Download - Aterosclerosis diapositivas
Aterosclerosis
Es la primera causa de muerte e incapacidad en el mundodesarrollado. Este término significa endurecimiento de la capaintima arterial y acumulación de lípidos.
Todavía no se conocen algunas de sus característicasesenciales, sin embargo existen factores de riesgo. Laaterosclerosis produce manifestaciones clínicas que dependendel lecho vascular afectado y de las características de la lesiónindividual.
La aterosclerosis coronaria suele causar angina de pecho. Ladel sistema nervioso central se asocia a isquemia cerebraltransitoria.
En la circulación periférica la aterosclerosis puede desencadenaruna claudicación intermitente y gangrena poniendo en peligro elmiembro afectado. Puede afectar el riñón y dañarlo.
Dentro de un lecho arterial dado la aterosclerosis suele
producir una lesión focal y respeta los segmentos
adyacentes.
Así en la circulación coronaria, la arteria descendente
anterior izquierda en su parte proximal muestra
especial predilección por la enfermedad.de la misma
manera la aterosclerosis afecta las porciones
proximales de las arterias renales y en el territorio
cerebro vascular, a la bifurcación carotidea.
Otras arterias como la mamaria interna casi nunca son
afectadas.
Las lesiones ateroscleróticas generalmente
aparecen en los puntos de ramificación
arteriales que son las zonas en que se altera el
flujo sanguíneo.
Las expresiones clínicas de la aterosclerosis
son de la naturaleza crónica como en la angina
de pecho estable. Otras veces , aparecen
episodios clínicos agudos mas graves , como un
infarto de miocardio o un accidente cerebro
vascular estos constituyen la primera
manifestación clínica de la aterosclerosis.
En un adulto sano, la capa íntima de lasarterias contiene células musculareslisas residentes incluidas en una matrizextracelular y cubierta de una monocapade células endoteliales vasculares secree que estría grasa constituye la lesióninicial de las aterosclerosis.
Posiblemente, la formación de estaslesiones se debe a la acumulaciónlocalizada de lipoproteínas en lasregiones de la capa íntima arterial. Laspartículas lipoproteicas transportanlípidos tales como el colesterol y lostriglicéridos, unidos a proteínas yfosfolipidos que tornan a los lípidossolubles en la sangre. Las lipoproteínasde baja densidad LDL ricas en colesterolconstituyen un ejemplo de lipoproteínaaterogenica.
La acumulación de las partículas lipoproteicas enla capa intima arterial durante la primera fase dela aterogenesis no se debe únicamente a unamayor permeabilidad
estas proteínas se agrupan en la intima arterialporque se unen a componentes de la matrizextracelular, que aumentan su tiempo deresidencia en la pared arterial.
Las lipoproteínas que se acumulan en el espacioextracelular de la intima arterial suelen asociarsecon moléculas de proteoglucano de la matrizextracelular arterial.
El segundo paso en la formación de la estría de la grasa es el
reclutamiento de leucocitos. Los principales leucocitos
hallados en un ateroma en fase de desarrollo son células de
la estirpe mononuclear: monocitos y linfocitos. Posiblemente
en el reclutamiento de los leucocitos hacia la estría de grasa
naciente interviene una serie de moléculas de adhesión o
receptores para los leucocitos que se expresan en la
superficie de las células del endotelio arterial.
Las moléculas de adhesión más interesantes son la molécula
de adhesión de la célula vascular [1VCAM-1] y la molécula
de adhesión intracelular 1 (ICAM-1) así como la selectina P
Una vez que se han adherido a la
superficie de la célula endotelial
arterial, gracias a su interacción con
un receptor de VCAN-1 los monocitos
y los linfocitos penetran en la capa
endotelial y establecen su residencia
en la intima Una vez dentro de la
intima, los fagocitos mononucleares
se transforman en macrófagos que
finalmente se convierten en las células
espumosas.
células espumosas cargadas de
lípidos perecen quizá por apoptosis
(muerte celular programada) u otros
mecanismos, la muerte de los
fagocitos mononucleares origina un
núcleo necrótico rico en lípidos dentro
de la lesión, rasgo característico de
las placas ateroscleróticas
complicadas.
Esta patología se desarrolla con el paso del tiempo, enfunción de la carga genética y de los múltiples factoresambientales que modulan el progreso de laenfermedad.
La producción de pequeñas moléculas por los fagocitosmononucleares activados y las células de la paredvascular también modula la aterogenosis en la lesiónincipiente.
Los fagocitos pueden producir especies reactivas de oxígenossi reciben un estimulo apropiado.Esta especie reactivas de oxigeno modulan el crecimiento delas células del musculo liso, activan la expresión de los genesinflamatorios a través de un sistema de control transcripcionespor el factor nuclear KB y aniquilan los radicales de óxidosnítricos, reduciendo el efecto del oxido nítrico.
La exportación por los fagocitosrepresenta una respuesta a lasobrecarga local de lípidos en lalesión incipiente.
Otro mecanismo puedeproporcionar una víaindependiente para eliminar loslípidos del ateroma: el transporteinverso de colesterol por laslipoproteínas de alta densidad.(HDL).un nivel más alto de HDLpodría demostrar en parte quelas mujeres sufren menosasteroesclerosis antes de lamenopausia.
Hipercolesterolemia Nivel HDL bajo Hipertensión El sexo masculino Diabetes mellitus Antecedentes familiares de enfermedad
coronaria prematura. Aumento de la lipoproteína. Tabaco Estado posmenopáusico Hiperfibrinogemia Hiperhocisteinemia Inactividad física Obesidad Polimorfismo de la enzima Convertidora de la angiotensina
Otro factores de riesgo para la aterosclerosis relacionados con la coagulación de la sangre son el aumentos de los niveles de fibrinógenos o del inhibidor 1 del activador del plasminógeno, un inhibidor 1 del activador del plasminogeno un inhibidor de la fibrinólisis.
Hipertensión: es un factor independiente de riesgo para los episodios coronarios.
aumentan el riesgo de enfermedad coronaria.
las mujeres tienen niveles más altos de HDL antes de la menopausia que los hombres de la misma edad. sin embargo un patrón lipoproteico favorable solo justifica parcialmente la protección frente a la aterosclerosis que confiere el estado premenopausico.parte de este beneficios podrían demostrarse por efectos directos, aun mal conocidos, de los estrógenos sobre la pared arterial.
Esta acelera la termogénesis, A parte de las complicaciones microvasculares tan conocidas, la macroangiopatia diabética, del tipo de la aterosclerosis.
Determina una mayor mortalidad en esta población.
Las dislipidemias asociada a la diabetes fomentan de forma sustancia la aterogenesis.más concretamente, la constelación de resistencia a la insulina, aumento de los triglicéridos y disminución de las HDL,acompañada generalmente de obesidad central e hipertensión, tan común entre los diabéticos de tipo II,parece acelerar en gran manera la aterogenesis.
El tabaco puede favorecer la trombosis o algún otro determinante de la estabilidad de la placa, así como la propia evolución de la lesión aterosclerótica.
contribuyen a la aterogénesis en algunos enfermos. en la forma acelerada de artropatía coronaria que causa estragos entre los receptores de trasplantes de corazón, se cree que los inmunitarios contribuyen a la patogenia.la función de la respuesta inmunitaria o de las enfermedades infecciosas en la aterosclerosis es objeto de especulación.
conocidos del metabolismo de la lipoproteínas solo justifican una parte del riesgo familiar para la enfermedad coronaria ,de manera que deben existir otros factores genéticos.ciertos mecanismos de susceptibilidad de la pared arterial podrían justificar parte de la predisposición genética a la aterosclerosis.
La evolución de un ateroma en placas máscompleja implica a la célula de musculo liso.Las estrías grasas ocurren en poblaciones nopropensas a las lesiones tardías. Lacaracterística esencial de las estrías grasas esel depósito de macrófagos cargados delípido, mientras que la acumulación de tejidofibroso es la lesión aterosclerótica másavanzada.
La muerte celular es unos de loscomponentes aterogenicos desde la épocade Virchow, a mediados del siglo xlx.
Los ateromas complejos suelen tener uncarácter fibroso, sin el aspectohipercelular de las lesiones menosavanzadas. Esta ausencia de la célula delmusculo liso en los ateromas avanzadospodría deberse al predominio final de losmediadores citostaticos como el factor detransformación del crecimiento B o elinterferon y, que impiden dichaproliferación de célula musculares.
Las señales relacionadas conla coagulación de la sangre yla trombosis contribuyen sinduda a la evolución ycomplicación del ateroma. Lasestrías grasa comienzan sinuna denudación odescamación del endotelio. Enesta zona con una denudaciónlimitada del endotelioaparecen micro trombos ricosen plaquetas, debido a laexposición de la matriztrombogena de la membranabasal subyacente. Lasplaquetas activas segreganfactores que facilitan larespuesta fibrotica.
Factores que modulan la progresión y complicación del ateroma.
A medida que avanzan las lesionesaterosclerótica se establecen numerososmicrovasculares en relación con los vasavasorum de las arterias. Los vasos de estasredes ofrecen una superficie para el tránsito delos leucocitos y puede servir de puerta para laentrada y salida de los leucocitos de losateromas. Estos pequeños vasos puedenconstituir focos de hemorragias dentro de laplaca.
Las placas de ateroma también acumulancalcio. Las proteínas especializadas en launión del calcio y asociada habitualmente alhueso también se detectan en las placas deateroesclerosis. La osteocalcina, laosteopontina y las proteínas morfogenica sehan detectado en placa de ateroma..
La mayoría de los ateromas no producen síntomas. Muchos enfermos con ateroesclerosis difusa pueden fallecer a consecuencia de procesos no relacionados sin haber experimentado nunca una manifestación clínica de aterosclerosis.
La placa suele crecer alejándose de la luz. Los vasos afectados por la arteriogenesis tienden a aumentar de diámetro, una especie de remodelación vascular conocida como agrandamiento compensador. Hasta que la placa no cubra mas de 40% de la circunferencia de la lamina elástica interna, no comienza a estrecharse la luz arterial.
En las fases iniciales del desarrollo del ateroma
Suelen aparecerestenosis que limitan elflujo, muchas de estasplacas se manifiestan porsíndromes estables comouna angina de pechoinducida por losesfuerzos o unaclaudicación interna delos miembros. En lacirculación coronaria, laoclusión producida porun ateroma no siempredetermina un infarto.
La causa de la inestabilidad de la placa que nopresentan estenosis critica , se trata de una erosiónsuperficial del endotelio o de una rotura manifiestao figura de la placa en que genera un trombo. Estetrombo puede ocasionar una angina de pechoinestable o, si determina una obstrucción quepersiste el tiempo suficiente, un infarto agudo demiocardio. En el caso de ateroma carotideo, lossíndromes inestables que originan los accidentesisquémicos transitorios obedecen a ulceracionesmás profundas que sirven de nicho para laformación de trombos plaquetarios.
Si el trombo que se produce no genera oclusión osolo produce una obstrucción transitoria, elepisodio de rotura de la placa no puede causarningún síntoma o solo síntoma de isquemia deltipo de la angina de reposo. Los trombos oclusivosque permanecen suelen provocar un infarto agudodel miocardio, sobre todo cuando no existe unacirculación colateral bien desarrollada que irrigueel territorio dañado. Los episodios repetidos derotura y cicatrización de la placa son uno de losmecanismos más probables por lo que las estríasgrasas se transforman en un lesión fibrosa máscompleja.
No todos los ateromas muestran la mismatendencia de la rotura. Los estudios sobre laanatomía patológica de las lesionesresponsable de un infarto agudo demiocardio muestran diversos rasgoscaracterísticos. Estas placas suelen tener uncasquete fibroso fino como en núcleo lipidicobastante grande y un alto contenidomacrófagos.
Tanto los profesionales como los organismos responsables de la atención sanitaria tienen como objetivo mejorar el perfil de de los factores de riesgo antes de que se manifieste la enfermedad aterosclerótica.
Conviene que el medico asesore a los pacientes sobre el riesgo para la salud del consumo de tabaco y aconsejarles para que lleven una dienta equilibrada y ejercicios para mantener el peso ideal
La obesidad, favorece una dislipidemia aterogénica que se manifiesta por el aumento de los triglicéridos plasmáticos, la disminución del HDL y la intolerancia a al glucosa.
Como parte de la estrategia general para limitar la aterosclerosis hay que controlar la hipertensión, si fuera necesario con farmacoterapia.
Un nivel normal de HDL tiene que estar por encima de 40 mg.dl, ya que si no es así puede presentar riesgo de cardiopatía coronaria.
Todo paciente con un HDL inferior a 40 mg.dl, hay que valorar los posibles efectos adversos de la medicación sobre el colesterol unido a HDL.
En concreto, los diuréticos tiazídicos y los betabloqueantes afectan negativamente a este lípido. Estos 2 grupos terapéuticos aumentan los triglicérido y causan la disminución del HDL.
Los medicamentos que reducen los niveles de LDL, disminuyen la aterosclerosis en las personas con hipocolesterolemia familiar heterocigota.
En estudios recientes se revelo que el uso de pravastatina como hipolipemiante, un inhibidor de la hidroximetilglutaril coenzima A (HMGCoA) reductasa, redujo las complicaciones cardiacas y la mortalidad, en un grupo de pacientes que no habían padecido infarto al miocardio pero que tenían niveles de colesterol que superaban los 250mg.dl y el LDL elevado.
El caso de la terapia estrogénica ilustra algunos aspectos más complejos que entraña la formulación de estrategias terapéuticas.
La administración de estrógenos, solos o combinados con gestágenos, puede mejorar variables bioquímicas asociadas al riesgo de enfermedades coronarias en la mujer posmenopausica (reduce los niveles de LDL y aumenta los HDL)
La sustitución estrogénica sin ningún tipo de tratamiento simultaneo con gestágenos aumenta la atipia endometrial y las lesiones adenomatosas.
