Download - CAS CLINIQUE I

CAS CLINIQUE I.Une ostéoporose masculine

La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011

Monsieur Jacques C., 77 ans, se présente à votre consultation. Son médecin traitant a porté le diagnostic de fracture vertébrale (FV) de T11 et se soucie de sa prise en charge.

Si les facteurs prédictifs de FV sont bien établis chez la femme, quels sont les facteurs prédictifs de FV morphométriques chez l’homme dans une étude présentée à l’ASBMR 2011 ?1. Âge2. IMC3. Antécédent de FV4. Antécédent de FNV5. Corticothérapie6. DMO en site lombaire

1Cas clinique I.


Monsieur Jacques C., 77 ans, se présente à votre consultation. Son médecin traitant a porté le diagnostic de fracture vertébrale (FV) de T11 et se soucie de sa prise en charge.

Si les facteurs prédictifs de FV sont bien établis chez la femme, quels sont les facteurs prédictifs de FV morphométriques chez l’homme dans une étude présentée à l’ASBMR 2011 ?1. Âge2. IMC3. Antécédent de FV4. Antécédent de FNV5. Corticothérapie6. DMO en site lombaire

2Cas clinique I.

La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011 - D’après Black D et al., États-Unis, abstr. 1241, actualisé

Facteurs de risque de fracture vertébrale morphométrique chez l’homme

Chez l’homme, la DMO et le statut de fracture vertébrale prévalente sont des facteurs prédictifs indépendants de fractures vertébrales incidentes

La DMO au rachis par DXA et par QCT sont des facteurs prédictifs aussi puissants l’un que l’autre, mais d’autres analyses par QCT sont en cours

Fracture prévalente

Absence de fracture prévalenteQ4

(haut)Q3

Q2Q1 (bas)

Quartiles de DMO au rachis par DXA

Ris

que

de fr

actu

re

7,6

3,94,4 1,3

7,1

15,4

8,7

22,5

Risque de fracture par DMO DXA et fracture prévalente

3Cas clinique I - Ostéoporose : risquesNouveaux constats


Monsieur C. qui ne fume pas, ne boit pas… mais qui a joué au base-ball pendant 10 ans (au Paris Université Club) s’étonne de sa fragilité osseuse

Concernant la relation activités sportives et fragilité osseuse, idées vraies, idées fausses :1. Chez l’adulte jeune, la pratique au long cours du football est associée à des

paramètres plus élevés de densité, de géométrie et de microstructure sur les os porteurs que chez des sujets témoins non athlètes

2. Chez l’adulte jeune, la pratique au long cours d’un sport en force est associée à des paramètres plus élevés de densité, de géométrie et de microstructure sur les os porteurs que chez des sujets témoins non athlètes

3. Le base-ball pratiqué jeune pourrait être associé à la persistance de bénéfices à long terme sur la densité osseuse, la structure de l’os cortical et le moment polaire d’inertie de l’humérus dominant

4. Au base-ball, seuls les pitchers (maniant la batte) et non les catcheurs (réceptionnant la balle) gardent un bénéfice osseux à long terme

4Cas clinique I.


Monsieur C. qui ne fume pas, ne boit pas… mais qui a joué au base-ball pendant 10 ans (au Paris Université Club) s’étonne de sa fragilité osseuse

Concernant la relation activités sportives et fragilité osseuse, idées vraies, idées fausses :1. Chez l’adulte jeune, la pratique au long cours du football est associée à des

paramètres plus élevés de densité, de géométrie et de microstructure sur les os porteurs que chez des sujets témoins non athlètes

2. Chez l’adulte jeune, la pratique au long cours d’un sport en force est associée à des paramètres plus élevés de densité, de géométrie et de microstructure sur les os porteurs que chez des sujets témoins non athlètes

3. Le base-ball pratiqué jeune pourrait être associé à la persistance de bénéfices à long terme sur la densité osseuse, la structure de l’os cortical et le moment polaire d’inertie de l’humérus dominant

4. Au base-ball, seuls les pitchers (maniant la batte) et non les catcheurs (réceptionnant la balle) gardent un bénéfice osseux à long terme

5Cas clinique I.

La Lettre du Rhumatologue

Témoins(n = 177)

Entraînement en force(n = 108)

Football(n = 78) p ANOVA

DMO surfacique DMO rachis (g/cm2) 1,21 + 0,13 1,23 + 0,14 1,36 + 0,15 (A, B) < 0,001

DMO col du fémur (g/cm2) 1,06 + 0,14 1,07 + 0,15 1,26 + 0,17 (A, B) < 0,001

DMO radius non dominant (g/cm2) 0,62 + 0,06 0,63 + 0,05 0,63 + 0,05 0,116

Diaphyse tibiale Aire de section transversale (mm2) 266 + 34 274 + 37 310 + 34 (A, B) < 0,001

Circonférence corticale périostéale (mm) 73,1 + 4,8 73,9 + 4,8 76,7 + 4,3 (A, B) < 0,001

Diaphyse radiale Circonférence corticale périostéale (mm) 41,4 + 3,1 42,2 + 2,8 42,7 + 2,8 (A) 0,002

Métaphyse tibiale Densité osseuse trabéculaire (mg/cm3) 212 + 31 211 + 31 243 + 28 (A, B) < 0,001

Nombre de travées (mm-1) 2,07 + 0,28 2,04 + 0,28 2,25 + 0,27 (A, B) < 0,001

Épaisseur des travées (µm) 85,8 + 11,1 86,8 + 12,3 90,8 + 11,0 (A) 0,006

Valeurs de p pour A versus témoin et B versus entraînement en force. Les lettres en majuscule représentent p < 0,01 et celles en gras p < 0,001

Le sport pratiqué a une incidence sur les paramètres osseux des os porteurs du jeune adulte

Les associations exercice en charge et densité, géométrie, microstructure des os porteurs chez l’adulte jeune sont spécifiques du type de sport pratiqué

Moyennes et écarts-types des paramètres osseux selon le sport pratiqué

ASBMR 2011 - D’après Nilsson M et al., Suède, abstr. FR0026, actualisé


La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011 - D’après Roosa SM et al., États-Unis, abstr. 1104, actualisé

Spécificités de la pratique du base-ball (1)

Caractéristiques physiologiques de l’appareil locomoteur des anciens joueurs de base-ball – Les contraintes appliquées unilatéralement

à l’extrémité supérieure du bras développées lors des phases de lancer permettent d’utiliser les données morphométriques du bras controlatéral comme témoin interne

– Les différences observées dans les propriétés morphométriques à mi-diaphyse humérale entre le bras dominant et le bras non dominants sont très significatives

– Les fortes contraintes auxquelles sont soumis les joueurs de base-ball n’ont pas évoluées d’une génération de joueurs à l’autre


La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011 - D’après Roosa SM et al., États-Unis, abstr. 1104, actualisé

Chez l’homme, l’exercice physique pratiqué jeune est-il bénéfique à long terme ? (2)

L’exercice physique augmente la résistance, la structure et la masse osseuse corticale. Les bénéfices en termes de masse sont perdus avec l’âge, mais 50 % des bénéfices structuraux et 30 % des bénéfices en résistance sont maintenus au long cours

Masse osseuse corticale

20

35

30

10

35

-10

0< 10 10-19 20-29 30-39 40-49 50+

*

** *

*p < 0,05

Effe

t de

l’exe

rcic

e (%

)

Années d’arrêt de la pratique sportive

Périmètre périostéal

5

15

10

0< 10 10-19 20-29 30-39 40-49 50+

** * * *p < 0,05

Effe

t de

l’exe

rcic

e (%

)


* * 30

70

50

0< 10 10-19 20-29 30-39 40-49 50+

** * *

*p < 0,05

Effe

t de

l’exe

rcic

e (%

)


* *

60

40

20

10

Moment d’inertie polaire



Vous connaissez la relation associant des maladies inflammatoires chroniques comme la polyarthrite rhumatoïde, les MICI… avec les risques de fractures. Un collègue revenant du dernier congrès de l’ASBMR, vous précise que certains paramètres de l’inflammation pourraient, indépendamment de la DMO, être associés au risque de fracture vertébrale clinique

De quels paramètres s’agit-il ?1. TNF2. TNF-SR13. TNF-SR24. IL-105. IL-66. IL-6SR7. Adiponectine8. Hs-CRP

9Cas clinique I.


Vous connaissez la relation associant des maladies inflammatoires chroniques comme la polyarthrite rhumatoïde, les MICI… avec les risques de fractures. Un collègue revenant du dernier congrès de l’ASBMR, vous précise que certains paramètres de l’inflammation pourraient, indépendamment de la DMO, être associés au risque de fracture vertébrale clinique

De quels paramètres s’agit-il ?1. TNF2. TNF-SR13. TNF-SR24. IL-105. IL-66. IL-6SR7. Adiponectine8. Hs-CRP

10Cas clinique I.


Q1 Q2 Q3 Q4 p

TNF Réf. 1,52 (0,7-3,6) 2,25 (1,0-5,1) 2,33 (1,1-5,1) 0,004

TNF-SR1 Réf. 0,87 (0,3-2,3) 3,66 (1,6-8,6) 4,35 (1,7-11,2) < 0,0001

TNF-SR2 Réf. 0,76 (0,3-1,9) 2,46 (1,11-5,44) 4,02 (1,8-9,1) < 0,0001

CRP Réf. 0,69 (0,3-1,5) 0,69 (0,3-1,5) 1,15 (0,6-2,4) 0,63

IL-6 Réf. 1,37 (0,7-2,9) 1,52 (0,7-3,2) 1,94 (0,9-4,1) 0,037

IL-6SR Réf. 0,70 (0,3-1,5) 1,01 (0,5-2,1) 1,00 (0,5-2,00) 0,60

IL-10 Réf. 0,50 (0,3-1,0) 0,33 (0,2-0,7) 0,26 (0,1-0,5) < 0,001

Marqueurs de l’inflammation et risque de fracture vertébrale et de hanche chez l’homme âgé

Les hommes ayant des marqueurs proinflammatoires plus élevés ont un risque plus élevé de fracture

Les hommes avec le marqueur anti-inflammatoire (IL-10) le plus élevé ont un risque diminué de fracture vertébrale

Risques relatifs (IC95) pour les fractures vertébrales cliniques selon le quartile de cytokine

ASBMR 2011 - D’après Cauley J et al., États-Unis, abstr. 1019, actualisé

11Cas clinique I - Ostéoporose : risquesNouvelles approches


ASBMR 2011 - D’après Johansson H et al., Suède, abstr. SA0378, actualisé

Taux élevé d’adiponectine associé à une augmentation du risque fracturaire chez les hommes âgés : Mr OS Suède

Pour chaque augmentation d’une DS de l'adiponectine, le risque fracturaire augmente de 32 %

GR = 1,32 ; IC95 : 1,15-1,52

999 hommes Suivi moyen : 5,2 ans

Pas de fractures(n = 849)

Fractures(n = 150) p

Moyenne (DS) Moyenne (DS)

Âge 75,2 + 3,2 75,5 + 3,2 0,039

IMC (kg/m²) 26,2 + 3,5 26,0 + 3,7 > 0,30

DMO hanche totale (g/cm²) 0,97 + 0,14 0,90 + 0,13 < 0,001

Santé générale (1-5) 2,0 + 0,8 2,2 + 0,8 0,0012

Masse maigre (kg) 59,5 + 6,7 57,9 + 6,7 0,0095

Adiponectine (µg/ml) 11,5 + 5,8 14,2 + 8,9 < 0,001

Insulinémie (µU/ml) 10,7 + 11,2 9,6 + 8,5 > 0,30

Glycémie (mM/l) 5,8 + 1,4 5,9 + 1,7 > 0,30

Ostéocalcine (µg/l) 26,7 + 13,6 27,9 + 11,5 0,28

Glucocorticoïdes (%) 1 2 > 0,30

Tabagisme actuel (%) 8 10 > 0,30Antécédent de fracture personnel (%) 30 40 0,017

Antécédent de fracture hanche apparenté (%) 10 9 > 0,30

Diabétique (%) 11 13 0,23

12Cas clinique I - Ostéoporose : risquesNouvelles approches


Présentée à l’ASBMR 2011, une étude multicentrique, randomisée, contrôlée versus placebo montre pour la première fois dans l’ostéoporose masculine que l’administration d’un bisphosphonate pendant 2 ans est associée à une réduction significative de la proportion d’hommes ayant une nouvelle fracture vertébrale morphométrique.

La réduction significative du risque relatif de nouvelles fractures vertébrales obtenues après 2 ans de traitement est par :1. Alendronate de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016)2. Alendronate de 51 % (IC95 : 40-95 ; p = 0,02)3. Risédronate de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016)4. Risédronate de 51 % (IC95 : 40-95 ; p = 0,02)5. Acide zolédronique de 60 % (IC95 : 35-80 ; p = 0,01)6. Acide zolédronique de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016)

13Cas clinique I.


Présentée à l’ASBMR 2011, une étude multicentrique, randomisée, contrôlée versus placebo montre pour la première fois dans l’ostéoporose masculine que l’administration d’un bisphosphonate pendant 2 ans est associée à une réduction significative de la proportion d’hommes ayant une nouvelle fracture vertébrale morphométrique.

La réduction significative du risque relatif de nouvelles fractures vertébrales obtenues après 2 ans de traitement est par :1. Alendronate de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016)2. Alendronate de 51 % (IC95 : 40-95 ; p = 0,02)3. Risédronate de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016)4. Risédronate de 51 % (IC95 : 40-95 ; p = 0,02)5. Acide zolédronique de 60 % (IC95 : 35-80 ; p = 0,01)6. Acide zolédronique de 67 % (IC95 : 30-84 ; p = 0,0016)

14Cas clinique I.

La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011 - D’après Boonen S et al., Belgique, abstr. 1066, actualisé

Diminution de l’incidence des fractures vertébrales par l’acide zolédronique dans l’ostéoporose masculine

Schéma de l’étude– Étude de 24 mois, multicentrique, randomisée, en double aveugle contre placebo

Traitement– Perfusion annuelle soit de 5 mg d’acide zolédronique, soit de placebo

Critères d’inclusion– Hommes âgés de 50 à 85 ans ayant une ostéoporose primitive ou secondaire

à un hypogonadisme– DMO en T-score • < -2,5 à la hanche totale, au col du fémur ou au rachis lombaire• < -1,5 à la hanche totale ou au col du fémur, et 1 à 3 fractures vertébrales

prévalentes minimes à modérées

Critère de jugement principal– Proportion de patients avec une nouvelle fracture vertébrale morphométrique

à 24 mois

15Cas clinique I.

La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011 - D’après Boonen S et al., Belgique, abstr. 1066, actualisé

Diminution de l’incidence des fractures vertébrales par l’acide zolédronique dans l’ostéoporose masculine

Chez les hommes ostéoporotiques, un traitement de 2 ans par une perfusion annuelle de 5 mg d’acide zolédronique réduit significativement le risque de fracture vertébrale

Acide zolédronique (n = 588)Placebo (n = 611)

0123456

Pro

porti

on d

e pa

tient

s (%

)

12 mois 24 moisCritère de jugement principal

2,8(16/574)

0,9(5/553)

4,9(28/574)

1,6(9/553)

RR : 0,33(IC95 : 0,16-0,70)

RR : 0,32(IC95 : 0,12-0,88)

67 %(IC95 :

30 % - 84 %p = 0,001668 %

p = 0,0166

16Cas clinique I - Autres traitements


Madame Bernadette C., l’épouse de votre patient, vous demande en fin de consultation des précisions sur la gravité des fractures de hanche chez l’homme âgé, son frère aîné ayant été récemment victime d’une telle fracture.

Vous lui répondez que la fracture de hanche est une fracture sévère associée à une surmortalité, en particulier chez l’homme. Cette surmortalité peut persister après l’épisode fracturaire pendant :1. 3 ans2. 5 ans3. 7 ans4. 9 ans5. Au moins 10 ans

17Cas clinique I.


Madame Bernadette C., l’épouse de votre patient, vous demande en fin de consultation des précisions sur la gravité des fractures de hanche chez l’homme âgé, son frère aîné ayant été récemment victime d’une telle fracture.

Vous lui répondez que la fracture de hanche est une fracture sévère associée à une surmortalité, en particulier chez l’homme. Cette surmortalité peut persister après l’épisode fracturaire pendant :1. 3 ans2. 5 ans3. 7 ans4. 9 ans5. Au moins 10 ans

18Cas clinique I.


Âge CohorteDurée de la surmortalité

(années)

50-64 ans

78-79 6

88-89 9

96-97 3

65-84 ans

78-79 15

88-89 11

96-97 > 10

> 85 ans

78-79 3

88-89 4

96-97 2

Durée de la surmortalité après une fracture de hanche chez l’homme

Bien qu’une tendance vers des durées de surmortalité plus courtes ait été observée durant les dernières décennies, la surmortalité après fracture de hanche persiste jusqu’à 10 ans, voire plus chez les hommes âgés de 65 à 85 ans

ASBMR 2011 - D’après Finnes TE et al., Norvège, abstr. 1261, actualisé

19

Variations séculaires de la durée de surmortalité chez l’homme

96/97

88/8978/79

50-64 ans 65-84 ans ≥ 85 ans0

2

6

8

10

12

14

16

>10

Ann

ées

4

Périodes d’étude :

Cas clinique I - Ostéoporose : risquesNouveaux constats

CAS CLINIQUE II.Mme M, 71 ans, ou le poids des comorbidités…


Mme M, 71 ans

Vous est adressée en consultation par son médecin généraliste pour évaluation de l’ostéoporose

Antécédents– Hypertension artérielle traitée par inhibiteur de l’enzyme

de conversion– Diabète de type 2 diagnostiqué il y a 20 ans et traité

par metformine et biguanides– Surcharge pondérale (IMC = 31 kg/m²)

Mme M ne comprend pas pourquoi elle vient vous voir car elle a de « gros os » et ne sent pas fragile

ASBMR 2011

Cas clinique II. 1


QCM1

Mme M est à risque de fracture car :

1. Elle a un diabète de type 2 depuis de nombreuses années

2. Elle est traitée par metformine3. Elle a un IMC augmenté4. Elle reçoit un traitement par IEC5. Aucune de ces propositions n’est vraie et Mme M n’est

pas à risque de fracture

ASBMR 2011

Cas clinique II. 2


QCM1

Mme M est à risque de fracture car :

1. Elle a un diabète de type 2 depuis de nombreuses années

2. Elle est traitée par metformine3. Elle a un IMC augmenté4. Elle reçoit un traitement par IEC5. Aucune de ces propositions n’est vraie et Mme M n’est

pas à risque de fracture

ASBMR 2011

Cas clinique II. 3


Augmentation du risque de fractures chez les femmes obèses (1)

ASBMR 2011 - D’après Compston J et al., Royaume-Uni, abstr. SA0377, actualisé

Incidence des fractures à 2 ans selon l’IMC

Selon le site de fracture

Obèse(IMC ≥

30 kg/m²)

(n = 10 441)

Non obèse(IMC 18,5-29,9 kg/m²)

(n = 33 349)

Poids faible (IMC < 18,5

kg/m²)

(n = 744)

Antécédent de fracture 222 227 300

Fracture incidente (1 ou 2 ans de suivi)

62 66 72

- avec fracture antérieure

46 52 45

- sans fracture antérieure

116 114 141

0,5Ha

nche

Pelvi

sM

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e su

périe

urCh

eville

*

Mem

bre

infé

rieur

*

Poig

net*

Tibi

a

Vertè

bre

Côte

0

1,5

1

2,5

2

3

OR

et I

C95

* p < 0,017

4Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouveaux constats


Augmentation du risque de fractures chez les femmes obèses (2)

ASBMR 2011 - D’après Compston J et al., Royaume-Uni, abstr. SA0377, actualisé .

Près d’une femme ménopausée sur 4 avec une fracture clinique incidente au cours d’un suivi de 2 ans a un IMC > 30 kg/m²

Facteurs de risque de fractures

Pou

rcen

tage

de

fem

mes

Distribution des comorbidités

Asthme* Emphysème* Accident vasculaire cérébral

Maladie de Parkinson

Diabète de type 1*

0

5

10

15

20

25

*p < 0,017 pour la comparaison entre les femmes obèses et non obèses

Taux

de

fract

ure

à 2

ans

pou

r 1 0

00 fe

mm

es-a

nnée

Antécédent maternel de

fracture

Ménopause précoce*

Obèse Non obèse Poids faible

Mauvais état de santé*

≥ 2 chutes dans l’année précédente*

Antécédent personnel de fracture

0100200300400500600

700

Nécessité de l’aide des bras

pour se relever*

*p < 0,017 pour la comparaison entre les obèses et les non obèses



QCM2

Le diabète de type 2 est un facteur de risque de fracture car il est associé à :

1. Une diminution de la DMO2. Des anomalies de la qualité osseuse3. Une altération de la fonction ostéoblastique4. Une augmentation du risque de chute5. À une dysrégulation des adipokines

ASBMR 2011

Cas clinique II. 6


QCM2

Le diabète de type 2 est un facteur de risque de fracture car il est associé à :

1. Une diminution de la DMO2. Des anomalies de la qualité osseuse3. Une altération de la fonction ostéoblastique4. Une augmentation du risque de chute5. À une dysrégulation des adipokines

ASBMR 2011

Cas clinique II. 7


Élévation du taux de sclérostine chez les sujets diabétiques

ASBMR 2011 - D’après Garcia-Martin A et al., Espagne, abstr. FR0407, actualisé

La sclérostine pourrait être impliquée dans la diminution de la fonction ostéoblastique rapportée chez les sujets diabétiques

Taux de sclérostine chez les sujets ostéoporotiques

Taux de sclérostine selon la durée du diabète et le taux d’HbA1c

0 10 20 30 400

20

40

60

80

100

120

140

Durée du diabète de type 2 (années)

r non ajusté = 0,263 ; p = 0,03 r ajusté selon l’âge = 0,243 ; p = 0,038

Taux

de

sclé

rost

ine

sériq

ue (p

mol

/l)

4 6 8 10 120

20

40

60

80

100

120

140

HbA1c (%)

r non ajusté = 0,211 ; p = 0,07 r ajusté selon l’âge = 0,262 ; p = 0,023

Taux

de

sclé

rost

ine

sériq

ue (p

mol

/l)

Témoins Diabète de type 230

40

50

60

70

p = 0,256

p = 0,041

Taux

de

sclé

rost

ine

sériq

ue (p

mol

/l)

Non OuiOstéoporose

8Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouvelles approches


Risque de fractures au cours du diabète : mesure du taux de lipides insaturés dans la moelle…

ASBMR 2011 - D’après Patsch J et al., États-Unis, abstr. FR0049, actualisé

La mesure du taux de lipides insaturés par spectroscopie IRM lombaire pourrait permettre d’identifier les sujets avec fractures

Taux de lipides insaturés dans la moelle

Spectroscopie IRM du rachis lombaire

DMO des sujets avec et sans fractures

T-sc

ore

rach

is

lom

baire

T-sc

ore

hanc

he

tota

le

2,0

0

-2,0

-4,0

1,0

-1,0

-2,0

-3,0

0

2,0

T TFx D DFx

T TFx D DFx

*

*

0T TFx D DFx

0,02

0,04

0,06

0,08

0,10

0,12

-27,6 % -15,9 %

-37,0 %*

**

Indi

ce d

’insa

tura

tion

des

lipid

es

0

0 100 200 300 400 500 600 700 800

2

468

10

12

1416

18

20

UL

WRL

SL

9Cas clinique II - Ostéoporose : risquesNouvelles approches


QCM 3

Mme M est très surprise d’apprendre que son diabète est un facteur de risque de fracture. Elle vous signale qu’elle doit voir son cardiologue pour 2 œdèmes pulmonaires récents. Rajoutez-vous cette pathologie à sa liste des facteurs de risque ?

1. Non, l’insuffisance cardiaque n’est pas un facteur de risque de fracture

2. Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque mais largement expliqué par la DMO basse

3. Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque indépendant de la DMO

ASBMR 2011

Cas clinique II. 10


QCM 3

Mme M est très surprise d’apprendre que son diabète est un facteur de risque de fracture. Elle vous signale qu’elle doit voir son cardiologue pour 2 œdèmes pulmonaires récents. Rajoutez-vous cette pathologie à sa liste des facteurs de risque ?

1. Non, l’insuffisance cardiaque n’est pas un facteur de risque de fracture

2. Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque mais largement expliqué par la DMO basse

3. Oui, l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque indépendant de la DMO

ASBMR 2011

Cas clinique II. 11


L’insuffisance cardiaque : un nouveau facteur de risque de fracture majeure

Courbe de Kaplan-Meier

RR = 1,28 (IC95 : 1,06-1,53) après ajustement sur de multiples facteurs de risque

Il existe une augmentation du risque de fracture chez les insuffisants cardiaques, indépendante des facteurs de risque classiques, de la DMO et des comorbidités

ASBMR 2011 - D’après Majumdar S et al., Canada, abstr. 1031, actualisé

Étude de la relation entre l’insuffisance cardiaque (IC) et le risque de fracture majeure ostéoporotique

Cohorte de la Manitoba – n = 45 509 (≥ 50 ans),

1 841 sujets (4 %) avec IC– 2 703 fractures majeures au cours

d’un suivi moyen de 5 ans

0 2 4 6 8 100,70

0,75

0,80

0,85

0,90

0,95

1,00

Frac

ture

s m

ajeu

res

pour

l’os

téop

oros

e

Années

Antécédent d’IC

Sans antécédent d’IC



La prédiction du risque de fracture est difficile dans le cas de Mme M. Vous vous posez la question de l’utilité du FRAX dans cette situation

1. Le FRAX peut être utilisé car l’indication à traiter n’est pas évidente

2. Le FRAX est plus informatif chez les sujets obèses que dans la population générale

3. Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les obèses4. Chez les obèses, la performance du FRAX est comparable à

celle de la population générale 5. Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les

diabétiques

QCM 4

ASBMR 2011

Cas clinique II. 13


La prédiction du risque de fracture est difficile dans le cas de Mme M. Vous vous posez la question de l’utilité du FRAX dans cette situation

1. Le FRAX peut être utilisé car l’indication à traiter n’est pas évidente

2. Le FRAX est plus informatif chez les sujets obèses que dans la population générale

3. Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les obèses

4. Chez les obèses, la performance du FRAX est comparable à celle de la population générale

5. Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les diabétiques

QCM 4

ASBMR 2011

Cas clinique II. 14


Valeur prédictive du FRAX chez les obèses

Probabilité de fracture selon le FRAX chez les obèses et les non obèses

Analyse réalisée dans la cohorte SOF (9 704 femmes de plus de 65 ans ; 18,5 % d’obèses ; suivi moyen de 12,8 ans)

Comparaison de la valeur prédictive du FRAX (ASC) chez les obèses et non obèses

Bien que la probabilité de fracture estimée par le FRAX soit plus basse chez les obèses, le FRAX a une valeur prédictive comparable à celle des patients non obèses,c’est-à-dire modeste

ASBMR 2011 - D’après Premaor M et al., Brésil, abstr. 1058, actualisé

FRAX sans DMO

FRAX avec DMO

FRAX sans DMO

FRAX avec DMO

0

5

10

15

20

25

30

Pro

babi

lité

à 10

ans

(%) Obèse Non obèse

p < 0,0001 p < 0,0001

p < 0,0001 p < 0,0001

Fracture de hanche Fracture majeure ostéoporotique FRAX sans DMO FRAX avec DMO

Obèse Non obèse p Obèse Non

obèse p

Fracture de hanche 0,656 0,689 0,19 0,755 0,734 0,48

Fracture majeure ostéoporotique 0,633 0,630 0,13 0,696 0,675 0,18

Fractures cliniques 0,586 0,603 0,21 0,637 0,628 0,34



Estimation du risque de fracture par le FRAX chez les diabétiques

ASBMR 2011 - D’après Giangregorio L et al., Canada, abstr. 1091, actualisé

Cohorte de la Manitoba (36 085 patients non diabétiques et 3 518 patients diabétiques)

Probabilité de fractures majeures ostéoporotiques à 10 ans

Calibration du FRAX pour la prédiction des fractures majeures et de hanche

Risque de fractures majeures liées au diabète Variables d’ajustement

RR = 1,61 (IC95 : 1,42-1,83) Âge, sexe, DMO, médicaments et facteurs de risque du FRAX

RR = 1,59 (IC95 : 1,40-1,79) Probabilités estimées par le FRAX

Le FRAX sous-estime le risque de fracture chez les diabétiques

0 2 4 6 8 10Années

Non diabétique

Diabétique

p < 0,001

0,80

0,85

0,90

0,95

1,00

Frac

tion

sans

frac

ture

maj

eure

0 5 10 15 20 25 30 0 5 10 150

10

20

30

40

50

0

5

10

15

20

25

Frac

ture

s m

ajeu

res

osté

opor

otiq

ues

(%)

Frac

ture

s de

l’E

SF

obse

rvée

s (%

)

FRAX pour fractures majeures (%) FRAX pour fracture de hanche (%)

Diabétique Non diabétique



Finalement Mme M n’est pas revenue en consultation pour la suite de la prise en charge. Vous la revoyez en consultation 8 mois après, dans les suites d’une fracture de la diaphyse fémorale et de 2 côtes. Elle vous raconte que cette chute a été très violente, de sa hauteur en descendant du bus à l’arrêt…Elle vous montre sa radiographie.

Selon vous cette fracture 1. Doit faire discuter le diagnostic de fracture atypique compte

tenu de sa localisation2. N’est pas une fracture ostéoporotique car la chute est bien

traumatique3. L’incidence de ce type de fracture a augmenté en France entre

2002 et 20094. Est plus fréquente chez les sujets obèses5. Contre-indique l’utilisation des antirésorbeurs

QCM 5

ASBMR 2011

Cas clinique II. 17


Finalement Mme M n’est pas revenue en consultation pour la suite de la prise en charge. Vous la revoyez en consultation 8 mois après, dans les suites d’une fracture de la diaphyse fémorale et de 2 côtes. Elle vous raconte que cette chute a été très violente, de sa hauteur en descendant du bus à l’arrêt…Elle vous montre sa radiographie.

Selon vous cette fracture 1. Doit faire discuter le diagnostic de fracture atypique

compte tenu de sa localisation2. N’est pas une fracture ostéoporotique car la chute est bien

traumatique3. L’incidence de ce type de fracture a augmenté en France

entre 2002 et 20094. Est plus fréquente chez les sujets obèses5. Contre-indique l’utilisation des antirésorbeurs

QCM 5

ASBMR 2011

Cas clinique II. 18


Incidence des fractures sous-trochantériennes et diaphysaires en France : le poids des comorbidités

Incidence des fractures de hanche entre 2002 et 2009 Incidence des fractures ST/DF entre 2002 et 2009

Comparativement aux fractures de hanche, l’incidence des fractures ST/DF a augmenté

La démence, l’obésité, un âge < 84 ans augmentent le risque

ASBMR 2011 - D’après Maravic M et al., France, abstr. 1245, actualisé

3 6003 7003 8003 9004 000 4 1004 2004 300 4 400

Années

Femmes > 50 ans

20022003200420052006200720082009

1 300

1 350

1 400

1 450

1 500

Années

Hommes > 50 ans

2002

2003200420052006200720082009

330340350360370380390400410420430 Femmes > 50 ans

Années2002200320042005200620072008

135

140

145

150

155

160

165

170

175

180

Hommes > 50 ans

Années2009 20

022003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Coefficient p OR IC95

Sexe (mâle) 0,042 0,16 1,04 0,98-1,11Âge > 84 ans -0,181 < 0,0001 0,83 0,79-0,88Démence 0,207 < 0,0001 1,23 1.16-1,30Obésité 0,816 < 0,0001 2,26 1,95-2,61Diabète 0,055 0,20 1,06 0,97-1,15Hypertension -0,101 < 0,0001 0,90 0,86-0,95

Facteurs de risque de fractures ST/DF (analyse multivariée)

AjustéNon ajusté

AjustéNon ajusté



Finalement, c’est une fracture par fragilité osseuse et vous débutez un traitement anti-ostéoporotique. Le suivi de Mme M :

1. Doit être intensifié compte tenu de ses antécédents 2. Est important car Mme M a un antécédent de fracture sévère 3. N’a pas de raison d’être intensifié car Mme M est maintenant

traitée et prend bien son traitement4. Est nécessaire car l’adhésion est moins bonne chez les sujets

avec des comorbidités5. Est important car Mme M est à risque de nouvelle fracture et

de surmortalité

QCM 6

ASBMR 2011

Cas clinique II. 20


Finalement, c’est une fracture par fragilité osseuse et vous débutez un traitement anti-ostéoporotique. Le suivi de Mme M :

1. Doit être intensifié compte tenu de ses antécédents 2. Est important car Mme M a un antécédent de fracture

sévère 3. N’a pas de raison d’être intensifié car Mme M est maintenant

traitée et prend bien son traitement4. Est nécessaire car l’adhésion est moins bonne chez les

sujets avec des comorbidités5. Est important car Mme M est à risque de nouvelle fracture

et de surmortalité

QCM 6

ASBMR 2011

Cas clinique II. 21


Profil clinique des femmes qui se fracturent sous traitement

Cette étude suggère que, malgré la prise du traitement, les femmes avec des comorbidités restent à risque élevé de fractures

ASBMR 2011 - D’après Diez-Perez A et al., Espagne, abstr. 1024, actualisé

Analyse multivariée des facteurs de risque de fractures sous traitement

Type de fractures sous traitement (338 patientes/339 fractures)

Autre (n = 25)7 %

Hanche (n = 25)7 %

Rachis (n = 61)18 %

Clavicule et membre supérieur

(n = 36)11 %

Poignet (n = 60)18 %

Côte (n = 63)19 %

Pelvis (n = 17)5 %

Cheville/jambe(n = 52)

15 %

Caractéristiques Odds-ratio IC95 pÂge (↑ tranche de 10 ans) 1,18 1,03-1,36 0,018

Antécédent d’accident vasculaire cérébral

1,67 1,05-2,66 0,031

Maladie de Parkinson 2,86 1,06-7,74 0,038

Diabète de type 1 2,74 1,61-4,68 < 0,001

Antécédent de fracture du poignet

1,46 1,09-1,95 0,011

Antécédent de fracture vertébrale

2,00 1,38-2,88 < 0,001

Antécédent de fracture de côte

2,08 1,49-2,90 < 0,0001

Prise de corticoïdes 0,006

- actuelle 1,94 1,29-2,92

- dans le passé 1,15 0,87-1,51

Alcool (plus de 20 verres/semaine)

8,02 2,81-22,85 < 0,0001


CAS CLINIQUE III.Docteur Mouse à l’ASBMR


Saison 1. Traitement de l’ostéogenèse imparfaite (OI)

Dr Mouse est allé à l’ASBMR. Bien entendu, seules les maladies rares l’intéressent. Vous allez le suivre dans son parcours. À vous de répondre à ses questions !

Le traitement de l’OI à l’âge adulte n’est pas codifié. En dehors des bisphosphonates, quelle(s) molécule(s) s’est (se sont) avérée(s) intéressante(s) ?1. La calcitonine2. Le tériparatide3. Le collagène de type I par voie sous-cutanée4. Les anticorps antisclérostine5. Le dénosumab

1Cas clinique III.


Saison 1. Traitement de l’ostéogenèse imparfaite (OI)

Dr Mouse est allé à l’ASBMR. Bien entendu, seules les maladies rares l’intéressent. Vous allez le suivre dans son parcours. À vous de répondre à ses questions !

Le traitement de l’OI à l’âge adulte n’est pas codifié. En dehors des bisphosphonates, quelle(s) molécule(s) s’est (se sont) avérée(s) intéressante(s) ?1. La calcitonine2. Le tériparatide3. Le collagène de type I par voie sous-cutanée4. Les anticorps antisclérostine5. Le dénosumab

2Cas clinique III.


Traitement de l’OI de l’adulte par tériparatide

12 patients (7 hommes et 5 femmes) ont été suivis pendant 36 mois (étude observationnelle)– Âge moyen : 45,4 ans– T-score lombaire = -3,9 ; T-score hanche totale = -3– Nombre moyen de fracture par patient dans l’année précédente• Fracture vertébrale (FV) : 1,8• Fracture non vertébrale (FNV) : 0,7

– Traitement : tériparatide (18 mois) puis risédronate hebdomadaire (18 mois)

Résultats à 18 mois– DMO : +11,4 % au rachis lombaire ; +7,1 % à la hanche totale– Nombre total de nouvelles fractures : 1 FV et 2 FNV– Aucune perte de taille– Diminution des douleurs lombaires

ASBMR 2011 - D’après Farahmand P et al., Allemagne, abstr. FR0192, actualisé

Le tériparatide pourrait être utile dans le traitement de l’OI de l’adulte

Cas clinique III - Traitements 3


Diminution des fractures après un traitement par Scl-Ab dans un modèle murin d’OI de type III

24 souris OI et 24 souris témoins normales âgées de 7 semaines Traitement : Scl-Ab à 25 mg/kg 2 fois par semaine ou le véhicule de la 7e à la

10e semaine de vie

ASBMR 2011 - D’après Devogelaer JP et al., Belgique, abstr. 1070, actualisé

Fractures/animal Véhicule Scl-Ab

Avant-bras 0,6 0,1

Humérus 3,1 0,9

Bassin 0,9 0,3

Fémur 2,1 0,8

Tibia 1,4 0,4

Scl-Ab réduit l’incidence des fractures (radiographies)

Scl-Ab pourrait être un traitement de l’OI chez l’homme

Toutes fractures (sauf côtes)

0

2

4

6

8

10

À l’inclusion Véh. Scl-Ab

+146 % -62 %

Nom

bre

de s

ouris p < 0,05

4

(10 semaines)(7 semaines)

Cas clinique III - Traitements


Saison 2. Traitement de l’hypoparathyroïdie

Il serait logique de proposer un traitement par parathormone (PTH) dans cette affection… Mais ce n’est pas ma question !

Le traitement qui a été étudié dans cette indication est :

1. La calcitonine par voie orale2. Le tériparatide3. La PTH(1-84)4. L’anticorps antisclérostine5. Le dénosumab

5Cas clinique III.


Saison 2. Traitement de l’hypoparathyroïdie

Il serait logique de proposer un traitement par parathormone (PTH) dans cette affection… Mais ce n’est pas ma question !

Le traitement qui a été étudié dans cette indication est :

1. La calcitonine par voie orale2. Le tériparatide3. La PTH(1-84)4. L’anticorps antisclérostine5. Le dénosumab

6Cas clinique III.


4 ans de traitement par PTH(1-84) dans l’hypoparathyroïdie

Suivi à long terme de 24 patients traités par PTH (1-84), 100 µg/j (s.c.)– 6 hommes et 18 femmes (10 non ménopausées), âgés de 50 + 12 ans– Durée de la maladie : 19 + 15 ans– Traitement initial permettant de maintenir une calcémie et une phosphatémie

normales malgré une PTH moyenne à 5 + 4 pg/ml (10-64)• Calcium : 2,9 + 3,7 g/j (0-9) [médiane : 2,2]• 1,25(OH)2 vitamine D : 0,7 + 1 µg/j (0-3) [médiane : 0,5]• Vitamine D (n = 15) : 12 000 + 26 000 UI/j (400-100 000) [médiane : 400]

Résultats– Diminution des apports calciques de -38 %– Diminution des apports en 1,25(OH)2 vitamine D de -43 % et 6 arrêts– Maintien de la calcémie, tendance à la diminution de la calciurie– Diminution de la phosphatémie– Hypercalcémie (n = 9) et hypercalciurie (n = 6) transitoires

ASBMR 2011 - D’après Cusano N et al., États-Unis, abstr. 1097, actualisé

Le traitement par PTH(1-84) dans l’hypoparathyroïdie permet de maintenir la calcémie en diminuant les apports calciques et de calcitriol

7Cas clinique III - Traitements


Effets pharmacocinétiques et dynamiques du traitement par PTH(1-84) dans l’hypoparathyroïdie après 24 semaines

En plus de leur traitement habituel (calcium et vitamine D), les cas de 21 patients du groupe PTH et de 17 patients du groupe placebo ont été évalués

ASBMR 2011 - D’après Sikjaer T et al., Danemark, abstr. 1098, actualisé

Le traitement par PTH(1-84) semble efficace et bien toléré Un contrôle de la calcémie ionisée 7 heures après la prise doit permettre d’ajuster les doses

Heures

PTH Calcium ionisé plasmatique

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

0

10

20

30

40

PTHPlacebo

p < 0,001

(pm

ol/l)

(mm

ol/l)

**

*

* *

*

* ** *

#

#

# p < 0,01 * p < 0,001

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

1,0

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

Heures

PTHPlacebo

p < 0,001

** ** *

**

* * ** *#

# p < 0,01 * p < 0,001

8Cas clinique III - Traitements


Saison 3. CKIP-1

Ça devient intéressant ! J’attends des réponses… Creusez-vous un peu les méninges !

CKIP-1 est :

1. Un agent secret2. Un modèle de souris transgénique3. Une maladie rare4. Un gène régulant la formation osseuse5. Un gène régulant la résorption osseuse

9Cas clinique III.


Saison 3. CKIP-1

Ça devient intéressant ! J’attends des réponses… Creusez-vous un peu les méninges !

CKIP-1 est :

1. Un agent secret2. Un modèle de souris transgénique3. Une maladie rare4. Un gène régulant la formation osseuse5. Un gène régulant la résorption osseuse

10Cas clinique III.


CKIP-1 (1)

Régulateur négatif de la formation osseuse découvert en 2000

Régule négativement la formation osseuse par son interaction avec Smurf-1

Les souris KO pour CKIP-1 développent un phénotype d’hyperdensité osseuse (high bone mass)

Pourrait constituer une cible thérapeutique– Inhibition de CKIP-1– Stimulation de la formation osseuse

ASBMR 2011 - D’après Guo B et al., Zhang G et al., Chine, abstr. 1026 et 1027, actualisés

Ub

E2

CKIP-1

Smurf-1

Smad1/5

Voie de signalisation de la BMP(formation osseuse)

Cas clinique III - Nouveaux éclairages 11


CKIP-1 (2)

ASBMR 2011 - D’après Guo B et al., Zhang G et al., Chine, abstr. 1026 et 1027, actualisés

Développement d’un inhibiteur d’ARN (siRNA)– Agit en post-transcriptionnel– Système de délivrance in vivo par

liposome [(DSS)6] est spécifique (pour s’accumuler uniquement dans l’os)

Essai chez le rat femelle– 3 groupes de 18 rates : Sham,

OVX + véhicule, OVX + CKIP-1siRNA

– CKIP-1siRNA : 3,75 mg/kg injectés dans la veine caudale toutes les 2 semaines pendant 6 semaines

DMO BV/TV

Tb.N Tb.Th

Sem.0 Sem.2 Sem.4 Sem.6




Sham OVX + véhicule OVX + siRNA

0

100

200

300

400

500

DM

O (m

g/m

m²)

0

10

20

30

40

50

BV

/TV

( %)

0,08

0,09

0,10

0,11

0,12

0,13

0

12

34

5

6

7

Tb.T

h (m

m)

Tb.N

(1/m

m)

*# *# *# *#

*#*#

*# *#

*#*#

*# *#

*#*#

*^ ^

^

*p < 0,05 pour groupe Sham versus groupe OVX #p < 0,05 pour groupe Sham versus groupe OVX + siRNA ^p < 0,05 pour groupe OVX + siRNA versus groupe OVX

12Cas clinique III - Nouveaux éclairages


CKIP-1 (3)

ASBMR 2011 - D’après Guo B et al., Zhang G et al., Chine, abstr. 1026 et 1027, actualisé

Tests de résistance mécanique à la partie moyenne du fémur

0 2 4 680

100

120

140

160

180

Semaines

Cha

rge

max

imal

e (N

)

Sham OVX + véhicule OVX + siRNA

^

#* #* #* #*

0 2 4 6

Semaines

600

800

1 000

1 200

Rig

idité

(Nl/m

m)

^

#* #*#*

#*

*p < 0,05 pour groupe Sham versus groupe OVX #p < 0,05 pour groupe Sham versus groupe OVX + siRNA ^p < 0,05 pour groupe OVX + siRNA versus groupe OVX

L’inhibition de CKIP-1 pourrait constituer une nouvelle voie thérapeutique

L’utilisation de siRNA est une approche innovante

13Cas clinique III - Nouveaux éclairages

Download - CAS CLINIQUE I

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