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Download COMPETENZA INFERMIERISTICA ED EDUCAZIONE · PDF filecompetenza infermieristica ed educazione terapeutica nella terapia ... diagnosi infermieristiche: rischio elevato di gestione inefficace

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  • COMPETENZA INFERMIERISTICA ED EDUCAZIONE TERAPEUTICA

    NELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE. DISCUSSIONE

    INFERMIERISTICA DI CASI CLINICI

    Colombo Mainini CeciliaCalabrese Caterina

    U.O. 2 Medicina A.O.U. Maggiore della Carit Novara

  • LesottoscritteColomboMaininiCeciliaeCalabreseCaterinaaisensidellart.3.3sulConflittodiInteressi,pag.17delReg.ApplicativodellAccordoStatoRegionedel5novembre2009,

    dichiarano

    chenegliultimidueanniNONhannoavutorapportidirettidifinanziamentoconsoggettiportatoridiinteressicommercialiincamposanitario

  • OBIETTIVI TRATTAMENTO TVP

    PREVENIRE LA PARTENZA DI EMBOLI

    PREVENIRE COMPLICANZE A LUNGO TERMINE

    PREVENIRE LESTENSIONE DEL TROMBO

    ACCELERARE LA FIBRINOLISI

  • FARMACI ANTICOAGULANTI

    FIBRINOLITICI

    EBPMFONDAPARINUX

    ANTICOAGULANTI ORALI

    EPARINA E.V.

  • ANTICOAGULANTI ORALI DICUMAROLICI : WARFARIN

    ACENOCUMAROLO

    NAO : DABIGATRAN ETEXILATO

    RIVAROXABAN

    APIXABAN

  • PRATICA CLINICA : limiti dei dicumarolici

    Lentezza nellinizio dellattivit anticoagulante (alcuni giorni)

    Difficoltosa sospensione del farmaco prima di una procedura invasiva

    Lunga emivita

    Variabilit della risposta individuale

  • FATTORI CHE INFLUENZANO LEFFETTO DEI DICUMAROLICI

    CARATTERISTICHE FISICHE

    CARATTERISTICHE GENETICHE

    ABITUDINI ALIMENTARI

    FARMACI ASSUNTI

    MALATTIE CONCOMITANTI

    Sesso, et, peso

    Enzimi che metabolizzano i dicumarolici

    Assunzione di cibi contenenti vitamina K

    Aumentano o diminuiscono leffetto

    Fegato, reni, cuore

  • Il dosaggio dei dicumarolici viene stabilito in base a un test di laboratorio : I(nternational)

    N(ormalized) R(atio)

    INIZIO TERAPIA CONTROLLI FREQUENTIPZ STABILIZZATO CONTROLLI DIRADATI

    MAI INTERROMPERE I CONTROLLI

  • PRATICA CLINICA

    DICUMAROLICI Scarsa maneggevolezza per :

    ampia variabilit dose-risposta, farmacodinamica,

    et-dipendente

    ampie fluttuazioni dell INR

  • ASPETTI INFERMIERISTICI NELLA SOMMINISTRAZIONE DI DICUMAROLICI

    DURANTE IL RICOVERO

    Eseguire giornalmente prelievo ematico per controllo INR

    attenersi scrupolosamente alla prescrizione medica rispettare lorario di somministrazione controllare che non si verifichino sanguinamenti

    anomali ( epistassi, perdite ematiche dalle gengive)

    controllare la cute del paziente e sorvegliare la comparsa di ematomi

    porre attenzione ad eventuali esami diagnostico-invasivi richiesti

  • non somministrare dicumarolici in gravidanza prestare attenzione allassunzione in concomitanza

    di altri farmaci ( molti possono interferire, aumentandone o diminuendone leffetto. Tale cautela particolarmente importante, anche per farmaci di uso frequente quali analgesici)

    prescrivere unadeguata dieta infatti molti cibi hanno un alto contenuto di vitamina K come ad esempio: maionese, olio di soia, broccoli, cavoli, lattuga, spinaci e, unassunzione eccessiva di cibi contenenti tale vitamina, possono compromettere i valori di INR e quindi anche in questo caso aumentare o diminuire leffetto anticoagulante.

  • STUDI SPERIMENTALI

    Importanti studi sperimentali di fase III hanno dimostrato la non inferiorit dei NAO rispetto al

    warfarin

    sia in termini di efficacia nei casi di embolia sistemica

    sia in termini di sicurezza, con una diminuzione significativa di casi di sanguinamento maggiore

  • PRATICA CLINICA : vantaggi di impiego dei NAO

    Dose fissa giornaliera

    Non necessit di monitoraggio dellanticoagulazione

    Minime interazioni farmacologiche

    Assenza di interazioni alimentari

    Ottimo profilo di sicurezza

    Migliore compliance del trattamento del paziente a domicilio

  • ASPETTI INFERMIERISTICI NELLA SOMMINISTRAZIONE DEI NAO

    Favorire il colloquio informativo tra Medico e paziente allinizio della terapia

    programmare controlli periodici (ogni 3-4 mesi) per verificare tolleranza e compliance e per la registrazione di eventi emorragici anche minori

    effettuare controlli periodici della funzionalit epatica e renale secondo prescrizione medica.

  • EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE (EBPM)

    Terapia del TEV per via sottocutanea efficace e sicura in quanto permette una

    somministrazione a dosi in base al peso corporeo del paziente. E indicata anche nel trattamento della TVP in fase post-acuta in

    pazienti in cui i farmaci anti vitamina K siano controindicati (es. gravidanza,

    oncologici).

  • ASPETTI INFERMIERISTICI DELLA SOMMINISTRAZIONE DI EBPM

    DURANTE IL RICOVERO Somministrare per via sottocutanea: regione deltoidea, addome (a

    circa 5 cm di distanza dallombelico da ciascun lato), parte superiore della coscia (a circa 5 cm al di sopra del ginocchio e a 5 cm al di sotto dellinguine), anche (larea pi carnosa della parte superiore delle anche)

    controllare che non si verifichinosanguinamenti anomali

    riscontrare possibili ematomi o nodulisottocutanei o in corrispondenza del punto diinserzione

    rispettare lorario di somministrazione

    sospendere la somministrazione 12 ore prima di unindagine diagnostico-invasiva.

  • FONDAPARINUX (ARIXTRA)

    E un anticoagulante di sintesi inibitore del fattore X con

    indicazioni analoghe a quelle delle EBPM.

  • Particolare attenzione va riservata all utilizzo di tutte le EBPM e del Fondaparinux nei

    pazienti con IRC, la loro eliminazione infatti, avviene per via renale in percentuale variabile a seconda delle molecole e,

    pertanto, la loro emivita biologica aumenta nei pazienti con insufficienza renale,

    soprattutto in pazienti anziani diabetici ed in quelli a elevato rischio emorragico

    (epatopatici).

  • TERAPIA EPARINICA ENDOVENOSA

    Si somministra solitamente nei pazienti ospedalizzati per circa 5/7 giorni in infusione continua attraverso pompe infusionali;

    Viene utilizzata nei pazienti instabili e nei pazienti con insufficienza renale grave ( clearance creatinina < 30 ml/min) in quanto non viene eliminata per via renale;

    Impedisce la propagazione del coagulo gi esistente e la formazione di nuovi coaguli;

    Pu essere somministrata in bolo (80 UI/Kg) e in infusione continua (18 UI/Kg/h);

    IMPORTANTE CONTROLLO PTT ( primo controllo dopo 6 h) E CONTA PIASTRINICA;

    Fino a stabilit INR (>2) se associata ai dicumarolici.

  • COMPLICANZE

    EMORRAGIA PIASTRINOPENIA ORTICARIA IPOKALIEMIA AUMENTO ENZIMI EPATICI OSTEOPOROSI TROMBOSI, ANAFILASSI E NECROSI

    CUTANEE (rare) SOVRADOSAGGIO ( solfato di protamina)

  • FARMACI TROMBOLITICI

    Lisano i coaguli

    Prevenzione sindrome post-flebitica ( insufficienza venosa cronica sintomatica causata da

    incontinenza delle valvole venose che pu predisporre a ulcere, sovrainfezione e

    sanguinamento)

  • Caso clinico: quando i vecchianticoagulanti sono preferibili ai nuovi

    L.A. anni 73

    Diagnosi dingresso : embolia polmonare e anemia

    Anamnesi remota: artrite reumatoideernia iatale colelitiasipregressa embolia polmonare con infarto polmonare

    O2 terapia domiciliare

  • Allarrivo in reparto : - eseguita emotrasfusione di E.C. per riscontro di grave anemizzazione agli esami ematochimici

    - eseguita TAC torace che evidenzia tromboembolia polmonare bilaterale

    - eseguito ecocolordoppler degli arti inferiori chenon evidenzia patologie trombotiche a carico delcircolo venoso profondo e superficiale

    - avviata terapia con EBPM 6000 U.I. 2 volte/die

    Dopo due giorni di ricovero

    ematemesi E.G.D.S. Ulcera cardias !!!

  • Considerando la recidiva di embolia polmonare, l indicazione a praticare una terapia anticoagulante

    a tempo indefinito e, ritenendo elevato il rischio emorragico in relazione alla recente ulcera gastrica

    si opta per il mantenimento della terapia anticoagulante con EBPM s.c.

    Durante il ricovero, per, la paziente dimostra scarsa compliance allassunzione della terapia

    orale seppur asserendone lassunzione corretta.

    Per questi motivi viene richiesta una visita psichiatrica che riscontra un atteggiamento

    ambivalente allospedalizzazione.

  • CONCLUSIONI

    Per i motivi citati, al momento della dimissione viene preferito il

    warfarin ai NAO, nonostante la paziente rientri pienamente nei criteri di prescrivibilit di questi ultimi, in

    quanto con il controllo frequente dellINR risulta pi facile valutare se la

    terapia al domicilio viene assunta correttamente.

  • IL RITORNO DEL PAZIENTE A DOMICILIO

    TERAPIA DOMICILIARE

    NON OSPEDALIZZAZIONE DEL PAZIENTE

  • La terapia domiciliare pu essere proposta tenendo in considerazione alcune affezioni che aumentano il rischio emorragico come:

    EPATOPATIE

    PIASTRINOPENIE

    COAGULOPATIE

    EMOPATIE

  • La selezione dei soggetti che possono essere trattati al domicilio deve essere effettuata

    direttamente in ospedale in base:

    All affidabilit del paziente e del caregiver

    alla possibilit di effettuare controlli in ospedale o a domicilio

    al basso rischio di sanguinamento.

  • La terapia domiciliare della TVP non unamodalit sbrigativa di trattamento erichiede uno sforzo organizzativo aggiuntivorispetto agli standard assistenziali abituali.

    Il paziente o il caregiver vanno istruiti circa le modalit e il significato della terapia e devono trovare un accesso privilegiato in caso necessitino di consigli medi