2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Jalan Nafas

Ada dua gerbang untuk masuk ke jalan nafas pada manusia yaitu hidung yang menuju

nasofaring (pars nasalis), dan mulut yang menuju orofaring (pars oralis). Kedua bagian ini di

pisahkan oleh palatum pada bagian anteriornya, tapi kemudian bergabung di bagian posterior

dalam faring. Faring berbentuk U dengan struktur fibromuskuler yang memanjang dari dasar

tengkorak menuju kartilago krikoid pada jalan masuk ke esofagus. Bagian depannya terbuka ke

dalam rongga hidung, mulut, laring, nasofaring, orofaring dan laringofaring (pars laryngeal).

Nasofaring dipisahkan dari orofaring oleh garis imaginasi mengarah ke posterior. Pada dasar lidah,

secara fungsional epiglotis memisahkan orofaring dari laringofaring (atau hipofaring). Epiglotis

mencegah terjadinya aspirasi dengan menutup glotis- gerbang laring- pada saat menelan. Laring

adalah suatu rangka kartilago yang diikat oleh ligamen dan otot. Laring disusun oleh 9 kartilago:

tiroid, krikoid, epiglotis, dan (sepasang) aritenoid, kornikulata dan kuneiforme.

Saraf sensoris dari saluran nafas atas berasal dari saraf kranial. Membran mukosa dari

hidung bagian anterior dipersarafi oleh divisi ophthalmic (V1) saraf trigeminal (saraf ethmoidalis

anterior) dan di bagian posterior oleh divisi maxila (V2) (saraf sphenopalatina). Saraf palatinus

mendapat serabut saraf sensori dari saraf trigeminus (V) untuk mempersarafi permukaan superior

dan inferior dari palatum molle dan palatum durum. Saraf lingual (cabang dari saraf divisi

Gambar 2.1 Anatomi Jalan Nafas

3

mandibula [V3] saraf trigeminal) dan saraf glosofaringeal (saraf kranial yang ke 9) untuk sensasi

umum pada dua pertiga bagian anterior dan sepertiga bagian posterior lidah.

Cabang dari saraf fasialis (VII) dan saraf glosofaringeal untuk sensasi rasa di daerah

tersebut. Saraf glosofaringeal juga mempersarafi atap dari faring, tonsil dan bagian dalam palatum

molle. Saraf vagus (saraf kranial ke 10) untuk sensasi jalan nafas dibawah epiglotis.

Saraf laringeal superior yang merupakan cabang dari saraf vagus dibagi menjadi saraf

laringeus eksternal yang bersifat motoris dan saraf laringeus internal yang bersifat sensoris untuk

laring antara epiglotis dan pita suara. Cabang vagus yang lainnya yaitu saraf laringeal rekuren,

mempersarafi laring dibawah pita suara dan trakhea. 6,7

Gambar 2.2 Persarafan Jalan Nafas

Tabel 2.1: Efek Cidera nervus laring pada suara

4

2.2 Menejemen Airway

A. Penilaian Jalan Nafas

Penilaian jalan nafas merupakan langkah pertama dalam keberhasilan airway management.

Beberapa kondisi anatomi maupun fungsi organ dapat digunakan untuk menilai kesulitan saat

melakukan intubasi endotrakeal. Meskipun, hal tersebut penting namun kesuksesan ventilasi

(dengan atau tanpa intubasi) dinilai dengan mnghindari morbiditas maupun mortalitas. Penilaian

meliputi :

1. pembukaan mulut: jarak gigi seri atas dan bawah lebih dari 3cm terutama pada pasien

pasien dewasa

2. test menggigit bibr atas: gigi bawah digerakkan ke depan gigi atas. Hal ini dilakukan untuk

menilai pergerakkan sendi temporomandibular

3. klasifikasi malampati: digunakan untuk menilai perbandingan antara lidah dan rongga

mulut. Lidah yang besar dapat menghalangi penampakan struktur faring sehingga dapat

menyulitkan intubasi.

o Kelas I : tampak palatum molle, palatum durum, uvula, pillar tonsil anterior dan

posterior.

o Kelas II : tampak palatum molle, palatum durum dan uvula

o Kelas III : tampak palatum molle dan dasar uvula

o Kelas IV : tak tampak palatum molle

Gambar 2.3 penilaian malampati

5

4. Jarak thyromental adalah jarak dari sumbu anterior mandibula sampai dengan puncak

kartilago thyroid. Semakin pendek maka anterior laring akan semakin terlihat.

5. Lingkar leher: lingkar leher yang lebih besar dari 27 inchi memungkinkan terjadinya

kesulitan saat melihat pembukaan glottis. 6,7

B. Persiapan dan pengecekkan alat

Peralatan- Peralatan rutin yang digunakan saat tatalaksana jalan nafas diantaranya adalah :

Sumber oksigen

Kantong dan masker ventilasi

Laringoskop

Beberapa ETT (endotracheal tubes) dengan berbagai ukuran

Perlengkapan jalan nafas lain selain ETT

Suction

Oksimetri dan alat pengukur CO2

Stetoskop

Plester

Monitor tekanan darah dan Monitor ECG (electrocardiography)

Akses intravena

Gambar 2.4 penilaian jarak Tiromental

tiromental

6

Prinsip pemilihan alat

1. Jalan nafas pada mulut dan hidung

Kehilangan tonus otot pada saluran nafas atas saat pembiusan diikuti oleh jatuhnya lidah

dan epiglotis pada dinding posterior faring. Reposisi kepala atau jaw thrust lebih disukai untuk

membuka saluran nafas. Untuk menjaga saluran nafas tetap terbuka dimasukkan saluran nafas

buatan yang dimasukkan melalui hidung atau mulut untuk menjaga antara lidah dan dinding

posterior faring. Pada pasien dewasa biasanya digunakan beberapa ukuran diantaranya ukuran

kecil (80 mm/guedel no 3) , sedang ( 90 mm/ guedel no. 4), dan besar (100mm/ guedel no.5)

pada penggunaan nasal airway jarak pengukuran antara hidung dan liang telinga harus lebih

panjang hingga 2-4 cm untuk mencegah resiko terjadinya epistaksis. Penggunaan pipa tersebut

juga harus digunakan secara hati-hati pada pasien-pasien cidera pada dasar tulang tengkorak yng

dapat mengakibatkan masuknya pipa kedalam kubah tengkorak.

Gambar 2.5 orofaringeal Airway

Gambar 2.6 Nasofaringeal Airway

7

2. Desain masker wajah dan teknik yang digunakan

Penggunaan masker wajah bertujuan untuk menghantarkan oksigen atau gas anestesi yang

berasal dari mesin ke pasien dengan menggunakan katup kedap udara. Kesalahan pemasangan

masker wajah dapat menyebabkan pengempisan secara teus menerus pada kantong reserfoir,

biasanya menandakan kebocoran yang cukup besar disekitar masker. Selain hal tersebut,

kebocoran tersebut menyebabkan dada tidak mengembang dan tersdengar suara nafas yang

menandakan adanya obstruksi.

Jika masker wajah di pegang menggunakan tangan kiri, tangan kanan dapat digunakan

memberi tekanan positif pada kantong pernafasan. Pada masker dilakukan penekanan kebawah

menggunakan ibu jari dan jari telunjuk, jari tengah dan jari manis menggenggam dan

mengekstensikan mandibular terhadap sendi atlanto oksipital.tekanan jari harus ditempatkan pada

tulang mandibular. Jari kelingking diletakkan dibawah segitiga rahang dan mendorong rahang ke

bagian anterior.

Gambar 2.7 Teknik memegang masker dengan satu tangan

8

Pada keadaan yang sulit, kedua tangan dapat digunakan untuk mendukung jaw thrust dan

memfiksasi masker wajah dan kemudian meminta asisten untuk menekan kantong udara. Pada

beberapa kasus ibu jari menekan masker ke bawah dan ruas-ruas jari mendorong rahang ke

belakang.

Obsruksi saat pernafasan dapat terjadi saat penekanan masker yang terlalu kuat atau efek

katup bola pada saat jaw thrust. Tekanan positif pada ventilasi harus dibatasi hingga 20 cm H2O

untuk mencegah pengisian udara pada lambung. Penggunaan ventilasi yang terlalu lama dapat

mengakibatkan cidera pada cabang saraf trigeminal dan saraf fasial. untuk mencegah terjadinya

cidera dianjurkan untuk mengubah-ubah posisi. Dalam penatalaksanaan hindarkan mata dari

kontak masker atau tangan, dan mata harus diplester untuk mengurangi abrasi kornea.6,7

Gambar 2.8 Teknik memegang masker dengan dua tangan

9

C. Posisi

Ketika memanipulasi jalan nafas, perbaikan posisi tubuh pasien wajib dilakukan. Untuk

menyelaraskan sumbu mulut dan faring pasien dengan posisi sniffing

Jika dicurigai adanya fraktur cervical maka kepala tetap berada pada posisi neutral dalam

melakukan seluruh manipulasi jalan nafas. Stabilisasi satu arah (in-line) dilakukan pada pasien

tersebut hingga kecurigaan trauma cervical dapat disingkirkan oleh ahli radiologi, ahli saraf

ataupun ahli bedah. Tubuh pasien-pasien dengan obesitas harus diposisikan 30o dikarenakan

kapasitas fungsi residual paru lebih cepat menurun pada posisi supine. 6,7

Gambar 2.9 posisi sniffing

Gambar 2.10 posisi Neutral

10

D. Preoksigenasi

Bila memungkinkan, preoksigenasi dengan masker oksigen digunakan setiap akan

melakukan tindakan penatalaksanaan jalan nafas. Oksigen digunakan beberapa menit untuk

mengawali induksi anestesi. Dengan cara ini kapasitas residu fungsional (KRF) paru dibersihkan

dari nitrogen. Lebih dari 90% FRC terisi 2 liter O2 yang dihantarkan, meningkatkan kebutuhan

oksigen normal yang berkisar antara 200-250 ml/menit, dengan preoksigenisasi pasien

mempunyai cadangan oksigen berkisar antara 5-8 menit sehingga ketika terjadi apnea dan ventilasi

yang diberikan terhambat dapat meningkatkan keselamatan. 6,7

E. kantong dan masker ventilasi

kantong dan masker ventilasi merupakan langkah pertama pada penatalaksanaan jalan

nafas pada berbagai situasi.jika pemasangan masker ventilasi dilakukan dengan benar maka akan

menyebabkan dinding dada terangkat, terdeteksinya volume tidal akhir CO2 dan adanya embun

pada masker. 6,7

11

F. Intubasi dan Penilaian ulang penempatan pipa endotrakeal

Perlengkapan jalan nafas Supraglotis

1. LMA (Laryngeal Mask Airway)

LMA dibuat dari karet lunak silicone khusus untuk kepentingan medis, terdiri dari masker

yang berbentuk sendok yang elips yang juga berfungsi sebagai balon yang dapat

dikembangkan, dibuat bengkok dengan sudut sekitar 30. LMA dapat dipakai berulang kali

dan dapat disterilkan dengan autoclave, namun demikian juga tersedia LMA yang disposible.

berikut adalah contoh pemasangan LMA :

Gambar 2.11 Cara memasukkan LMA

12

Keberhasilan insersi LMA tergantung dari hal-hal sebagai berikut :

1. Pilih ukuran yang sesuai dengan pasien dan teliti apakah ada kebocoran pada balon LMA

2. pinggir depan dari balon LMA harus bebas dari kerutan dan menghadap keluar berlawanan

arah dengan lubang LMA

3. lubrikasi hanya pada sisi belakang dari balon LMA

4. pastikan anastesi telah adekuat (baik general ataupun blok saraf regional) sebelum

mencoba untuk insersi. Propofol dan opiat lebih memberikan kondisi yang lebih baik

daripada thiopental.

5. posisikan kepala pasien dengan posisi sniffing

6. gunakan jari telunjuk untuk menuntun balon LMA sepanjang palatum durum terus turun

sampai ke hipofarynx sampai terasa tahanan yang meningkat. Garis hitam longitudinal

seharusnya selalu menghadap ke cephalad (menghadap ke bibir atas pasien)

7. kembangkan balon dengan jumlah udara yang sesuai

8. pastikan pasien dalam anastesi yang dalam selama memposisikan pasien

9. obstruksi jalan nafas setelah insersi biasanya disebabkan oleh piglotis yang terlipat

kebawah atau laryngospame sementara

10. hindari suction pharyngeal, mengempeskan balon, atau mencabut LMA sampai penderita

betul-betul bangun (misalnya membuka mulut sesuai perintah).

Beberapa ukuran cuff LMA :

Tabel 2.2: beberapa macam ukuran CUFF LMA

13

Keuntungan dan Kerugian LMA dibandingkan dengan Face Mask atau ETT

Keuntungan Kerugian

Dibandingkan

dengan Face Mask

- Tangan operator bebas

- Fiksasi yang lebih baik pada

penderita yang berjenggot

- Lebih leluasa pada operasi THT

- Lebih mudah untuk

mempertahankan jalan nafas

- Terlindung dari sekresi jalan

nafas

- Trauma pada mata dan saraf

wajah lebih sedikit

- Polusi ruangan lebih sedikit

- Lebih invasif

- Resiko trauma pada jalan

nafas lebih besar

- Membutuhkan keterampilan

baru

- Membutuhkan tingkat anastesi

lebih dalam

- Lebih membutuhkan

kelenturan TMJ (temporo-

mandibular joint)

- Difusi N2O pada balonAda

beberapa kontraindikasi

Dibandingkan

dengan ETT

- Kurang invasif

- Kedalam anastesi yang

dibutuhkan lebih dangkal

- Berguna pada intubasi sulit

- Trauma pada gigi dan laryngx

rendah

- Mengurangi kejadian

bronkospasme dan

laringospasme

- Tidak membutuhkan relaksasi

otot

- Tidakmembutuhkan mobilitas

leher

- Mengurangi efek pada tekanan

introkular

- Mengurangi resiko intubasi ke

esofagus atau endobronchial

- Meningkatkan resiko aspirasi

gastrointestinal

- Harus dalam posisi prone atau

jackknife

- Tidak aman pada pasien

obisitas berat

- -Maksimum PPV (positive

pressure ventilation) terbatas

- Keamanan jalan nafas kurang

terjaga

- Resiko kebocoran gas dan

polusi ruangan lebih tinggi

- - Dapat menyebabkan distensi

lambung

Tabel 2.3: Keuntungan dan Kerugian LMA dibandingkan dengan Face Mask atau ETT

14

2. ETC (Esophageal Tracheal Combitube)

Pipa kombinasi esophagus tracheal (ETC) terbuat dari gabungan 2 pipa, masing-masing

dengan konektor 15 mm pada ujung proksimalnya. Pipa biru yang lebih panjang ujung distalnya

ditutup. Pipa yang transparant berukuran yang lebih pendek punya ujung distal terbuka dan tidak

ada sisi yang perporasi. ETC ini biasanya dipasangkan secara buta melalui mulut dan dimasukkan

sampai 2 lingkaran hitam pada batang batas antara gigi atas dan bawah. ETC mempunyai 2 balon

untuk digembungkan, 100 ml untuk balon proksimal dan 15 ml untuk balon distal, keduanya harus

dikembungkan secara penuh setelah pemasangan. Pipa yang bening yang lebih pendek dapat

digunakan untuk dekompresi lambung. Pilihan lain, jika ETC masuk ke dalam trakhea, ventilasi

melalui pipa yang bening akan langsung gas ke trachea. Meskipun pipa kombinasi masih terdaftar

sebagai pilihan untuk penanganan jalan nafas yang sulit dalam algoritma Advanced Cardiac Life

Support, biasanya jarang digunakan oleh dokter anestesi yang lebih suka memakai LMA atau alat

lain untuk penanganan pasien dengan jalan nafas yang sulit.

Gambar 2.12 pipa kombinasi

15

3. KLT( King Laryngeal Tube)

KLT terdiri dari dua pipa dengan balon kecil dan balon besar yang diletakkan pada bagian

hypopharing. Paru paru dikembangkan dengan udara yang keluar diantara dua balon. Terdapatlubang

penghisap pada ujung balon untuk mendekomresi lambung

Gambar 2.13 King Laryngeal Tube

16

4. ETT( Endotrakeal Tube)

ETT digunakan untuk mengalirkan gas anestesi langsung ke dalam trakea dan mengijinkan

untuk kontrol ventilasi dan oksigenasi. Kebanyakan TT dewasa memiliki sistem pengembungan

balon yang terdiri dari katup, balon petunjuk (pilot balloon), pipa pengembangkan balon, dan

balon (cuff). Katup mencegah udara keluar setelah balon dikembungkan. Balon petunjuk

memberikan petunjuk kasar dari balon yang digembungkan. Inflating tube dihubungkan dengan

klep. Dengan membuat trakea yang rapat, balon TT mengijinkan dilakukannya ventilasi tekanan

positif dan mengurangi kemungkinan aspirasi. Pipa yang tidak berbalon biasanya digunakan untuk

anak-anak untuk meminimalkan resiko dari cedera karena tekanan dan post intubasi croup.

Cara menetukan ukuran ETT, diantaranya:

Gambar 2.15 Murphy Tracheal Tube

Tabel 2.5: menetukan ukuran ETT

17

5. Laringoskop

Laringoskop adalah instrumen untuk pemeriksaan laring dan untuk fasilitas intubasi trakea.

Handle biasanya berisi baterai untuk cahaya bola lampu pada ujung blade, atau untuk energy

fiberoptic bundle yang berakhir pada ujung blade. Cahaya dari bundle fiberoptik tertuju langsung

dan tidak tersebar. Terdapat dua macam laringoskop, diantaranya adalah laringoskop direct dan

indirect.

Beberapa jenis blade laringoskop direct diantaranya:

Gambar 2.15 rigid Laryngoscope

Gambar 2.16 beberapa Blade Laryngocope

18

Beberapa jenis laringoskop indirect:

Gambar 2.17 beberapa jenis Laryngocope indirect

19

6. Teknik laringoskopi dan intubasi

a. Indikasi Intubasi

Memasukkan pipa kedalam trakea merupakan kegiatan rutin dalam pelaksanaan general

anestesi. Intubasi diindikasikan pada pasien yang beresiko aspirasi dan pada mereka yang

menjalani prosedur bedah yang melibatkan rongga tubuh, kepala maupun leher.

b. Persiapan laringoskopi

Persiapan sebelum melakukan intubasi termasuk pengecekan alat, dan memposisikan pasien

dengan benar. Pada pemasangan ETT harus diperiksa diantaranya; balon pengembang dicek

menggunakan spuit 10 cc tujuannya adalah memastikan balon yang digunakan sudah tepat dan

fungsi katup baik. Selanjutnya konektor didorong ke dalam pipa untuk mengurangi kemungkinan

kebocoran. Jika menggunakan stylet (manrin) maka juga harus dimasukkan membungkuk

menyerupai tongkat hoki. Hal tersebut memfasilitasi intubasi terutama letak laring di anterior.

Blade yang diinginkan dikunci pada pegangan laringoskop dan fungsi cahaya lampu diuji.

Caaya lampu harus senantiasa konstan meskipun bola lampu bergoyang-goyang. ETT yang

berukuran lebih kecil harus disediakan untuk mengantisipasi jika ETT yang digunakan terlalu

besar. Stylet (manrin) harus segera tersedia. Peralatan suction dibutuhkan untuk membersihkan

jalan nafas terutama pada kasus sekresi yang tak terduga seperti darah atau muntahan.

Kesuksesan intubasi sering ditentukan posisi pasien yang tepat. Posisi kepala mestinya

berada sejajar dengan pinggang ahli anestesi atau lebih tinggi gunak mencegah ketegangan pada

punggung belakang saat sedang melakukan laringoskopi.

Gambar 2.17 pipa trakea yang terpasang mandrin dengan ujung membentuk

seperti tongkat hoki

20

Saat melakukan laringoskopi berarti memindahkan jaringan lunak untuk melihat langsung

pembukaan glottis dari mulut. Peninggian kepala 5-10cm dari meja operasi dan ekstensi sendi

atlantooksipital sehingga terbentuk posisi menghirup udara sesuai yang diinginkan. Digunakan

bantal atau benda lunak untuk mnyangga saat dilakukan fleksi pada servikal Persiapan induksi dan

intubasi juga melibatkan proses preoksigenisasi. Penyediaan oksigen 100% menambah keamanan

Dikarenakan anestesi umum mengilangkan reflek proteksi kornea. Perawatan mata harus

dialkukan selama melakukan anestesi umum agar tidak terjadi abrasi kornea. Kedua mata ditutup

menggunakan plester atau dilakukan pemberian salep mata sebelum dulakukan manipulasi

terhadap jalan nafas.

Gambar 2.18 posisi sniffing dan intubasi menggunakkan Manchitos Blade

21

7. Orotrakeal intubasi

Laringoskop dipegang menggunakan tangan kiri, dengan mulut yang sudah terbuka

arahkan blade ke sisi kanan orofaring cegah agar tidak terkena gigi. Lidah digesr ke sisi kiri

kemudian di letakan pada lantai faring menggunakan blade . jika telah berhasil menggeser lidah

ke sisi kiri atur hingga tempat pemasangan ETT terlihat.

Ujung blade yang melengkung dimasukkan ke vallecula dan ujung blade yang lurus

menekan epiglotis. Dengan perlahan angan laringoskop di angkat tegak lurus terhadap mandibula

pasien untuk melihat vocal cord pasien . hindari terjepitnya lidah dan gigi. Kemudian ETT

dipegang menggunakan tangan kanan dan ujungnya dimasukkan kedalam vocal cord yang

abduksi. Kemudian, lakukan maneuver eksternal berupa gerakan mendorong ke belakang, ke atas

maupun ke kanan agar glotis terlihat. Balon ETT diletakkan didepan trakea diluar laring kemudian

laringoskop ditarik keluar , hindari benturan dengan gigi. Balon dikembangkan dengan udara

secukupnya untuk mefiksasi ketika dilakukan ventilasi tekanan positif sehingga meminimalisir

penyaluran takanan ke mukosa trakea. Tekanan lebih dari 30 mmHg memungkinkan untuk

menekan aliran kepiler darah sehingga menyebabkan cidera trakea.

Setelah intubasi, dada dan epigastrium dengan segera diauskultasi dan capnogragraf

dimonitor untuk memastikan ETT ada di intratracheal. Jika ada keragu-raguan tentang apakah pipa

dalam esophagus atau trakhea, cabut lagi ETT dan ventilasi pasien dengan face mask. Sebaliknya,

Gambar 2.19 penampakkan Glotis

22

pipa diplester atau diikat untuk mengamankan posisi. Walaupun deteksi kadar CO2 dengan

capnograf yang merupakan konfirmasi terbaik dari letak TT di trachea, tapi tidak dapat

mengecualikan intubasi bronchial. Manifestasi dini dari intubasi bronkhial adalah peningkatan

tekanan respirasi puncak. Lokasi pipa yang tepat dapat dikonfirmasi dengan palpasi balon pada

sternal notch sambil menekan pilot balon dengan tangan lainnya. Balon jangan ada diatas level

kartilago cricoid, karena lokasi intralaringeal yang lama dapat menyebabkan suara serak pada post

operasi dan meningkatkan resiko ekstubasi yang tidak disengaja. Posisi pipa dapat dilihat dengan

radiografi dada, tapi ini jarang diperlukan kecuali dalam ICU.

Hal yang diuraikan diatas diambil dari pasien tidak sadar. Intubasi lewat mulut ini biasanya

kurang ditoleran pada pasien yang sadar. Jika perlu, dalam kasus terakhir, sedasi intravena,

penggunaan lokal anestetik spray dalam orofaring, regional blok saraf akan memperbaiki

penerimaan pasien.

Gambar 2.20 Tempat- tempat auskultasi

23

Kegagalan intubasi jangan diikuti dengan pengulangan usaha karena hasilnya akan sama.

Perubahan harus dilakukan meningkatkan keberhasilan, seperti mengatur kembali posisi pasien,

penurunan ukuran pipa, pemasangan mandren, memilih blade yang berbeda, mencoba lewat

hidung atau meminta bantuan dokter anestesi lainnya. Jika pasien juga sulit untuk ventilasi dengan

face mask, pilihan pengelolaan jalan nafas yang lain (contoh LMA, combitube, cricotirotomi

dengan jet ventilasi, tracheostomi). Petunjuk yang dikembangkan oleh ASA untuk penanganan

jalan nafas yang sulit, termasuk algoritma rencana terapi.

8. Intubasi Nasotracheal

Intubasi nasal mirip dengan intubasi oral kecuali bahwa TT masuk lewat hidung dan

nasofaring menuju orofaring sebelum dilakukan laringoskopi. Lubang hidung yang dipilih dan

digunakan adalah lubang hidung yang pasien bernafas lebih gampang. Tetes hidung phenylephrine

(0,5 0,25%) menyebabkan pembuluh vasokonstriksi dan menyusutkan membran mukosa. Akan

tetapi, pemberian tetes hidung phenyleprine yang berlebihan dapat menimbulkan hipertensi,

takikardi dan lain lain. Jika pasien sadar, lokal anestesi secara tetes dan blok saraf dapat digunakan.

TT yang telah dilubrikasi dengan jeli yang larut dalam air, dimasukkan dipergunakan didasar

hidung, dibawah turbin inferior. Bevel TT disisi lateral jauh dari turbin. Untuk memastikan pipa

lewat di dasar rongga hidung, ujung proksimal dari TT harus ditarik ke arah kepala. Pipa secara

berangsur-angsur dimasukan hingga ujungnya terlihat di orofaring, laringoskope, digunakan

adduksi pita suara. Seringnya ujung distal dari TT dapat dimasukan pada trachea tanpa kesulitan.

Jika ditemukan kesulitan memasukkan ujung pipa menuju pita suara mungkin difasilitasi dengan

forcep Magil, yang dilakukan dengan hati-hati agar tidak merusakkan balon. Memasukkan TT

melalaui hidung atau pemasangan kateter nasogastrik berbahaya pada pasien dengan trauma wajah

yang berat disebabkan adanya resiko masuk ke intrakranial.

9. Flexible Fiberoptic Nasal Intubasi

Kedua lubang hidung dipersiapkan dengan pemberian tetes vasokonstriktor. Identifikasi

lubang hidung dimana pasien bernafas lebih mudah. O2 dapat diinsuflasi ke melalui ujung suction

24

dan saluran untuk aspirasi dari FOB untuk memperbaiki oksigenasi dan membuang sekret dari

ujung tip.

Pilihan lain, jalan nafas nasal yang lebar dapat dipasang dalam lubang hidung kolateral.

Breathing sirkuit dapat langsung dihubungkan pada ujung dari nasal airway untuk memberikan O2

100% selama laringoskopi. Jika pasien tidak sadar dan tidak bernafas spontan, mulut dapat

diplester dan ventilasi dilakukan melalui nasal airway tunggal. Bila teknik ini digunakan adekuat

ventilasi dan oksigenasi harus di konfirmasi dengan capnograph dan pulse oximetry. TT yang telah

diberi pelumas dan dimasukkan ke dalam lubang hidung lainnya sepanjang nasal airway. Tangkai

dari FOB yang telah diberi pelicin dimasukan ke dalam lubang TT. Selama endoskopi, jangan

dimajukan jika hanya dinding dari TT atau membran mukosa yang terlihat. Ini juga penting untuk

mempertahankan tangkai bronkoskop relatif lurus, jadi jika kepala dari bronkhoskop diputar secara

langsung, ujung distal akan bergerak dengan derajat yang sama. Ketika ujung dari FOB masuk

ujung distal dari TT, epiglotis dan glotis harus tampak. Ujung dari bronchoskop dimanipulasi

untuk melewati pita suara yang telah abduksi.Ini tidak perlu dilakukan dengan cepat karena pasien

sadar dapat bernafas adekuat dan pada pasien dianestesi, jika ventilasi dan oksigenasi tidak

adekuat, FOB ditarik danlakukan ventilasi dengan face mask. Minta asisten untuk jaw thrust atau

lakukan tekanan pada krikoid dapat membantu penglihatan pada kasus sulit. Jika pasien bernafas

spontan, tarik lidah dengan klem dapat memfasilitasi intubasi.

Gambar 2.21 teknik membenarkan pipa trake dengan FOB (Fiber Optic Bonchoscope)

25

Sekali dalam trakhea, FOB didorong masuk ke dekat carina. Adanya cincin trakhea dan

carina adalah membuktikan posisi yang tepat. TT di dorong dari FOB. Sudut sekitar cartilago

arytenoid dan epiglotis dapat mencegah mudahnya memasukan pipa. Penggunaan pipa yang

berkawat baja biasanya menurunkan masalah ini disebabkan lebih besarnya fleksibilitas dan sudut

pada bagian distal lebih tumpul. Posisi TT yang tepat dikonfirmasi dengan melihat ujung dari pipa

diatas karina sebelum FOB ditarik.

10. Teknik jalan nafas dengan prosedur pembedahan

Tindakan invasive pada jalan nafas dilakukan jika pasien tidak dapat diintubasi ataupun

diventilasi. Beberapa pilihan yang dapat digunakan diantaranya:krikotirotomi, krikotirotomi

katerter atau jarum, trastrakeal kateter dengan ventilasi jet, dan intubasi yang memburuk.

Krikotirotomi mengarah pada insisi membrane krikotiroid (CTM)dan menepattkan pipa

jalan nafas. Jenis terbaru beberapa macam jarum dan dilator perlengkapan krikotirotomi dapat

digunakan. Tidak seperti krikotirotomi yang melakukan insisi horizontal, perlengkapan kateter/

wire / dilator tersebut digunakan dengan teknik menggeser. Kateter tersebut menggunakan jarum

yang dimasukkan ke dalam CTM (Locate cricothyroid membrane). Ketika udara di hirup kawat

pemandu mendorong kateter ke dalam trakea kemudian dilator menyusuri kawat pemandu. Dan pipa

pernafasan ditempatkan. 6,7

Gambar 2.22 teknik krikotirotomi dan cara memasukkan Wire

26

G. Masalah saat intubasi

Untuk mendukung kelancaran intubasi. Petugas anestesi harus mengkonfirmasi bahwa

saluran pipa intubasi sudah terpasang dengan benar pada kedua sisi pernafasan pendeteksian

volume tidal CO2 pada hal ini merupakan gold standar.

Penurunan saturasi O2 dapat terjadi ketika peasangan intubasi. Terutama pada anak kecil

dan bayi. Penurunan saturasi oksigen berhubungan dengan masalh penghantaran oksigen atau

pasien tidak bernafas (pada penyakit-penyakit paru). Jika saturasi menurun dilakukan auskultasi

pada kedua lapang paru sekaligus menilai adanya whezzing maupun ronchi. Radiografi torak saat

operasi mungkin diperlukan untuk menilai penyebab turunya saturasi oksigen. Fiber optic saat

operasi juga dapat digunakan untuk menilai penempatan pipa ETT dan membersihkan mukus.

Bronkodlator dan inhalan anestesi dapat diberikan untuk menyembuhkan bronkospasme. Pada

pasien obes kemungkinan penyebab desaturasi adalah akibat usaha mengurangi kapasitas fungsi

reduki paru dan atelectasis, memberikn tekanan positif pada akhir ekspirasi dapat memperbaiki

oksigenisasi.

Penurunan volume akhir CO2 secara tiba-tiba dapt dicurigai oleh adanya torombus pada

paru atau emboli udara pada vena. Kondisi lain yang dapat menyebabkan hal serupa diantaranya

adalah penurunan curah jantung atau gangguan sirkulasi.

Penignkatan mendadak volume akhir CO2 mungkin disebabkan oleh hipoventilasi atau

peningkatan produksi CO2. T6erjadi akibat hipertermi yagn tak teratasi, sepsis, deplesi penyerap

CO2 atau malfungsi sirkulasi pernafasan.

Peningkatan tekanan jalan nafas mungkin diindikasikan adanya obstruksi atau tertekuknya

ETT. ETT harus sisuctin untuk mengkonfirmasi adanya tanda pasti dan ausukultasi untuk menilai

gejala bronkospasme, edem paru, intubasi endobronkial atau pneumotorak. Penurunan tekanan

tekanan jalan nafas dapat terjadi akibat bocornya sirkulasi pernafasan atau ekstubasi yang tak

sengaja. 6,7

27

H. Teknik ekstubasi

Ekstubasi dilakukan ketika pasien dalam keadaan anetesi dalam atau saat bangun. Pada

beberapa kasus. pemulihan yang adekuat dari agen blokade neuromuskular harus dilakukan

sebelum melakukan ekstubasi. Jika menggunakan agen blokade neuromuscular pasien harus

terkontrol dan penggunaan ventilasi mekanik harus di lepaskan bertahap sebelum ekstubasi

dilakukan.

Ekstubasi dalam periode anestesi ringan( antara periode tidur dan bangu) harus dihindari

karena meningkatkan resiko laringospasme. perbedaan pasien dalam keadaan anestesi atau telah

sadar adalah reflek ketika melakukan suction jika pasien telah terjaga maka pasien akan terbatuk

atau terjadi reflek menelan

Ekstubasi pada pasien terjaga biasanya dihubungkan dengan adanya batuk. Reaksi tersebut

akan meningkatkan hearth rate, tekanan vena sentral, peningkatan tekanan arteri, tekanan

intracranial, tekanan abdominal, dan tekanan intraocular. Hal tersebut juga meningkatkan

perdarahan. Adadnya ETT pada pasien asma mungukin meningkatkan kejadian bronkospasme.

Beberapa praktisi memberikan iv 1,5 mg/kg BB sebelum suction dan intubasi terhadap pasien

yang tidak bias mentolelir efek tersebut.

Tanpa memandang pelepasan pipa dalam kondisi anstesi atau terbangun, faring harus di

suction sebelum ekstubasi untuk mengurangi resiko aspirasi darah dan secret. Sebagai tambahan,

pasien harus diberikan oksigen 100% untuk mencegah kesulitan bernafas setelah ETT dilepaskan.

Saat mengawali ekstubasi plester dilepaskan dan balon dikempiskan. Pipa dicabut perlahan dengan

satu tarikan, kemudian masker oksigen dipasangkan . pemasangan masker oksigen dilakukan

selama periode pemindahan pasien ke area post anestesi. 6,7

28

Komplikasi laringoskopi dan intubasi

Tabel 2.6 Komplikasi Intubasi6,7