COMPETENZA INFERMIERISTICA ED EDUCAZIONE TERAPEUTICA

NELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE. DISCUSSIONE

INFERMIERISTICA DI CASI CLINICI

Colombo Mainini CeciliaCalabrese Caterina

U.O. 2 Medicina A.O.U. Maggiore della Carit Novara

LesottoscritteColomboMaininiCeciliaeCalabreseCaterinaaisensidellart.3.3sulConflittodiInteressi,pag.17delReg.ApplicativodellAccordoStatoRegionedel5novembre2009,

dichiarano

chenegliultimidueanniNONhannoavutorapportidirettidifinanziamentoconsoggettiportatoridiinteressicommercialiincamposanitario

OBIETTIVI TRATTAMENTO TVP

PREVENIRE LA PARTENZA DI EMBOLI

PREVENIRE COMPLICANZE A LUNGO TERMINE

PREVENIRE LESTENSIONE DEL TROMBO

ACCELERARE LA FIBRINOLISI

FARMACI ANTICOAGULANTI

FIBRINOLITICI

EBPMFONDAPARINUX

ANTICOAGULANTI ORALI

EPARINA E.V.

ANTICOAGULANTI ORALI DICUMAROLICI : WARFARIN

ACENOCUMAROLO

NAO : DABIGATRAN ETEXILATO

RIVAROXABAN

APIXABAN

PRATICA CLINICA : limiti dei dicumarolici

Lentezza nellinizio dellattivit anticoagulante (alcuni giorni)

Difficoltosa sospensione del farmaco prima di una procedura invasiva

Lunga emivita

Variabilit della risposta individuale

FATTORI CHE INFLUENZANO LEFFETTO DEI DICUMAROLICI

CARATTERISTICHE FISICHE

CARATTERISTICHE GENETICHE

ABITUDINI ALIMENTARI

FARMACI ASSUNTI

MALATTIE CONCOMITANTI

Sesso, et, peso

Enzimi che metabolizzano i dicumarolici

Assunzione di cibi contenenti vitamina K

Aumentano o diminuiscono leffetto

Fegato, reni, cuore

Il dosaggio dei dicumarolici viene stabilito in base a un test di laboratorio : I(nternational)

N(ormalized) R(atio)

INIZIO TERAPIA CONTROLLI FREQUENTIPZ STABILIZZATO CONTROLLI DIRADATI

MAI INTERROMPERE I CONTROLLI

PRATICA CLINICA

DICUMAROLICI Scarsa maneggevolezza per :

ampia variabilit dose-risposta, farmacodinamica,

et-dipendente

ampie fluttuazioni dell INR

ASPETTI INFERMIERISTICI NELLA SOMMINISTRAZIONE DI DICUMAROLICI

DURANTE IL RICOVERO

Eseguire giornalmente prelievo ematico per controllo INR

attenersi scrupolosamente alla prescrizione medica rispettare lorario di somministrazione controllare che non si verifichino sanguinamenti

anomali ( epistassi, perdite ematiche dalle gengive)

controllare la cute del paziente e sorvegliare la comparsa di ematomi

porre attenzione ad eventuali esami diagnostico-invasivi richiesti

non somministrare dicumarolici in gravidanza prestare attenzione allassunzione in concomitanza

di altri farmaci ( molti possono interferire, aumentandone o diminuendone leffetto. Tale cautela particolarmente importante, anche per farmaci di uso frequente quali analgesici)

prescrivere unadeguata dieta infatti molti cibi hanno un alto contenuto di vitamina K come ad esempio: maionese, olio di soia, broccoli, cavoli, lattuga, spinaci e, unassunzione eccessiva di cibi contenenti tale vitamina, possono compromettere i valori di INR e quindi anche in questo caso aumentare o diminuire leffetto anticoagulante.

STUDI SPERIMENTALI

Importanti studi sperimentali di fase III hanno dimostrato la non inferiorit dei NAO rispetto al

warfarin

sia in termini di efficacia nei casi di embolia sistemica

sia in termini di sicurezza, con una diminuzione significativa di casi di sanguinamento maggiore

PRATICA CLINICA : vantaggi di impiego dei NAO

Dose fissa giornaliera

Non necessit di monitoraggio dellanticoagulazione

Minime interazioni farmacologiche

Assenza di interazioni alimentari

Ottimo profilo di sicurezza

Migliore compliance del trattamento del paziente a domicilio

ASPETTI INFERMIERISTICI NELLA SOMMINISTRAZIONE DEI NAO

Favorire il colloquio informativo tra Medico e paziente allinizio della terapia

programmare controlli periodici (ogni 3-4 mesi) per verificare tolleranza e compliance e per la registrazione di eventi emorragici anche minori

effettuare controlli periodici della funzionalit epatica e renale secondo prescrizione medica.

EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE (EBPM)

Terapia del TEV per via sottocutanea efficace e sicura in quanto permette una

somministrazione a dosi in base al peso corporeo del paziente. E indicata anche nel trattamento della TVP in fase post-acuta in

pazienti in cui i farmaci anti vitamina K siano controindicati (es. gravidanza,

oncologici).

ASPETTI INFERMIERISTICI DELLA SOMMINISTRAZIONE DI EBPM

DURANTE IL RICOVERO Somministrare per via sottocutanea: regione deltoidea, addome (a

circa 5 cm di distanza dallombelico da ciascun lato), parte superiore della coscia (a circa 5 cm al di sopra del ginocchio e a 5 cm al di sotto dellinguine), anche (larea pi carnosa della parte superiore delle anche)

controllare che non si verifichinosanguinamenti anomali

riscontrare possibili ematomi o nodulisottocutanei o in corrispondenza del punto diinserzione

rispettare lorario di somministrazione

sospendere la somministrazione 12 ore prima di unindagine diagnostico-invasiva.

FONDAPARINUX (ARIXTRA)

E un anticoagulante di sintesi inibitore del fattore X con

indicazioni analoghe a quelle delle EBPM.

Particolare attenzione va riservata all utilizzo di tutte le EBPM e del Fondaparinux nei

pazienti con IRC, la loro eliminazione infatti, avviene per via renale in percentuale variabile a seconda delle molecole e,

pertanto, la loro emivita biologica aumenta nei pazienti con insufficienza renale,

soprattutto in pazienti anziani diabetici ed in quelli a elevato rischio emorragico

(epatopatici).

TERAPIA EPARINICA ENDOVENOSA

Si somministra solitamente nei pazienti ospedalizzati per circa 5/7 giorni in infusione continua attraverso pompe infusionali;

Viene utilizzata nei pazienti instabili e nei pazienti con insufficienza renale grave ( clearance creatinina < 30 ml/min) in quanto non viene eliminata per via renale;

Impedisce la propagazione del coagulo gi esistente e la formazione di nuovi coaguli;

Pu essere somministrata in bolo (80 UI/Kg) e in infusione continua (18 UI/Kg/h);

IMPORTANTE CONTROLLO PTT ( primo controllo dopo 6 h) E CONTA PIASTRINICA;

Fino a stabilit INR (>2) se associata ai dicumarolici.

COMPLICANZE

EMORRAGIA PIASTRINOPENIA ORTICARIA IPOKALIEMIA AUMENTO ENZIMI EPATICI OSTEOPOROSI TROMBOSI, ANAFILASSI E NECROSI

CUTANEE (rare) SOVRADOSAGGIO ( solfato di protamina)

FARMACI TROMBOLITICI

Lisano i coaguli

Prevenzione sindrome post-flebitica ( insufficienza venosa cronica sintomatica causata da

incontinenza delle valvole venose che pu predisporre a ulcere, sovrainfezione e

sanguinamento)

Caso clinico: quando i vecchianticoagulanti sono preferibili ai nuovi

L.A. anni 73

Diagnosi dingresso : embolia polmonare e anemia

Anamnesi remota: artrite reumatoideernia iatale colelitiasipregressa embolia polmonare con infarto polmonare

O2 terapia domiciliare

Allarrivo in reparto : - eseguita emotrasfusione di E.C. per riscontro di grave anemizzazione agli esami ematochimici

- eseguita TAC torace che evidenzia tromboembolia polmonare bilaterale

- eseguito ecocolordoppler degli arti inferiori chenon evidenzia patologie trombotiche a carico delcircolo venoso profondo e superficiale

- avviata terapia con EBPM 6000 U.I. 2 volte/die

Dopo due giorni di ricovero

ematemesi E.G.D.S. Ulcera cardias !!!

Considerando la recidiva di embolia polmonare, l indicazione a praticare una terapia anticoagulante

a tempo indefinito e, ritenendo elevato il rischio emorragico in relazione alla recente ulcera gastrica

si opta per il mantenimento della terapia anticoagulante con EBPM s.c.

Durante il ricovero, per, la paziente dimostra scarsa compliance allassunzione della terapia

orale seppur asserendone lassunzione corretta.

Per questi motivi viene richiesta una visita psichiatrica che riscontra un atteggiamento

ambivalente allospedalizzazione.

CONCLUSIONI

Per i motivi citati, al momento della dimissione viene preferito il

warfarin ai NAO, nonostante la paziente rientri pienamente nei criteri di prescrivibilit di questi ultimi, in

quanto con il controllo frequente dellINR risulta pi facile valutare se la

terapia al domicilio viene assunta correttamente.

IL RITORNO DEL PAZIENTE A DOMICILIO

TERAPIA DOMICILIARE

NON OSPEDALIZZAZIONE DEL PAZIENTE

La terapia domiciliare pu essere proposta tenendo in considerazione alcune affezioni che aumentano il rischio emorragico come:

EPATOPATIE

PIASTRINOPENIE

COAGULOPATIE

EMOPATIE

La selezione dei soggetti che possono essere trattati al domicilio deve essere effettuata

direttamente in ospedale in base:

All affidabilit del paziente e del caregiver

alla possibilit di effettuare controlli in ospedale o a domicilio

al basso rischio di sanguinamento.

La terapia domiciliare della TVP non unamodalit sbrigativa di trattamento erichiede uno sforzo organizzativo aggiuntivorispetto agli standard assistenziali abituali.

Il paziente o il caregiver vanno istruiti circa le modalit e il significato della terapia e devono trovare un accesso privilegiato in caso necessitino di consigli medi