carla ferretti corso di laurea in infermieristica ... · necessità di educazione terapeutica ......

IL CVC :

UNO STRUMENTO A MISURA DI BAMBINO?

Rete Ematologica Pediatrica - Piemonte e Valle d’Aosta

– 6° incontro – Torino 15 febbraio 2013

CARLA FERRETTI

Corso di Laurea in Infermieristica Pediatrica

Università degli Studi di Torino

Central Venous Catheter (CVC)

Dispositivo fondamentale nella cura di molte persone, con patologie ad alta criticità/alta complessità

Progresso scientifico Miglioramento condizioni socio – economiche

Ricaduta sull’età di sopravvivenza

Incremento malattie croniche gravi

Rete Ematologica Pediatrica - Piemonte e Valle d’Aosta – 6° incontro – Torino 15 febbraio 2013

Necessità di EDUCAZIONE TERAPEUTICA

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

SINERGIA CON I SERVIZI DEL TERRITORIO

Anche in Pediatria: > patologie croniche

PIANO SOCIO-SANITARIO REGIONALE 2012-2015 PROGETTI SPECIALI DI SALUTE

RETE DELLE PEDIATRIE

Ricoveri lunghi e ripetuti Trattamenti farmacologici intensivi Terapie domiciliari


Incremento nella pratica clinica dell’utilizzo del Catetere Venoso Centrale

Nelle Unità di Terapia Intensiva, di Onco – Ematologia o in altre Unità ad alta complessità assistenziale e in palliazione, disporre di un accesso venoso valido e sicuro è fondamentale


Sistemi totalmente impiantabili inizi anni ‘80 Port ®

Primo catetere a lunga permanenza 1973 Broviac ®

Il secolo scorso ha visto l’affermarsi dell’utilizzo del CVC:

Variante con > diametro interno 1979 Hickmann ®

Nel corso degli ultimi 30 anni: modifiche e miglioramenti riguardo a materiali e caratteristiche tecniche


Nella nostra realtà pediatrica primi CVC tipo Broviac: prima metà anni ‘80

Formazione degli infermieri inizialmente non strutturata, ma “autodidatta” presso altri Centri italiani e in collaborazione con infermiera con esperienza professionale e competenze nell’ambito dei CVC

Attualmente estensione dei posizionamenti CVC a bambini affetti da diverse patologie

Inserzione e gestione: pratica di routine


Ogni anno, vengono inseriti 5 milioni di CVC 1 - 2, anche in ED 3.

In USA : 15 milioni di giorni di permanenza CVC/anno in

Terapia Intensiva 4

In campo pediatrico onco – ematologico supporto indispensabile (intensificazione dei trattamenti e > qualità di vita dei bambini)

1 Freel AC, Shiloach M, Weigelt JA, Beilman GJ, Mayberry JC, Nirula R, Stafford RE, Tominaga GT, Ko CY. American College of Surgeons Guidelines Program: A Process for Using Existing Guidelines to Generate Best Practice Recommendations for Central Venous Access. J Am Coll Surg 2008; 207 (5): 676-82 2 Pittiruti M. Ultrasound Guided Central Vascular Access in Neonates, Infants and Children. Current Drug Targets 2012; 13, 961-969 3 Glickman SW, Krubert C, Koppenhaver J, Glickman LT, Schulman KA, Cairns CB. Increased rate of central venous catheterization procedures in community EDs. American Journal of Emergency Medicine 2010; 28: 208–212 4 Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000; 132:391–402


Rischio di insorgenza di complicanze correlate al CVC (soprattutto da malposizionamento, infettive e trombotiche) 5 - 7

Scelta del dispositivo, della vena da incannulare, del sito di inserzione, del metodo di impianto: fondamentale per la ricaduta sulla qualità della vita del bambino e della sua famiglia

5 Gibson F, Bodenham A. Misplaced central venous catheters: applied anatomy and practical management. British Journal of Anaesthesia 2013; Epub ahead of print 6 Faustino EV, Spinella PC, Li S, Pinto MG, Stoltz P, Tala J, et al. Incidence and acute complications of asymptomatic central venous catheter-related deep venous thrombosis in critically ill children. J Pediatr 2013; 162(2):387-91 7 Tarpatzi A, Avlamis A, Papaparaskevas J, Daikos GL, Stefanou L, Katsandri A, et al. Incidence and risk factors for central vascular catheter-related bloodstream infections in a tertiary care hospital. New Microbiol 2012; 35:429 - 37

Anche un CVC può causare effetti collaterali/iatrogeni secondari a inserzione e/o gestione non ottimale


Central Venous Catheter (CVC) : dispositivo di materiale biocompatibile, in silicone o poliuretano di nuova generazione, posizionato in vena cava fino alla giunzione cavo-atriale (o in alternativa 1/3 distale di vena cava superiore o 1/3 prossimale di atrio destro)

Il buon posizionamento della punta previene il rischio di trombosi, di malfunzionamento, di tip migration e di aritmia.

Intenso flusso ematico riduce il rischio di lesioni parete venosa dovuti a traumatismi di tipo fisico e chimico


Il CVC consente:

• l’infusione di soluzioni ipertoniche (osmolarità > 800 mOsm/l)

• la somministrazione di farmaci basici (pH >9), acidi (pH <5),

vescicanti e/o irritanti

• la misurazione della Pressione Venosa Centrale (PVC)

Ulteriori indicazioni:

• Scarso patrimonio venoso superficiale

• Necessità di un accesso venoso sicuro e certo

• Terapie “invasive” o frequenti (emodialisi, terapia di supporto,

terapia antalgica, ecc)


CLASSIFICAZIONE DEI CVC (1)

1. IMPIANTO: a - CVC NON TUNNELLIZZATI (Hohn ® - Picc ®)

b - PARZIALMENTE TUNNELLIZZATI (con cuffia in Dacron per ancoraggio/manicotto ad azione antisettica – Indicato per TCSE - Broviac ® –

Hickmann ®)

c - TOTALMENTE IMPIANTABILI (Port-a-Cath ®)

2. VALVOLA: a - NON VALVOLATI (Broviac ® – Hickmann ® - Honh ®) b - VALVOLATI PROSSIMALMENTE (Groshong ®) c - VALVOLATI DISTALMENTE (Clampess/Pasv ®)


CLASSIFICAZIONE DEI CVC (2)

3. PERMANENZA: a - CVC SHORT TERM (usati in

emergenza/urgenza - permanenza < a 4 settimane – uso continuo solo ospedaliero – > rischio infettivo) b - CVC MEDIUM TERM (< incidenza di ostruzione/trombosi – permanenza < a 3-4 mesi - ambito sia ospedaliero che domiciliare) c - CVC LONG TERM (permanenza > a 3 mesi

- uso protratto anche discontinuo - ambito sia ospedaliero che domiciliare)

4. LUMI: a - monolume

b - bilume

c - trilume Rete Ematologica Pediatrica - Piemonte e Valle d’Aosta – 6° incontro – Torino 15 febbraio 2013

CARATTERISTICHE

DIMENSIONI:

a - CALIBRO ESTERNO (French – Fr = 0.3 mm)

b - CALIBRO INTERNO (Gauge - G)

c - LUNGHEZZA (cm)

I CVC possono essere dotati di una banda radiopaca

(per il controllo del posizionamento)


CVC TOTALMENTE IMPIANTABILI

Costituiti da una camera chiusa (reservoir o port, low o standard profile), posizionata in una tasca sottocutanea, e da un CVC, a punta aperta o chiusa, a lume singolo o doppio

Accesso al dispositivo mediante puntura percutanea con un ago no -coring

Ideale per accessi episodici o periodici, < rischio infettivo, < impatto sull’immagine corporea della Persona Assistita


INDICAZIONI ALL’IMPIANTO DI UN CVC

Processo decisionale delicato, che DEVE coinvolgere tutti gli attori (equipe medico-infermieristica, bambino, famiglia)

Art. 10 “ … L'infermiere contribuisce a rendere

eque le scelte allocative, anche attraverso l'uso ottimale delle risorse disponibili …”

Codice Deontologico Federazione IPASVI , 2009

Art. 31 “ … L'infermiere si adopera affinché sia presa in considerazione l'opinione del minore rispetto alle scelte assistenziali, diagnostico-terapeutiche e

sperimentali, tenuto conto dell'età e del suo grado di maturità …”

Codice Deontologico Federazione IPASVI , 2009


La scelta deve tenere conto dei seguenti fattori: Età e costituzione fisica del bambino

Patrimonio venoso del bambino

Condizioni cliniche, patologia di base e piano terapeutico

Disponibilità della famiglia all’inserimento e alla eventuale gestione del CVC a domicilio

Abitudini di vita del bambino, ponendo attenzione alle attività sportive e di gioco

Impatto estetico - psicologico

Abitudini igieniche del bambino

Contesto abitativo Rete Ematologica Pediatrica - Piemonte e Valle d’Aosta – 6° incontro – Torino 15 febbraio 2013

LE NOVITA’ DEGLI ULTIMI 10 ANNI …

USO ESTENSIVO DEI PICC

(Peripherally Inserted Central Catheter)

VENIPUNTURA ECO - GUIDATA

EBN (Evidence Based Nursing) e protocolli basati sulle evidenze


INFERMIERE PEDIATRICO E CVC

ALTO COINVOLGIMENTO DELL’INFERMIERE PEDIATRICO

NELLA SCELTA

NELLA GESTIONE

NELLA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE


INFERMIERE PEDIATRICO E CVC (2)

NECESSITA’ DI ADOTTARE PROTOCOLLI AGGIORNATI, BASATI

SU LINEE GUIDA AUTOREVOLI

Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections:

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) di ATLANTA – 2011 (http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf)

Linee guida per la prevenzione delle infezioni da cateteri intravascolari, 2011:

Traduzione italiana a cura di GAVeCeLT (www.gavecelt.info)


Dispositiv i per i l Fissaggio del Catetere Usare un dispositivo di fissaggio

sutureless al fine di ridurre il rischio di infezione per i cateteri intravascolari .

Categoria II


CDC (Centers for Disease Control and Prevention) di ATLANTA - 2011


Pulizia del Paziente Usare lavaggi quotidiani con soluzioni di clorexidina al 2% al fine di ridurre le CRBSI (Catheter-Related BloodStream Infections) .Categoria II



Cateteri Venosi Centrali Usare la guida ecografica per posizionare i cateteri

venosi centrali (ovunque questa tecnologia sia disponibile) così da ridurre il numero di tentativi di incannulamento e le complicanze meccaniche da venipuntura. La guida ecografica dovrebbe essere

uti l izzata da personale pienamente addestrato nell’utilizzo di questa tecnica. Categoria 1B




Educare i l personale sanitario sulle indicazioni dei cateteri intravascolari, sulle procedure

corrette per l’impianto e la gestione dei cateteri intravascolari e sulle misure di controllo corrette atte a prevenire le infezioni correlate a catetere

intravascolare . Categoria IA

Rivalutare periodicamente le conoscenze e l ’aderenza alle l inee guida di tutto il personale

coinvolto nell’impianto e gestione dei cateteri intravascolari . Categoria IA




Affidare l ’impianto e la gestione dei cateteri intravascolari periferici e centrali soltanto a personale addestrato che abbia dimostrato competenza in queste manovre. Categoria IA

Adottare iniziative ospedale-specifiche o multicentriche finalizzate al miglioramento della performance in ambito della

prevenzione delle infezioni; ad esempio utilizzando bundles che raggruppando insieme strategie molteplici possano aumentare

la compliance del personale nei confronti della adozione di comportamenti e tecnologie raccomandati sulla base delle

evidenze scientifiche. Categoria IB



ANIPIO 2011

(Associazione Nazionale Infermieri Prevenzione Infezioni Ospedaliere) http://www.anipio.it/ita/pagine/rivista-anipio.html

Infezioni correlate a cateteri intravascolari

“… I principali fattori di rischio oltre alla patologia del paziente, sono la cute colonizzata nel punto di inserzione del

catetere, le mani contaminate degli operatori sanitari, la mancanza di asepsi durante l’inserzione e la gestione

della via venosa …”



CODICE DEONTOLOGICO (Federazione IP.AS.VI – Roma 2009)

Art. 11: “ … L’infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze

attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull’esperienza e la ricerca. Progetta, svolge e partecipa ad attiv ità di formazione. Promuove, attiva e partecipa alla

ricerca e cura la diffusione dei risultati … “

Art. 12 : “ … L’infermiere riconosce il valore della ricerca, della sperimentazione clinica e assistenziale per l ’evoluzione

delle conoscenze e per i benefici sull ’assistito … “



ATTENZIONE AGLI INTERVENTI CHE NON TROVANO RAZIONALE, SE NON NELLA

ROUTINE, NELLE CONSUETUDINI E NELL’AUTOREFERENZIALITA’

8 DiCenso A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some misconceptions. Evidence Based Nursing 1998; 1:38 - 40

“ … L’ EBN è un processo per mezzo del quale gli infermieri assumono le decisioni cliniche uti l izzando le m igliori ricerche disponibil i , la loro esperienza cl inica e le preferenze del paziente in un contesto di risorse disponibili … “ 8


PRINCIPALI LINEE GUIDA SU SCELTA, INSERZIONE E GESTIONE DEI VAD (Venous Access Device) - 1

BCSH 2007 - British Committee for Standards in Haematology (http://guideline.gov/browse/by-organization.aspx?orgid=1851

EPIC 2007 – Evidence-based Prevention and Infection Control (http://microtrainees.bham.ac.uk/lib/exe/fetch.php?media=epic2_20-_2021aug06_20final_20draft_20for_20consultation.pdf)

GAV 2007 – GAVeCeLT Consensus on Catheter Related Thrombosis (http://www.gavecelt.it )

SOR 2008 – Guidelines on Catheter Related Thrombosis (http://www.e-cancer.fr/soins/recommandations/soins-de-support#)


PRINCIPALI LINEE GUIDA SU SCELTA, INSERZIONE E GESTIONE DEI VAD (Venous Access Device) - 2

ESPEN 2009 – European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (http://espen.info/documents/0909/Central%20Venous%20Catheters.pdf)

RCN 2010 – Infusion Standards of the Royale College of Nursing (http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0005/78593/002179.pdf)

INS 2011 – Infusion Standards of the Infusion Nursing Society (http://www.ins1.org/files/public/Standards_of_Practice_2011_TOC.pdf)

CDC 2011 – Centers for Disease Control and Prevention of Atlanta (http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf


IL CVC :

UNO STRUMENTO A MISURA DI

BAMBINO!

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

carla ferretti corso di laurea in infermieristica ... · necessità di educazione terapeutica ......

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