สมควรอยบรเวณฟนเขยวทงสอง

ขาง

กำรแก ไข หากฐานฟ นเทยม

ต�าแหนงทจะฝงรากเทยมมความ

หนาไมเพยงพอใหเสรมฐานในกรณ

ทฟนเทยมมระยะระหวางสนเหงอก

ลางถงระนาบบดเคยวบรเวณทจะ

ฝงรากเทยมมความสงนอยกวา 8

มลลเมตรใหท�าฟนเทยมใหม

Lingual side : Acrylic thickness

Mucosal Crest to Occlusal Plane

Acrylic thickness 6+ mm

ภาพแสดงความหนาของ acrylic resin ดานลนของฟนเทยม

ภาพแสดงระยะระหวางสนเหงอกลาง

ถงระนาบบดเคยว


ขอบของปกฟนเทยม (flange) ยาวเกนไป

ขอบของปกฟนเทยม (flange) สนเกนไป

วธตรวจใหผปวยอาปากแลวฟนเทยมหลดมรอยแผลบรเวณขอบฟนเทยม

กำรแกไขใชPIPตรวจสอบและกรอแตง

วธตรวจพบวาฟนเทยมหลวมหลดไดงายเศษอาหารตดใตฐานฟนเทยม

กำรแกไขเสรมฐานและขอบฟนเทยม


24 25

ปญหำทอำจพบไดในขนตอนกำรฝงรำกฟนเทยมและแนวทำงกำรแกไข

ฝงใจจ�ำ...ฝงรำกฟนเทยม

26 27

วธวดความกวางของสน

กระดกในแนว bucco-

lingual (วดในชองปากหลง

เปด flap) ท�าอยางไร

ใหกรอหรอขลบกระดกทเปน

ลกษณะsharpridgeหรอpencil

thinออกกอนจนไดระนาบทเรยบ

เพยงพอส�าหรบฝงรากฟนเทยม

แลวจงวดความกวางกระดกทกรอ

จนเรยบแลวเปนคาของความกวาง

สนกระดก

วธวดความสงของสนกระดก

(วดในชองปากหลงเปด flap)

ใหวดความสงภายหลงจากท

กรอหรอขลบกระดกทเปนsharp

ridge ออกแลว เปนแนวบนและ

วดจากแนวบนนถงขอบลางของ

mandible หรอใชคาความสงของ

กระดกmandible ทค�านวณจาก

ภาพรงสแลวลบดวยคาสงกระดกท

กระดกกรอsharpridgeออก

ท�ารเจาะเรมแรกดวยการใชหวกรอกลมกานยาว(longshankround

bur)ขนาดเลกเชน#6เจาะใหทะลcortexกอนจากนนจงใชtwistdrill

กรอเจาะกระดกตามขนตอนตอไป

ขอควรปฏบต

ใหใชsurgicalstentหรอฟนเทยมรวมกบภาพรงสพานอรามกเปนguide

ในการก�าหนดต�าแหนงการฝงรากฟนเทยม

ต�าแหนงการฝงรากฟนเทยมทเหมาะสมคอ

• เมอฝงรากฟนเทยมแลวควรมกระดกรองรบดานlabialและlingual

อยางนอย1มลลเมตร

(LeblebiciogluB,RawalS,MariottiA.Areviewofthefunctional

andestheticrequirementsfordentalimplants.JADA2007:138;

321-329)

กรอกระดกครงแรกหวกรอเลอนแฉลบจากต�าแหนง

ต�าแหนงทฝงรากฟนเทยมไมเหมาะสม

ฝงใจจ�ำ....ฝงรำกฟนเทยม


ใหใชsurgicalstentหรอฟนเทยมรวมกบภาพรงสพานอรามกเปนguide

ในการก�าหนดต�าแหนงการฝงรากฟนเทยม

ต�าแหนงการฝงรากฟนเทยมทเหมาะสมคอ

• เมอฝงรากฟนเทยมแลวควรมกระดกรองรบดานlabialและlingual

อยางนอย1มลลเมตร

(LeblebiciogluB,RawalS,MariottiA.Areviewofthefunctional

andestheticrequirementsfordentalimplants.JADA2007:138;

321-329)

• ระดบของรากฟนเทยมในแนว Vertical สงเสมอกน แนวซาย-ขวา

อยหางจากmidlineเทาๆกนและไมนอยกวา20มลลเมตรต�าแหนง

ประมาณฟนcanineหรอfirstpremolar

แนวทำงกำรแกไข

เปลยนต�าแหนงทฝงรากฟนเทยมใหม ส�าหรบรากฟนเทยมทฝงเสรจแลว

ถาต�าแหนงทผดพลาดไมขดขวางตอการฝงในต�าแหนงใหมไมตองพจารณา

น�ารากฟนเทยมทฝงไปแลวออก


ควรท�าalveoloplastyกอนการฝงรากฟนเทยมโดย

1.ภายหลงเปดfullthicknessflapใหวดความสงของknifeedge

ridgeโดยใชเวอรเนยคารลปเปอรหรอperiodontalprobe

2.กรอตดสนกระดกทเปนknifeedgeออกจนไดความกวางเพยงพอ

ส�าหรบเกณฑการฝงรากฟนเทยม(อยางนอย6มลลเมตร)

3.การกรอควรจะใหเปนระนาบในแนวราบโดยตลอดทงซายและขวา

สนกระดกเปลอยมลกษณะเปนคมมด (knife edge ridge)


28 29

ระดบความสงของกระดกในต�าแหนงฝงรากฟนเทยม

ขางซายและขวาไมเทากน

สนกระดกเปลอยดานใกลแกมและดานใกลลน

มความสงแตกตางกน


กรอตดสนกระดกใหมระนาบเทากนและกวางประมาณ6มลลเมตรเพอ

รองรบimplantภายหลงกรอปรบระนาบกระดกแลวตองมความสงของ

กระดกเพยงพออยางนอย10มลลเมตร


1.กรอตดสนกระดกออกบาง

สวนเพอปรบระดบกระดก

ดานซายและขวาใหเทากน

2.หรอฝงในระดบนนในกรณท

มความสงตางกนไปมากและ

ปรบระดบความสงของball

attachmentโดยเลอกใช

transmucosalpartทม

ความสงตางกน(มใหเลอก

2ขนาดคอ2.35มม.และ

4มม.)

3.หรอยายต�าแหนงการฝง

รากฟนเทยมไปยงบรเวณทม

ระดบความสงกระดกซาย

และขวาใกลเคยงกนโดยยง

คงใหรากฟนเทยมดานซาย

และขวาหางกนไมต�ากวา20

มลลเมตร

ขอแนะน�ำ

การท�าalveoloplastyไมควรกรอตดกระดก(ในแนวดง)เกน5มลลเมตร

เนองจากจะท�าใหเหลอsofttissueสวนเกนมากซงมผลเกดเปนflabby

tissueตามมาไดนอกจากนไมควรจะตดsofttissueออกเพราะอาจท�าให

สญเสยkeratinizedmucosaทเหลออยควรจะปลอยใหsofttissueม

การปรบตวแนบกบสนกระดกทแตงแลวกอนจงมาฝงimplantภายหลง



1.ควรเลอกต�าแหนงทเหมาะสมและมความสงของกระดกเทากน

2.ถาหาไมไดใหพจารณากรอปรบระนาบกระดกใหเทากน

3.กรณทไมสามารถปรบแตงกระดกใหเทากนไดกควรใหระนาบ

ทงสองขางตางกนไมเกน1.5มลลเมตร


1.กรณใชpilotdrillแลวท�ามม(axis)ไมถกตอง

2.กรณใชfinaldrillแลวท�ามม(axis)ไมถกตอง

แนวทำงกำรปองกน

ในขนตอนการเจาะกระดกควรปรบศรษะผปวยใหมองหนาตรงใช

เสนสมมตกงกลางใบหนาก�าหนดแนวmedio-lateralและแนวกระดก

ขากรรไกรลางก�าหนดแนวlabio-lingualโดยเทยบกบsurgicalstent

หรอฟนเทยม


1.ใชsurgicalstent

2.ท�ารเจาะเรมแรกดวยการใชหวกรอกลมกานยาว(longshank

roundbur)ขนาดเลกเชน#6

3.เรมตนการเจาะ(pilotdrill)ความลกประมาณครงหนงของ

ความยาวแลวตรวจสอบแนวเจาะดวยparallelpinกอนจงกรอ

ใหไดความลกในระดบทตองการตอไป

4.ในขนตอนการกรอกระดกควรท�าทงสองดานพรอมๆกน

5.ควรตรวจสอบแนวการเจาะกระดกโดยใชparallelpinทกครง

แนวเจาะกระดกท�ามมไมถกตองหรอแนวไมขนาน

(กรณไมเกน 20 องศา)

30 31ฝงใจจ�ำ....ฝงรำกฟนเทยม

6.ในกรณทไมไดกรอเจาะกระดกทงสองขางไปพรอมๆกนกใชวธฝง

รากฟนเทยมดานหนงใหเรยบรอยและยงไมตองถอดสวนของ

fixturemountออกจากรากฟนเทยม(fixture)เพอใชเปนแนวใน

การเจาะกระดกอกขางหนง

7.ทนตแพทยและผชวยทนตแพทยชวยกนมองและสงเกตทศทางใน

การเจาะกระดกทงสามมต


1.ใหใชpilotdrillกรอปรบแนวการเจาะใหมใหถกตองกอนแลวจง

ท�าขนตอนตอไป

2.ใหยายต�าแหนงการเจาะใหมหรอเยบแผลปดรอการหายของ

กระดก3เดอนแลวคอยพจารณาฝงรากฟนเทยมใหม

ขอแนะน�ำในกรณฝงรำกฟนเทยมใหม

เปดแผลผาตดต�าแหนงรากเทยมทท�าส�าเรจ ไข cover screw ออก

ใส fixturemount เพอเปนแนวในการเจาะกระดกอกขางทจะฝงราก

ฟนเทยมใหม

กรอกระดกกวางกวาขนาดเสนผาศนยกลางของรากฟนเทยม

ท�าใหตอน insert รากฟนเทยมหลวม


• ใหตรวจสอบcentricของhandpieceและหวกรอเพราะถาหวกรอ

ไมนงหรอแกวงจะท�าใหรเจาะกวางกวาขนาดของdrill

• การเจาะ final drill ควรใช final drill ขนาดเสนผาศนยกลาง

3.4มม.

• ควรใหมอนงปองกนการแกวงของมอในขณะเจาะ


• กรณหลวมเลกนอยถาสามารถถอดfixturemountออกมาไดกให

ใสcoverscrewแลวเยบปดรอการhealingเพราะสามารถเกด

bonejumpingไดในระยะทนอยกวา1มลลเมตร

• กรณหลวมมากไมสามารถถอดfixturemountออกได

แนวทำงกำรแกไขทหนง:ใหน�ารากฟนเทยมออกและรอการหายของ

กระดก3เดอนแลวฝงใหม(รากเทยมทน�าออกมาใหสงเปลยนตว

ใหมกบโครงการ)

แนวทำงกำรแกไขทสอง: ยายต�าแหนงการกรอกระดกหางจาก

ต�าแหนงเดมประมาณ5มลลเมตร

แนวทำงกำรแกไขทสำม:ถาตอนแรกเจาะกระดกลก10มลลเมตร

ใหเจาะกระดกใหลกเพมขนเพอฝงรากฟนเทยมขนาด13มลลเมตร

แทน(ตองพจารณาวามความสงกระดกเพยงพอ)

กระดกแขงมากเจาะไมเขา


1.ใหใชหวroundburเจาะน�า

กอนเพอใหผานกระดกสวน

ทเปนcortex

2.ใชtwristdrillเดมกรอตอ

แตถากรอเจาะยงไมเขาแสดง

วาdrillทอใหเปลยนdrill

ตวใหม

3.ในขนตอนการกรอกระดก

ใหขยบมอขนลงและระวง

มอแกวงเพราะอาจท�าให

ขนาดชองกระดกทกรอม

ขนาดกวางกวารากฟนเทยม

4.ปรบความเรวของเครองกรอ

เพมขน(ไมควรมากกวา

2,000รอบ/นาท)

5.แนะน�าเอาน�าเกลอทจะใช

irrigateขณะกรอไปแชตเยน

กอนน�ามาใชจะชวยลดความ

รอนไดดขน

6.ใชcorticaltapรวมกบ

ratchetสรางรองเกลยวน�า

(bonetapping)กอนฝง

รากฟนเทยม


32 33

กรณกระดกผปวยโปรงและนมมาก


1.ตงความเรวของเครองกรอประมาณ800-1,200รอบ

2.ใหใชdrillขนาด2.8มลลเมตรเปนfinaldrillและใชdrill3.4ขยาย

สวนกระดกcortexสวนบนลกไมเกน5มลลเมตร

กรอกระดกทะลแผนกระดกดานใกลแกมหรอดานใกลลน

(Perforation)


1.ควรหยดการกรอกระดกหาก

พบวากระดกดานใกลแกม

หรอดานใกลลนมความหนา

ของกระดกนอยกวา

1มลลเมตร

2.ในกรณทกระดกแคบหรอม

อตราเสยงตอการเจาะทะล

ควรพจารณาเปดflapให

มองเหนแนวกระดกทงดาน

labialและlingualอยาง

ชดเจนและใชperiosteal

retractorปองกนการทะล

ท�าอนตรายตอเนอเยอออน

โดยเฉพาะหลอดเลอดดาน

ใกลลน

3.ในผทเพงเรมฝงimplant

ใหมๆการเปลยนทศทาง

การdrillโดยใชแนวเรมตน

เดมจะบงคบมอไดยากจง

แนะน�าใหเปลยนต�าแหนง

เจาะใหม

กรณท 1. drill กระดกแลวเกด

perforationทะลออกนอกกระดก

โดยทยงไมไดใช final drill และ

drillยงไมไดถงความลกทตองการ


เลอกต�าแหนงการเจาะต�าแหนง

รากฟนเทยมใหมใหหาง ต�าแหนง

เดมประมาณ5มม.

กรณท 2. เกดขณะใช final drill


อาจจ�าเปนตองหาต�าแหนงทจะฝง

รากเทยมใหมหรอถาตองการฝงใน

ต�าแหนงเดมกจะตองเยบflapปด

แลวรอการหายของกระดก


แนวทำงแกไข

กรอขยายกระดกเพมดวยdrillขนาดใหญขนเชนใชfinaldrillขนาด

3.4มม.แลวinsertimplantเลยท�าใหไมสามารถฝงimplantลงไปได

สดตองถอดรากฟนเทยมออกแลวขยายกระดกเพม

สาเหตจากความกวางของชองทเจาะเลกกวาขนาดของ

รากฟนเทยมมากเกนไป

สำเหต

- เกดจากการเจาะกระดกลกไมถงความยาวรากฟนเทยม

- เกดจากระนาบของกระดกรอบรากฟนเทยม

- กระดกผปวยแขงมาก


1.ควรวดความลกของชองทกรอใหมความลกเทากบหรอมากกวาท

ตองการเลกนอย

2.ควรท�าbonetappingในกรณทกระดกมความแขงมาก


1.ถอดรากฟนเทยมออก

2.วดความลกของชองกระดกทเจาะดวยprobeหรอหวเจาะกระดก

วากรอไดความลกทถกตองหรอไมถายงไมไดความลกทตองการ

กรอกระดกดวยfinaldrillใหไดความลกตามขนาดของ

รากฟนเทยมทตองการ

3.เปลยนใชimplantทสนลงคอกรณทวางแผนใชimplantยาว

13มลลเมตรกเปลยนใชimplantขนาด10มลลเมตร

4.หรอกรณกรอไดความลกแลวกใหไขimplantออกเลกนอยแลวไข

กลบเขาไปใหมท�าเหมอนเปนลกษณะการtapping

เมอไข implant จนแนนสดแลวพบวามเกลยวของ

implant โผลเหนอสนกระดก


34 35

เกลยวโผลบนสนกระดก (dehiscence)

หมายถง กรณทฝงimplant จนสดความยาวแลว ใหระนาบ platform

เสมอกบกระดกแตพบวามดานใดดานหนงของกระดกอยต�ากวาplatform


กรณนมกพบในผปวยทมความกวาง

ของกระดกนอยควรปรบระนาบ

ของกระดกใหเรยบและกวางอยาง

นอย 6 มลลเมตร กอนฝงรากฟน

เทยม

แนวทำงแกไข

• ถามการโผลของimplant

เพยงเลกนอย1มลลเมตร

สามารถเยบflapปดไดเลย

• ถามการโผลของimplant

มากกวา2มลลเมตรควร

หากระดกมาgraftบรเวณ

นนกอนเยบflapปด

• กรณมdehiscence

มากกวา5มลลเมตรควร

พจารณาหาต�าแหนงการฝง

รากฟนเทยมใหม


สกรยด fixture และ fixture mount (retaining screw)

ขาดหรอหก


ขณะไข retaining screw ควรตง

screw driver ใหอยในแนวตรง

เพอปองกนการบดหรอปนเกลยว

•กรณท1ถอดfixture

mountออกมาไดแลวเหลอ

แตretainingscrewท

สามารถใชเครองมอจบออก

มาได


ใหใชเครองมอเชนarterialforcep

จบหมนออกมา แลวสงเกตดวา

เกลยวภายในfixtureอยในสภาพด

สามารถใสcoverscrewได

•กรณท2Screwหกคาอยไม

สามารถน�าออกมาได

ภาวะเลอดออก ในขณะผาตด

เกดไดหลายสาเหตจ�าแนกเปน

สำเหตจำก soft tissue


• ควรฉดยาชาทผสม

epinephrineinfiltration

ทงดานbuccalและ

lingualของบรเวณทลง

incisionรอ5–10นาท

ใหเกดvasoconstriction

• ใชนวมอหรอperiosteal

retractorรงtissueบรเวณ

ทจะลงincisionใหตงเพอ

จะไดลงincisionถงบรเวณ

ทมbonesupportแลว


ในขนตอนstageIIในดานทท�าส�าเรจใหน�าcoverscrewออกและใส

fixturemountหรอballattachmentยดรากฟนเทยมดานทฝงส�าเรจ

เพอเปนแนวน�าทางในขนตอนการฝงอกขาง เมอฝงรากฟนเทยมอกขาง

เสรจแลวจงถอดfixturemountหรอballattrachmentออกแลวใส

healingabutmentในดานทฝงรากเทยมส�าเรจและใหกรอreliefใต

ฐานฟนเทยม สวนดานทเพงฝงรากฟนเทยมใหเยบ flap ปด รอใหเกด

osseointegration

ฝงรากฟนเทยมส�าเรจ 1 ดานและตองการฝง อกขางหนงให

รากฟนเทยมขนานกน หมายถง กรณท รากฟนเทยมอก

ขางเกด disintegration แลวเหลอรากฟนเทยม

อยขางเดยว



กรอกระดกรอบๆimplantโดยใชroundburขนาดเลกหรอใชtre-

phineburแลวน�ารากฟนเทยมออกแลวยายต�าแหนงการฝงรากฟนเทยม

ใหมหรอคงimplantตวนนไวและฝงimplantต�าแหนงใหมเพม

36 37ฝงใจจ�ำ....ฝงรำกฟนเทยม

ตลบflapเปนfull

thicknessอยาใหมการขาด

โดยเฉพาะดานlingualซง

softtissueอาจบางและ

ฉกขาดงายสวนดานlabial

หรอbuccalในผปวยท

มการละลายของกระดก

mandibleลงไปมากท�าให

mentalismuscleอยสง

เกอบถงสนเหงอกกรณทลง

incisionแลวไปตดmuscle

กท�าใหbleedไดเชนกน


•ใชผากอซกดทบรเวณเลอด

ออกไว5-10นาท

• กรณทเลอดยงไมหยดใหหา

จดเลอดออกใหเหนชดเจน

เมอพบจดเลอดออกชดเจน

ใหใชarterialforcepขนาด

เลกหนบจดเลอดออกแลว

ผกหรอเยบหลอดเลอดนน

หากเหนจดเลอดออกไม

ชดเจนใหเยบคลอมtissue

บรเวณทเลอดออก

สำเหตจำก bone


• ในกรณทจ�าเปนตองเจาะ

กระดกใกลตอรเปดเมนทล

(mentalforamen)ควร

ตรวจประเมนจากภาพถาย

รงสพานอรามกและควรให

ต�าแหนงรเจาะกระดกหาง

จากรเปดมาทางดานใกล

กลางอยางนอย5มลลเมตร

เพอเลยงสวนทเปนloop

ของmandibularcanal

ทมาขางหนาแลวจงยอนวก

กลบไปทmentalforamen

• ลกษณะbonedensity

ของผปวยมความแตกตางกน

กรณมspongyboneมากก

อาจจะมbleedingออกมา

มากในขณะทท�าการdrill

เจาะกระดก

• การกรอเจาะกระดกควร

ระวงไมใหทะลlingual

plateกรณไมแนใจใหเปด

lingualflapใหสามารถมอง

เหนไดชดเจนและใช

periostealretractorกน

flapไว

ไข implant เขาทแลว ถอด fixture mount ออกยาก


ควรฝงรากฟนเทยมใหอยพอดกบระดบกระดกไมควรใหระดบplatform

ต�ากวาขอบกระดกจะท�าใหถอดfixturemountออกยาก


bleeding มกเกดขณะ drill เมอ

drill socket เสรจแลวใหใช par-

allel pin หรอ drill เสยบคาไว

ในsocketทbleedแลวจงdrill

อกขางหนงตอไป กรณทเจาะดวย

pilot drill ทงสองขางแลว อาจ

น�า implant ออกมาจากภาชนะพลาสตกทบรรจยาก


ควรท�าการศกษาและเขาใจกบ implant ระบบฟนยม โดยในหลอด

พลาสตกทบรรจfixtureจะมเขยวพลาสตกlockสวนคอดของfixture

mountเอาไว


1.ใหใชอปกรณGemlockเสยบดานทเปนhexตอเขากบfixture

mountใหแนนพอประมาณคอยๆหมนทศตามเขมนาฬกา

พรอมกบงดปลายfixtureขนอยางชาๆหรอ

2.ยกGemlockใหกระดกขนใหปลายimplantกดเขากบ

หลอดพลาสตก

พจารณา drill ขางทม bleeding

มากขางนนจนเสรจแลว insert

implant ขางนนไปกอนสามารถ

ชวยหยด bleeding ได แตใหคา

fixturemount ไวกอนเพอเปน

guideส�าหรบท�าอกขางหนงตอไป


38 39

ฝง implant แลวไข

retaining screw ไมออก

(แนน)


• ใชผากอซแหงจบทscrew

driverแทนการใชถงมอจบ

โดยตรงเพราะถงมออาจจะ

ลนท�าใหไมไดแรงในการไข

screwหรอ

• ใชscrewdriverเสยบเขา

กบหวscrewแลวใช

squareRatchetตอกบ

กานจบของscrewdriver

ซงมลกษณะเปนรปสเหลยม

ตดมมเหมอนกนจะชวย

ใหไดแรงในการไขscrew

ออกมากกวาใชมอจบท

screwdriverโดยตรง

กรณถายภาพ x-ray แลว

พบวา cover screw

ใสลงไมสนทจะท�าอยางไร


เปดแผลเขาไปใหมเพอขน cover

screwใหสนทซงถาตว implant

อยต�ากวาระดบ bone อาจท�าให

เกดbonegrowthลงไปไดหรอ

อาจท�าใหเกดการ irritate ตอ

tissue เกด inflammation ตาม

มาเพราะcover screwอาจขยบ

ไดตลอดเมอมฟนเทยมมากด


ใหใชscrewdriverไขretainingscrewทยดfixturemountตดกบ

fixtureออกกอนจากนนใชarterialforcepจบทfixturemountแลว

โยกขยบเอาfixturemountออกกรณนตองระวงดวยวาถาตอนinsert

implantแลวรสกวาprimarystability ไมคอยด (หลวม)ตวfixture

อาจจะหลวมมากขนหรอหลดตดออกมาดวย



จากการศกษาของ Birgit Junfin

Glassและคณะ(2005)พบวาใน

การถายภาพรงสใน edentulous

case มเพยง 8%ทไมเกด error

เพราะเครองถาย panoramic ม

การ design เพอถายในผปวยทม

วธหาต�าแหนงของimplantทฝงไว

• ใชsurgicalstentทท�าไว

ตอนเปดstageIsurgery

มาเปนguideในการเปด

flap

• จดบนทกไววาบรเวณทฝง

implantตรงกบต�าแหนง

ของฟนเทยมผปวยซใด

ตอนฝง implant เลงในปากแลววาฝงไดขนานกน แตท�าไม

ถายภาพ panoramic แลว implant ไมขนานกน

ฟนเปนสวนใหญพบวา89.3%ม

error อยางนอยหนงหรอมากกวา

ในการจดpositionซงสวนใหญเกด

จากปรบคางสงเกนไปหรอต�าแหนง

ผปวยอยหนาเกนไป

หาต�าแหนงทฝงรากเทยมไวไมพบ (unseen healing cap)

ในขนตอน surgical stage II

• กรณทเหงอกหรอmucosa

บางใหดงรงsofttissueให

ตงจะเหนสโลหะของcover

screwทอยขางใต

• บางกรณเมอเปดflapแลว

อาจมกระดกขนมาคลม

coverscrewอยใหใชหว

roundburขนาดเลกกรอ

กระดกทคลมออก


40 41

healing abutment ทใสใหผปวยไป หลดกอนก�าหนด


• เมอถอดcoverscrewออกแลวควรตรวจสอบใหดวาไมมsoft

tissueหรอboneแทรกอยระหวางcoverscrewกบfixture

• เวลาไขhealingabutmentใหดaxisใหตรงจะไดไมปนเกลยว

• เมอใสhealingabutmentแลวใหกรอreliefใตฐานฟนเทยมให

พอส�าหรบhealingabutmentไมใหค�าตรวจใหแนใจวาใส

ฟนเทยมไดแนบสนทลงเขาทเหมอนเดม


ใหผปวยน�า healing abutment กลบมาแลวใสกลบใหผปวยใหม แต

ถากรณทมเหงอกโตเขามาคลมปด กใหตดหรอเปดเหงอกออกแลวจงใส

healingabutmentขนใหแนน

หลงใส healing abutment แลว

ผปวยใสฟนเทยมลงไมสนท ท�าอยางไร

สำเหตเกดจากกรอreliefใตฐานฟนเทยมไมพอ


ตอนกรอreliefใตฐานฟนเทยมครงแรกใหใชarticulatingpaperวาง

ทhealingabutmentทงสองขางแลวใสฟนเทยมวางทบขยบฟนเทยม

ขน-ลงหลายๆครงเพอใหตดสจากนนหงายฟนเทยมขนมาจะพบรอยส

สองต�าแหนงดานlabialกบlingualใชดนสอด�าลากตอจดทงสองใหเปน

วงกลมแลวใชหวกรอรปทรงกลมขนาดใหญ(หวมะยม)กรอใหเปนหลม

โดยกะความลกของหลมตามความสงของhealingabutment


ตรวจสอบบรเวณทกรอreliefใหมโดยใชFitcheckerผสมแลวหยอด

ลงไปในรทกรอreliefไวแลวกดฟนเทยมใหเขาทรอใหsetแลวหงาย

ฟนเทยมมาดกรอสวนacrylicทโผลออก



• เมอเปดflapในขนตอน

stageIIใหใชperiodontal

probeวดความสงของเหงอก

แลวจงเลอกขนาดความสง

ของhealingabutment

โดยใหสงกวาความสงเหงอก

ประมาณ1มลลเมตร

• ตอนใสhealingabutment

แลวเยบflapแบบ

horizontalmattress

หมายเหต:healingabutmentม

ความสง2ขนาดคอ3มลลเมตร

และ5มลลเมตร

สำเหตและกำรแกไข

1.เลอกความสงของhealing

abutmentเตยเกนไปให

เปลยนเปนhealing

abutmentตวสงแทนโดย

พจารณาเมอเยบflapแลว

ใหระดบเหงอกอยต�ากวา

healingabutment

1มลลเมตร

2.ผปวยท�าความสะอาด

healingabutmentไดไมด

ท�าใหเหงอกบวมอกเสบให

แนะน�าเรองการดแลท�าความ

สะอาดโดยการใชแปรง

ขนนมแปรงรวมกบการใช

chlorhexidinemouthwash

3.กรณทผปวยมเหงอกหนา

มากกวา5มลลเมตรท�าให

เหงอกสงกวาhealing

abutmentใหตด

submucosaltissueออก

overgrowth mucosa คลม healing abutment


42 43

ใน stage II ไมใส healing abutment

แตใส ball attachment แลว pick up เลยไดไหม

เพอลดขนตอนการรกษา

Package ของ implant

หมดอายแลว re-sterile แลว

น�ามาใชไดหรอไม


เนองจากเมอเปดstageIIจะใหเกดinflammationของtissueการ

pickupจะมสวนmonomerของacrylicเปนirritantตอtissueมาก

ขนและสภาพtissueกยงไมเขาสสภาพปกตดงนนจงไมควรขามขนตอน

ใหใสhealingabutmentแลวรอhealingดกอนแลวจงpick-up


ไมไดเพราะผดทงกฎหมายและผดมาตรฐาน

การผลตเนองจากการre-sterilizationจะ

ท�าให surface ของ fixture อาจมการ

contamination หรอสญเสยคณสมบตไป

จะมผลตอการเกดosseointegration


ปญหำหลงผำตด

รำกฟนเทยม

44 45

โดยปกต hematoma หรอ

swelling เพยงเลกนอยอาจเกด

ขนไดภายหลงการผาตดแตอยางไร

กตามการเกด hematoma หรอ

swelling มาก เกดจากขนตอน

ท�า operation เปด flap กวาง

หรอม bleeding มาก ดงนนเมอ

ท�าoperationเสรจแลวควรตรวจ

เชคและท�าใหเลอดหยดเรยบรอย

กอนการเยบปด flap อกประการ

หนงคอ ผปวยสงอายลกษณะของ

tissueจะlooseกวาวยหนมสาว

จงมโอกาสเกดhematomaไดงาย

อาการชารมฝปากลางภายหลงการฝงรากฟนเทยม เกดจากการไปท�า

ภยนตรายตอเสนประสาทmental ทงในสวน soft tissue part หรอ

bonypartซงเกดโดยตรงคอกรอเจาะกระดกแลวไปโดนเสนประสาท

mental หรอ retract ไปกดเสนประสาทตอนทเปดหรอ retract flap

การท�าภยนตรายโดยทางออมคอhematomaไปกดทบเสนประสาท

แนวทำงกำรปองกนและแกไข

•กรณทเกดเพยงเลกนอย

สามารถหายไดเองภายใน

1สปดาห

•กรณhematomaมากควร

พจารณาเปดแผลออกเพอ

ลางและcuretteกอนเลอด

ออกรวมกบใหantibiotic

เพอปองกนการเกด

infection

•ถากอนเลอดมขนาดใหญ

ขนเรอยๆหรอเลอดไมหยด

ใหพจารณาสงตอให

ทนตแพทยทเชยวชาญเพอ

หามเลอด

Hematoma ภายหลงการผาตด

อาการชา (Numbness)



แนวทำงปองกน

กอนการผาตด ควรถายภาพรงส panoramic พรอมmarker เพอ

ประเมนต�าแหนงทจะฝงรากฟนเทยมวาอยหางจากต�าแหนงของmental

foramenซงควรหางออกมาอยางนอย7mm.


•กรณมอาการชาเกดขนควรx-rayตรวจดต�าแหนงความสมพนธ

ของimplantกบnerveถาอยพอดหรอกดทบใหถอนimplant

ออกแลวหาต�าแหนงฝงimplantใหมหรอใชimplantขนาดท

สนลง

•กรณทไมมการกดทบหรอinjuryโดยตรงใหพจารณาสงเกตอาการ

ซงอาการควรจะคอยๆดขนตามล�าดบภายใน6เดอน

•ถาเกดจากสาเหตhematomaหรอretractorไปกดอาการชาจะ

คอยๆหายไปเอง

•อาจพจารณาใหvitaminB1-6-12รวมดวย

กอนเนอเยออกเสบ(granulation tissue)

granulationtissueหลงผาตดเกดขนจากการม

chronicinfectionหรอมforeignbodyตกคางอย


1.removegranulationtissueออกใหหมด

2.ท�าความสะอาดแผล

3.อาจพจารณาใหยาantibioticรวมดวย

46 47ปญหำหลงผำตดรำกฟนเทยม

รอยแผลแยกเกดจำก

•เยบแผลตงเกนไป

•เยบแผลแลวขอบแผลมวนเขา

•เกดirritationจากการงาน

•การตดเชอ

แนวทำงปองกน

กอนเยบปดแผลควรลางใตflap

และบรเวณแผลใหสะอาดเยบแผล

ไมใหตงเกนไป และควรงดใสฟน

ปลอม 2 สปดาหภายหลงการฝง

รากฟนเทยม และกรอใตฐานฟน

ปลอมเพอลดการกดทบรอยแผล

ผาตด

รากฟนเทยมโผลหรอ

เผยผงในชองปาก


1.ตรวจเชคcoverscrew

หากหลวมปรบใหแนน

2.ใชไมพนส�าลชบน�าอนเชด

บรเวณรากเทยม

3.บวนปากดวยน�าอนๆหรอ

คลอเฮกซดนวนละ2ถง

4ครง

อาจพจารณาท�าsecondstage

เลยเพอลดโอกาสเกดinflamma-

tion และใหผปวยท�าความสะอาด

ไดงายขน

รอยแผลแยก

(Dehiscence wound)


แนะน�าใหผปวยใชไมพนส�าลชบ

น�าอนๆ เชดท�าความสะอาดแผล

บวนปากดวยน�าอ นๆ หรอคลอ

เฮกซดนวนละ2ถง4ครงถาม

อาการตดเชอรวมดวยใหพจารณา

รกษาเหมอนแผลตดเชอ


อาจพบวามอาการปวดหรอตด

เชอรวมดวย ควรตรวจสอบวาการ

โยก หรอ ขยบนนเกดจาก abut-

ment หรอ fixture ถาเกดจาก

abutment หลวมใหขนกลบเขาท

ใหแนน


1.ตรวจและสงถายภาพรงส

หากพบวามเงาด�ารอบ

รากฟนเทยมใหฉดยาชา

removeimplantออก

และcuretteในsocket

2.รอการหายของกระดก

ประมาณ3เดอน

รากฟนเทยมขยบหรอโยก

(Implant disintegration)

ถา implant integrationแลว

ผปวยไมท�าstageIIไมตองท�าอะไร

หากผปวยพรอมเมอใดใหมาตรวจ

ประเมนเพอท�าตอไดกรณทใสball

attachmentไปแลวใหถอดball

attachment ออกแลวปด cover

screwไวเยบเหงอกคลมปด

ผปวยผาตด stage I ไป

แลวไมพรอมจะตอ stage II

หรอใส ball attachment

ไปแลวมปญหาสขภาพ

ไมอยากใสแลว จะท�าอยางไร

เปดเขาไปดเลยแลวใชscrewdriverไขcoverscrewออกถาไมเกด

osseointegrationตวimplantจะตดออกมาพรอมcoverscrewโดย

ปกตระยะเวลา12สปดาหจะเกดhealingรอบๆimplantทสมบรณ

แลวหลงจาก4เดอนเปนphaseของremodelingซงใชเวลา8เดอน

จะเกดremodelingทสมบรณ

ภายหลงฝง implant ไปแลว 4 เดอน ถายภาพ x-ray แลว

ไมแนใจวาเกด osseointegrate แลวหรอยง ควรเปดเขาไป

ดเลยหรอรอให healing นานขน

48 49

กำรประเมนรำกฟนเทยมในชองปำกกอนถงขนตอนทำงทนตกรรมประดษฐ

ส�ำรวจตรวจสอบ

รำกฟนเทยมทฝงไว

50 51

ต�าแหนงรากฟนเทยมคอนไป

ดานรมฝปากของฟนเทยม

ต�าแหนงรากฟนเทยม

สงเกนไป


ซาย-ขวา สงไมเทากน


ต�าเกนไป

กำรแกไขปรบปรงฐานฟนเทยมให

มความหนาดานลนมากเพยงพอท

จะครอบคลม

กำรแกไขพจารณาฝงรากฟนเทยม

ใหมหรอsleeveหรอใสhealing

abutmentแลวใชเปนcoping

พจารณาOVDของฟนเทยมทง

ปากวาต�าเกนไปหรอไม

กำรแกไขพจารณาฝงรากฟนเทยม

ใหมหรอ sleeveหรอใส healing

abutmentแลวใชเปนcoping


• ควรเลอกความสง

transmucosalbaseเพอ

ชดเชยใหระดบball

ใกลเคยงกน

กำรแกไขเลอกใชtransmucosal

base ขนาด 4 มลลเมตร กรณท

ต�าแหนงรากฟนเทยมอยต�ามากกวา

4 มลลเมตร ใหปรกษาผช�านาญ

การฯเปนรายๆไป

ต�าแหนงรากฟนเทยมคอนไป

ดานลนของฟนเทยม

ภาพแสดงการเลอกtransmucosal base

ใหระดบเดยวกน

ส�ำรวจตรวจสอบรำกฟนเทยมทฝงไว

ส�ำรวจตรวจสอบรำกฟนเทยมทฝงไว

รากฟนเทยมเอยงเขาหากนหรอเอยงออกจากกน

> 30 องศำ

15-20 องศำ

รากฟนเทยมท�ามมกนเอยงมากกวาแนวทควรเปน(มากกวา60องศา)


เลอกรากฟนเทยมตวทอยในแนวถอดใสฟนเทยมไวสวนอกรากใสhealing

abutmentเปนcoping

ภาพแสดงรากฟนเทยมเอยงมากกวาแนวปกต

ภาพแสดงรากฟนเทยมเอยงในชวงแนวปกต

ภาพแสดงรากฟนเทยมเอยงมากกวาแนวปกต

52 53ส�ำรวจตรวจสอบรำกฟนเทยมทฝงไว

เหงอกบรเวณรอบๆ

รากฟนเทยมอกเสบ

ลกษณะสเหงอกแดง มคราบ

จลนทรยซงอาจเกดจาก

• การรกษาความสะอาดไมด

• healingabutmentหลวม


• ถอดhealingabutment

ออกแลวลางท�าความสะอาด

• แนะน�าการดแลอนามย

ชองปาก

• ขนhealingabutmentให

แนนตงมอ

• เสรมฐานชวคราวดวยtissue

conditioner(เปลยนทก

สปดาห)จนหายอกเสบ

• เปลยนhealingabutment

เปนขนาดสง(5มม.)และ

กรอrelieveใตฐานฟนเทยม

เพมเตมผปวยจะมองเหนชด

และท�าความสะอาดงายขน

ฐานฟนเทยมบรเวณ

รากฟนเทยมไมแนบสนท

วธตรวจ พบชองวางมากและฟน

เทยมกระดกในแนวหนาหลง

กำรแกไข ท�า clinical chairside

reline(closedmouthtechnique)

ใหระวงการburnและระวง

undercut

ปญหำทอำจพบในขนตอนกำรใส ball attachment และ pick up O–ring

ใสบอลลและยำงยด...

ใหแนน

54 55


ปายacrylicเหลวๆใตO-ringแลวจงคอยกดฟนเทยมลงไปปลอยให

acrylicสวนเกนไหลออกทางชองระบายใชมอสมผสacrylicเมอเรมแขง

จงดงออกอยารอนานเกนไปจนacrylicแขงเกนไปจะดงไมออก

Pick up O-ring ยากหรอท�าไมได

ภาพแสดงการปาย acrylic resin ภาพแสดง acrylic ทลนออกมา

การฝงรากฟนเทยมโดยไมม

surgicaltemplateท�าใหไมมการ

วเคราะหความสมพนธของฟนเทยม

กบรากฟนเทยมจงมกเกดปญหาน

หรออาจพบในกรณฟนเทยมทมการ

ขยายฐานไมเพยงพอ

กำรปองกน

•ตรวจสอบฟนเทยมและ

ปรบปรงใหเหมาะสมกอนฝง


•ใชsurgicaltemplateใน

การก�าหนดต�าแหนงฝง

รากฟนเทยมหรออาจใช

ฟนเทยมของผปวยเปน

surgicaltemplate


•ขยายฐานฟนเทยมใหเพยง

พอกอนpickupO-ring

•บางกรณอาจตองท�าฟนเทยม

ใหม

ต�าแหนง abutment บางสวนอยเกนขอบของฐานฟนเทยม

ท�าให pick up O-ring ไมได



กำรปองกน

•ตรวจสอบความขนานแนว

ถอดใสฟนเทยม(ควรตางกน

ไมเกน60องศา)

•หากเอยงมากใหท�าทละขาง

•ตรวจสอบต�าแหนงO-ring

ใหเขาทกอนpickup

•ต�าแหนงบาของtransmu

cosalbaseควรอยทระดบ

เหงอก(อาจblockout

บางๆดวยsiliconeเหลว

หรอทาวาสลนกรณทอาจ

มบาของtransmucosal

baseบางสวนอยเหนอขอบ

เหงอกใชrubberdam

sheetตดเปนแผนเลกๆ

Pick up O ring แลวดงไมออก

เจาะรแลวสวมลงไปบรเวณ

ฐานของtransmucosal

baseใหคลมอยบนสน

เหงอกรอบๆเพอปองกน

acrylicสวนเกนไหลเขาไป

ขางใต


•หากตดเลกนอยพอขยบได

ใหใชแถบผากอซคลองใตฐาน

ฟนเทยมใกลๆบรเวณทตด

แลวกระตก

•หากตดลอคขยบไมไดให

กรอฐานฟนเทยมบรเวณท

pickupจนทะลถงO-ring

จะดงออกได

Ball หลวมหลด


อาจมครบโลหะภายใน implantfixtureท�าใหขนไมสด ใหถอดball

screwออกลางท�าความสะอาดภายในimplantfixtureและเกลยวของ

ballscrewดวยน�าสะอาดหรอน�าเกลอแลวใสกลบเขาไปใหมไขแนนให

ตงมอหรอใชtorquewrench

56 57ใสบอลลและยำงยด...ใหแนน

ขอแนะน�ำใชเครองมอเลกๆชวยขยายรO-ringใหกวางขนกอนpickup


•ฝกใหผปวยถอดใสในแนวpathofinsertion

•ใหสงเกตหากยางขยบหลดจากเบาใหใชเครองมอเลกๆ

(ballburnisher,plugger)ดนเขาทกอน

ผปวยใสฟนเทยมลางไมลงท ใสยาก ถอดไมออก

ปญหำทอำจพบในชวงกำรดแล บ�ำรงรกษำผปวย “ฟนยม”


58 59ตดตำม บ�ำรง รกษำ

softtissueทอยรอบๆimplantถกก�าหนด(สราง)ขนในระยะsurgi-

calstageIIอาจเปรยบไดกบ“gingiva”ของฟนจากนนepithelium

และconnectivetissueกวาจะmatureเตมทเปน“biologicalseal”

ทดส�าหรบimplantใชเวลา6-8สปดาหตองย�าผปวยใหท�าความสะอาด

ใหมากๆในชวงน

เหงอกรอบๆ implant ม periodontal fiber

เหมอนฟนธรรมชาตหรอเปลา?

ภาพแสดงเนอเยอรอบๆรากฟนเทยม2 = parallel fiber 3, 4 = cuff-like circular fiber

หนาทของfiberเหลานไมทราบแนชดแตอาจท�าหนาทคลาย

soft-tissuesealอยรอบๆimplant


ภาพแสดง biological widthในฟนธรรมชาตเปรยบเทยบกบ


ในฟนธรรมชาตcollagenfiberจะเรยงตวตงฉากกบผวรากฟนfiber

เหลานสรางมาจากcementum,periodontalligament,boneในขณะ

ทcollagenfiberในimplantจะเรยงตวขนานกบพนผวimplantและ

ถกสรางมาจากperiosteumบรเวณbonecrest

connectivetissueทอยเหนอตอbonecrestจะพบcollagenfiber

จ�านวนมากแตจะพบfibroblastและvascularstructureในจ�านวนท

นอยกวาทพบในฟน

connectivetissueattachmentในสวนperi-implantmucosaม

ความยาวประมาณ1มลลเมตรประกอบดวยcollagenfiberทเรยงตว

ขนานอยรอบๆท�าหนาทคลายปลอกรดปองกนไมใหjunctionalepithe-

liumเคลอนตวลงมาขางใตปองกนไมใหเหงอกรนกลไกการปองกนของ

connectivetissueรอบรากฟนเทยมเมอเปรยบเทยบกบฟนธรรมชาต

เปนดงน


biological width (BW) ของฟนธรรมชาต

และรากฟนเทยม

tooth implant

Junctionalepithelium 0.97–1.14mm 1.88mm

Connectivetissueattachment 0.77-1.07mm 1.05mm

Biologicalwidth 2.04-2.91mm 3.08mm

•ใชprobeทtipท�าดวยพลาสตกหรอtitaniumเพอปองกน

การเกดรอยขดขดทผวรากฟนเทยม

•ใชแรงเบาๆเทานนเนองจากลกษณะของcollgenfiber

รอบรากฟนเทยมเรยงตวขนานกบพนผวimplantท�าหนาทคลาย

ปลอกรด

•ทprobingdepth=3withoutbleedingแสดงวาhealthy

•ยากทจะบงบอกวาattachmentlossหรอbonelossเทาไร

•ตองมreferencepointทดสวนมากวดจากimplantshoulder

•ควรประเมนรวมกบการถายภาพรงส

probing รอบ implant ท�าอยางไร

probing depth เทาไรถอวาปกต

ตรวจการโยกของ implant ถาปกตเปนอยางไร

(stability measures)

• healthyimplantจะขยบ

ไดนอยกวา73um

• lowsensitivitybuthigh

specificity(lowsensitivity

fordetectionofbone

support,highspecificity

fordetectionofimplant

failure)

• การประเมนimplant

stability(noninvasive)

ท�าไดดวยวธImpact

Resistance(Periotest)

หรอResonance

FrequencyAnalysis(RFA)

การสญเสยกระดกในแนวระนาบ(horizontalbonedefect)โดยปกต

การละลายของกระดกในแนวระนาบควรจะนอยกวา 1.5 มลลเมตรในป

แรกหลงการฝงรากฟนเทยมและนอยกวา0.1-0.2มลลเมตรในปตอไป


•การสญเสยกระดกในแนวระนาบนอยกวาครงของความยาว

รากฟนเทยมแกไขดวยการผาตดรนเหงอกและหรอปลกกระดก

รวมดวย

•การสญเสยกระดกในแนวระนาบมากกวาครงของความยาว

รากฟนเทยมแกไขดวยการน�ารากฟนเทยมออก

การสญเสยกระดกในแนวดง(verticalbonedefect)อาจเกดไดจาก

1.plagueและcalculus

2.occlusion

ใส implant แลวกระดกจะมการละลายตวอกหรอไม


62 63


• การสญเสยกระดกในแนวดงนอยกวา2มลลเมตรใหกรอตกแตง

กระดกใหไดระนาบเดยวกนกบกระดกขางเคยงและควรพจารณา

ก�าจดสาเหตรวมดวย

•การสญเสยกระดกในแนวดงมากกวา2มลลเมตรแตนอยกวา

ครงหนงของความยาวรากฟนเทยมแกไขดวยการปลกถายกระดก

โดยการท�าbonewedge

•การสญเสยกระดกในแนวดงมากกวาครงของความยาว

รากฟนเทยมแกไขดวยการน�ารากฟนเทยมออก

ปญหา Peri-implantitis เหมอนโรคปรทนตหรอไม?จะเกดทกคนไหม? รกษาอยางไร? ถาเปนแลวจะแยแคไหน?

ท�ำควำมรจกกบ peri-implant disease กอน

peri-implant disease (Albrektsson et al.,1994) แบงเปน 2

ประเภทคอperi-implantitisและperi-implantmucositis

peri- implantit is หมายถง an inflammatory process

affecting the tissue around an osseointegrated implant in

function, resulting in loss of supporting bone (เทยบไดกบ

periodontitis)

peri-implantmucositis หมายถง a reversible inflammatory

changesoftheperi-implantsofttissuewithoutanyboneloss

(เทยบไดกบgingivitis)

ตดตำม บ�ำรง รกษำ ตดตำม บ�ำรง รกษำ

กำรตรวจสภำพเนอเยอรอบรำกฟนเทยมเพอ monitor implant

conditions

กำรตรวจทำงคลนกจะพบ clinical inflammation (BOP, pus,

increasedPD,redness,swelling)+progressiveboneloss

•เปนเครองมอส�าคญในการตรวจวนจฉยperi-implantdisease

•67%ของperi-implantmucositisและ91%ของperi-im

plantitisพบวามincreasedBOP(Langetal.,1994)

•การไมพบBOPเปนตวท�านายถงstableperi-implant

conditions

peri-implant probing depth

•PDทเพมขนมความสมพนธกบdegreeofinflammation

•PDทเพมขนอยางรวดเรวเปนสญญาณเตอนภย

•ในกรณperi-implantitisจะพบPD>5-6mmรวมกบbone

loss(Ferreiraetal.,2006,Berglundhetal.,2002):

radiographsเพอตรวจการละลายของกระดกภาพรงสในกรณปกตจะ

พบmarginalbonelossรอบๆimplant1-1.5มลลเมตรในปแรกหลง

การฝงรากฟนเทยมและนอยกวา0.1-0.2มลลเมตรในปตอไป(Adellet

al.1981)ถามperi-implantitisอาจจะมลกษณะx-rayดงน

• >1.8mmafter1styear(Roos-Jansakeretal.,2006)

boneloss/attachmentloss>2.5mm.(Berglundhetal.,

2002)

• Vboneloss(Ferreiraetal.,2006)

แตตองมอาการclinical inflammationรวมดวย (bleeding,pus,

increasedPD,redness,swelling)

plaque assessment (PI) เพอประเมนสภาวะอนามยชองปาก และ

ปจจยเสยง


implant mobility & discomfort

• เปนเครองบงชการไมเกดosseointegration

ระยะสดทายของosseo-disintegration:alateimplantboneloss

หมายถงimplantfailure,ใหน�าimplantออก(ConsensusReport

ofthe6thEuropeanworkshopofPeriodontology2008)

ควำมชกของ Peri-implant disease (Zitzmann&Berglundh et

al.,2008)

peri-implantmucositisพบไดประมาณ50%ในขณะทperi-implantitis

พบประมาณ12-43%

Risk indicators(Heitz-Mayfieldetal.,2008)

•ประวตการเปนperiodontitis

•Smoking

•PoororalhygieneOR=14.3

กำรรกษำ Peri-implant disease

ใชCumulativeInterceptiveSupportiveTherapy(CISTProtocol)

(Langetal.,2004)ดงแผนภาพ


A:Mechanicaldebridement

B:Antiseptictreatment

C:Antibiotictreatment

D:Regenerativeorresectivetherapy

การรกษาperi-implantitis(Kotsovilisetal.,2008,Langetal.,

2004)

non-surgicaltreatment

• closeddebridement

• chemicalplaquecontrol&antisepticcleansing

:CHXmouthwash,localirrigationwithCHXหรอCHXgel

(วนละ2ครงประมาณ3-4สปดาห)

• systemicorlocalantibiotic

:Metronidazole250mgx3aloneorcombinedwith

Amoxycillin375mgx3

:localantibioticswithcontrolreleasingdevice

(Tetracyclinefiber,Minocyclinemicrosphere)

surgicaltreatment

• accesssurgery&surfacedecontamination(ท�าความสะอาด

ผวรากฟนเทยมดวยair-abrasiveหรอใชgauzeชบน�ายา

chlohexidineหรอsalineหรอcitricacid)แนะน�าใหใชวธท

งายทสดคอใชgauzesoakedCHX/saline

• bonegraftwithorwithoutmembranetofillthe

osseousdefect


A

No teratmet

Mechanicaldebridement +

polishing

Adsence of plaqueBOP negative

Presence of plaqueBOP+

PD< 3 mm

Radiograph!

BOP+Bone loss < 2mm

BOP+Bone loss > 2mm

Systemic or localantibiotic therapy

Resective orregenrative

surgery

Antisepticcleansing

+

+

+

+

+

+

B

C

D

PD 4 to 5 mm

PD > 5 mm

BOP+No bone loss


Prognosis

สงทตองการหลงการรกษาคอ การหยดหรอชะลอการด�าเนนของโรค

และสงเสรมใหเกดre-osseointegration

re-osseointegration rate หลงการรกษา peri-implantitis พบได

1-84%(Perssonetal.,2004,Schwarzetal.,2006)ขนกบ

•typeofdefect,implantsurface

•oralhygiene

•patientcompliance

•smoking

การประเมนความเสยงตอโรคปรทนตThePeriodontalRiskAssess-

ment(PRA)(LangandTonetti,2003)ก�าหนดระยะเวลาทเหมาะสมใน

การrecallคอ

• lowtomoderateriskประมาณ6เดอน

• moderatetohighriskประมาณ3-4เดอน

Screw หลวม, ball attachment หลวม, หลด

•มกพบวาtissueรอบๆจะอกเสบบวมแดง

สำเหต

• ใสballattachmentไมแนบสนทกบfixture

• มtissuegrowthเขาไปบนfixtureท�าใหballไมแนบกบ

fixture

• ไขscrewไมแนนพอ

• มแรงloadมากผดปกตทImplant

ตองหาหมอบอยแคไหน?แกแลวมาล�าบาก

ถาไมเปนอะไรไมตองมากได (มง?)


1.ตรวจfixtureวาไมมtissueขดขวางการใสballattachment

และลางท�าความสะอาด

2.X-rayตรวจดความแนบสนทหลงไขballattachmentลงทแลว

3.ไขballattachmentใหแนนอกครง(ควรใชtorquewrench)

4.ตรวจcheckความแนบสนทของฐานฟนเทยมและocclusion

5.ถาบรเวณเนอเยอรอบimplantยงมการอกเสบเวลาใสฟนเทยม

ผปวยจะยงเจบเลกนอย,ยงไมแนะน�าใหกรอแกไขในvisitนให

ผปวยถอดฟนเทยมท�าความสะอาดใหดประมาณ1-2สปดาหเพอ

ใหเหงอกหายอกเสบลองใสฟนเทยมถายงเจบจงคอยกรอแกไข

Ball ขยบ จะรไดอยางไรวาเปน ball โยก หรอ implant โยก?

อาจพบวามอาการปวดหรอตด

เชอรวมดวย ควรตรวจสอบวาการ

โยกหรอขยบนนเกดจากabutment

หรอfixtureถาเกดจากabutment

หลวมเมอใชมอขยบจะรสกเหมอน

โลหะโดนกบโลหะ


1.กรณabutmentหลวมให

ถอดลางแลวขนกลบเขาทให

แนน

2.ถาแนนแลวยงโยกไดให

สงถายภาพรงสหากพบวาม

เงาด�ารอบรากฟนเทยมให

ฉดยาชาremoveimplant

ออกและcuretteใน

socketรอการหายของ

กระดกประมาณ3เดอน

แลวฝงรากฟนเทยมใหมหรอ

ฝงใหมในต�าแหนงใกลเคยง


68 69

กรณ O-ring ฉกขำด หรอ หลวม

โดยปกตอายการใชงานของO-ring

ประมาณ6เดอนหรอมากกวาแต

ถาขาดหรอหลวมบอยๆ อาจเกด

จากการทimplant2ตวไมขนาน

กน


• ดงO-ringออกและใส

O-ringอนใหม

• ถาขณะดงหรอใสO-ring

ท�าใหacrylicทลอคอยแตก

หลดออกไปควรpickup

ใหม

O-ring ฉกขาด, หลวม, หลด

กรณ O-ring หลด

อาจเกดจาก acrylic ท lock

O-ringแตกหลดออกไปหรอขณะ

pickupมacylicลอคO-ringไม

เพยงพอ


• ใหpickupใหม

O-ring ขาดบอยมาก มาทกครงขาดทกครง


กรณทรากฟนเทยมเอยงมากและไมสามารถpickupO-ringไดหรอ

ท�าใหO-ringขาดบอยแนะน�าใหแกปญหาชวคราวหรอเฉพาะหนาโดยใช

วสดอนดงน

1.เตรยมspaceทlowerCDดานtissuesurfaceในต�าแหนงท

ตรงกบballattachmentทง2ตวโดยการกรอใหเปนชองวาง

กวางประมาณ5มลลเมตรสวนลกใหมทวางเหนอball

attachmentประมาณ1-2มลลเมตร

Existing ball attachments

2.ผสมsiliconesoftlinerชนดใดกไดใสลงในspaceทเตรยมไว

โดยใหท�าตามขนตอนทdirectionของวสดนนๆก�าหนดเชน

ตองทาbondingกอนloadsiliconesoftlinerเปนตน

3.น�าlowerCDใสในปากผปวยใหลงต�าแหนงเดมจากนนใหผปวย

ใสupperCDแลวสบฟนใหอยในต�าแหนงทถกตองและรอ

จนกวาวสดจะแขงตวเตมท

4.น�าlowerCDออกมาตรวจดความเรยบรอยอาจจะมการกรอ

แตงหรอใชbladeตดแตงสวนเกนของวสด

5.นดผปวยกลบมาตรวจและเปลยนsiliconesoftlinerทก3-6

เดอนเนองจากsiliconesoftlinerจะใหretentionระดบหนง

และเปนการชวคราวประมาณ3-6เดอนเทานน

Locate sites of ball attachments

Create space for silicone soft liner Create space for silicone soft liner


70 71

Apply bonding liner Fill in the prepared space

Put the denture back in place Wait until material is completely set

Use warm blade to cut off the materials

Remove unwanted material

Apply glaze liguid Wait until glaze liquid is completely set

0–ring มหมดอายหรอไม?

O-ringมอายประมาณ6เดอน

ควรตดตามผปวยเพอตรวจดการ

สกหรอหลวมบรเวณO–ringหาก

พบวามการสก ฉกขาดหรอหลวม

มาก ใหเปลยนO-ring ใหม หาก

ผปวยใชฟนเทยมโดยไมทราบวา

O–ringสกฉกขาดจะเกดผลเสย

คอ ฟนเทยมสญเสยการยดอย

และoverloadingรากฟนเทยมอก

ขางฟนเทยมจะขยบแบบไมสมดล

อาจท�าใหเจบได

การเปลยนO–ringในฟนเทยม

ในกรณท acrylic resin รอบ

O–ringยงมสภาพดใหใชexplorer

(angle tip) ดงสวนยางออกมา

แลวใช plugger ดน O–ring ตว

ใหมเขาไปในชองจนลงไดสนท แต

หากacrylicresinรอบO–ringม

การช�ารด ใหกรอน�า O-ring ออก

และpickupใหม

ผปวยเคยวขางเดยว


• ตรวจสอบการสบฟน

• ฝกผปวยใชฟนเทยมเคยวอาหารทงสองขาง


• หากมครบหรอacrylicสวนเกนใหกรอออก(ใชPIPตรวจสอบ)

• ตรวจสอบความแนบสนทของฐานฟนเทยมหลงpickupหากไม

แนบใหpickupใหม

ผปวยใสฟนเทยมแลวเจบมาก


72 73

จะพบวาฟนเทยมกระดก หรอ

ตรวจพบวามความหนาของPIP,fit

checkerไมสม�าเสมอ

กรณทตองกำรสงlab

เพอ reline

• ถอดballattachment

ออกใสhealing

abutmentดงO-ringออก

กรอฟนเทยมบรเวณ

healingabutmentไมให

ฟนเทยมค�า(ถาถอดballไม

ออกใหกรอฟนเทยมบรเวณ

ballใหกวางและลกกวาเดม

ใหแนใจวาไมค�า)

• ทาadhesive

• พมพปากดวยวสดlight

bodysiliconeขณะรอให

วสดsetควรใหผปวยใสฟน

เทยมบนและสบฟนใชแรง

ปานกลาง

• สงlab

กำรใสฟนเทยม และ pick up

O-ring

• กรอ(relief)ใตฐานฟน

เทยมบรเวณทอยของball

attachment

• ใสฟนเทยมใหseatลงทแลว

checkocclusion

• ใหผปวยใชฟนเทยมและนด

recheckจนแนใจวาผปวยใช

ฟนเทยมไดดแลว

• pickupO-ringใหม

ในกรณboneresorptionรอบ

implantจะสามารถเหนชองใต

ฐานฟนเทยมรอบๆImplant

กำรแกไข ควร reline บรเวณดง

กลาวในปากโดยใชacrylicคอยๆ

เตมใหพอด (อยามาก) ใสกลบให

seat และใหผปวยกดแนน รอจน

setและกรอแตง

ฐานฟนเทยมไมแนบกบเนอเยอ

กำรแกไขถาไมใชต�าแหนงballattachmentใหrepairตามปกต

กรณรอยแตกอยตรงต�าแหนงballattachmentถาสามารถจบเขาทเดม

ไดสนท

• repairนอกปากใหเสรจ

• เจาะรตรงต�าแหนงballattachmentวางฟนเทยมใหseat

• หากฐานฟนเทยมไมแนบใหclosedmouthreline

ฟนเทยมมรอยราว แตกหก

ภาพแสดง Closed mouth

reline technique

Relining Denture : Closed mouth tech.

• ท�าฐานฟนเทยมใหหนาเพยงพอ

• pickupใหม

ถาไมสามารถจบเขาทเดมไดสนทเชนผปวยใชกาวทา

• refracture

• วางในปากใหเขาทใสO-ringบนหวballเพอปองกนการlock

ของacrylicใตหวball

• ผสมacrylicใหหนดพอปนเปนกอนไดยดบรเวณรอยตอ

ระหวางทรอใหacrylicบมตวใหผปวยกดลงเบาๆรอจนsetถา

ยงมสวนทยงไมแนบกบเนอเยอใหใชacrylicเหลวเลกนอยคอยๆ

เตมลงในชองวางแลวกดใหแนบtissueอกครง


74 75

• สงlabเพอrepairรอยตอทหกเพอความแขงแรง

• กรอฐานฟนเทยมตรงต�าแหนงballattachmentลองใส

ฟนเทยมใหseatลงทด

• ตรวจสอบการสบฟนและpickupใหม

วธท1

• ไขballattachmentออก,

ใสhealingabutment

แทน

• ท�าตามstepการท�า

dentureปกต(ท�าฐานฟน

เทยมใหหนาเพยงพอ)

วธท2ไมสามารถไขball

attachmentออกได

• พมพalginateทบball

attachment(เวลาเทcast

หวballจะหก)

• กรอacrylicใตฐานฟนเทยม

บรเวณballattachment

ในขนตอนการลองIndividual

tray,biteblock,ลองฟน,

และใสฟน

• checkdentureใหผปวยใช

งานไดดกอนจงpickup

O-ring

ฟนเทยมเดมมปญหาตอง

ท�าฟนเทยมใหมกำรแกไข

ซอมหรอท�าใหม


เตมacrylicใหหนาขน

ซฟนพลาสตกสกหรอหก

Resin acrylic บรเวณ

pick up หลด ชองระบายทะล

ผปวยฝงรากฟนเทยมเสรจแลว ตอมาพบวาเปนมะเรง

ตองไดรบการฉายรงสจะท�าอยางไร


ถา implant integrationแลว

ผปวยไมตองการท�าstageIIไมตอง

ท�าอะไร หากผปวยพรอมเมอใดให

มาตรวจประเมนเพอท�าตอได


ใหถอดballออกแลวปดcoverscrewไว

ถาคนไขดแลตวเองไมได ไมใสฟนเทยมแลว

จะทงสองเสาไวในปากอยางนนหรอ?


1.พจารณาวาต�าแหนงทท�าการฉายรงสมความสมพนธกบimplant

หรอไม

2.ถาไมมความสมพนธกนกไมตองท�าอะไร

3.กรณทตองฉายรงสกระทบบรเวณชองปากโดยตรงหรอใกลเคยงให

ถอดabutmentออกแลวใสcoverscrewแทนจากนนเยบ

เหงอกปดควรใหผปวยงดใสฟนเทยมชวคราวดวยรอใหฉายรงส

ใหครบและหลงจากนนประมาณ6เดอนจงนดผปวยมาตอ

abutmentใหมหรอในรายทไมแนใจใหปรกษาผเชยวชาญ

ผปวยผาตด stage I ไปแลวไมพรอมจะตอ stage II หรอใส

ball ไปแลวมปญหาสขภาพ ไมอยากใสแลว จะท�าอยางไร

กรณทใสballไปแลวใหถอดball

ออกแลวปดcoverscrewไว


76 77

ศำสตรำจำรย ทนตแพทยหญง ทำนผหญงเพชรำ เตชะกมพช

ทปรกษำ

ศำสตรำจำรยคลนก ทนตแพทยหญงยำหยศรเฉลม ศลปบรรเลง

ทปรกษำ

รองศำสตรำจำรยทนตแพทยหำญณรงค พทยะ ทปรกษำ

ทนตแพทยปยะพงศ วฒนวร ประธำน

ผชวยศำสตรำจำรย ทนตแพทยหญงวชร จงศรวฒนธ�ำรงค

คณะทนตแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย อนกรรมกำร

รองศำสตรำจำรย ทนตแพทยดอกเตอรปยวฒน พนธโกศล

คณะทนตแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย อนกรรมกำร

รองศำสตรำจำรย ทนตแพทยหญงสภำ โรจนวฒนนท

คณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยมหดล อนกรรมกำร

ผชวยศำสตรำจำรย ทนตแพทยบณฑต จรจรยำเวช

คณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยมหดล อนกรรมกำร

อำจำรยทนตแพทยหญงกฤตรตน เกยรตศรโรจน

คณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยธรรมศาสตร อนกรรมกำร

หนงสอเลมนส�ำเรจลงไดดวยควำมรวมมอของวชำชพในบทบำทของ

คณะอนกรรมกำรพฒนำวชำกำร

โครงการรากฟนเทยมเฉลมพระเกยรต พระบาทสมเดจพระเจาอยหว

เนองในโอกาสมหามงคลเฉลมพระชนมพรรษา 80 พรรษา

5 ธนวาคม 2550 ดงรำยนำมตอไปน

ทมงำน

ตดตำม บ�ำรง รกษำ ทมงำน

78 79

อำจำรย ทนตแพทยสมพร พงศสถำพร

คณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒประสานมตร

อนกรรมกำร

ผชวยศำสตรำจำรย ทนตแพทยวจตร ธรำนนท

ผอ�านวยการศนยเทคโนโลยทางทนตกรรมขนสง

กระทรวงวทยาศาสตรและเทคโนโลย อนกรรมกำร

อำจำรยทนตแพทย ดอกเตอรปฐว คงขนเทยน

คณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม อนกรรมกำร

ผชวยศำสตรำจำรย ทนตแพทยวรญญ คงกนกง

คณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน อนกรรมกำร

ผชวยศำสตรำจำรย ทนตแพทยวรพงษ ปญญำยงค

คณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร อนกรรมกำร

ผชวยศำสตรำจำรย ทนตแพทยวนย กตตด�ำเกง

คณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร อนกรรมกำร

ผชวยศำสตรำจำรย ทนตแพทยไพโรจน ศรอรณ

คณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลยนเรศวร อนกรรมกำร

ทนตแพทยสทธชย ตนตภำสวศน

โรงพยาบาลชลบร อนกรรมกำร

ทนตแพทยสวทย ลมปปทมปำณ

โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา อนกรรมกำร

ทนตแพทยธงชำต ศรพนธ

โรงพยาบาลหาดใหญ อนกรรมกำร

ทนตแพทยศรชย ตนตระกลเจรญ

โรงพยาบาลล�าปาง อนกรรมกำร

ทนตแพทยหญงนชจร พงษนรศร

โรงพยาบาลสงฆ อนกรรมกำร

ทนตแพทยหญงฉววรรณ ภกดธนำกล

โรงพยาบาลเลดสน อนกรรมกำร

ทนตแพทยหญงวรนนท วชำไทย

สถาบนทนตกรรมกรมการแพทย อนกรรมกำร

ทนตแพทยหญงอญชล เนำวรตนโสภณ

สถาบนทนตกรรมกรมการแพทย อนกรรมกำร และเลขำนกำร

ทนตแพทยประพนธ นพทธสจก

สถาบนทนตกรรมกรมการแพทย อนกรรมกำร และผชวยเลขำนกำร

ทนตแพทยหญงสำยทพย ลวรกำนต

สถาบนทนตกรรมกรมการแพทย อนกรรมกำร และผชวยเลขำนกำร

ผประสานงานโครงการ

1. นำงสำวทวำพร อรำมพงษ เจาหนาทโครงการรากฟนเทยมฯ

2. นำงสำวณดำ หำวงศ เจาหนาทโครงการรากฟนเทยมฯ

ทมงำน ทมงำน

80 81

กำรใชคมอเรยนทนตแพทยผใชคมอ

แบบใหความเหนนมวตถประสงคเพอประเมนประสทธภาพของการใช

คมอเหนอชนฟนยม ในโครงการรากฟนเทยมเฉลมพระเกยรตพระบาท

สมเดจพระเจาอยหวฯเนองในโอกาสมหามงคลเฉลมพระชนมพรรษา80

พรรษา ประกอบการใหบรการผปวยในโครงการรากฟนเทยมฯ ซงคณะ

ผจดท�าจะน�าไปปรบปรงและจดท�าคลงความรและสอเผยแพรในโอกาส

ตอไป

คณะอนกรรมกำรพฒนำวชำกำร โครงกำรรำกฟนเทยมฯ

แบบใหควำมเหน

สวนท 2 รปเลม และการวางรปแบบ

2.1 ขนาดของเลม

2.2 แบบปก

2.3 รปแบบเนอหา

นาอานและ

อานงาย(การจดวาง/

ขนาดตวอกษรหวขอ

ภาพเลขหนา)

หวขอประเมนผลประเมน

เหมำะสม ควรปรบปรง (โปรดเสนอแนะ)

1. คณวฒ

ทนตแพทยศาสตรบณฑต

ทนตแพทยเฉพาะสาขา

2. สถำนทปฏบตงำน

โรงพยาบาล

จ.

คณะทนตแพทยศาสตรมหาวทยาลย

อนๆ

(โปรดระบชอหนวยงานสงกดและจงหวดทตง)

สวนท 1 ขอมลทวไปของผใชคมอ

แบบใหควำมคดเหนคมอแบบใหควำมคดเหนคมอ

82 83

สวนท 3 เนอหา

3.1ชอคมอ(สอความหมาย)

3.2ความครอบคลมของเนอหา

3.3ภาษาทใช

3.4ภาพประกอบ

หวขอประเมนผลประเมน

เหมำะสม ควรปรบปรง (โปรดเสนอแนะ)

สวนท 4 ความเขาใจและการใชคมอ

4.1 ทานใชคมอประกอบการใหบรการรากฟนเทยมแกผปวยในโครงการฯ

หรอไม

ใช ไมใช

4.2ทานเขาใจและปฏบตตามคมอไดเพยงใด

(โปรดใสเครองหมาย√ในชองตามความเหนของทาน)

ขอเสนอแนะ

กรณาถายส�าเนาเพอใชตอบเปนรายบคคล แลวสงกลบทางโทรสาร

หมายเลข0-2591-0915หากมขอความมากกรณาแนบเพมเตม

แบบใหควำมคดเหนคมอแบบใหควำมคดเหนคมอ

84

ส�านกงานโครงการรากฟนเทยมเฉลมพระเกยรตฯ อาคารสถาบนทนตกรรมซอยบ�าราศนราดร ถนนตวานนท ต�าบลตลาดขวญ อ�าเภอเมอง นนทบร 110000

โทรศพท 02951-0915http://www.royalimplant.org

จดพมพโดย สถาบนทนตกรรม กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

Download - Diary Funyim New.pdf

Top Related