Diabetul Diabetul zaharatzaharat

Numele Numele celulelorcelulelor

ProductProductulul % % din nr din nr de celulede celule

RolulRolul

Celule betaCelule beta InsulinInsulina si a si amilinaamilina

50-80%50-80% Scad c% GlScad c% Gl

Celule alfaCelule alfa GlucagonGlucagon 15-25%15-25% cresccresc c% c% GlGl

Celule Celule deltadelta

SomatostatSomatostatininaa

3-10%3-10% Inhiba Inhiba secreţia de secreţia de I,G, STH, I,G, STH, HCHCll, gastrină, gastrină

Celule PPCelule PP PolipeptidPolipeptidulul pancreaticpancreatic

1%1% Cresc Cresc secreţia de I, secreţia de I, pepsină, HCpepsină, HCll

InsulinaInsulina

Structura: Structura: 51 AA51 AA

Lanţul A- Lanţul A-

21 AA21 AA Lanţul B – Lanţul B –

30 AA30 AA

1- Insulina se sintetizează în formă inactivă - preproinsulină

2- În RE «signalele peptidazelor» clivează preproinsulina pînă la proinsulină (86 AA).

3- Proinsulina este transferată spre aparatul Golgi. sub acţiunea endo – şi carboxipeptidazei proinsulina trece în insulină şi peptidul C.

Peptidul C se găseşte în sînge în cantităţi echimolare cu insulina (alcătuit din 31 AA)

Peptidul C scade odată cu scăderea I circulante şi creşte în timpul perioadelor de remisiune a diabetului.

BiosintezaBiosinteza

GIP:peptidul gastro-intestinal/ acţiune anticipată

Celulele beta

secreţia de insulină

GastrinaGIPSecretina

GlucagonCelulele alfa

Glicemia

AA (Arg, Liz)

SomatostatinaCelulele delta

–

–

Adrenalina plasmatică

Activitate parasimpatică

Activitate simpatică

–

glicemia

–

Stimulare/ inhibiţie de secreţieRReglarea secreţiei eglarea secreţiei hormonilor pancreaticihormonilor pancreatici..

MMetabolismetabolismulul Insulin Insulineiei

FicatRinichi Muşchi şi alte ţesuturi

Adipocite, limfocite

50% din insulina

portală

50% de insulină periferică

50% de la proinsulină70% de peptida C

Nu se degradează extracelular

Enzima ce degradează Insulina (IDE):Insulinaza

T1/2T1/2: 3 - 5 min.: 3 - 5 min.CirculCirculă că caa monomemonomer r liberliber

Secreţia insulinei are loc în 2 fazeSecreţia insulinei are loc în 2 faze::

minute

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

Seсre

ţia d

e

insu

lin

ă

Stimularea cu Gl

normă

DZ tip 2

1fаză

2fază

MMecanismecanismul deul de ac acţţiiuunnee al al InsulinInsulineiei::R a– suprafaţa externă:

subunitatea conţine situsul de fixare pentru insulină

subunitatea posedă activitate tirozin kinazică

membranmembranaa citocitoplasmaplasmaticătică

SSemnalul transmis de către Remnalul transmis de către R InsulinInsulinicic

POPO44

IRS-1 IRS-1 + ATP+ ATP IRS-1IRS-1POPO44

Insulina se fixează la subunitate reglînd activitatea subunităţii

InsulinInsulin

autofosforilarea subunităţii

GLUT4

GLUT4

fosforilarea altor substrate

activitatea Tyr kinazică

activarea fosfo- inositol 3-kinazelor

Translocarea transportorului de Glucoză spre membrana citoplasmatică

Influenţa insulinei asupra Influenţa insulinei asupra metabolismuluimetabolismului glucidicglucidic

măreşte permeabilitatea membranelor măreşte permeabilitatea membranelor celulare pentru Gl, astfel are loc transportul celulare pentru Gl, astfel are loc transportul glucozei în celule;glucozei în celule;

activează sinteza glicogenului (la nivelul activează sinteza glicogenului (la nivelul glicogen-sintazei) şi inhibă mobilizarea glicogen-sintazei) şi inhibă mobilizarea glicogenului (prin conversia enzimei glicogenului (prin conversia enzimei glicogen-fosforilaza la formă ei neactivă);glicogen-fosforilaza la formă ei neactivă);

activează enzimele-cheie ale glicolizei şi le activează enzimele-cheie ale glicolizei şi le inhibă pe cele ale gluconeogenezei.inhibă pe cele ale gluconeogenezei.

Activează E şuntului pentozofosfatActivează E şuntului pentozofosfat

Influenţa insulinei asupra Influenţa insulinei asupra metabolismuluimetabolismului lipidiclipidic

AcActivează lipogenezativează lipogeneza Inhibă lipoliza (triglicerid lipaza tisulară)Inhibă lipoliza (triglicerid lipaza tisulară) Activează lipoproteinlipazaActivează lipoproteinlipaza

Influenţa insulinei asupra Influenţa insulinei asupra metabolismuluimetabolismului proteicproteic

Facilitează utilizarea AA exogeni în Facilitează utilizarea AA exogeni în muşchi şi ficatmuşchi şi ficat

Activează sinteza proteinelor şi inhibă Activează sinteza proteinelor şi inhibă proteolizaproteoliza

MMăreşte expresia genică ăreşte expresia genică

Definiţie

Diabetul zaharat este un sindrom metabolic caracterizat prin hiperglicemie cronică determinată de scăderea absolută sau relativă (insulinorezistenţă) a secreţiei de insulină .

În paralel cu tulburările metabolismului glucidic apar şi perturbări ale metabolismului protidic, lipidic şi hidroelectrolitic.

DDZZ reprezinta o problema de sanatate reprezinta o problema de sanatate majora a secolului majora a secolului XXIXXI

datele epidemiologice oferite de datele epidemiologice oferite de FedreaFedreaţţia Internaia Internaţţionalionalăă de Diabet de Diabet estimeazestimeazăă c căă 194 milioane ,respectiv 194 milioane ,respectiv 5,1%din populatia adulta sufera de 5,1%din populatia adulta sufera de aceasta boala,iar numarul va creste la aceasta boala,iar numarul va creste la 333 milioane in 2025 333 milioane in 2025

DIABETUL ZAHARAT – o epidemie de proporţii

International Diabetes Federation. Diabetes Atlas Executive Summary. Second Edition. IDF publ. 2003; 7-14

0

50

100

150

200

250

300

1995 2000 2025

Populaţie (milioane)

135154

300

220

2010

85-95% diabetici de tip 2

Semnele clinice:Semnele clinice:

Specifice (caracteristice DZ)Specifice (caracteristice DZ) - polidipsie (bea 2-5 l/zi de lichide)- polidipsie (bea 2-5 l/zi de lichide)

- poliurie - poliurie - polifagie - polifagie - scadere in greutate (paradoxal)- scadere in greutate (paradoxal)

NespecificeNespecifice - astenie- astenie

- prurit cutanat generalizat (vulvar la femei)- prurit cutanat generalizat (vulvar la femei)- gust dulce in gura- gust dulce in gura

ClasificareaClasificarea diabetului zaharat diabetului zaharat

1. Diabet zaharat tip 1-mecanism: distrucţie de celule beta pancreatice==> deficit absolut de insulină

A. AutoimunB. Idiopatic

2. Diabet zaharat tip 2-mecanisme:

• insulinorezistenţă predominantă, cu deficit relativ de insulină • deficit predominant de secreţie de insulină, cu insulinorezistenţă moderată

3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat- defecte genetice ale funcţiei celulei beta (MODY)- defecte genetice ale acţiunii insulinei

- Insulinorezistenţa tip A- Leprechaunism etc

- afecţiuni ale pancreasului - pancreatită, traumatisme, pancreatectomie- fibroză chistică

- endocrinopatii: acromegalie, hipertiroidism, sindrom Cushing- droguri sau substanţe chimice: glucocorticoizi, pentamidină- infecţii: rubeolă congenitală, citomegalovirus- sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat: Sd. Down,

Klinefelter, Lawrence Moon-Beidel - forme rare de diabet zaharat:

- sindromul ,,bărbatului rigid” - anticorpi antireceptori de insulină

4. Diabet zaharat gestaţional

5. Scăderea toleranţei la glucoză5. Scăderea toleranţei la glucoză (STG) (STG) (Impaired glucose tolerance- IGT)(Impaired glucose tolerance- IGT)

glicemia laglicemia la 2 h (TTGO): 2 h (TTGO): 7,8 mmol/L 7,8 mmol/L ((140140) şi ) şi < < 11,1 mmol/L (11,1 mmol/L (200 mg/dL200 mg/dL))

6. Modificarea6. Modificarea glicemiei bazale (MGB glicemiei bazale (MGB) ) (Impaired fasting glucose-IFG)(Impaired fasting glucose-IFG)

glicemia a jeun: glicemia a jeun: 5,6 - 5,6 - << 6,1 mmol/l (1 6,1 mmol/l (1110 0 - 125 mg/d- 125 mg/dLL ) )

Caracteristici generale ale DZ tip I şi DZ tip 2Caracteristici generale ale DZ tip I şi DZ tip 2

DZ tip 1DZ tip 1 DZ tip 2DZ tip 2

VîrstaVîrsta Pînă la 40 aniPînă la 40 ani După 40 aniDupă 40 ani

Frecvenţa maxFrecvenţa max 12-14 ani12-14 ani După 60 aniDupă 60 ani

instalareainstalarea Acută, bruscăAcută, bruscă treptatătreptată

greutateagreutatea Scădere ponderalăScădere ponderală obezitateobezitate

insulinainsulina ↓↓ ↑↑, normă sau, normă sau↓↓

Corpi cetoniciCorpi cetonici prezenţiprezenţi absenţiabsenţi

Anticorpi anticelule Anticorpi anticelule insulareinsulare

Prezenţi din primele Prezenţi din primele săptămînisăptămîni

absenţiabsenţi

Rata concordanţei la Rata concordanţei la gemenii monozigoţigemenii monozigoţi

50%50% ↑ ↑ 90 %90 %

Asocierea cu antigene Asocierea cu antigene tisularetisulare

HLA B8; B15;DR4; DR3; HLA B8; B15;DR4; DR3; DQW 3,2DQW 3,2

HLA nu se deosebesc HLA nu se deosebesc de populaşia sănătoasăde populaşia sănătoasă

tratamenttratament insulinăinsulină Antidiabetice oraleAntidiabetice orale

80-90% din persoanele 80-90% din persoanele cu diabetcu diabet

Insulinorezistenţă- Insulinorezistenţă- o o lipsa de efect la actiunea lipsa de efect la actiunea insulinei asupra celulelor insulinei asupra celulelor organismuluiorganismului

1. prereceptor1. prereceptor 2.receptor2.receptor 3.postreceptor3.postreceptor InsulinodeficienţăInsulinodeficienţă

Distrugerea Distrugerea celulelor beta celulelor beta printr-un mecanism printr-un mecanism autoimunautoimun

Factori iniţiatori: Factori iniţiatori: 1.virali (rubeola; 1.virali (rubeola;

coxsakie B)coxsakie B) 2. Substanţe toxice 2. Substanţe toxice

(streptozocina)(streptozocina) Factorii autoimuni:Factorii autoimuni: 1. Prezenţa de 1. Prezenţa de

autoanticorpi autoanticorpi anticelule insulare anticelule insulare (85% la debut)(85% la debut)

2. 2. Prezenţi anticorpi Prezenţi anticorpi antiinsulariantiinsulari (înainte (înainte de tratament!)de tratament!)

Diabetul zaharat Diabetul zaharat tip 2tip 2

Diabetul zaharat tip 1

Patogenia DZ tip 1Patogenia DZ tip 1

Distrucţia celulelor beta-pancreatice Distrucţia celulelor beta-pancreatice se face printr-un mecanism imunologic se face printr-un mecanism imunologic

(organismul, prin sistemul său de apărare - (organismul, prin sistemul său de apărare - sistemul imun, distruge aceste celule).sistemul imun, distruge aceste celule).

La apariţia DZ tip I contribuie mai mulţi factori. La apariţia DZ tip I contribuie mai mulţi factori. In primul rând trebuie sa existe o predispoziţie In primul rând trebuie sa existe o predispoziţie genetică. genetică.

La aceasta se adaugă anumiţi factori La aceasta se adaugă anumiţi factori (infecţioşi, alimentari, toxici) a căror acţiune va (infecţioşi, alimentari, toxici) a căror acţiune va determina apariţia unui răspuns imun împotriva determina apariţia unui răspuns imun împotriva celulelor beta din pancreas. celulelor beta din pancreas.

Mecanismul distrugerii Mecanismul distrugerii ββ celulelor celulelor

aa) ) viruşii, diverse substanţe toxice conduc la viruşii, diverse substanţe toxice conduc la distrugerea distrugerea ββ celulelor şi eliberarea de antigen celulelor şi eliberarea de antigen ββ celule celule

bb))eliberarea din macrofagi a citokinei interleukina -1 eliberarea din macrofagi a citokinei interleukina -1 (IL-1)(IL-1)

IL-1 – conduce la proliferarea T limfocitelor helperIL-1 – conduce la proliferarea T limfocitelor helper cc) ) T limfocitele helper conduc la stimularea secreţiei T limfocitele helper conduc la stimularea secreţiei

limfokinelorlimfokinelor ( (γγ--interferon şi TNFinterferon şi TNF); ); dd) ) γγ - -interferon şi TNFinterferon şi TNF direct participă în distrugerea direct participă în distrugerea ββ

celulelor. celulelor. γγ-interferonul induce expresia genelor clasei -interferonul induce expresia genelor clasei HLA-II asupra celulelor endoteliului capilarelor, dar IL-1 HLA-II asupra celulelor endoteliului capilarelor, dar IL-1 măreşte permeabilitatea capilarelor şi induce expresia măreşte permeabilitatea capilarelor şi induce expresia genelor clasei HLA-I şi HLA-IIîn celulele pancreasului.genelor clasei HLA-I şi HLA-IIîn celulele pancreasului.

Astfel apareAstfel apare““cerc vicioscerc vicios“ “ în distrugerea noilor în distrugerea noilor ββ celulecelule

Evoluţia stadială a DZEvoluţia stadială a DZ

1. susceptibilitatea genetică1. susceptibilitatea genetică Factor declanFactor declanşatorşator Autoimunitate activă (anticorpi, citokine)Autoimunitate activă (anticorpi, citokine) Alterarea funcţiei Alterarea funcţiei ββ secretoare (dispariţia fazei secretoare (dispariţia fazei

secretorii “precoce”; dispariţia caracterului secretorii “precoce”; dispariţia caracterului pulsator al secreţiei de insulinăpulsator al secreţiei de insulină

Diabet clinic manifest – hipoinsulinism absolutDiabet clinic manifest – hipoinsulinism absolut

Patogenia DZ tip 2Patogenia DZ tip 2

Dezvoltarea DZ tip II are la origine Dezvoltarea DZ tip II are la origine insulinorezistenta insulinorezistenta (IR)(IR). .

IR - o lipsa de efect la actiunea insulinei asupra IR - o lipsa de efect la actiunea insulinei asupra celulelor organismului. Drept urmare, glicemia va celulelor organismului. Drept urmare, glicemia va creste, neputand fi utilizata de celulele. creste, neputand fi utilizata de celulele.

Consecinta insulinorezistentei este Consecinta insulinorezistentei este hiperinsulinismulhiperinsulinismul, , datorita stimularii puternice a celulelor beta din datorita stimularii puternice a celulelor beta din pancreas de catre glicemia crescuta . Se ajunge astfel pancreas de catre glicemia crescuta . Se ajunge astfel la situatia paradoxala in care exista si o glicemie la situatia paradoxala in care exista si o glicemie crescuta si o insulinemie crescuta. crescuta si o insulinemie crescuta.

Stimularea in exces a celulelor beta de catre Stimularea in exces a celulelor beta de catre hiperglicemia permanenta va duce in timp la o alterare hiperglicemia permanenta va duce in timp la o alterare a productiei de insulina, mergand pana la epuizarea a productiei de insulina, mergand pana la epuizarea acestor celule.acestor celule.

Insulinorezistenţa:Insulinorezistenţa: Prereceptor:Prereceptor: a.a. Moleculă anormală de insulinăMoleculă anormală de insulinăb.b. Conversia incompletă a proinsulinei în insulinăConversia incompletă a proinsulinei în insulinăc.c. Antagoniştii insulinici circulanţi (nivele crescute de Antagoniştii insulinici circulanţi (nivele crescute de

STH, cortizol, glucagon,catecolamine); anticorpi STH, cortizol, glucagon,catecolamine); anticorpi antiinsuliniciantiinsulinici

Receptor:Receptor:a.a. defecte de receptor în sintezădefecte de receptor în sintezăb.b. micşorarea nr de receptorimicşorarea nr de receptoric.c. micşorarea afinităţii R la insulinămicşorarea afinităţii R la insulină Postreceptor:Postreceptor:a.a. Micşorarea activităţii Tyr kinazicăMicşorarea activităţii Tyr kinazicăb.b. Micşorarea nr de GLUTMicşorarea nr de GLUTc.c. Micşorarea activităţii PDHMicşorarea activităţii PDHd.d. glucotoxicitateaglucotoxicitatea

Récepteur Insuline / IGF1

2 Sous-unités

2 Sous-unités Tyrosine kinase IRS-1

IRS-2

IRS-3

IRS-4

MutationsMutations du récepteur

Polymorphisme des IRS

Facteurs génétiquesFacteurs génétiques

Insulinorésistance (IR)

(exceptionnelles)(exceptionnelles)

PI3-KPI3-K

MAPMAPkinasekinase

Insuline

GAB-1

Phosphorylation

Facteurs acquis

Transportul Gl:Transportul Gl:

GLUTGLUT-1-1 – în eritrocite, placentă – în eritrocite, placentă GLUT -2 – în ficat şi beta celule GLUT -2 – în ficat şi beta celule

pancreaticepancreatice GLUT-GLUT-3 3 – în creer– în creer CLUTCLUT-4-4 – în ţesutul muscular şi adipos – în ţesutul muscular şi adipos GLUTGLUT-5 -5 – în intestin şi rinichi– în intestin şi rinichi

Progresarea DZ tip 2:Progresarea DZ tip 2:insulinorezistenţă

hiperglicemie

Stimularea β-celulelor

Mărirea secreţiei de insulină (hiperinsulinemie)

euglicemie

Epuizarea β-celulelor (după cîţiva ani)

Defect al secreţiei de insulină

DZ tip 2

Distrucţia β-celulelor

Progresarea DZ tip 2

Distrugerea completă a β-celulelor

Insulinodependenţa în DZ tip 2

insulinorezistenţă

hiperglicemie

Stimularea β-celulelor

Mărirea secreţiei de insulină (hiperinsulinemie)

euglicemie

Epuizarea β-celulelor (după cîţiva ani)

Defect al secreţiei de insulină

DZ tip 2

Distrucţia β-celulelor

Progresarea DZ tip 2

Distrugerea completă a β-celulelor

Insulinodependenţa în DZ tip 2

JP Haulot 01/04

Glucagon

Insuline

Cellule

Glucose GLUT(transporteur du Glucose)

Déficit insulinique (DI) Insulinorésistance (IR)

Îlot de Langherans

GlucagonGlucagon

Alterările metabolismului Alterările metabolismului glucidicglucidic

hiperglicemia:hiperglicemia:

a. Micşorarea transportului de glucoză în a. Micşorarea transportului de glucoză în ţesuturiţesuturi

b. Mărirea gluconeogenezeib. Mărirea gluconeogenezei

c. Activarea glicogenolizei şi inhibarea c. Activarea glicogenolizei şi inhibarea glicogenezeiglicogenezei

Glucozuria – micşorarea reabsorbţiei GlGlucozuria – micşorarea reabsorbţiei Gl

Activarea căii poliol (sorbitol), glucuronat, Activarea căii poliol (sorbitol), glucuronat, glicoproteinelorglicoproteinelor

-producţia excesivă de sorbitol (substanţă -producţia excesivă de sorbitol (substanţă osmotic activă) – conduce la acumularea osmotic activă) – conduce la acumularea de apă – scăderea mioinozitolului de apă – scăderea mioinozitolului (component structural în multe ţesuturi):(component structural în multe ţesuturi):

a- scăderea activităţii Na-K-ATP-azaa- scăderea activităţii Na-K-ATP-azab- Alterarea potenţialului de oxido-reducere b- Alterarea potenţialului de oxido-reducere

(prin depleţie de NAD)(prin depleţie de NAD)c- scăderea activităţii proteinkinazei C c- scăderea activităţii proteinkinazei C

(scăderea sintezei de fosfoinozitol) – (scăderea sintezei de fosfoinozitol) – demielinizări, distrucţii axonaledemielinizări, distrucţii axonale

Alterările metabolismului Alterările metabolismului lipidic:lipidic:

Lipogeneza inhibată (lipsa NADPH+H)Lipogeneza inhibată (lipsa NADPH+H) Lipoliza activatăLipoliza activată Sporeşte Sporeşte ββ oxidarea AGL – oxidarea AGL –

supraproducţie de Acetil-CoA – supraproducţie de Acetil-CoA – cetogeneză şi sintezei de Colcetogeneză şi sintezei de Col

Alterările metabolismului Alterările metabolismului proteic:proteic:

Scăderea pătrunderii AA în ţesutul Scăderea pătrunderii AA în ţesutul muscular şi creşterea captării lor în ficatmuscular şi creşterea captării lor în ficat

Micşorarea sintezei de proteine ( CPP)Micşorarea sintezei de proteine ( CPP) Creşterea catabolismului protreicCreşterea catabolismului protreic Metabolizarea AA prin DO –cu formarea Metabolizarea AA prin DO –cu formarea

de cetoacizi (piruvat) – gluconeogenezeide cetoacizi (piruvat) – gluconeogenezei Creşterea ureogenezei – mărirea c% de Creşterea ureogenezei – mărirea c% de

ureeuree Glicarea proteinelorGlicarea proteinelor

DIAGNOSTICUL DZ DIAGNOSTICUL DZ

Analize obligatorii pentru diagnostic:Analize obligatorii pentru diagnostic: - - glicemiaglicemia normă 3,3-5,5 mmol/L normă 3,3-5,5 mmol/L glicemia din glicemia din sîngele capilar sîngele capilar recoltată recoltată

întâmplător ≥ întâmplător ≥ 11,1 mmol/L sau 11,1 mmol/L sau à à jeun jeun ≥ ≥ 6,1mmol/l sau6,1mmol/l sau

glicemia din plasmă recoltată glicemia din plasmă recoltată întâmplător ≥ întâmplător ≥ 11,1 mmol/L11,1 mmol/L sau sau glicemia àglicemia à jeun ≥ jeun ≥ 7mmol/l 7mmol/l (la 2 (la 2 determindeterminări, în zile diferite) – ări, în zile diferite) – confirmă diagnoza confirmă diagnoza de DZde DZ

Glucoza plasmatică versus glucoza din sângele total

Glucoza din plasmă:

126 mg/dl (7 mmol/l) 200 mg/dl (11,1

mmol/l)

Glucoza din sângele total:

110 mg/dl (6,1 mmol/l)171 mg/dl (9,5 mmol/l)

O copie a acestui tabel ar trebui sa existe in fiecare cabinet de consultatie

Criterii de screeningCriterii de screening

Cui ?

Cînd ?

Cum ?

Vârsta > 45 ani Rude de gradul 1 al persoanelor cu diabet Sedentarism; Suprapondere sau obezitate (IMC > 25

Kg/m2) HTA (>140/90 mmHg ); HDL-C< 0.90 mmol/l +/- TG > 1,7 mmol/l; Antecedente de diabet gestational sau nou-

născuti macrosomi; Sindrom de ovar polichistic; Scăderea tolenţei la glucoză (la teste

anterioare) Boli cardiovasculare; Alte manifestări clinice asociate cu

rezistenţa la insulină (acantozis nigricans). Apartenenţa la rase sau grupuri etnice cu

risc (afro-americani, asiatici, nativi americani, etc)

G

R

U

P

E

DE

R

I

S

C

Criterii de screening

Când ?

La pacienţii ce aparţin unei grupe de risc se recomandă efectuarea screeningului la un interval de 3 ani.

Cum ?Testul recomandat pentru screening este

glicemia à jeun. Acest test este preferat pentru că este

rapid, uşor de efectuat, şi are costuri scăzute.

Screening pentru DZ

1 Factor de risc-determinarea glicemiei à jeun

< 5,5mmol/lNormal

5,6-6,1Prediabet

> 6,1mmol/LDiabet

Re-testare la 3 ani

TTOGDiagnostic confirmat

DIABETUL de tip 2 – screening

135 154

300

Screeningul iniţial: Determinarea glicemiei din sângele capilar cu ajutorul glucometrului

Screeningul iniţial: Determinarea glicemiei din sângele capilar cu ajutorul glucometrului

>9.9 mmol/L>180 mg/dl

>9.9 mmol/L>180 mg/dl

puţin probabil diabetic

puţin probabil diabetic

cel mai probabil diabetic

cel mai probabil diabetic

Confirmarea rezultatelor prin determinarea glicemiei a jeun (laborator)Confirmarea rezultatelor prin determinarea glicemiei a jeun (laborator)

< 5.6 mmol/L <100 mg/dl

< 5.6 mmol/L <100 mg/dl

5.6 to 9.9 mmol/L

100-126 mg/dl

5.6 to 9.9 mmol/L

100-126 mg/dl

Confirmarea diagnosticului: valorile glicemiei a jeunConfirmarea diagnosticului: valorile glicemiei a jeun

DIABETUL de tip 2 – screening

pacient nediabetic

nu se actionează

pacient nediabetic

nu se actionează

5.6 la 7 mmol/L100-125,9 mg/dl

5.6 la 7 mmol/L100-125,9 mg/dl

IFG

se recomandăTestul de toleranţă

la glucoza orală

IFG

se recomandăTestul de toleranţă

la glucoza orală

>7 mmol/L>126 mg/dl

>7 mmol/L>126 mg/dl

pacient cu diabet

pacient cu diabet

< 5.6 mmol/L <100 mg/dl

< 5.6 mmol/L <100 mg/dl

Glicemia bazală modificată (GBM) şi scăderea toleranţei la glucoză Glicemia bazală modificată (GBM) şi scăderea toleranţei la glucoză (STG) (STG)

În funcţie de glicemia à jeun pacienţii pot fi clasificaţi după În funcţie de glicemia à jeun pacienţii pot fi clasificaţi după cum urmează: cum urmează:

Ø      Glicemie à jeun < 100 mg/dl (5,6 mmol/l) – glicemie bazală normală Ø      Glicemie à jeun < 100 mg/dl (5,6 mmol/l) – glicemie bazală normală Ø      Glicemie à jeun între 100 – 125 mg/dl (5,6 – 6,9 mmol/l) – Ø      Glicemie à jeun între 100 – 125 mg/dl (5,6 – 6,9 mmol/l) – glicemie glicemie

bazală modificată, GBMbazală modificată, GBM (în engleză, IFG – impaired fasting glucose) (în engleză, IFG – impaired fasting glucose) Ø      Glicemie à jeun ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) – posibil diagnostic de Ø      Glicemie à jeun ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) – posibil diagnostic de

diabet zaharat, acesta trebuind confirmat, după cum scrie mai sus diabet zaharat, acesta trebuind confirmat, după cum scrie mai sus                 În cazul folosirii testului oral de toleranţă la glucoză se În cazul folosirii testului oral de toleranţă la glucoză se

disting categoriile :disting categoriile : Ø      Glicemie la 2 ore  < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) – toleranţă normală la Ø      Glicemie la 2 ore  < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) – toleranţă normală la

glucoză glucoză Ø      Glicemie la 2 ore între 140 – 199 mg/dl (7,8 – 11,1 mmol/l) – Ø      Glicemie la 2 ore între 140 – 199 mg/dl (7,8 – 11,1 mmol/l) –

scăderea toleranţei la glucoză, STG scăderea toleranţei la glucoză, STG (în engleză, IGT – impaired (în engleză, IGT – impaired glucose tolerance) glucose tolerance)

Ø      Glicemie la 2 ore ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) – posibil diagnostic de Ø      Glicemie la 2 ore ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) – posibil diagnostic de diabet zaharat, acesta trebuind confirmat diabet zaharat, acesta trebuind confirmat

Pacienţii cu GBM şi/sau STG sunt consideraţi “ pre-diabetici Pacienţii cu GBM şi/sau STG sunt consideraţi “ pre-diabetici - - factori de factori de risc pentru diabet şi pentru boli cardiovasculare. risc pentru diabet şi pentru boli cardiovasculare.

   

Criteriile Criteriile de diagnostic ale de diagnostic ale diabetului zaharat diabetului zaharat

Glicemia (mGlicemia (mmol/Lmol/L))

Metabolism Metabolism

glucidicglucidic GlicemiaGlicemia àà jeun jeunTTGO TTGO

(glicemia la 2 ore)(glicemia la 2 ore)

3,3-5,53,3-5,5

5,6-5,6- 6,16,1

6,16,1

<<7,87,8

7,8- 11,17,8- 11,1

11,111,1

Normal Normal

MGBMGB

SSTGTG

Diabet zaharatDiabet zaharat

< < 6,16,1

sau

TTGOTTGO

C%GlC%Gl, , mmol/Lmmol/L ( (mgmg//dldl))

SîngeSînge PlasmăPlasmă

venosvenos capilarăcapilară venoasăvenoasă capilarăcapilară

DZDZ

bazalbazal

>>66,,11

((>>110)110)

>>6,16,1

((>>110)110)

>>7,07,0

((>>126)126)

>>7,07,0

((>>126)126)

La 2 oreLa 2 ore >>10,010,0

((>>180)180)

>>11,111,1

((>>200)200)

>>11,111,1

((>>200)200)

>>12,212,2

((>>220)220)

TTGO alterat – toleranţă TTGO alterat – toleranţă scăzută la Gl bazalscăzută la Gl bazal

<6,1<6,1

(<110)(<110)

<6,1<6,1

(<110)(<110)

<7,0<7,0

(<126)(<126)

<7,0<7,0

(<126)(<126)

La 2 oreLa 2 ore 66,7-10,0,7-10,0

(120-180)(120-180)

7,8-11,17,8-11,1

(140-200)(140-200)

7,8-11,17,8-11,1

(140-200)(140-200)

8,9-12,28,9-12,2

(160-200)(160-200)

Glicemie bazală modificatăGlicemie bazală modificată

bazalbazal

5,6-6,15,6-6,1

(100-110)(100-110)

5,6-6,15,6-6,1

(100-110)(100-110)

6,1-7,06,1-7,0

(110-126)(110-126)

6,1-7,06,1-7,0

(110-126)(110-126)

La 2 oreLa 2 ore <6,7<6,7

(<120)(<120)

<7,8<7,8

(<140)(<140)

<7,8<7,8

(<140)(<140)

<8,9<8,9

(<160)(<160)

Confirmarea diagnosticului: Test de toleranţă la glucoza orală - 2ore

Confirmarea diagnosticului: Test de toleranţă la glucoza orală - 2ore

DIABETUL de tip 2 – screening

pacient nediabetic

nu se acţioneaza

pacient nediabetic

nu se acţioneaza

7.8 la 11.1 mmol/L

140-200 mg/dl

7.8 la 11.1 mmol/L

140-200 mg/dl

IGTIGT

>11.1 mmol/L>200 mg/dl

>11.1 mmol/L>200 mg/dl

pacient cu diabet

pacient cu diabet

< 7.8 mmol/L <140 mg/dl

< 7.8 mmol/L <140 mg/dl

Criterii de diagnostic

Glicemie à jeun TTGO

126 mg/dl

100 mg/dl

7 mmol/l

5,6 mmol/l

200mg/dl

140mg/dl

11,1 mmol/l

7,8 mmol/l

glicozuriaglicozuria corpii cetonicicorpii cetonici (acid beta-hidroxibutiric, (acid beta-hidroxibutiric,

acid acetoacetic, acetona):acid acetoacetic, acetona):

Metoda calorimetrică – 0,3-0,4 mmol/LMetoda calorimetrică – 0,3-0,4 mmol/L

Metoda iodometrică – 0,9-1,7 mmol/L. Metoda iodometrică – 0,9-1,7 mmol/L.

hemoglobina (Hb) glicozilatăhemoglobina (Hb) glicozilată -– este o fracţiune din Hb care se uneşte cu resturi de glucoză (Cl -– este o fracţiune din Hb care se uneşte cu resturi de glucoză (Cl

se condensează cu Val din subunitatea se condensează cu Val din subunitatea ββ a Hb a HbА. А. HbAHbA – fracţia de bază; fracţii minore – fracţia de bază; fracţii minore (НвА1а, А1b, A1c). (НвА1а, А1b, A1c). În normă - În normă - НвА НвА constituieconstituie 90%, НвА1а-1,6%; НвА1в-0,8%, 90%, НвА1а-1,6%; НвА1в-0,8%, НвА1с-НвА1с-4-4-6%;6%; НвА2-2,5% и НвF-0,5%. НвА2-2,5% и НвF-0,5%.

Glucoza se combinGlucoza se combinăă cu cu HbHb continuu si practic ireversibil de-a continuu si practic ireversibil de-a lungul vielungul vieţţii eritrocitelor (120 zile); prin urmare nivelul ii eritrocitelor (120 zile); prin urmare nivelul hemoglobinei glicozilate este proporhemoglobinei glicozilate este proporţţional cu nivelul mediu al ional cu nivelul mediu al glucozei plasmatice din cursul ultimelor 6-12 saptamani.glucozei plasmatice din cursul ultimelor 6-12 saptamani.

Determinarea HbA1c constituie deci un test adecvat pentru Determinarea HbA1c constituie deci un test adecvat pentru monitorizarea pe termen lung a controlului glicemic la pacientii cu monitorizarea pe termen lung a controlului glicemic la pacientii cu diabet zaharat. De asemenea, nivelul HbA1c are rol predictiv diabet zaharat. De asemenea, nivelul HbA1c are rol predictiv asupra riscului de progresie a complicatiilor diabetului. Riscul asupra riscului de progresie a complicatiilor diabetului. Riscul nefropatiei si retinopatiei diabetice creste in conditiile unui control nefropatiei si retinopatiei diabetice creste in conditiile unui control metabolic inadecvat.metabolic inadecvat.

Fructozamina – arată c% medie a Gl 1-Fructozamina – arată c% medie a Gl 1-3 săptămîni (normă 3 săptămîni (normă 2-2,8 2-2,8 mmol/L)mmol/L)

DZ compensatDZ compensat – 2,8-3,2 – 2,8-3,2 mmol/Lmmol/L DZ decompensatDZ decompensat – – mai maremai mare 3,7 3,7mmol/Lmmol/L Fibrinogenul glicozilat (T1/2 = 4 zile) Fibrinogenul glicozilat (T1/2 = 4 zile) Albumina glicozilată ( T1/2= 7 zile)Albumina glicozilată ( T1/2= 7 zile) Fructolizina din păr – DZ latent (cu mult Fructolizina din păr – DZ latent (cu mult

timp înainte de a apărea manifestările timp înainte de a apărea manifestările DZ)DZ)

Dozarea insulinei plasmatice Dozarea insulinei plasmatice Dozarea plasmaticDozarea plasmaticăă a peptidului C – a peptidului C – 1,5-1,5-

5,5 5,5 μμg/Lg/L.. Determinarea glucagonului plasmatic -Determinarea glucagonului plasmatic -

50-100 pg/mL.50-100 pg/mL.

Alte analize:Alte analize: - metabolismul lipidic (dislipidemii),- metabolismul lipidic (dislipidemii),

- metabolismul protidic,- metabolismul protidic,- metabolismul hidroelectrolitic (se pierde - metabolismul hidroelectrolitic (se pierde Na, K datorita poliuriei),Na, K datorita poliuriei),- metabolismul acidobazic.- metabolismul acidobazic.

Microalbuminuria şi proteinuria – la oamenii Microalbuminuria şi proteinuria – la oamenii sănătoşi rinichii excretăsănătoşi rinichii excretă o cantitate mică de proteine o cantitate mică de proteine (în timpul nopţii mai mică ca (în timpul nopţii mai mică ca 15 15 μμg/min sau 30 (26) mg g/min sau 30 (26) mg în 24 ore )– normoalbuminurie.în 24 ore )– normoalbuminurie.

Mărirea excreţiei albuminei de la Mărirea excreţiei albuminei de la 20 20 pînă la pînă la 200 200 μμg/min g/min sau mai mare ca sau mai mare ca 30 30 pînă la pînă la 300300 (250) mg/24 ore – (250) mg/24 ore – microalbuminurie (formele iniţiale de nefropatie microalbuminurie (formele iniţiale de nefropatie diabetică)diabetică)

Excreşia albuminei mai mare ca Excreşia albuminei mai mare ca 300300 (250) mg/24 ore - (250) mg/24 ore - macroalbuminurie -progresarea nefropatiei diabeticemacroalbuminurie -progresarea nefropatiei diabetice

sd nefrotic: proteinuria (3-6g/24 ore); edemele, sd nefrotic: proteinuria (3-6g/24 ore); edemele, anemia, hipercolesterolemiaanemia, hipercolesterolemia..

Complicatiile diabetului Complicatiile diabetului zaharatzaharat

Complicatii acute:Complicatii acute: cetoacidoza diabetică, cetoacidoza diabetică, coma diabetică hiperosmolară fără coma diabetică hiperosmolară fără

cetoacidoză, cetoacidoză, acidoza lactică acidoza lactică hipoglicemia sau coma hipoglicemică.hipoglicemia sau coma hipoglicemică. Complicatiile croniceComplicatiile cronice

ComplicaţiiComplicaţii cronice cronice

Macrovasculare Macrovasculare

Boala vasculara Boala vasculara perifericaperiferica

AAccident vascular ccident vascular cerebralcerebral

Boala cardiovascularaBoala cardiovasculara

MicrovasculareMicrovasculare

Retinopatia Retinopatia cu posibila cu posibila pierdere a vederiipierdere a vederii

Nefropatia Nefropatia urmaturmatăă îîn n timp timp de aparide apariţţia ia insuficieninsuficienţţei renaleei renale dializ dializăă

NeuropatiaNeuropatia cu riscul cu riscul ulceraulceraţţiilor iilor piciorului piciorului şşi i amputarea acestuia. amputarea acestuia.

DIABETUL de tip 2 – complicaţii

Cardiovasculardisease

Stroke

AVC-creşte de 2 până la 4 ori mortalitatea cardiovasculară 3-4

Diabeticneuropathy

1Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94–S98. 3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S78–S79.

Retinopatie diabetică (la mai mult de 1/3 din diabeticii nou-diagnosticaţi)

orbire1

Nefropatie diabetică 2 insuficienţă renală severă

Neuropatie diabetică, “Piciorul diabetic” amputaţii5

Boli cardiovasculare (cauză de deces pentru 80% dintre diabetici)4

CetoacidoCetoacidozza diabetica diabeticăă

DefiniţieDefiniţieHiperglicemieHiperglicemieCetoză Cetoză Acidoză Acidoză Glicemia mai mare ca 16 Glicemia mai mare ca 16

mmol/L; cetonemia mai mare mmol/L; cetonemia mai mare ca 2 mmol/L; pH mai mic ca ca 2 mmol/L; pH mai mic ca 7,27,2

Factori precipitanţi ai CADFactori precipitanţi ai CAD

- - întreruperea tratamentului insulinicîntreruperea tratamentului insulinic, , în DZ în DZ tip 1tip 1

- infecţii acute severe- infecţii acute severe - infarct miocardic acut- infarct miocardic acut - pancreatită acută- pancreatită acută - stres chirurgical sau traumatic- stres chirurgical sau traumatic

PatogeniePatogenie

1. deficitul de insulină – blochează transportul 1. deficitul de insulină – blochează transportul Gl în ţesutul muscular şi adipos (foame Gl în ţesutul muscular şi adipos (foame energetică). Compensator – se măreşte energetică). Compensator – se măreşte secreţia hormonilor de contrareglare (STH; secreţia hormonilor de contrareglare (STH; adrenalinei, cortizolului, glucagonului)adrenalinei, cortizolului, glucagonului)

Sub influienţa acestora se Sub influienţa acestora se activează:glicogenoliza, gluconeogeneza – activează:glicogenoliza, gluconeogeneza – hiperglicemie progresivă; dar Gl nu poate fi hiperglicemie progresivă; dar Gl nu poate fi utilizată de către ţesuturi în continuare – lipsă utilizată de către ţesuturi în continuare – lipsă de energiede energie

Cetoacidoza diabeticăCetoacidoza diabetică

pentru asigurarea celulei cu energie sub pentru asigurarea celulei cu energie sub influienţa H contrareglare se activează influienţa H contrareglare se activează lipolizlipolizaa, , cu eliberarea de cu eliberarea de AGLAGL, care la nivelul ficatului , care la nivelul ficatului sunt transformaţi în corpi cetonici.sunt transformaţi în corpi cetonici.Corpii cetonici sanguini suntCorpii cetonici sanguini sunt::

acidul acetilacetic, acidul acetilacetic, acidul betahidroxibutiric acidul betahidroxibutiric acetona. acetona. Ei sunt metaboliţi normali, a căror concentraţie Ei sunt metaboliţi normali, a căror concentraţie

plasmatică este de aproximativ 1mEq/lplasmatică este de aproximativ 1mEq/l

Tablou clinicTablou clinic - - pacient comatos (50% din cazuri)pacient comatos (50% din cazuri) - marcată deshidratare: limbă uscată, prăjită, pliu - marcată deshidratare: limbă uscată, prăjită, pliu

cutanat persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie, cutanat persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, oliguriescăderea tensiunii arteriale, oligurie

- halenă de acetonă- halenă de acetonă - respiraţie K- respiraţie Kuussmaulssmaul - greţuri, vărsături, dureri abdominale, chiar apărare - greţuri, vărsături, dureri abdominale, chiar apărare

musculară (,,pseudoabdomen acut”)musculară (,,pseudoabdomen acut”) - dezorientare, somnolenţă, abolirea reflexelor - dezorientare, somnolenţă, abolirea reflexelor

osteotendinoaseosteotendinoase

Proteine Glucide LipideProteine Glucide Lipide

AA monozaharide

Glicerol + AG

Piruvat

Acetil -CoA

c. Krebs

H2O

L.R

FO

CO2

glucoCeto-

I

II II

III

ADP + Pi ATP

HiperglicemieHiperglicemie GlucozurieGlucozurie hipercetonemie, cetonuriehipercetonemie, cetonurie Dezechilibru acido-bazic (pH; rezerva Dezechilibru acido-bazic (pH; rezerva

alcalină; pCo2)alcalină; pCo2) Deficit electrolitic (hipo Na; hipoK; hipo Deficit electrolitic (hipo Na; hipoK; hipo

Ca; hipo Cl; hiper Mg)Ca; hipo Cl; hiper Mg)

Clasificarea cetoacidozei Clasificarea cetoacidozei diabeticediabetice

StadiulStadiul pHpH HCOHCO3 3

(m(mmolmol//LL))Baze excesBaze exces

(m(mmolmol//LL))

CetozăCetoză >> 7,31 7,31 26-1626-16 --22 →→ - -1010

PrecomăPrecomă 7,20-7,20-7,7,3300

15-1115-11 --11 → -1511 → -15

Comă Comă hiperglicemică hiperglicemică cetoacidozicăcetoacidozică

≤ ≤ 7,207,20 ≤ ≤ 1010 << --1515

Tratamentul cetoacidozei Tratamentul cetoacidozei diabeticediabetice

Obiective:Obiective: 1. Restabilirea metabolismului intermediar, 1. Restabilirea metabolismului intermediar,

a utilizării glucozei, prin aport adecvat de a utilizării glucozei, prin aport adecvat de insulinăinsulină

2. Refacerea deficitului de apă 2. Refacerea deficitului de apă 3. Corectarea hipopotasemiei3. Corectarea hipopotasemiei 4. Combaterea acidozei4. Combaterea acidozei 5. Tratamentul factorilor precipitanţi5. Tratamentul factorilor precipitanţi 6. Evitarea complicaţiilor terapiei6. Evitarea complicaţiilor terapiei

Coma hiperosmolarăComa hiperosmolară

Apariţia pe un teren diabeticApariţia pe un teren diabetic Hiperosmolaritatea plasmei mai mare ca Hiperosmolaritatea plasmei mai mare ca

340 mOsm/L (hiperglicemiei)340 mOsm/L (hiperglicemiei) Absenţa cetoacidozeiAbsenţa cetoacidozei

Coma hiperosmolară apare ca urmare a unui deficit Coma hiperosmolară apare ca urmare a unui deficit relativ de insulină (ceea ce explică cetogeneza relativ de insulină (ceea ce explică cetogeneza minimă), dar şi a creşterii hormonilor de contrareglare, minimă), dar şi a creşterii hormonilor de contrareglare, modificări ce conduc la accelerarea proceselor de modificări ce conduc la accelerarea proceselor de glicogenolizăglicogenoliză şi gluconeogeneză, cu creşterea şi gluconeogeneză, cu creşterea glicemiei. glicemiei.

Consecinţele hiperglicemiei sunt:Consecinţele hiperglicemiei sunt:a) a) glicozurieglicozurie -> diureză osmotică ce va determina atât -> diureză osmotică ce va determina atât deshidratare extracelularădeshidratare extracelulară -> hipotensiune -> -> hipotensiune -> reducerea filtrării glomerulare cu oligurie consecutivă, reducerea filtrării glomerulare cu oligurie consecutivă, cât şi pierderi electroliticecât şi pierderi electroliticeb) b) hiperosmolaritate extracelularăhiperosmolaritate extracelulară -> -> deshidratare deshidratare intracelularăintracelulară

Coma hiperosmolarăComa hiperosmolară Criteriile de diagnostic, conform Asociaţiei Americane de Criteriile de diagnostic, conform Asociaţiei Americane de

Diabet - 2006, sunt următoarele:Diabet - 2006, sunt următoarele: hiperhiperglicemie > glicemie > 33,3 mmol/L33,3 mmol/L;; GlucozurieGlucozurie Na variază (crescut, normal sau scăzut- fie datorită Na variază (crescut, normal sau scăzut- fie datorită

pierderii renale consecutive glicozuriei, fie fals scăzut pierderii renale consecutive glicozuriei, fie fals scăzut datorită hiperglicemiei), datorită hiperglicemiei),

K este crescut în ciuda pierderilor renale datorită K este crescut în ciuda pierderilor renale datorită imposibilităţii pătrunderii intra celulare consecutive imposibilităţii pătrunderii intra celulare consecutive deficitului de insulinădeficitului de insulină

HiperazotemieHiperazotemie pH arterial > 7.30pH arterial > 7.30

bicarbonat seric > 15 mEq/l; bicarbonat seric > 15 mEq/l;osmolaritate osmolaritate plasmei plasmei > 3> 3440 mOsm/0 mOsm/LL ; ;

Manifestările cliniceManifestările clinice

Simptomatologia se dezvoltă în câteva zile şi se caracterizează prin:Simptomatologia se dezvoltă în câteva zile şi se caracterizează prin: deshidratare severă (piele uscată, limbă prăjită, hipotonie de globi � deshidratare severă (piele uscată, limbă prăjită, hipotonie de globi �oculari) însoţită de hipotensiune oculari) însoţită de hipotensiune

oligurie� oligurie� dureri abdominale (tromboză mezenterică, ca urmare a hipervâscozităţii � dureri abdominale (tromboză mezenterică, ca urmare a hipervâscozităţii �secundare deshidratării severe)secundare deshidratării severe) manifestări neurologice: convulsii, afazie, pareză, Babinski pozitiv, � manifestări neurologice: convulsii, afazie, pareză, Babinski pozitiv, �stupor, comă; stupor, comă;

semne şi simptome ale factorilor precipitanţi (infecţie urinară sau � semne şi simptome ale factorilor precipitanţi (infecţie urinară sau �pneumonie, IMA, AVC, etc.) pneumonie, IMA, AVC, etc.)

Paraclinic Paraclinic - grad minim de - grad minim de cetoză, insuficienţă renalăcetoză, insuficienţă renală datorată reducerii fluxului renal datorată reducerii fluxului renal

secundar deshidratării, dar şi secundar deshidratării, dar şi acidoză lacticăacidoză lactică datorată hipoxemiei tisulare datorată hipoxemiei tisulare consecutive deshidratării; consecutive deshidratării;

deficdeficiitul relativ de insulină este răspunzător de cetoza minimă, insulina tul relativ de insulină este răspunzător de cetoza minimă, insulina nefiind capabilă totuşi să reducă glicemia datorită insulinorezistenţei nefiind capabilă totuşi să reducă glicemia datorită insulinorezistenţei indusă de volumul efectiv circulant redusindusă de volumul efectiv circulant redus

azotemie prerenală datorită fluxului renal redusazotemie prerenală datorită fluxului renal redushemoleucograma: HGB şi HCT au valori crescute datorate hemoleucograma: HGB şi HCT au valori crescute datorate hemoconcentraţiei; leucocitoza poate apare ca urmare a infecţiei hemoconcentraţiei; leucocitoza poate apare ca urmare a infecţiei sau deshidratăriisau deshidratării CK crescută (� CK crescută (�

Sumar de urină, urocultură - dificil de obţinut la pacienţii cu � Sumar de urină, urocultură - dificil de obţinut la pacienţii cu �deshidratare severă, necesitând montarea unei sonde urinare;deshidratare severă, necesitând montarea unei sonde urinare; � � EKGEKG - modificări determinate de factorii precipitanţi (IMA, - modificări determinate de factorii precipitanţi (IMA, trombembolism pulmonary) sau diselectrolitemiitrombembolism pulmonary) sau diselectrolitemii � � ImagisticaImagistica - Radiografie pulmonară ce poate indica o pneumonie - Radiografie pulmonară ce poate indica o pneumonie ca factor pre ci pi tant; de menţionat că ra dio grafia poate fi fals ca factor pre ci pi tant; de menţionat că ra dio grafia poate fi fals negativă iniţial datorită deshidratării profunde; în acest caz negativă iniţial datorită deshidratării profunde; în acest caz radiografia se va repeta la câtevaradiografia se va repeta la câteva

Evaluarea de laborator a cauzelor Evaluarea de laborator a cauzelor metabolice metabolice de de acidozacidozăă sau sau cocommăă

pHpH GlicemiaGlicemia GlicozuriaGlicozuria Corpii Corpii cetonicicetonici

Gaura anionicăGaura anionică OsmolaOsmolariri

tatetate

AlteleAltele

Post Post prelungit/ingestie prelungit/ingestie exagerată de exagerată de lipidelipide

NN N N ↓↓ -- uşor uşor ↑ ↑ uşor uşor ↑↑ NN

CADCAD ↓ ↓↓ ↓ ↑↑↑↑↑↑ ++ ++ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑ ↑↑

Acidoză lacticăAcidoză lactică ↓↓ ↓ ↓↓ ↓ N/ N/ ↑↑ - - / +/ + NN ↑↑ NN Lactat > Lactat > 77 mmolmmol

Acidoză uremicăAcidoză uremică ↓↓ NN -- NN uşor uşor ↑↑ ↑↑/N/N Uree sg > Uree sg > 200 mg%200 mg%

Cetoză alcoolicăCetoză alcoolică ↓↓// N N// ↑↑ N/N/↓↓ -- ↑↑ ↑↑ NN

IIntoxntoxicaicaţia ţia

cu salicilaţicu salicilaţi

↓↓ NN -- NN ↑↑ NN Salicilat Salicilat seric seric

IIntoxntoxicaicaţia ţia

cu metanolcu metanol

↓↓ NN -- NN ↑↑ ↑ ↑↑ ↑

CDHOCDHO NN ↑ ↑↑ ↑ ++++ N/uşor N/uşor ↑↑ NN ↑ ↑↑ ↑ >350 >350 mosmmosm//ll

Comă Comă hipoglicemicăhipoglicemică

NN ↓↓ ↓↓ < 30 mg%< 30 mg% -- NN NN NN

RabdomiolizăRabdomioliză ↓↓ ↓↓ ↓↓ NN -- NN ↑ ↑↑ ↑ N/uşor N/uşor ↑↑ MioglobinuriMioglobinurieHemoglobieHemoglobin-urien-urie

  

Hiperglicemia Hiperglicemia croniccronică ă a a diabeticilor este diabeticilor este asociatasociatăă cu cu disfuncdisfuncţţia ia şşi i insuficieninsuficienţţa a diferitelor organe in diferitelor organe in special aspecial a::

ochilor,ochilor,

rinichilorrinichilor

nervilornervilor

inimiiinimii

vaselor vaselor sanguinesanguine

Diabet zaharat.Diabet zaharat. ComplicatiiComplicatii

Retinopatia diabetică (RD)Retinopatia diabetică (RD)

ConsecintaConsecinta microangiopatiei microangiopatiei diabetice la nivelul retineidiabetice la nivelul retinei

Reflecta vechimea diabetului Reflecta vechimea diabetului si stadiul de evolutie.si stadiul de evolutie.

Consecinta retinopatiei Consecinta retinopatiei diabetice este pierderea diabetice este pierderea vederii.vederii.

Retinopatie avansata – DZ vechi de 26 ani

Retinal photos courtesy of Dr. William Jackson, Barbara Davis Center for Childhood Diabetes, Denver, Colorado

PICIORUL DIABETICPICIORUL DIABETIC

PrincipalelePrincipalele modificmodificăări ri determinate determinate de:de:

neuropatineuropatiee arteriopatiearteriopatie

Исследованиями последних лет показано, что нарушение Исследованиями последних лет показано, что нарушение обмена глюкозы по полиоловому пути, помимо накопления обмена глюкозы по полиоловому пути, помимо накопления фруктозы и сорбитола, является дополнительным фруктозы и сорбитола, является дополнительным компонентом механизма патогенеза нейропатии. Повышение компонентом механизма патогенеза нейропатии. Повышение активности альдозоредуктазы приводит к истощению NADPH активности альдозоредуктазы приводит к истощению NADPH и ухудшению образования глютатиона, который является и ухудшению образования глютатиона, который является одним из важнейших антиоксидантов и снижает количество одним из важнейших антиоксидантов и снижает количество свободных радикалов, образующихся в избытке при свободных радикалов, образующихся в избытке при окислительном стрессе. Кроме того, NADPH является окислительном стрессе. Кроме того, NADPH является необходимым компонентом NO-синтазы, образующейся в необходимым компонентом NO-синтазы, образующейся в эндотелиальных клетках и необходимой для синтеза оксида эндотелиальных клетках и необходимой для синтеза оксида азота (NO), который является мощным локальным азота (NO), который является мощным локальным вазодилататором. Недостаточное образование оксида азота вазодилататором. Недостаточное образование оксида азота ухудшает кровоснабжение нерва.ухудшает кровоснабжение нерва.

Гипотеза недостаточности миоинозитола.Гипотеза недостаточности миоинозитола. Миоинозитол – субстрат для синтеза мембранного Миоинозитол – субстрат для синтеза мембранного фосфатидилинозитола – эндогенного регулятора фосфатидилинозитола – эндогенного регулятора почечной микросомальной Na+-K+-АТФазы. В почечной микросомальной Na+-K+-АТФазы. В норме в периферическом нерве поддерживается норме в периферическом нерве поддерживается 90-100-кратный градиент концентрации 90-100-кратный градиент концентрации миоинозитола в системе ткань-плазма. При миоинозитола в системе ткань-плазма. При диабете в периферических нервах этот градиент диабете в периферических нервах этот градиент снижен. Длительное снижение внутриклеточного снижен. Длительное снижение внутриклеточного миоинозитола, наблюдаемое при сахарном миоинозитола, наблюдаемое при сахарном диабете, ответственно за последующее диабете, ответственно за последующее уменьшение количества фосфоинозитидов в уменьшение количества фосфоинозитидов в мембране и снижение активности Na+-K+-АТФазымембране и снижение активности Na+-K+-АТФазы

Aspecte ale piciorului diabeticAspecte ale piciorului diabetic

Deformarile osoase Deformarile osoase predispun anumite predispun anumite zone la ulceratiizone la ulceratii

Figure 3. Structural deformity. When combined with sensory neuropathy, a structural foot deformity may predispose the diabetic patient to ulceration, infection and subsequent amputation.

Figure 4. Neuropathic ulceration of the foot in a diabetic patient.

Examinare piciorExaminare picior

ExamExamen vascular en vascular perifericperiferic: :

palpare puls arterial;palpare puls arterial; examinare circulatie examinare circulatie

venoasa; venoasa; culoare tegumenteculoare tegumente TT° ° tegumentetegumente

Examen neurologic: Examen neurologic: Testare sensibilitate Testare sensibilitate

- tactila- tactila

- termica- termica - dureroasa- dureroasa

ROTROT

Diabetic foot disorders; American College of Foot and Ankle Surgeons

 

Nefropatia diabeticaNefropatia diabetica

Diagnosticul precoceDiagnosticul precoce se face prin decelarea se face prin decelarea microalbuminuriei (30-300mg/24 ore).microalbuminuriei (30-300mg/24 ore).

Nefropatia diabetica Nefropatia diabetica clinic manifestaclinic manifesta este definita deeste definita de::

macroalbuminurie >300mg/24 oremacroalbuminurie >300mg/24 ore,,

creatinina serica crescuta, creatinina serica crescuta,

cclearence la creatinina scazut, learence la creatinina scazut,

scaderea filtratului glomerularscaderea filtratului glomerular

В патогенезе диабетической нефропатии В патогенезе диабетической нефропатии участвуют несколько факторов: участвуют несколько факторов: гипергликемия и связанное с ней гипергликемия и связанное с ней неферментативное гликозилирование неферментативное гликозилирование белков мембраны и нарушение синтеза белков мембраны и нарушение синтеза гликозаминогликанов, включая синтез гликозаминогликанов, включая синтез гепарансульфата, ламинина, фибронектина, гепарансульфата, ламинина, фибронектина, энтактина; дислипидемия; энтактина; дислипидемия; внутриклубочковая гипертензия и внутриклубочковая гипертензия и повышение скорости клубочковой повышение скорости клубочковой фильтрации; нарушение трансмембранного фильтрации; нарушение трансмембранного транспорта катионов и др.транспорта катионов и др.

Clinic Clinic nefropatia diabeticanefropatia diabetica se caracterizeaza se caracterizeaza prin:prin:

ProteinurieProteinurie

EdemeEdeme

HTA – risc inalt HTA – risc inalt de de AVC+mortalitate AVC+mortalitate cardiovascularacardiovasculara

normalnormal <30 mg/24 <30 mg/24 oreore

microalbuminuriemicroalbuminurie 30-300 30-300 mg/24 oremg/24 ore

macroalbuminuriemacroalbuminurie >300>300

mg/24 oremg/24 ore

ALARMEALARME Trimite la nefrolog:Trimite la nefrolog:

11.  creste creatinina serica.  creste creatinina serica peste peste 1,4mg/dl.1,4mg/dl.

2. 2.  fitratul glomerular este mai mic sau fitratul glomerular este mai mic sau egal egal cu 60-70ml/minutcu 60-70ml/minut..

3.3.  apar modificari majore ale TA  apar modificari majore ale TA..

4. cand se agraveaza starea generala a 4. cand se agraveaza starea generala a pacientuluipacientului

Microalbuminuria este definita ca o excretie nocturna de 20-200 microg Microalbuminuria este definita ca o excretie nocturna de 20-200 microg albumina/min sau o concentratie a albuminei de 20-200 mg/l intr-o proba albumina/min sau o concentratie a albuminei de 20-200 mg/l intr-o proba de urina spontana.de urina spontana.Diagnosticul de microalbuminurie este confirmat daca cel putin 2 sau 3 Diagnosticul de microalbuminurie este confirmat daca cel putin 2 sau 3 probe sunt pozitive intr-un interval de 3-6 luni.probe sunt pozitive intr-un interval de 3-6 luni.De obicei microalbuminuria se determina in urina din 24 ore. De obicei microalbuminuria se determina in urina din 24 ore.

In ceea ce priveste frecventa testarii, recomandarile actuale includ In ceea ce priveste frecventa testarii, recomandarile actuale includ determinarea anuala a microalbuminuriei la toti pacientii sub 70 ani cu determinarea anuala a microalbuminuriei la toti pacientii sub 70 ani cu diabet zaharat tip II si la toti pacientii peste 12 ani cu diabet zaharat tip I. diabet zaharat tip II si la toti pacientii peste 12 ani cu diabet zaharat tip I.

In plus, se recomanda ca testul sa fie efectuat la un pacient in momentul In plus, se recomanda ca testul sa fie efectuat la un pacient in momentul in care este diagnosticat cu diabet zaharat tip II. In cazul diabetului de tip I in care este diagnosticat cu diabet zaharat tip II. In cazul diabetului de tip I testarea anuala a microalbuminuriei va incepe la 5 ani de la stabilirea testarea anuala a microalbuminuriei va incepe la 5 ani de la stabilirea diagnosticului.diagnosticului.

Sindromul metabolicSindromul metabolic

Obezitate centralObezitate centralăă::

- circumferint- circumferinta a abdominalabdominalăă (CA) (CA)

bbăărbarbaţţi ≥ 94 cm i ≥ 94 cm

femei ≥ 80 cmfemei ≥ 80 cm

Plus oricare 2 din Plus oricare 2 din urmurmăătorii 4 factori:torii 4 factori:

International Diabetes Federation

Factor de riscFactor de risc nivelnivel

TGTG ≥ ≥ 150 mg/dl150 mg/dl

HDL-col bHDL-col băărbarbaţţii

femeifemei< 40mg/dl< 40mg/dl

< 50 mg/dl < 50 mg/dl

TATA ≥ ≥ 130/85 130/85 mmHgmmHg

Glicemie a jeunGlicemie a jeun ≥ ≥ 100 mg/dl100 mg/dl

Cateva probleme fundamentale in Cateva probleme fundamentale in diabetul zaharat:diabetul zaharat:

--DZDZ poate exista far poate exista farăă ca bolnavul sa acuze vreo tulburare. ca bolnavul sa acuze vreo tulburare.

    nu poate fi infirmat cnu poate fi infirmat câând dimineand dimineaţţa a c% bazală a Glc% bazală a Gl este normal este normalăă - este foarte important ca diabeticul s- este foarte important ca diabeticul săă fie descoperit fie descoperit îîntr-un stadiu cntr-un stadiu câât mai t mai

incipient incipient (( de a fi c de a fi căăutat la persoane care prezintutat la persoane care prezintăă risc risc:: obezii, femeile care obezii, femeile care au nau năăscut copii de 4 kg sau peste, bolnavii care au avut un accident scut copii de 4 kg sau peste, bolnavii care au avut un accident ischemic, vascular, cerebral, sau cardiac, sau care prezintischemic, vascular, cerebral, sau cardiac, sau care prezintăă litiaz litiazăă biliar biliarăă. . ÎÎn n aceste cazuri trebuie aceste cazuri trebuie de efectuat TTGO de efectuat TTGO..

    orice medicament antidiabetic nu are nici o valoare forice medicament antidiabetic nu are nici o valoare făărrăă respectarea respectarea regimului.regimului.

  un diabetic este bine tratat, cun diabetic este bine tratat, câând are o glicemie nd are o glicemie bazalăbazală de 120 -130 mg%, o de 120 -130 mg%, o glicemie, in orice moment al zilei, care sa nu depaseasca 160 - 170 mg%, glicemie, in orice moment al zilei, care sa nu depaseasca 160 - 170 mg%, cand nu are glicozurie si cetonurie si cand greutatea este apropiata de cea cand nu are glicozurie si cetonurie si cand greutatea este apropiata de cea ideala.ideala.

Trigliceride < 150 mg/dl