1. Anatomi system limfatik Asal aliran masing-masing trunkus limfatikus Sisterna chyle Proses penyaringan mokroorganisme di limfonodi

2. Filariasis: Siklus hidup filaria Filariasis (etiologi, patogenesis, gejala klinis, pemeriksaan lab) Mengapa filariasis cenderung di daerah yang menggantung? System imun terhadap filaria Hidrokel

3. Limfedema, limfadenitis, limfangitis (etiologi, patogenesis, gejala klinis, pemeriksaan lab)

MAPPING CONCEPT

etiologipatogenesisGejala klinisPemeriksaan labetiologipatogenesisGejala klinisPemeriksaan labPatofisiologiLimfadenitisLimfedemaLimfangitisFILARIASISLIMFATIKfisiologiAnatomifungsidrainaseproduksiPompa kapilerkomponenPembuluh kapilerlimfeKGBKapiler limfePembuluh kapiler pengumpulTrunkus limfatikusDuktus limfatikusProteinLemakLeukositBakteriFaktor pembekuanServicalAxilarAbdominalinguinal

SIRKULASI LIMFATIK

Sistem Limfatik terdiri dari dua bagian semi-independen1. Jaringan yang berliku Pembuluh Limfatik2. Jaringan Limfoid dan organ-organ yang terpencar di seluruh tubuh

Sistem Limfatik tersebut terdiri atas : lymph lymphatic vessels lymphatic tissue lymphatic nodules lymph nodes tonsils spleen thymus

Lymphatic Systems Struktur utama sistem limfatik adalah Lymphatic vessels Fungsi Lymphatic Vessels Mengumpulkan kelebihan cairan jaringan dan protein darah Mengembalikan cairan jaringan dan protein darah ke aliran darah

Urutan Lymphatic Vessels Lymph capillariesPembuluh limfe terkecil, merupakan pertama kali menerima limfe Lymphatic collecting vesselsMengumpulkan limfe dari lymph capillaries Lymph nodes Tersebar di sepanjang Lymphatic collecting vessels Lymph trunksMengumpulkan limfe dari Lymphatic collecting vessels Lymph ductsMengalirkan limfe ke pembuluh vena

1. Lymphatic Capillaries Merupakan pembuluh limfe terkecil (dead-end tubes) Lokasinya dekat kapiler-kapiler darah Pertama kali menerima limfe Lymphatic capillaries ada di hampir di seluruh tubuh, kecuali : Sistem saraf pusat, Bone marrow, jaringan-jaringan tanpa pembuluh darah (ex. Cartilage), epidermis, cornea. Lacteals lymphatic capillaries khusus, ada di villi intestinum tenue (untuk absorbsi lemak Fatty lymph /chyle)

Lymphatic Capillaries dibedakan dari kapiler-kapiler darah :1. Lymphatic capillaries tidak memiliki membran basalis2. Sel-sel simple squamous epithelium saling overlaping dan tertambat longgar satu dengan lainnya. Seperti terlihat pada gambar

Ada dua hal yang terjadi pada struktur ini :1) Pertama, Lymphatic capillaries jauh lebih permeabel dibanding kapiler-kapiler darah, dan tak ada cairan interstitial yang dikeluarkan dari lymphatic capillaries. Permeabilitas yang tinggi memperbolehkan masuknya cairan jaringan, bakteri, virus, dan sel-sel kanker2) Kedua, epitel lymphatic capillaries berfungsi sebagai suatu seri katup satu arah (one-way valves) yang memudahkan cairan masuk ke kapiler tetapi tertahan didalamnya

2. Lymphatic Collecting Vessels Terdiri atas tiga tunika yang sama seperti pembuluh darah1) Inner layer lymphatic vessel terdiri atas endothel yang dikelilingi oleh membran elastis2) Middle layer terdiri atas otot polos dan serat elastis3) Outer layer merupakan lapisan tebal jaringan ikat fibrosa Memiliki lebih banyak katup

3. Lymph Nodes Bentuk Tiap nodus berbentuk lonjong seperti kacang merah, diameternya 1-25 mm Permukaannya konveks kecuali pada hilus Pembuluh limfe aferen masuk melaui permukaan korteks dan pembuluh eferen meninggalkan nodus hanya pada hilus. Kelenjar limfe diliputi oleh simpai jaringan ikat yang berhubungan dengan trabekula

Sebagian besar Limfonodi berpusat:a. Pada bagian superfisial, yaitu, daerah servikal, aksila, dan regional inguinalis.b. Pada bagian dalam rongga tubuh ,yaitu, thoraks, abdomen dan pelvis.

Struktur a. Simpai Limfonodi dibungkus oleh simpai. Simpai mengandung sedikit otot polos (terutama di tempat masuk pembuluh limfe dan trabekula), dan banyak serat kolagen dan elastin longgar. Ruang dalam jaringan reticular membentuk sinus limf. Pembuluh limfatik aferen berjalan dalam jaringan ikat limfonodus dan menembus simpai memasuki sinus subkapsularis.b. Trabekula Trabekula ialah perluasan dari simpai yang menjorok ke dalam dan bercabang-cabang di dalam medulla di antara korda medularis dan sinus-sinus. Trabekula mengandung pembuluh darah utama limfonodus.c. Kortex Mengandung kelompok limfosit yang membentuk limfonoduli/noduli kortikal Pusat dari noduli kortikal disebut pusat germinal yang merupakan tempat aktif proliferasi limfosit. Daerah pusat germinal berwarna lebih pucat. Ketika limfonodi aktif melawan patogen, tampak perluasan germinal center di mana sel B bemultiplikasi dan berdiferensiasi menjadi sel plasma.d. Parakortex Sebelah dalam zona korteks utama terdapat zona parakorteks yang mengandung venula pasca kapiler yang endotelnya tebale. Medulla Limfosit tersusun berupa korda / deretan jaringan limfatik tak teratur yang disebut korda medularis. Korda ini mengandung banyak makrofag, sel plasma, dan limfosit kecil. Korda ini dikelilingi oleh sinus medularis. Retikulum yang melintasi sinus menautkan korda ke trabekula di dekatnya.f. Sinus Sinus adalah system saluran yang berkelok-kelok dan irregular yang terkandung dalam tiap nodus Sinus memiliki dinding-dinding yang tidak kontinyu dan dilapisis sel reticular dan sel littoral (makrofag) dengan tidak sempurna dan disokong oleh serat-serat retikular Sistem sinus ada 3 :1. sinus marginal / sub skapularmemisahkan simpai dari parenkim korteks, yang memiliki serat retikuler, makrofag, dan sel dendritik.2. sinus kortikalterletak antara nodulus korteks dan trabekula3. sinus medularantara trabekular medular dan korda medular. Sinus medularis menembus bagian tebal simpai di daerah hilus dan melanjutkan diri ke pembuluh limf eferen

Cairan limfa mengalir ke dalam sinus subskapula, kemudian secara perlahan melewati sinus pada korteks dan medula, kemudian meninggalkan limfonodi melalui 1-3 pembuluh limfatik efferen yang berada di sekitar hilum. Tidak ada organ limfatik lain yang memiliki pembuluh afferen selain limfonodi. Hanya limfonodi yang menyaring cairan limfe. Akibat bentuknya yang unik, menyebabkan cairan limfe ketika masuk limfonodi mengalir lebih lambat sehingga ada lebih banyak waktu untuk membersihkan cairan limfe dari antigen asing.

Fungsi 1. Menyaring limf, jadi noduli berperan melokalisasi dan mencegah penyebaran infeksi ke dalam sirkulasi umum2. Memfagositosis bekteri / substansi asing dari limf. Makrofag terkandung di tiap anyaman serat reticular nodus3. Membuat, menyimpan, dan mengalirkan limfosit B dan T. Limfosit B mengumpul dalam noduli limfoid limfonoduli. Limfosit T berkumpul di bawah noduli (di daerah parakorteks/kortikal dalam)4. Tempat pengenalan antigen dan pengaktifan antigenic limfosit B yang menghasilkan sel-sel plasma. Sel plasma lalu membuat dan menggetahkan antibody spesifik terhadap antigen tertentu ke dalam darah dan limf.

4. Lymph Trunks Merupakan tempat berkumpulnya Lymphatic collecting vessels (setelah melewati lymph nodes) Lima lymph trunks utama1. Lumbar trunkMenerima limfe dari lower limbs, pelvis dan dinding abdominal, pelvic organs, ovaries atau testes, kidneys, dan adrenal glands.2. Intestinal trunkMenerima chyle (fatty lymph) dari organ-organ digestive3. Bronchomediastinal trunksMengumpulkan limfe dari thoracic viscera (organ-organ toraks dan dinding toraks bagian dalam)4. Subclavian trunksMenerima limfe dari upper limbs, superficial thoracic wall, dan mammary glands5. Jugular trunks Menerima limfe dari kepala dan leher

5. Lymph Ducts lymphatic trunks terhubung dengan vena besar di thorax atau bergabung menjadi pembuluh yang lebih besar disebut lymphatic ducts.1) Cisterna chyli Terletak di persatuan antara lumbar dan intesitinal trunks2) Thoracic duct Berjalan naik sepanjang vertebra Mengalirkan limfe ke dalam sirkulasi vena Pertemuan dari left internal jugular and left subclavian veins Mendrainase sirkulasi limfatik tubuh3) Right lymphatic duct Mengalirkan limfe dari right internal jugular and subclavian veins

PRODUKSI DAN DRAINASE LIMFATIKSistem limfatik merupakan jalur tambahan dimana cairan dapat mengalir dari ruang interstisial kea lam darah. Yang terpenting, system limfatik dapat mengengkut protein dan zat-zat berpartikel besar keluar dari ruagn jaringan, yang tidak dapat dipindahkan melalui reabsorpsi langsung melalui kapiler darah. Hampir seluruh jaringan tubuh mempunyai saluran limfatik yang mengalirkan kelebihan cairan secara langsung dari ruang interstisialPengecualian : permukaan kulit SSP endomisium otot, tulangpada dasarnya, seluruh cairan limfe dari bagian bawah tubuh mengalir ke atas ke ductud torasikus dan bermuara pada sistem vena pada pertemuan antara vena jugularis interna kiri dan vena subklavia. Cairan limfe dari sisi kiri kepala, lengan kiri, dan sebagian daerah toraks juga memasuki duktus torasikus sebelum memasuki vena.Cairan limfe dari sisi kanan leher dan kepala, lengan kanan, dan sebagian toraks memasuki duktus lifatikus kanan yang kemudian bermuara ke dalam sistem vena pada pertemuan antaran vena subklavia dan vena jugularis interna. Kandungan cairan life itu sendiri terdiri dari :Protein, lemak, limfosit, faktor pembekuan darah, dan bakteri

Kapiler Limfatik Sebagian besar cairan yang disaring dari kapiler arteri mengalir di antara sel-sel dan akhirnya direabsorpsi kembali ke dalam ujung-ujung vana dari kapiler darah; tetapi dalam batasan tertentu sekitar 1/10 cairan tersebut memasuki kapiler limfatik dan kembali ke darah melalui sistem limfatik dan bukan melalui kapiler vena. Jumlah total cairan limfe er hari dalah 2-4 liter Sebagian kecil cairan yang kembali ke sirkulasi melalui sistem limfatik bersifat sangat penting karena zat-zat dengan berat molekul tinggi seperti protein dan lemak tidak dapat direabsorpsi dengan cara lain. Molekul-molekul besar itu sendiri dapat masuk ke kapiler limfatik tanpa hambatan karena adanya struktur khusus pada kapiler limfatik :Perbedaan kapiler lifatik dengan kapiler darah:1. Endotel kapiler limfatik tidak berdiri di atas membrane basalis 2. Sel-sekl endotel simple squamousnya overlapping sehingga membentuk rongga yang cukup besar antara sel satu dengan yang lain, memungkinkan partikel besar masuk.

Pada pertemuan sel-sel endotel, tepi sel yang berdekatan biasanya menutupi tepi sel yang berdekatan sedemikian rupa sehingga tepi yang menutupi tersebut bebas membuka ke dalam kapiler. Struktur ini membentuk suatu katup yang membuka satu arah yaitu kea rah dalam sehingga apabila cairan interstisial, bersama dengan partikel tersuspensinya dapat mendorong katup untuk membuka dan mengalir langsung ke dalam kapiler limfatik. Cairan ini akan sulit meninggalkan kapiler jika sudah masuk karena setiap aliran balik akan menutup katup.

Pembentukan Cairan Limfe Cairan limfe berasal dari cairan interstsial yang mengalir ke dalam system limfatik sehingga cairan yang pertama kali masuk ke limfatik komposisinya hampir sama dengan cairan interstisial. 2/3 dari seluruh cairan limfe normalnya berasal dari hati dan usus sisanya dari jaringan.

Konsentrasi protein dalam cairan intersisial sebagian besar jaringan = 2 gr/dlCairan limfe usus memiliki konsentrasi protein = 3-4 gr/dlCairan limfe yang dibentuk hati memiliki kadar protein = 6 gr/dlCairan limfe ductus torasikus (campuran cairan limfe dari seluruh tubuh) kadar proteinnya = 3-5 g/dl

System limfatik merupakan jalan utam absorpsi zat makanan dari saluran cerna, terutama lemak yang jika setelah makan cairan limfe akan mengandung sekitar 1-2 % lemak Bahan-bahan partikel besar (bakteri) dapat memasuki saluran limfatik di antara sel-sel endotel kapiler limfatik dan masuk ke cairan limfe melewati kelenjar limfatik akan dikeluarkan/ dihancurkan

Kecepatan Aliran LimfeFaktor faktor yang meningkatkan kecepatan aliran limfe : Peningkatan tekanan kapiler Meningkatkan Aliran Limfe(Normal = 120 ml/jam)Penurunan tekanan osmotic koloid plasma Peninggian protein cairan interstisial Peningkatan permeabilitas kapiler Kegiatan pompa limfatik Kesemua factor ini menyebabkan keseimbangan pertukaran cairan pada membrane kapiler darah untuk membantu pergerkan cairan ke dalam interstisial akan terjadi peningkatan volume dan tekanan cairan intertisial sera peningkatan aliran limfe seluruhnya secara bersamaan. Namun, bila tekanan cairan interstisian menjadi 1-2 mmHg lebih besar dari tekanan atmosfer (normal= 0 mmHg) maka aliran limfe akan gagal meningkat lebih lanjut pada tekanan yang lebih tinggi berikutnya. Hal ini merupakan kasil dari peningkatan tekanan jaringan yang mengakibatkan peningkatan pemasukan cairan dari jaringan ke kapiler limfatik dan menekan sisi luar permukaan kapiler limfatik besar dan hasilnya adalah penghambatan aliran limfe.

Pompa Limfatik1. Pemompaan intrinsic oleh pembuluh limfe yang lebih besar dan limfatik pengumpul kontraksi otomatis, pompa otomatis, dan kontinyu Duktus torasikus P = 25-50 mmHg2. Pemompaan yang disebabkan oleh kompresi intermiten eksternal sistem limfatik* Kontraksi otot-otot di sekitar tubuh* Pergerakan bagian-bagian tubuh* Pulsasi arteri* Penekanan jaringan oleh benda-benda di luar tubuh

Dinding kapiler limfatik melekat erat pada sel-sel jaringan sekitasrnya melalui filamen penambatSetiap kali kelebihan cairan memasuki jaringan menyebabkan jaringan membengkakFilament penambat akan menarik kapiler limfe membukaCairan mengalir ke dalam kapiler tersebut melalui perlekatan endotelKetika jaringan ditekanTekanan kapiler meningkat dan menyebabkan tumpang tindih tepi sel-sel endotel untuk menutup seperti katup

PERAN SISTEM LIMFATIKPada dasrnya, sistem limfatik berfungsi sebagai mekanisme aliran yang berlebihan untuk mengembalikan protein dan kelebihan volume cairan ke sirkulasi dari interstisial. Intinya, sistem limfatik sebagai regulasi : Konsentrasi protein jaringan interstisial Tekanan cairan interstisial Volume cairan intersitisial

Protein dalam jumlah kecil bocor terus keluar dari kapiler darah ke dalam interstisiumTerakumulasi dalam cairan interstisialPeningkatan tekana osmotic koloid cairan interstisialMenggeser keseimbangan kekuatan pada membrane kapiler arah dalam membantu filrasi cairan ke dalam interstisium>> kecepatan aliran limfeMembawa keluar kelebihan volume dan protein yang terakumulasi dalam ruang interstisialCairan akan ditarik secara osmosis ke dalam ruang interstisial & >> volume serta tekanan interstisial

FILARIASIS

1. EPIDEMIOLOGIPenyakit filariasis terutama ditemukan di daerah khatulistiwa dan merupakan masalah di daerah dataran rendah. Tetapi kadang-kadang juga ditemukan di daerah bukit yang tidak terlalu tinggi. Di Indonesia filariasis tersebar luas; daerah endemi terdapat di banyak pulau di seluruh Nusantara, seperti di Sumatera dan sekitarnya, Jawa, Kalimantan, Sulawesi, NTT, Maluku, dan Irian Jaya. Untuk dapat memahami epidemiologi filariasis, kita perlu memperhatikan faktor-faktor seperti hospes, hospes reservoar, vektor, dan keadaan lingkungan. HospesManusia yang mengandung parasit dapat menjadi sumber infeksi bagi orang lain yang rentan ( suseptibel ). Pada umumnya laki-laki lebih dominan terinfeksi, karena memiliki lebih banyak kesempatan untuk mendapat infeksi ( exposure ). Hospes reservoarB.malayi yang dapat hidup pada hewan merupakan sumber infeksi untuk manusia. Hewan yang sering ditemukan mengandung infeksi adalah kucing dan kera terutama jenis Presbytis. VektorBanyak spesies nyamuk yang ditemukan sebagai vektor filariasis, tergantung pada jenis cacing filarianya. Ada 23 spesies nyamuk dari genus Anopheles, Culex, Mansonia, Aedes & Armigeres yang dapat berperan sebagai vector penular penyakit kaki gajah yang diakibatkan oleh filariasis.Ada beberapa jenis nyamuk yang diketahui dapat menyebarkan penyakit ini, di antaranya:1. Nyamuk Culex quinquefasciatus (Culex fatigan).Nyamuk ini dapat menyebarkan cacing jenis Wuchereria bancrofti di perkotaan. Nyamuk ini dikenal dengan nyamuk rumahan karena merupakan nyamuk yang paling sering dijumpai di rumah-rumah.2. Nyamuk MansoniaNyamuk ini gemar berada di sekitar tanaman air, misalnya eceng gondok. Cacing yang disebarkannya adalah jenis Brugia malayi.3. Nyamuk AedesKekhasan dari nyamuk jenis ini adalah warna anggota badannya yang bercorak (belang) hitam putih. Ada beberapa spesies yang diketahui dapat menyebarkan cacing filaria di pedesaan, di antaranya Aedes polynesiensis dan Aedes pseudoscutellaris.4. Nyamuk AnophelesSelain dikenal dapat menyebarkan penyakit malaria, nyamuk ini diketahui dapat menyebarkan cacing filaria di pedesaan bergantung kepada spesies nyamuk dan periodisitas penyakit yang ditimbulkannya.

FILARIASIS BANCROFTI Adalah infeksi yang disebabkan oleh cacing nematoda Wuchereria bancrofti yang biasanya tinggal di sistem limfatik (saluran dan kelenjar limfa) dari penderita. Cacing betina menghasilkan mikrofilaria yang dapat mencapai aliran darah dalam 6-12 bulan setelah infeksi. Ada jenis filarial yang menunjukkan perbedaan biologis yaitu : pertama dimana mikrofilaria ditemukan dalam darah tepi pada malam hari (periodisitas nokturnal) dengan konsentrasi maksimal pada pukul 22.00 hingga 02.00, kedua dimana mikrofilaria ditemukan dalam darah tepi terus-menerus namun konsentrasi maksimalnya terjadi pada siang hari (diurnal). Bentuk yang kedua endemis di Pasifik Selatan dan di daerah pedesaan muncul sebagai fokus kecil di Asia Tenggara dimana vektornya adalah nyamuk Aedes yang menggigit siang hari.W.bancrofti yang terdapat di daerah perkotaan ( urban ) ditularkan oleh Cx.quinquefasciatus, menggunakan air kotor dan tercemar sebagai tempat perindukannya. W.bancrofti yang di daerah pedesaan ( rural ) dapat ditularkan oleh bermacam spesies nyamuk. Di Irian Jaya, W.bancrofti terutama ditularkan oleh An.farauti yang menggunakan bekas jejak kaki binatang untuk tempat perindukannya. Di daerah pantai di NTT, W.bancrofti ditularkan oleh An.subpictus.

FILARIASIS BRUGIA Disebabkan oleh cacing nematoda Brugia malayi dan Brugia timori. Bentuk periodik nokturnal dari Brugia malayi ditemukan pada masyarakat pedesaan yang tinggal di daerah persawahan terbuka yang sebagian besar ditemukan di Asia Tenggara. Bentuk subperiodik dapat menginfeksi manusia, kera serta hewan karnivora baik hewan peliharaan ataupun binatang liar di hutan-hutan Indonesia dan Malaysia. B.malayi yang hidup pada manusia dan hewan ditularkan oleh berbagai spesies Mansonia seperti Mn.uniformis, Mn.bonneae, dan Mn.dives yang berkembang biak di daerah rawa di Sumatera, Kalimantan, dan Maluku. Di daerah Sulawesi, B.malayi ditularkan oleh An.barbirostris yang menggunakan sawah sebagai tempat perindukannya.B.timori ditularkan oleh An.barbirostris yang berkembang biak di daerah sawah, baik di dekat pantai maupun di daerah pedalaman. B.timori hanya ditemukan di daerah NTT dan Timor Timur.

Berdasarkan data dari WHO tahun 2000 didapatkan penyebaran filariasis sebagai berikut

2. SIKLUS HIDUP CACING FILARIA

Mikrofilaria terhisap nyamuk melepaskan sarungnya dalam lambung nyamuk menembus dinding lambung & bersarang di antara otot-otot thoraks Larva stadium 1 (parasit memendek, menyerupai sosis) Larva stadium 2 (