Download - Allergenspecifik immunterapi - NAAF · Dato Dosisændring AH PF Batch nr Konc. Volumen Arm Tid Sign Straks reaktion Sen reaktion Patientens tilstand sidste 3 døgn Nè Før

Immunterapi med injektion af allergenblev introduceret i 1911 som be-handling af »pollinosis« eller allergisk

rhinitis (1) og har siden været anvendt ibehandlingen af patienter med allergiskrhinitis/conjunctivitis, allergisk astma ogsystemisk allergisk reaktion på insektstik.Behandlingen er kendt under flere navne(desensibilisering, hyposensibilisering, al-lergivaccination), men den internationaleterminologi er allergenspecifik immunte-rapi (ASIT), i daglig tale »immunterapi«.Denne inddeles i systemisk subcutan in-jektionsimmunterapi (SCIT) og lokalbe-handling, som kan være nasal eller sublin-gual immunterapi (SLIT). Den sublingualebehandling har i Skandinavien kun vundetbeskedent indpas, og indtil videre erkun et enkelt græsprodukt markedsført.Denne oversigt fokuserer derfor på SCIT.Princippet ved SCIT er, gennem subku-

tan injektion af gradvist stigende mæng-der af det relevante allergenekstrakt, atmindske den allergiske patients sympto-mer ved eksposition for allergenet. Be-handlingen tilstræber herved at reducerebehovet for symptomatisk medicin ogpåvirker desuden de basale allergiske me-kanismer ved at ændre den immunologi-ske årsag til og derved forløbet af syg-dommen. Behandlingen kan reducererisikoen for udvikling af nye allergier ogfor udvikling fra allergisk rhinitis til astma.

BehandlingsstrategiDe tilgængelige behandlinger for allergiskrhinoconjunctivitis og astma omfatter 4elementer:1. allergensanering (-reduktion)2. farmakologisk behandling3. allergenspecifik immunterapi og4. patientuddannelse.Der er kun få studier, som direkte sam-menligner de relative fordele af disse in-terventioner. Det virker imidlertid logisk,at kombinationer vil være til gavn for denenkelte patient.Allergensanering bør altid være første-

valg intervention, og selv om denne ikkeer fuldstændig effektiv, kan den reduceresygdomssværhedsgraden og dermed be-hovet for yderligere behandling. Farma-kologisk behandling vil for de fleste pati-enter være det næste logiske skridt til atreducere sygdomssværhedsgraden. Hospatienter med et regelmæssigt behov forfarmakoterapi anbefales det at overvejesygdomsmodificerende intervention ogstarte immunterapi tidligt i sygdomsfor-løbet, det vil sige på et tidspunkt, hvorsygdommen ikke har medført kroniskeirreversible strukturelle forandringer, ogmedens det stadig er muligt at forhindreprogression af sygdommen (2, 3, 4).På trods af at farmaka ofte er effektive

og for de fleste uden betydende bivirk-ninger, må det erkendes, at farmakologiskbehandling er en symptomatisk behand-ling i modsætning til immunterapi, som erden eneste behandling, som kan ændreden allergiske sygdoms naturlige forløb(5, 6). Ved anvendelse af et passende al-lergenpræparat og en korrekt indikation,kan immunterapi signifikant reducere denallergiske sygdoms sværhedsgrad og re-ducere behovet for antiallergisk farmako-terapi (7), og samtidig forbedre livskvali-teten for allergiske patienter (8).Tabel 1 viser en skematisk behand-

lingsstrategi for patienter med allergisksygdom.

Indikationer og kontraindikationerIndikationerImmunterapi er indiceret for IgE-medie-rede sygdomme og med anvendelse afstandardiserede allergener med doku-menteret klinisk effekt og sikkerhed (birk,græs, ragweed, oliven, parietaria, cypres,kat, husstøvmider (kvalster) (D. ptero-nyssinus, D. farinae), og Hymenopteragifte (hveps og honningbi) (3, 9).Immunterapi for inhalations-allergier

er indiceret som et supplement til aller-gen-sanering og farmakoterapi.Ved allergi over for Hymenoptera, er

Allergenspecifikimmunterapi

hans-jørgen mallling, Rigshospitalet, København

Hans Jørgen Mallinger speciallæge i allergologi og intern medicin

Kontaktadresse:Hans-Jørgen MallingKlinikchefAllergiklinik 4222RigshospitaletBlegdamsvej 9Kø[email protected]

SAMMENFATNING:

Allergenspecifik immunterapi består iadministration af gradvist stigendedosis af det allergen, der udløser klinisksygdom. Subkutan immunterapi har,hos udvalgte patienter, evnen tilat reducere sygdomssværhedsgrad isamme størrelsesorden som en optimalfarmakologisk behandling, og har imodsætning til den farmakologiskebehandling dokumenteret effekt efterophør og forebyggende kapacitet idetden nedsætter risikoen for progressionaf sygdomssværhedsgrad og udviklingaf yderligere sensibiliseringer modandre allergener.

For at opnå en høj klinisk effekt ogoptimal sikkerhed er det vigtigt atvælge patienter med sygdom primærtudløst af allergensensibilisering oguden kroniske irreversible strukturelleforandringer i luftvejsmucosa.

Det største problem med subkutanimmunterapi er risikoen for at udløseanafylaktiske bivirkninger.

Subkutan immunterapi kan gøres tilen sikker behandling ved at fokusere påden praktiske organisering og følge sim-ple retningslinier i relation til akutfacili-teter. Det optimale er at organiserebehandlingen på en sådan måde,at bivirkninger undgås eller reducerestil et minimum.

En omhyggelig vurdering før injek-tion og monitorering i observations-perioden samt hurtig erkendelse af ogbehandling af anafylaktiske reaktioner,gør denne behandling tilpas sikker tilat kunne accepteres som en rutine-behandling af allergiske sygdomme.

18 allergi i prakXsis 1/2008

allergi i prakXsis 1/2008 19

det den eneste livsreddende langtidsvir-kende intervention.Normalt anbefales det kun at anvende

SCIT til patienter over 5-års alderen. Un-der denne alder spiller inhalationsallerge-ner en mindre betydende rolle. Det ervigtigt, hvis SCIT ordineres til børn under5 år, at den ansvarlige læge har erfaring iat identificere og behandle anafylaksi idenne aldersgruppe, og at personalet erspecielt trænet i at behandle små børn.Undtagen for insektgift-allergi anvendesSCIT sjældent efter 60-års alderen.

Indikationer vedrhinoconjunctivitis og astma• Patienter med symptomer primærtudløst ved allergen–udsættelse

• Patienter med symptomer forårsagetat et enkelt eller få allergener

• Patienter med meget lang aller-gensæson eller med symptomer udløstaf pollen med fortløbende sæson

• Patienter med rhinitis og ledsagendesymptomer fra de nedre luftveje vedhøje pollental

• Patienter, hvor antihistaminer og enmoderat dosis lokal glucokortikoidikke sikrer en tilstrækkelig symptom-kontrol

• Patienter som ikke ønsker konstanteller langvarende farmakologisk be-handling

• Patienter, hvor farmakologisk behand-ling medfører bivirkninger

Det anbefales at følge de retningslinierfor indikation, som er angivet i EAACIImmunotherapy Position Paper (2).Indikation for allergenspecific immun-

terapi bør være præcis defineret i rela-tion til:– sygdom og sygdomssværhedsgrad– allergener og den kliniske betydningaf allergen sensibilisering

– behovet for og effekten af symptoma-tisk behandling

– risici ved ubehandlet sygdom og vedbehandling

– psykologiske faktorer– patientens holdning til sygdommenog forventninger til behandlingen.

Indikationen for immunterapi ved aller-gisk rhinoconjunctivitis og/eller astmarelateres både til sværhedsgraden af syg-dommen og varigheden af symptomerne(2, 3). Milde symptomer, som responde-rer godt på p.n. orale eller lokale antihis-taminer (rhinitis) eller på et beskedentforbrug af ß-2-agonister (astma), er ikkeet argument for at starte immunterapi.Patienter med et vedvarende behov forlokale eller inhalerede kortikosteroider(gælder både kort og lang sæson), ellersom har symptomer, som varer fleremåneder (selv om disse symptomer erforholdsvis milde og responderer godt påfarmakologisk behandling), bør tilbydesimmunterapi (2).Intensiteten af den farmakologiske be-

handling (doser nødvendige for at redu-cere symptomerne, hyppigheden af dedaglige administrationer og antallet �

Immunterapier er den eneste behandling, som kan ændre den allergiske sygdoms naturlige forløb. Ved korrekt indikation kan behandlingenreducere sværhedsgrad og behovet for antiallergisk farmakoterapi, og samtidig forbedre livskvaliteten for allergiske patienter. Foto: Hilde Vanstraelen

• Kontrol af symptomer med en optimal farmakologisk behandling• Udfør allergidiagnostik (for at vurdere mulighederne for at starte sygdoms-modificerende specifik behandling)

• Sygdoms–modificerende behandling– Allergen sanering (–reduktion)– Allergenspecifik immunterapi

• Nedtrap den farmakologiske behandling til den laveste dosis, der kan holde patientenkontrolleret

• Opfølgning med uddannelse og justering af den farmakologiske behandling indtiltilstanden er stabil

tabel 1.Behandlingsstrategi for patienter henvist med allergiske symptomer


organer, som har behov for behandling)spiller en vigtig rolle i overvejelserne omat tilføje immunterapi til den generellebehandlingsstrategi. Det er en generelmisforståelse at begrænse immunterapitil patienter, som ikke responderer til-strækkeligt på farmakologisk behandling,eller som har bivirkninger af den farmako-logiske behandling (2).Det bedste resultat af immunterapi op-

nås hos patienter med mild sygdom, dvs.som har behov for en beskeden farmako-logisk behandling (3). Det ser ud til atyngre patienter (børn) respondererbedre på immunterapi end voksne (2).Dette kan være relateret til patientensaktuelle alder, men er snarere relateret tilvarig-heden af sygdommen, hvilket talerfor at forsøg på at intervenere i sygdom-mens spontane forløb, skal introducerespå et tidspunkt, hvor patienten har denstørste kapacitet til at respondere posi-tivt, det vil sige før sygdommen progredi-erer til en kronisk irreversibel tilstand (10).Risiko/fordel-vurdering i relation til

både sygdom og til mulige behandlingerspiller en vigtig rolle ved stillingtagen tilindikationen for immunterapi (2, 3).Generelt er allergisk rhinitis en gene-

rende, men på ingen måde livstruende

sygdom. Rhinitis er imidlertid invalide-rende i relation til at hæmme arbejdska-paciteten (skolearbejde og job) og soci-ale kontakter og har stor betydning forde lidende patienter (livskvalitet) (11).Et andet aspekt er, at et betydeligt an-

tal rhinitispatienter udvikler astma i syg-domsforløbet (12, 13). Eftersom astmaer en mere alvorlig sygdom både i rela-tion til akutte anfald, hospitalsindlæggel-ser, sygefravær og risikoen for at ende ikronisk respirationsinsufficiens, er util-strækkelig behandling forbundet med enøget risiko (14). Ulempen ved immun-terapi er alene relateret til risikoen for atudløse anafylaktiske reaktioner. Hyppig-heden af alvorlige systemiske reaktionerhos rhinitispatienter behandlet medhøjpotente ekstrakter er omkring 5% afinjektionerne (15, 16), primært i induk-tionsfasen (2).Hos astmatikere er risikoen for syste-

miske reaktioner lidt højere, primærtbetinget af bronkial obstruktion. Moni-torering af lungefunktionen hos astma-patienter før injektion er derfor kritisk,ligeledes at sikre en optimal anti-astma-tisk farmakologisk behandling (2, 3).Systemiske reaktioner udgør en gene-

rel begrænsning for brugen af immunte-rapi, og derfor bør indikationen stilles afen specialist, og muligvis bør også denpraktiske behandling gennemføres afspecialisten, som kender risikoen ved im-munterapi og som kan behandle systemi-ske reaktioner (2, 3).Psykologiske faktorer ved farmakolo-

gisk behandling omfatter compliance medmedicinindtagelsen, og at patienten fast-holdes i en sygdomsrolle på grund af denkonstante medicinering. Studier overcompliance med astmamedicin viser, atkun omkring halvdelen af den ordineredemedicin rent faktisk bliver indtaget (17,18). Compliance med medicin kan værehøjere hos rhinitispatienter på grund afsymptomernes kortere varighed vedsæsonel høfeber, men ofte vælger patien-terne at tolerere en vis mængde sympto-mer (hos et stort antal patienter temme-lig alvorlige symptomer) uden at erstatteden pn–baserede brug af systemiske ellerlokale antihistaminer med de mere effek-tive lokale kortikosteroider (19).Et vigtigt punkt ved behandlingen af

allergisk sygdom er at være opmærksompå patientens individuelle opfattelseaf og erkendelse af sygdomssværheds-graden, den psykologiske motivation ogforståelsen af rationalet for at behandle

den allergiske inflammation – i modsæt-ning til kun at begrænse ubehaget vedsymptomerne. På trods af massiv infor-mation om sikkerheden ved lokale korti-kosteroider er »steroidskræk« fortsat etproblem, som udelukker mange patienterfra en effektiv farmakologisk behandling.I diskussionen af behandlingen af aller-

gisk rhinitis og astma skal der tages hen-syn til mange aspekter:1. et betydeligt antal rhinitispatienter(10–20%) har symptomer fra denedre luftveje – ofte uden at dissesymptomer erkendes (og behandles)som astma

2 patienter som kun har symptomer frade øvre luftveje har en signifikant øgetrisiko for senere at udvikle klinisk ma-nifest astma

3. desto mindre alvorlige symptomerneer, desto mindre symptomatisk be-handling er der brug for,

4. men på den anden side vil interventioni det naturlige forløb af sygdommenske med større succes.

Der kan ikke opstilles generelle regler forindikationen af immunterapi til rhinitis ogastma. Indikationen baseres på en om-hyggelig afbalancering af fordele ogulemper med hensyntagen til patientensholdning til både symptomer og muligebehandlinger (2). På den måde bliver im-munterapi ikke et ultimativt behandlings-princip, men udgør et supplement til denfarmakologiske behandling (2, 3).Ved astma er det vigtigt at udelukke

patienter med primært ikke-allergiskinduceret uspecifik hyperreaktivitet.Astmatiske patienter er kun kandidatertil immunterapi, hvis de har en normallungefunktion, et begrænset spektrumaf allergen-sensibilisering og symptomer,som fortrinsvis udløses af allergener (2,3). Sandsynligheden for at immunterapikan gøre astmatiske patienter fuldstæn-dig symptomfri er beskeden, men mangepatienter foretrækker denne behandlingi et forsøg på at intervenere i sygdom-mens spontane forløb og for at reducerebehovet for forebyggende farmakologiskbehandling.Eftersom succesfuld immunterapi ved

allergisk rhinitis og astma er baseret påmange elementer, kan indikation for im-munterapi med fordel baseres på enpatientprofil (Tabel 2), som skaber engennemgribende sygdomsprofil hos pati-enten ved at afbalancere pro et cons afhvert enkel punkt. Patienter, som skal til-

• Patientens alder og varighedaf sygdom (i år)

• Antal organer involveret• Sværhedsgrad og varighed af symp-tomer

• Allergener ansvarlige for de kliniskesymptomer

• Betydning af allergensensibiliseringi forhold til uspecifikke udløsere

• Allergeneksponering og effekten afallergensanering

• Klinisk respons på farmakoterapi• Antal og type af nødvendig farma-koterapi

• Risiko ved farmakoterapi i forholdtil immunterapi

• Sygdommens og behandlingensbetydning for livskvalitet

• Patientens holdning til og forvent-ninger til behandlingen

Hvert enkelt punkt skal vurderes forforhold, der taler for eller imod im-munterapi, og kun patienter, hvisoverordnede sygdomsprofil taler forimmunterapi, bør tilbydes behandling

tabel 2.Indikation for immunterapibaseret på patientprofil


bydes immunterapi, har en profil, somgiver den største sandsynlighed for enhøj klinisk effekt og en lav risiko for bi-virkninger.

Indikation ved Hymenoptera allergiInsektgift-immunterapi er indiceret hosbåde børn og voksne med en anamnesemed alvorlig systemisk allergisk reaktion,som omfatter respiratoriske og/eller kar-diovasculære symptomer og dokumen-teret sensibilisering mod det udløsendeinsekt, målt ved hudtests og/eller specifikserum-IgE-test (9, 20). For systemiskeikke-livstruende reaktioner (urticaria,erythem, pruritus) kan andre faktorerhave betydning for beslutningen om atstarte insektgift-immunterapi. Disse om-fatter muligheden for akut lægehjælp,erhverv og/eller hobbyer, hvor risikoenfor stik er stor, ledsagende kardiovascu-lær sygdom, andre sygdomme sommastocytosis og psykologiske faktorersom angst, som alvorligt kan hæmmepatientens livskvalitet.Guidelines anbefaler ikke immunterapi

til børn under 15 år, som kun har haftkutane reaktioner (urticaria). Immunte-rapi anbefales ikke for store lokalreaktio-ner eller usædvanlige ikke-IgE medieredehypersensitive reaktioner som vasculitis,nephrosis eller thrombocytopeni (20).

KontraindikationerKontraindikationerne for subcutan aller-gen-specific immunterapi med inhalations-og Hymenoptera allergener omfatter (3):

• Absolutte kontraindikationer– alvorlig immunologisk sygdom, bety-dende kardiovasculær sygdom (und-tagen ved alvorlig insektsgift-allergi),cancer og kroniske infektioner

– svær astma med vedvarende nedsatlungefunktion (FEV1) under 70% afforventet på trods af optimal farmako-logisk behandling

– behandling med ß-blokkere (også om-fattende lokalbehandling) (se Hymen-optera senere)

– manglende compliance og alvorligepsykologiske sygdomme

• Relative kontraindikationer– graviditet (der er ingen dokumenta-tion for teratogen risiko), men en ri-siko for anafylaktiske reaktioner underopdoseringsfasen og dermed foster-skade. Det anbefales ikke at starte op-dosering under eller ved planlagt gra-

viditet. Ukompliceret vedligeholdelses-behandling kan fortsættes efter om-hyggelig information og accept af pa-tienten. Behandlingen bør stoppes vedden mindste usikkerhed hos patienteneller hvis der opstår komplikationerunder immunterapien

– alvorlig atopisk eksem

I modsætning til immunterapi med in-halationsallergener er immunterapi forHymenoptera allergi ofte indiceret hosældre patienter med ledsagende kardio-vascular sygdom, og disse har ubehand-let en øget risiko for at udvikle alvorligeog endog dødelige reaktioner. Sådannepatienter bliver ofte behandlet med ß-blokkere, og i denne situation må risikoenved at stoppe den farmakologiske be-handling omhyggeligt afbalanceresmod risikoen ved at afstå fra insektgift-immunterapi (9). Ved coronar hjerte-sygdom eller alvorlig ventriculær arrhyth-mi kan risikoen ved at stoppe ß-blokkervære uacceptabel. Hos patienter, som erkraftigt eksponerede for insektstik, kaninsektgift-immunterapi gennemførestrods pågående ß-blokkade, men underomhyggelig supervision, omfattendemonitoring af blodtryk og elektrokardio-gram. Ekspertise og udstyr til at be-handle alvorlige bivirkninger, som erbehandlingsresistente på grund afß-blokkaden, bør være til stede (21).

Præventiv og sygdoms-modificerende kapacitetKliniske studier har dokumenteret,at subcutan immunterapi har sygdoms-modificerende kapacitet. Kapaciteten tilat hæmme udviklingen af nye sensibilise-ringer er undersøgt i flere ikke-randomi-serede studier hos monosensibiliseredepatienter (22, 23). Det åbne retrospek-tive studie af Purello-D’Ambrosio (22)efterundersøgte 7,182 monosensibilise-

rede patienter, som blev behandlet medsubcutan immunterapi i 4 år og uden im-munterapi i 3 år. Kontrolgruppen bestodaf 1,214 matchede patienter fulgt i 7 år.Udviklingen af sensibilisering overfor nyeallergener viste en klinisk relevant og sta-tistisk signifikant forskel ved 4-års opføl-gning med værdier på 68% i kontrolgruppen mod 24% i immunterapi-grup-pen, og ved 7-års opfølgning 78% og27% respektive.Pajno et al. (23) fulgte 75 SCIT-be-

handlede børn, som kun var sensibiliseretmod husstøvmider (kvalster) og 63 sam-menlignelige kontroller behandlet farma-kologisk i 6 år. I den immunterapibehand-lede gruppe fortsatte 74%med at væremonosensibiliserede mod 33% i kontrol-gruppen.Subcutan immunterapi kan forhindre

udviklingen af rhinitis til astma. Et multi-center pædiatrisk studie undersøgte im-munterapis evne til at forhindre, at børnmed allergisk rhinitis udvikler astma (6).Børn allergiske mod birk og græs og udensymptomer på bronchial hyperreaktivitetblev randomiseret til at modtage entenimmunterapi eller en optimal farmakolo-gisk behandling. Efter 3 års immunterapiog op til 7 år uden var antallet af børnmed klinisk astma statistisk mindre i im-munterapigruppen. Udvikling af astma var20% hos immunterapibehandlede børnmod 43% i den farmakologisk behandledegruppe. Dette tyder på, at den høje risikofor at udvikle symptomer fra de nedre luft-veje hos børn med allergisk rhinitis kan be-grænses af immunterapi. Bronkial hyperre-aktivitet mod methacholin faldt signifikanthos immunterapibehandlede børn, menkun en ud af 36 børn med astma ved in-klusionen var fri for astma efter 5 år (i kon-trolgruppen svandt astma hos 6 børn).Resultaterne tyder på, at immunterapihar en større kapacitet til at forhindreudviklingen af astma end til at helbrede. �

Princippet ved subcutan injektionsimmunterapi er at mindske den allergiske patients sympto-mer ved eksposition for allergenet.


En hensigtsmæssig organisering af depraktiske aspekter af immunterapi så somlokaler, åbningstider og så videre bør ikkeglemmes, da disse forhold er af stor be-tydning for at sikre en optimal patient-compliance. Patientbehandlingsplanerbør være baserede på et kvalitetssik-ringsprogram, det vil sige en systematiskbeskrivelse af de elementer og processer,som har relation til diagnostisering ogbehandling af patienter, der tilbydes al-lergen-specifik immunterapi. Den prakti-ske organisation bør indrettes ud franationale hensyn.Vurderingen af patienterne med hen-

syn til sygdom, sværhedsgraden af symp-tomerne, diagnostiske tests og indikatio-nen for immunterapi, bør varetages afspecialister i allergiske sygdomme (2).Utilstrækkelig vurdering af patienten ogforkert indikation for immunterapi kanmeget vel være den vigtigste årsag til etutilstrækkeligt respons. »For at mindskerisikoen og øge effekten bør subcutanimmunterapi ordineres af specialister ogadministreres af disse, eller under tætsupervision af læger, som er uddannet iat håndtere akutte systemiske reaktio-ner, hvis anafylaksi opstår« (2, 24).Læger, sygeplejersker og andet sund-

hedspersonale bør tilbydes en systema-tisk teoretisk og praktisk uddannelse,før de involveres i behandlingen og børtrænes og regelmæssigt opdateres i su-bcutan immunterapi omfattende obser-vation og akutbehandling af systemiskeanafylaktiske reaktioner (»minimal patient-risiko«) (24). Som et minimumskrav børen ansvarlig læge altid være til stede, nårsubcutan immunterapi udføres, og væreansvarlig for behandlingen. Der bør væreén yderligere person tilgængelig for enansvarlig behandling af alvorlige bivirknin-ger. Alt personale, der aktivt deltageri subcutan immunterapi, bør have deresansvar klart beskrevet og have modtagetundervisning i at håndtere dette ansvarhensigtsmæssigt og yderligere acceptereansvaret.Eftersom risikoen for at udløse bivirk-

ninger er størst under opdoseringsfasenanbefales det, at injektionerne admini-streres under overvågning af en specia-list, indtil vedligeholdsdosis (underholds-dosis) er nået (2). Vedligeholdelses-behandling kan fortsætte hos speciali-

sten eller overtages af den praktiserendelæge i tæt samarbejde og med regelmæs-sige kontroller hos specialisten.

AkutudstyrBaseret på Europæiske og Amerikanskeretningslinier bør følgende farmaka ogakutudstyr til behandling og monitore-ring af systemiske anafylaktiske reaktio-ner være tilgængelig (24, 25):– adrenalin (1 mg/ml) til injektion– antihistamin, kortikosteroids og envasopressor til injektion

– kanyler og injektionssprøjte, tour-niquet og udstyr til infusion

– isoton NaCl til infusion– oxygen og udstyr til sugning– siliconemaske og udstyr til manuelventilation

– blodtryksapparat– skemaer til registrering af forløb ogbehandling af anafylaksi

Ved behandling langt fra en intensivafde-ling kan udstyr til direkte laryngoskopi,elektrocardiovertering, tracheostomiog intracardiel injektion være hensigts-mæssig, men da det er sjældent, at detteudstyr er nødvendigt, kan det ikke ret-færdiggøre, at det er umiddelbart til-gængeligt ved subkutan immunterapi.Det anbefales, at ansvaret for at kon-

trollere tilstedeværelse og funktion afudstyr delegeres til en navngiven person,og at dette dokumenteres i en logbog.

PatienterInformationPatienten bør modtage mundtlig ogskriftlig information om immunterapi om-fattende en beskrivelse af effekt, muligekomplikationer og ubehag (24), praktiskinformation om varigheden af behandlin-gen, observation, »cost benefits«, hvemder giver injektionerne osv. Informatio-nen til patienten bør gives på en sådanmåde, at patienten føler sig godt tilpasmed behandlingen og har mulighed for atbeslutte om behandlingen skal accepte-res eller ikke.Informationen til patienten bør foku-

sere på, at immunterapi er en behandling,som tilstræber at øge patientens klinisketolerance mod allergenet ved regelmæs-sig subkutan injektion af gradvis stigendedoser af allergenet og på den sygdoms-

modificerende kapacitet i form af lang-tidseffekt og forebyggende potentiale(2, 24).Yderligere er visse fundamentale

aspekter af immunterapi vigtige i denneinformation:1. immunterapi har til formål at admini-strere den optimale vedligeholdelses-dosis (høj klinisk effekt og lav risiko forbivirkninger)

2. immunterapi er et supplement til denfarmakologiske behandling og til aller-gensanering (3)

3. immunterapi er potentielt farlig, fordiallergen-materiale injiceres i en sensi-biliseret person (26). 4) Derfor er en30-minuters observationsperiode ef-ter hver injektion vigtig sammen medobservation af senreaktioner (2, 3).

ObservationDe amerikanske retningslinier (25) om-fatter almindeligvis en 20–30 minuttersobservationsperiode, men observations-perioden kan udstrækkes til mere end 30minutter hos højrisikopatienter, det vilsige astmatikere og patienter med tidli-gere systemiske reaktioner. Den 30-minutters europæiske observationsperiodesynes imidlertid at være en gylden stan-dard, eftersom flere op-gørelser har vist,at med en 30-minutters observations-periode, vil de fleste bivirkninger og spe-cielt de alvorlige livstruende anafylaktiskereaktioner forekomme indenfor dette tids-rum (26, 27, 28).

Diagnostiske procedurerDet er vigtigt at udføre diagnostiskeprocedurer før start af subkutan immun-terapi for at sikre, at patienten lider af enallergisk sygdom. IgE-sensibilisering kanvurderes ved hudtest og/eller in vitrobestemmelse af allergenspecifikke IgEantistoffer i serum.Allergenprovokation kan i sjældne

tilfælde være indiceret ved uklarhed omdiagnosen. Immunterapi bør kun overve-jes, når positive tests korrelerer med mis-tænkte udløsende faktorer, og patientenhar dokumenteret udsættelse for allerge-net.Immunterapi bør ikke anvendes til pa-

tienter med negative diagnostiske tests,eller hvor positive tests ikke korrelerermed mistænkte udløsende faktorer, klini- �

Organisering af immunterapi

ske symptomer eller udsættelse for aller-gen (tilstedeværelsen af specifikke IgE-antistoffer er ikke ensbetydende med kli-nisk sygdom).Klinisk relevant udsættelse for allerge-

ner så som husstøvmide og dyreepitelkan nødvendiggøre måling af allergen-mængder i madrasser og møbler sompatienten har kontakt med.Hos astmatiske patienter er det kritisk

at sikre, at hovedparten af kliniske symp-tomer udløses ved kontakt med allerge-ner, og at uspecifik hyperreaktivitet kunbidrager i begrænset omfang til patien-tens totale sum af symptomer (3).

OpdoseringsregimerDer er megen overtro omkring opdose-ringsregimer, men virkeligheden er,at induktionen har beskeden eller ingenrelation til den kliniske langtidseffekt afimmunotherapi. Induktionsfasen repræs-enterer i al simpelhed en titrering til dendosis, som er af betydning for det immu-nologiske respons (29).Baggrunden for at anvende forskellige

induktionsregimer er et forsøg på atopnå en passende balance mellem dettidsforbrug, der anvendes til at nå top-dosis, i forhold til risikoen for at udløsebivirkninger (2, 24). Opdoserings-skemaer bør ikke være faste anvisninger,men bør tilpasses afhængig af patientensreaktion. Bivirkninger i opdoseringsfasenhar relation til sygdommen, sværheds-graden af sygdommen, allergenekstrakt(art, sammensætning og type), skemaetbrugt under opdosering, topdosis ogdoseringsskridt (7, 28).Konventionel opdoseringsskemaer an-

vender én (sjældent 2) injektion ugent-ligt, indtil vedligeholdelsesdosis er nået.Fordelen ved dette er, at den langsommeinduktion af immunologisk tolerance gi-ver en lav hyppighed af bivirkninger sam-menlignet med mere aggressive regimer,men omvendt på bekostning af et størretidsforbrug (induktionsregimer på 15–20uger er ikke usædvanlige) og dermed enrisiko for lav compliance (30).Det ultimative alternativ til det kon-

ventionelle opdoseringsregime er rushimmunterapi. Dette princip omfatterkontinuerlige injektioner med 30–60minutters intervaller, indtil topdosis ernået. Sådanne regimer kan være tids-besparende eftersom vedligeholdelses-dosis normalt kan nås på 3–5 dage (31)– visse skemaer har endog nået vedlige-holdelsesdosis på 2 time. Ulempen er,

tabel 3a Retningslinier for dosismodifikationer under opdosering (tabel 3a)og vedligeholdelsesbehandling (tabel 3b) baseret på EAACI Standards for PracticalAllergen–Specific Immunotherapy (24)

Doseringsretningslinier i opdoseringsfasen ved subcutan immunterapi

Injektion udelades ved a) infektion i luftveje eller anden sygdom sidste 3 døgnb) forværring af allergiske symptomer eller øget behovfor medicin sidste 3 døgn

c) peak flow < 80% af normal værdiBehandling afbrydes ved a) lokal straksreaktion > 5 cm på ét af injektionsstederne

b) systemisk reaktionInjektionsinterval < 2 uger dosisøgning jvf. doseringsforslag

2 – 4 uger gentag forudgående dosering4 – 6 uger dosisreduktion 1 trin6 – 8 uger dosisreduktion 2 trin> 8 uger behandlingen starter forfra

Lokal straksreaktion ved forudgående injektion (30 min)< 5 cm dosisøgning jvf. doseringsforslag5 – 8 cm gentag forudgående dosering> 8 cm dosisreduktion 1 trin

Lokal senreaktion ved forudgående injektion (1. døgn)Gentag forudgående dosering hvis reaktionen har væretgenerende

Lettere systemisk reaktion ved forudgående injektion (mild urticaria, rhinitis, asthma)Dosisreduktion 1–2 trin

Sværere systemisk reaktion

KONFERENCE OM FORTSAT BEHANDLING

tabel 3b. Doseringsretningslinier vedligeholdelsesbehandling Alutard®

Vedligeholdelsesdosis a) 1 ml af konc. 100.000 SQ–E/mlb) den maximalt opnåelige dosis (konferencebeslutning)c) midlertidig vedligeholdelsesdosis opnået før allergensæsonad b & c: yderligere stigning bør senere forsøges(ugentlige injektioner)

Interval mellem injektioner ved overgang til vedligeholdelsesbehandling2 uger (max. 3 uge3)4 uger (max. 5 uger)8 uger (max. 10 uger) vedligeholdelsesbehandling

Injektionsinterval ved vedligeholdelsesbehandling< 10 uger uændret dosering10–12 uger dosisreduktion 0,2 ml12–16 uger dosisreduktion 0,4 ml> 16 uger behandlingen starter forfra

Pågående øget allergenexponering (f.eks pollensæson)a) Symptomfri uden– eller med vanlig medicin

fuld allergendosis kan givesb) Aktuelle symptomer injektion udelades og

medicinering øgesc) Symptomfri sidste 3 døgn efter øget medicinering

dosisreduktion 0,2–0,4 ml(midlertidig vedlige-holdelsesdosis)

Lokal straksreaktion ved forudgående injektion (30 min)< 8 cm uændret dosering> 8 cm dosisreduktion 0,2 ml

Lokal senreaktion ved forudgående injektion (1. døgn)Dosisreduktion 0,2 ml hvis reaktionen har været generendefor patienten

Lettere systemisk reaktionDosisreduktion 0,2–0,4 ml

Sværere systemisk reaktion

KONFERENCE OM FORTSAT BEHANDLINGDosisøgning efter reduktion af vedligeholdelsesdosis i allergensæson

Ved dosisreduktion på # 0,4 ml gives fuld dosis 4 uger senereog derefter med 8 ugers interval

Ved dosisreduktion > 0,4 ml sker opdosering med ugentligeintervaller, herefter 2 – 4 – 8 uger


at det ofte ikke er muligt at nå en pas-sende vedligeholdelsesdosis, således atrushfasen kun udgør en beskeden del afopdoseringsfasen – den resterende delmå så gennemføres som en konventionelopdosering. Yderligere er risikoen for atudløse alvorlige bivirkninger høj, og derforbør rush immunterapi kun udføres påhospitaliserede patienter (2).Kompromiset mellem disse 2 ekstre-

mer er cluster immunterapi, som omfatteradministration af 2–4 injektioner med 30minutters interval givet ugentligt. Forde-len er en reduktion i tidsforbrug til at nåvedligeholdelsesdosis med kun en beske-den øget risiko for at udløse bivirkningersammenlignet med konventionel immun-terapi (2).

TopdosisDen kliniske effekt er relateret til aller-gendosis (32, 33, 34). Ved gennemgangaf tilgængelige data ser det ud til, atlavdosis immunterapi er uden effekt(35). I modsætning resulterer ekstremhøjdosis immunterapi i en uacceptabelhøj forekomst af bivirkninger (36).Moderatdosis behandling har en lang-sommere indsættende klinisk effekt, detvil sige at den maksimale effekt først nåsefter 2–3 års behandling, men også med

en mere acceptabel hyppighed af bivirk-ninger (37). Gennem de senere år ertendensen gået i retning af at admini-strere mere moderate doser i opdose-ringsfasen for at minimere risikoen for atudløse anafylaktiske reaktioner (29, 24).

Dosering og dosismodifikationerVedligeholdelsesdosis bør være denhøjeste dosis, der ikke udløser bivirknin-ger, men som samtidig sikrer en kliniskeffekt, det vil sige den optimale dosis (2,31, 27). Baseret på et antal studier medbevist effekt, rangerer dosis mellem 5 µgog 20 µg major allergen (3).Vedligeholdelsesdosis kan være lavere

end anbefalet af producenten, menkan også være højere. De opdoserings-skemaer, som producenten vedlægger,bør derfor kun bruges som grove ret-ningslinier (2). Hos sensitive patientermå doseringen tilpasses individuelt,hvilket betyder lavere vedligeholdelses-dosis, gentagelse af doser, og/eller min-dre stigningstakt. Stærkt følsomme pati-enter kan have behov for lavere start-og topdosis. Der findes ikke et optimaltdoseringsskema, da tolerancen afhængeraf ikke-standardiserede patienter ogmange faktorer som sygdom, subkliniskudsættelse for allergener, uspecifik hy-

perreaktivitet etc. (24). Den planlagtedosis bør justeres til enten en reduceretdosis, samme dosis som ved den forud-gående injektion (det vil sige ingen stig-ning), eller udeladelse af dosis.Der findes guidelines omkring dosis-

modifikation (2, 24), men det er af kritiskbetydning ikke at holde sig til generelleretningslinier, men snarere at tilpasse al-lergendosis i relation til den individuelleog obligatoriske vurdering af patienten,også omfattende graden af sensitivitetog den allergiske tilstand før hver injek-tion. Overordnet er patientens sikkerheddet vigtigste, og det kan tilrådes at redu-cere dosis, hvis man er i tvivl (2). Tabel3a & 3b viser EAACI guidelines (24).

Dosismodifikationer• Udsæt injektionen hos patienter medluftvejsinfektioner eller anden bety-dende sygdom inden for de sidste3 dage.

• Udsæt injektionen hos patienter medforværring af allergisymptomer ellerøget behov for anti-allergiske farmakapå grund af udsættelse for allergeninden for de sidste 3 dage.

• Udsæt injektionen hos patienter mednedsat lungefunktion < 80% af per-sonlig bedste værdi. Hos astmapatien- �

Et minimumskrav ved subcutan immunterapi bør være at en ansvarlig læge alltid er til stede når behandlingen udføres.


15. februar 2007

IMMUNTERAPI Navn .

Registreringsskema CPR-nr

Opdosering G Vedligeholdelsesbehandling G

Produktnavn og -firma Normalt BT

Allergen Habituelt PF

REGISTRERING før injektion REGISTRERING efter 30 min REGISTRERING næste besøg

Dato Dosisændring ** AH PF Batch nr Konc. Volumen Arm Tid Sign Straks reaktion Sen reaktion

** Patientens

tilstand

sidste

3 døgn

N �Før

inj.

SQ/m l m l Tid

for inj.

Lokal

hævelse

System isk*

reaktion

Nej Ja Grad N

PF efter

inj.

Lokal

hævelse

System isk*

reaktion

Nej Ja Grad N

* Systemisk reaktion; ** Dosisændring; N Udfyldelse af bilag (“Bemærkninger” og for systemiske reaktioner grad 3 & 4 “Systemisk reaktion registreringsbilag”): se forklaring på bagsiden af skema � Antihistamin indtaget

IMMUNTERAPI

** RETROSPEKTIV GRADERING AF SYSTEMISKE REAKTIONER

0 INGEN SYMPTOMER eller USPECIFIKKE SYMPTOMER

I MILD SYSTEMISK REAKTION

Symptomer: Lokaliseret urticaria, rhinitis eller mild astma (PF < 20% fald fra udgangsværdi)

Behandling: Peroral antihistamin eller inhaleret $-2-agonist

II MODERAT SYSTEMISK REAKTION

Symptomer: Langsomt indsættende (> 15 min) generaliseret urticaria og/eller moderat astma (PF < 40% fald fra udgangsværdi)

Behandling: Peroral antihistamin, kortikosteroid og/eller inhaleret $-2-agonist (adrenalin er ikke administreret)

III ALVORLIG (IKKE-LIVSTRUENDE) SYSTEMISK REAKTION

Symptomer: Hurtigt indsættende (< 15 min) generaliseret urticaria, angioødem, eller svær astma (PF > 40% fald fra udgangsværdi)

Behandling: Parenteral kortikosteroid, antihistamin og/eller $-2-agonist (adrenalin kan være administreret)

IV ANAFYLAKTISK SHOCK

Symptomer: Akut udløst reaktion med kløe, flushing, erytem, generaliseret urticaria, stridor (angioødem), akut astma, hypotension etc.

Behandling: Adrenalin og intensiv behandling

** DOSISÆNDRING N UDFYLDELSE VED SYSTEMISK REAKTION

I Lokalreaktion ved forudgående injektion Ved systemisk reaktion af grad 3 eller 4 udfyldes

registreringsbilag for systemisk reaktion. II Systemisk reaktion ved forudgående injektion

Ved grad 3 & 4 konference om fortsat behandling.

III Allergensæson eller pågående allergen-eksponering

Ved grad 2 justeres dosis efter skema. Alle dosismodifikationer

IV Overskridelse af tidsinterval og andre vigtige informationer beskrives i “Bemærkninger”.

V Andet

figur 1. For- og bagside af immunterapi registreringsskema,som graderer systematiske reaktioner og årsager til dosisreduktioner.


ter bør lungefunktionen måles før hverinjektion (peak flow er tilstrækkelig).

• Reducer den planlagte dosis, hvis in-tervallet mellem injektion-seancerne eroverskredet. Graden af reduktion af-hænger af overskridelsen og bør defi-neres i de lokale kliniske retningslinier.

• Reducer den planlagte allergendosis,hvis der har været en systemisk reak-tion ved det forudgående besøg.Graden af reduktion afhænger af over-skridelsen og bør defineres i de lokalekliniske retningslinier. I tilfælde af ana-fylaktisk shock eller andre livstruendereaktioner bør det overvejes omhyg-geligt om subkutan immunterapi skalfortsætte (undtagen ved Hymenopterainsektgiftallergi, hvor systemiske reak-tioner faktisk forstærker indikationenfor immunterapi).

• Traditionelt har den sene lokale reak-tion på injektionsstedet været anvendttil at styre allergen-doseringen vedden følgende allergenadministration.Flere studier har vist, at den sene lo-kale reaktion ved den forudgående in-jektion ikke kan relateres til en risikofor at udvikle en systemisk reaktionved den følgende injektion (28).

Dosering i allergensæsonDet anbefales ikke at starte opdoseringi allergensæsonen. Under allergensæso-nen må injektioner ikke gives, hvis patien-ten har kliniske symptomer (24). Som engenerel sikkerhedsforanstaltning er enrutine dosisreduktion i allergensæsonenofte brugt, men hvis patienten er symp-tomfri, behøver dosis ikke at blive redu-ceret. Hos patienter med kliniske symp-tomer skal injektionen udelades, symp-tomatisk behandling startes (intensive-res), og en reduceret allergendosis gives,når patient er symptomfri.

MonitoringDet primære mål for monitorering af im-munterapi har relation til sikkerheden(2). Sikkerheds-monitoring sker for atreducere risikoen for immunterapiinduce-rede systemiske reaktioner, og omfattervurdering af patienten før, efter og mel-lem injektionerne (2, 24, 25, 29).Sikkerhedsmonitoring kan omfatte

mundtlig og skriftlig information og in-struktioner, som involverer patienten imonitoreringen af immunterapi, med detformål at gøre patienten mere ansvarligfor sin egen sikkerhed.Det anbefales at bruge specielle ske-

maer til registrering af patientens aktu-elle tilstand, mængden af allergen injice-ret, lungefunktion og eventuelle bivirk-ninger (Figur 1a), så vel som en ensartetregistrering af argumenter for dosisre-duktion og gradering af bivirkninger(Figur 1b).Speciel opmærksomhed bør rettes

mod reaktioner ved den forudgående in-jektion, forværring af den allergiske syg-dom, og interkurrente infektioner. Hospatienter med astma – også omfattendedem med allergisk rhinitis og samtidigastma – er det vigtigt, at al regelmæssigastmamedicin fortsættes (2). Dette harspeciel betydning på injektionsdagen.Hos astmatikere bør peak flow målesfør og 30 minutter efter injektionen.Der bør ikke gives injektioner til pati-

enter med peak flow under 80% af nor-mal værdi. Ligeledes er der behov forsærlig opmærksomhed, og injektionenbør udsættes, hvis der er tegn til en nu-værende eller nylig virusinfektion, nyligallergenudsættelse, eller hvis patientenhar glemt at indtage vanlig medicin.Det er kritisk vigtigt, at patienten for-bliver i venterummet 30 minutter efterinjektionen. Patienten skal instrueresom straks at informere personalet om �

Vedligeholdesesdosis bør være den højeste dosis,der ikke udløser bivirkninger og samtidig sikrer en klinisk effekt.


KLINISKE SYMPTOMER VED SYSTEMISK REAKTION

SVÆRHEDSGRAD*SYMPTOM-DEBUT

SYMPTOMERNES

MIN EFTER INJ.

VARIGHED

G Urticaria1 G 2 G 3 G

min

min

.))2))2))2))

-.))2))

2))2))-

G Rhinitis1 G 2 G 3 G

min

min

.))2))2))2))

-.))2))

2))2))-

G Angioødem1 G 2 G 3 G

min

min

.))2))2))2))

-.))2))

2))2))-

G Astma

1 G 2 G 3 G

min

min

.))2))2))2))

-.))2))

2))2))-

G Hypotension1 G 2 G 3 G

min

min

.))2))2))2))

-.))2))

2))2))-

G Respirationsstop

min

min

.))2))2))2))

-.))2))

2))2))-

G Hjertestop

min

min

.))2))2))2))

-.))2))

2))2))-

G ___________________ 1 G 2 G 3 G

min

min

.))2))2))2))

-.))2))

2))2))-

G ___________________ 1 G 2 G 3 G

min

min

.))2))2))2))

-.))2))

2))2))-

* Anfør sværhedsgraden af symptomerne som 1) mild; 2) moderat; 3) alvorlig

BEHANDLING AF SYSTEMISK REAKTION

DOSIS

ADMINISTRATIONMIN EFTER INJ.

G Adrenalin

__________________ poG im G ivG .))2))2))2))

-

G Antihistamin

__________________ poG im G ivG .))2))2))2))

-

G Corticosteroid

__________________ poG im G ivG .))2))2))2))

-

G $-2-agonist

__________________ poG im G ivG .))2))2))2))

-

G Teofyllin

__________________ poG im G ivG .))2))2))2))

-

G _________________________________________ poG im G ivG .))2))

2))2))-

G _________________________________________ poG im G ivG .))2))

2))2))-

DEN SYSTEMISKE REAKTION MEDFØRTE

HospitalsindlæggelseG Ja G Nej

Antal dage?

Intensiv afsnit G Ja G Nej

.))2))-

Følger for patientenG Ingen blivende G Rask, men med følger G Endnu ikke rask G Død

Fortsættes immunterapi G Ja G Nej

_____________________________________________

Dato & signatur

figur 2. For- og bagside afskema til registrering af syste-miske reaktioner, som inde-holder informationer omsværhedsgrad, starttidspunktog varigheden af systemiskereaktioner, behandling, kom-plikationer og udfald.

et hvilket som helst symptom, der frem-kommer i observationsperioden. Injekti-onsstedet bør inspiceres, før patientenforlader klinikken.For at opnå brugbare informationer

om hyppighed, sværhedsgrad, behand-ling og udfald af bivirkninger, anbefalesdet at anvende er registreringsskema.Et eksempel er vist i Figur 2a & 2b).Patienten bør informeres om at søgelæge ved (alvorlige) senreaktioner.Patienten bør også instrueres i at und-gå kraftig fysisk aktivitet og kontakt medrelevante allergener (særlig kæledyr) påinjektionsdagen. Astmapatienter børmedbringe deres astmamedicin, detvil sige inhalations ß2-agonist. Det an-befales at adskille allergeninjektionerfra andre vaccinationer for infektiøssygdom med mindst en uge.

Patient Nr

.))2))2))2))-

SYSTEMISK REAKTION REGISTRERINGS BILAG

Dato Tidspunkt

.))2))2))2))2))2))- .))2))2))2))-

Immunterapi fase G Opdosering G Vedligeholdelsesbehandling

Ekstrakttype G Alutard G Stallergenes Allergen Nr®

.))2))-

Batch skift G Ja G Nej

Simultan behandling med andre allergener G Ja G Nej

Aktuel dosis SQ-E/IR

.))2))2))2))2))2))-

Forudgående allergen dosis SQ-E/IR

.))2))2))2))2))2))-

Interval fra sidste injektion Uger Injektion Nr denne dag

.))2))- .))-

SYGDOMME OG MEDICINSK BEHANDLING PÅ REAKTIONSTIDSPUNKTET

Symptomer på infektion? G Ja G Nej

Kommentarer:______________________________________________________________________________________

Har patienten haft astma eller andre allergiske symptomer sidste 3 dage? G Ja G Nej

Kommentarer:______________________________________________________________________________________

Har patienten været udsat for allergen i den sidste tid? G Ja G Nej

Kommentarer:______________________________________________________________________________________

Behandling med ß-blokkere, NSAID, MAO-hæmmere? G Ja G Nej

Kommentarer:______________________________________________________________________________________

Anden medicinsk behandling uden relation til allergisk sygdom? G Ja G Nej

Kommentarer:______________________________________________________________________________________

Symptomer på anden sygdom? G Ja G Nej

Kommentarer:______________________________________________________________________________________

�

Risikoen for at udløse systemiskereaktioner afhænger af et antal faktorer.Kendskab til disse kan hjælpe til at und-gå immunterapi hos højrisikopatienter.Astmatiske patienter er i en højrisiko-

gruppe for systemiske reaktioner sam-menlignet med rhinitispatienter. I et pro-spektivt immunterapistudie med 419patienter (15), der fulgte EAACI’s Immu-notherapy Subcommittee retningslinier(2), var 84% af patienterne, som udvik-lede systemiske bivirkninger astmatikere(astmapatienter udgjorde 57% af studie-populationen). Ved immunterapidødsfalder astma ligeledes identificeret som enrisikofaktor (26), og risikoen øges yder-ligere, hvis astmapatienten er steroid-afhængig, har været hospitaliseret fornylig, har haft behov for skadestuebesøg,har ustabil astma, eller har komplice-rende kardiovascular sygdom(s) (2).Sværhedsgraden af astma er en nøgle-faktor. Bousquet et al. (37) viste, at enlungefunktion vedvarende under 70% afforventet værdi hos patienten i optimalfarmakoterapi, gav mange bivirkninger ogyderligere medførte en dårlig klinisk ef-fekt. Patientens alder er også af betyd-ning i relation til hyppigheden af systemi-ske reaktioner.Børn under 5-års alderen har flere bi-

virkninger (38). Høj sensitivitet målt medhudtest eller RAST score er en risikofak-tor for anafylaksi (39), hvorimod allergioverfor Hymenoptera insektgift ikke perse ser ud til at øge risikoen (26).Behandling i allergensæson er identifi-

ceret som en risikofaktor for anafylaksi(26), og derfor bør opdosering ikkegennemføres i sæsonen (2, 24).Behandling med -blokkere opfattes af

visse som en risikofaktor, men risikoen erimidlertid ikke relateret til en øget risikofor at udløse systemiske reaktioner (40),men snarere at øge sværhedsgraden afen systemisk reaktion eller ved at redu-cere effekten af adrenergica brugt til atbehandle den systemiske reaktion (41).Patienter med andre sygdomme eller

tilstande, som komplicerer behandlingenaf anafylaksi, så som symptomatisk coro-nar hjertesygdom og svær hypertension,har også en øget risiko for systemiskereaktioner, som kan ende fatalt (2).På trods af at mange læger anvenderlokalreaktionen til at modificere dosis

(42), har kontrollerede studier vist,at størrelsen af lokalreaktionen ikkekan anvendes til at forudsige systemiskebivirkninger (7, 39).

Bivirkninger ved immunterapiNår bivirkninger ved immunterapi skalvurderes, er det vigtigt at skelne mellemlokale og systemiske bivirkninger.De uundgåelige store lokalreaktioner,

dvs. diffus hævelse, som kan vare en dageller mere, kan være generende, men erpå ingen måde farlige. Systemiske reakti-oner er et hvilket som helst symptom,som ikke er på injektionsstedet.Systemiske bivirkninger kan variere fra

fa nys til fulmint anafylaktisk shock og iværste fald døden. Sværhedsgraden harrelation til, hvor hurtigt symptomerneudvikles efter injektionen. Kløe i hånd-flader, fodsåler eller på behårede krops-dele, og hurtigt indsættende erythem ogurticaria, rhinitis eller astma, som opståri løbet af minutter efter injektionen vilofte progrediere til anafylaksi og kræverhandling uden unødvendig forsinkelse.Systemisk reaktion inddeles i straks-

systemiske reaktioner (optræder i løbetaf 30 min) og sene systemiske reaktioner(debut > 30 min efter injektion). Et sy-stem til gradering af systemiske reaktio-ner, baseret på hvor hurtigt de indtræderog sværhedsgraden, er nyligt blevet an-befalet af EAACI (tabel 4) (24).Klassifikation af reaktionen, ud over

type og sværhedsgrad, bør også omfatte,hvor hurtigt den kommer efter injektio-nen og hastigheden af den videre udvik-ling. I gradering af sværhedsgraden afsymptomerne bør tidsfaktoren ogsåmedinddrages, således at hurtig behand-ling med adrenalin (og dermed behand-ling af symptomerne) bør medføre atreaktionen opfattes som en grad IV reak-tion (anafylaksi), selv om patienten ikkeudvikler manifest shock!Responset på behandlingen er også

af betydning, det vil sige at sent udvikletangioødem eller generaliseret urticaria,som kun kræver minimal behandling,klassificeres som en grad II reaktion.

Hyppighed af systemiske reaktionerUd fra litteraturen er svære systemiskereaktioner sjældne ved rutine immunte-rapi. I en undersøgelse omfattende etstort antal patienter (20,000 patienterog 150,000 injektioner), Vervloet et al.(43) blev systemiske bivirkninger obser-veret efter 0.1% af injektionerne (155patienter) inklusiv 2 tilfælde af anafylak-tisk shock.På trods af at de fleste dødsfald skyl-

des manglende overholdelse af en rækkesikkerhedsregler og utilstrækkelig akut-behandling af den systemiske reaktion,bør de opfattes som en advarsel. Særligthos astmapatienter er immunterapi medhøjpotente ekstrakter ikke uden risiko,og behandleren må være parat til umid-

Risikofaktorer ved immunterapi


Immunterapi er potentielt farlig, En 30-minutters observationsperiodeetter hver injektion er derfor viktig.

delbart at håndtere de begyndende tegnpå anafylaktisk shock (44, 45). Omkring60% af alle systemiske reaktioner ved ru-tine immunterapi har ikke nogen umid-delbar forklaring. De resterende kan ind-deles i 27% ved skift af ampul og 14%forårsaget af fejl (ampul eller dosis) ogmanglende hensynstagen til for langtinterval mellem injektionerne (43).Hyppigheden af systemiske bivirknin-

ger i studier med eksperimentel højdosisimmunterapi og accelererede opdoserings-regimer er høj, men denne risiko kanikke overføres til standard immunterapi.De ikke-kritiske systemiske reaktioner(mild astma og rhinitis) observeres hyp-pigt og er i visse studier med aggressivopdosering rapporteret efter 20% afinjektionerne hos hovedparten af patien-terne (36). En undersøgelse af rushimmunterapi hos børn havde 100%systemiske reaktioner efter en dosispå 10,000–100,000 SQ-E/ml (46).De livstruende systemiske reaktioner

(svær astma, angioødem og anafylaktiskshock) optræder sjældent i nyere studier,med hyppigheder varierende fra 0 til fåprocent (47, 48), men i visse studier optil 34% (37). Hyppigheden af systemi-ske bivirkninger har relation til opdose-ringsregimet (med rush som værendemest farlig), og til højdosisregimer hosstærkt sensitive personer (27). Når ret-ningslinierne fra EAACI ImmunotherapyPosition Paper (2) følges, blev der obser-veret systemiske reaktioner hos 5% afpatienterne (ved 9500 injektioner blevder ikke observeret anafylaktisk shockeller livstruende reaktioner) (49).Selv hos gravide synes immunterapi forallergisk sygdom at være sikker (50).På trods af at fatale reaktioner ved im-

munterapi er sjældne, er det fuldstændigt

uacceptabelt at udsætte patienter medbeskedne symptomer for risikoen foranafylaksi og måske døden. Præcise ret-ningslinier omkring akutudstyr og uddan-net personale så vel som observations-perioden efter injektion og dosistilpas-ning er kritisk for at reducere risikoen tilet minimum (2, 24, 25).

Forebyggelse ogbehandling af bivirkningerForebyggelse af bivirkningerFor at minimere risikoen for bivirkningerskal patienten vurderes omhyggeligt, ogen passende dosis besluttes, før injektio-nen gives. Særlig opmærksomhed skalrettes ved mistanke om øget udsættelsefor relevante allergener, nylig virus ellerbakteriel infektion, indtagelse af farmaka,der øger risikoen ved immunterapi(særligt hos astmapatienter), nylig epis-ode med anstrengelsesudløst astma ogøget behov for antiallergiske farmaka.Det anbefales at fortsætte brugen afantiallergiske farmaka, indtil klinisk effekter opnået. Alle midler skal bruges for atundgå fejltagelser om patienter, allergen-ekstrakter, allergen koncentration ogvolumen injiceret (2, 24).Visse centre anvender profylaktisk an-

tihistamin forud for injektion for at redu-cere antal og sværhedsgrad af bivirknin-ger. En undersøgelse af forbehandlingmed terfenadine hos honningbi-allergiskepatienter viste en reduktion i kutanesymptomer, men ingen reduktion i demere alvorlige respiratoriske og kardio-vasculære symptomer (51). I et placebo-kontrolleret, dobbelt-blindet studie (52)reducerede forbehandling med loratidineantallet af patienter med systemiske bi-virkninger med mere end 50%, og visteogså en signifikant reduktion i sværheds-

graden af systemiske reaktioner. En yder-ligere fordel af antihistaminforbehandlingvar en formindsket hyppighed af dosis-reduktioner og dermed en reduktion iantallet af injektioner for at nå vedlige-holdelsesdosis. Fordelen ved antihista-minforbehandling i rutine immunterapikræver yderligere vurdering for at kunneanbefales til almindelig brug.

Behandling af milde tilmoderat svære bivirkningerMilde bivirkninger omfatter lokal hævelse,mild urticaria eller rhinitis, og disse symp-tomer kræver enten ingen eller behand-ling med orale antihistaminer. Store lokalehævelser kan med succes behandles medispakninger eller lokale glucokortikoste-roider. I tilfælde af hurtigt indsættendemild til moderat svær bronkial obstruk-tion, særlig når det forekommer hos pati-enter behandlet med depotekstrakter,anbefales det ikke kun at bruge ß-2-ago-nister, men at supplere med orale korti-costeroider for at forebygge sene reakti-oner. I tilfælde af svær bronkial obstruk-tion (FEV1 < 50% af normal værdi) fore-trækker nogle at bruge adrenalin givetsom inhalation. Patienter med urticariabør observeres omhyggeligt, da dettekan være et tidligt varsel om en truendemere alvorlig reaktion (2).

Behandling af alvorlig reaktionAnafylaktiske reaktioner kan udvikle sighurtigt og ende fatalt i løbet af minutter(26). De tidlige tegn og symptomer påanafylaksi omfatter kløe i håndflader ogfodsåler, kraftig erythem på huden, kon-junctival injektion, og hoste. Angioødem,larynxsødem, svær astma, hypotensionog shock kan følge hurtigt. Intramuskulæradrenalin bør straks injiceres, og patien-ten bør ligge ned. En intravenøs adgangbør etableres, og oxygen og intravenøsvæske administeres hurtigt. Steroider ogantihistamin bør gives, og antiastmatiskefarmaka kan også være nødvendig Hosvisse patienter kan lokal injektion af adre-nalin på injektionsstedet kombineret meden tourniquet være til hjælp. Ved sværanafylaktisk reaktion kan yderligere do-ser af adrenalin være indiceret. Hvis derer dårlig perifer cirkulation og manglenderespons på intramuskulær adrenalin, kandet blive nødvendigt med intravenøs in-jektion af fortyndet adrenalin. Patientenbør observeres på et hospital i mindst24 timer på grund af risikoen for enforsinket anafylaktisk reaktion.


0 INGEN SYMPTOMER eller USPECIFIKKE SYMPTOMERI MILD systemisk reaktion

Symptomer: Lokaliseret urticaria, rhinitis eller mild astma (PF < 20%fald fra udgangsværdien)

II MODERAT systemisk reaktionSymptomer: Langsomt indsættende (> 15 min) generaliseret urticariaog/eller moderat astma (PF < 40% fald fra udgangsværdien)

III SVÆR (IKKE–LIVSTRUENDE) systemisk reaktionSymptomer: Hurtigt indsættende (< 15 min) generaliseret urticaria, an-gioødem, eller svær astma (PF > 40% fald fra udgangsværdien)

IV Anafylaktisk SHOCKSymptomer: Hurtigt indsættende reaktion med kløe, flushing, erythem,generaliseret urticaria, stridor (angioødem), akut astma, hypotensionosv.

tabel 4. Klassifikation af systemiske reaktioner.

�


1)Immunterapi har en klinisk effektivitethos udvalgte patienter med primært IgE-medieret allergisk rhinitis, astma og Hy-menoptera insektgiftallergi. Desuden harsubkutan immunterapi en sygdomsmodi-ficerende kapacitet i relation til langtids-effekt og kan forhindre udvikling af nyesensibiliseringer og en forværring af syg-dommen. Hvad angår rhinitis er det pati-enter med moderat til svær sygdom, somer kandidater, og specielt hvis sympto-merne fra de øvre luftveje kompliceres afastma. For astma er det kritiske punktvigtigheden af allergensensibilisering ogallergen udsættelse (allergeninduceredesymptomer skal være dominerende, oguspecifik hyperreaktivitet må kun væreansvarlig for en mindre del af sygdom-men). For Hymenoptera insektgift-allergiske patienter er det dem medsystemiske reaktioner og positive IgE-tests, som er kandidater.

2)Påvisning af IgE-sensibilisering kan skeved hjælp af hudtest eller in vitro målingaf specifikke IgE-antistoffer. Immunterapier indiceret, når positive diagnostisketests korrelerer med de kliniske sympto-mer, og patienten er relevant eksponeretfor allergenet.

3)Patienter med negativ hudtest eller spe-

cifik IgE er ikke kandidater til immunte-rapi. Immunterapi bør ikke være baseretpå sensibilisering, som ikke medfører kli-niske symptomer (påvisning af specifikkeIgE-antistoffer betyder ikke nødvendigvisklinisk sensitivitet). Ligeledes bør manikke tilbyde immunterapi til sensibilise-rede patienter, som ikke udsættes forallergenet.

4)For at identificere den optimale kandidattil immunterapi er en omhyggelig vurde-ring af patienten vigtig. Vurderingen børomfatte en afbalancering af risiko og mu-lige fordele ved forskellige behandlings-muligheder som farmakoterapi og allergen-reduktion versus immunterapi. Det er vig-tigt at tage hensyn til sværhedsgraden afsygdommen (inklusiv varigheden af dekliniske symptomer, antallet af organer,som er involveret samt type og antal affarmaka, som er nødvendige for at kon-trollere de kliniske symptomer). Indfly-delsen på livskvaliteten er stærkt indivi-duel og ikke nødvendigvis relateret tilobjektiv sygdomssværhedsgrad. Prefer-ancer for behandling bør også indgå ivurderingen. Det må accepteres, at etstort antal patienter ikke ønsker at brugefarmaka af emotionelle årsager og pågrund af risikoen for bivirkninger. Det ervigtigt, at de kliniske symptomer kan fjer-nes farmakologisk. Det er en fundamentalmisforståelse at begrænse immunterapitil patienter, som ikke responderer påfarmakologisk behandling. Immunterapier indiceret hos patienter med behandle-lig sygdom, det vil sige fuldstændig re-versible symptomer. Endelig bør patien-ten vurderes for kontraindikationer.

5)På baggrund af patientprofilen (Tabel 2),bør beslutningen for eller imod immunte-rapi tages i gensidig overensstemmelsemed patienten og lægen. Alle punkterbør omhyggeligt overvejes i forhold tilfordele, risiko og omkostninger ved mu-lige interventioner. De bedste kandidaterer patienter med moderat til svær rhini-tis, hvor antihistaminer og moderate do-ser nasal kortikosteroid er utilstrækkeligtil at kontrollere symptomerne. Forastma er kandidater patienter med mildetil moderate symptomer, som trods aller-

gensanering har behov for farmakologiskbehandling. Ved Hymenoptera insektgif-tallergiske patienter med svære anafylak-tiske reaktioner, er immunterapi den ene-ste livreddende behandling.

6)Patienter, som ikke opfylder indikatio-nerne eller har kontraindikationer, børikke tilbydes immunterapi »blot for atprøve, om det virker«.

7)Før immunterapi startes bør patienteninformeres omhyggeligt om fordele ogrisici ved behandlingen. En grundig ud-dannelse af patienten omkring princip-perne ved behandlingen og sikkerheds-monitoreringen er vigtig før opstart afinjektionerne. Aktiv involvering af patien-ten i sikkerhedsmonitoreringen kan øgesikkerheden og patientcompliancen.

8)Den ordinerende læge vælger allergen-ekstrakt og baseret på risikofaktorerstartdosis, opdoseringsregime og vedli-geholdelsesdosis. Det anbefales, at op-doseringen sker ved en erfaren allergo-log, da risikoen for bivirkninger er størsti denne fase. Læger, sygeplejersker ogandet sundhedspersonale bør væretrænede og regelmæssigt opdaterede isubkutan allergenspecifik immunterapiomfattende observation og akutbehand-ling af systemiske anafylaktiske reaktio-ner. Som et minimumskrav bør en ansvar-lig læge altid være tilstede og haveansvaret for behandlingen. Yderligerebør én ekstra person være tilstede foren optimal behandling af alvorligesystemiske reaktioner.Hos patienter, der behandles med hel-

årsallergener, er det vigtigt at være op-mærksom på udsættelse for små mæng-der allergen og monitorere pågåendeinflammation. Særligt hos astmatiske pa-tienter kan dette øge patientens sensiti-vitet, og som en konsekvens øge risikoenfor at udløse systemiske reaktioner.

9)Immunterapi bør kun administreres, hvorumiddelbar erkendelse af og behandlingaf bivirkninger kan finde sted. Nødven-digt akutudstyr skal være tilgængeligt ogfunktionelt, og personalet skal trænes iat erkende de tidlige symptomer ved enanafylaktisk reaktion og kunne admini-strere akutbehandling uden forsinkelse.

BehandlingsalgoritmeI figur 3 er opsummeretvigtige elementer i relationtil succesfuld immunterapi.Algoritmen er baseret påLi et al (25) i et forsøg på atsammenfatte det bedstefra den fælles amerikanske»Practice Parameters« og deeuropæiske »Standards«(24). Kommentarerne errelateret til en hensigts-mæssig brug af immunterapiog er en opsummering afafsnittet om indikation ogpraktisk immunterapi.

Monitorering før injektion omfatter sik-ring af, at patienten er velbefindende,ikke har tegn på infektion, ingenpågående allergiske symptomer ellerøget indtag af antiallergiske farmaka.Monitoreringen af patienten omfatterogså kontrol af indtagelse af farmaka,som kan øge risikoen for bivirkninger ellergøre behandlingen af anafylaktiske reak-tioner vanskelig (ß-blokkere er de vigtig-ste). Monitorering af lungefunktion førog efter injektion er et krav hos astmati-kere, men anbefales også hos rhinitispati-enter. Peak flow under 80% af normalværdi er en risikofaktor for en systemiskreaktion og bør medføre, at injektionenudsættes. Patienter bør være under ob-servation i 30 minutter efter hver injek-tion (kan forlænges i tilfælde af systemiskreaktion og efter behandling af systemi-ske reaktioner). Patienten skal informeresom ikke at forlade klinikken i observati-onsperioden og straks at informere per-sonalet, hvis der fremkommer symptomerpå en systemisk reaktion.

10)Subkutan injektion af allergenproduktergiver ofte lokale reaktioner. I al almindelig-hed er sådanne hævelse forventede, tole-reres godt og kræver ingen behandling.Systemiske reaktioner er et hvilket

som helst symptom fra andre organerend injektionsstedet. Systemiske bivirk-ninger kan variere fra få nys til fulminantanafylaktisk shock, og i værste fald dø-den. Sværhedsgraden har relation til,hvor hurtigt symptomerne opstår efterinjektionen. Kløe i håndflader og fodsålerog på behårede kropsdele og hurtigt ind-sættende erythem og urticaria, rhinitiseller astma, vil ofte progrediere til anafyl-aksi og kræver behandling uden unødigforsinkelse.

11)Systemiske reaktioner behandles afhæn-gig af sværhedsgrad og hvor hurtigt deindtræder. Reaktioner, der starter korttid efter injektionen, har stor sandsynlig-hed for at progrediere til svær anafylaksiog kræver akutbehandling med adrenalin.Adrenalin bør indgives intramuskulært ogi en passende dosis. For at forhindre sentindsættende symptomer kan kortikoste-roider være til gavn, men hverken antihis-taminer eller kortikosteroider kan er-statte adrenalin på baggrund af dereslangsomt indsættende virkning og man-gel på akut vaskulær virkning.

Audit af systemiske reaktioner anbefa-les for at identificere risikofaktorer forhændelsen (fejltagelser, utilstrækkeligmonitorering osv.). På basis af indikatio-ner bør man overveje om topdosis skalreduceres eller opdoseringsskemaet ju-steres baseret på reaktionens sværheds-grad og mulige forklaringer på reaktio-nen. Svære systemiske reaktioner medinhalationsallergener medfører normaltat behandlingen stoppes. Ved Hymenop-tera insektgiftallergi forstærker systemi-ske reaktioner indikationer og kan nød-vendiggøre en højere top dosis.

12)For at sikre en optimal behandling skal pa-tienten revurderes mindst én gang årligt.

Baseret på klinisk effekt (reduktion i symp-tomer og/eller i behovet for farmakologiskbehandling) i relation til eventuelle bivirk-ninger eller andre problemer med relationtil injektionerne, bør den ordinerendelæge beslutte om behandlingen skalfortsætte eller stoppe. Hos patienter, derikke behandles i den ordinerende lægesklinik, bør vurderingen også omfatte enkontrol af indgift af en passende allergen-dosis, vurdering af reaktioner på behand-lingen og patient compliance.Den anbefalede varighed af behandlingen

(hos patienter, der responderer positivt) er3–5 år. For at sikre langtidseffekt er en forkort behandling utilstrækkelig. Der findesikke tests, som er brugbare for at beslutte,hvornår behandlingen skal stoppes.


�figur 3. Algoritme for sikker og effektiv subkutan allergenspecifik immunterapi.For yderligere detaljer se forklaring i teksten.


Referencer1. Noon L. Prophylactic inoculation against hayfever. Lancet 1911; 1: 1572–3.

2. Malling H-J, Weeke B. EAACI Immunothe-rapy position papers. Allergy 1993; 48(Suppl. 14): 9–35.

3. Bousquet J, Lockey RF, Malling H-J. (Eds).WHO Position Paper. Allergen Immunothe-rapy: therapeutic vaccines for allergic disea-ses. Allergy 1998; 53 (Suppl 44): 1–42.

4. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N.Allergic rhinitis and its impact on asthma. JAllergy Clin Immunol 2001; 108:147–336.

5. Durham SR, Walker SM, Varga EM et al.Long-term clinical efficacy of grass-pollenimmunotherapy. N Engl J Med 1999; 341:468–75.

6. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, et al.Specific immunotherapy has long-term pre-ventive effect ofseasonal and perennial ast-hma: 10-year follow-up on the PAT study.Allergy 2007; 62: 943–8.

7. Malling H-J. mmunotherapy as an effectivetool in allergy treatment. Allergy 1998; 53:461–72.

8. Alvarez-Cuesta E, Aragoneses-Gilsanz E,Martín-Garcia E, et al. Immotherapy withdepigmented glutaraldehyde-polymerizedextracts: change in quality of life. Clin ExpAllergy2 005; 35: 572–8.

9. Bonifazi F, Jutel M, Bilo BM, Birnbaum J,Muller U. EAACI Interest Group on InsectVenom. Hypersensitivity Group. Preventionand treatment of hymenoptera venom al-lergy: guidelines for clinical practice. Allergy2005; 60: 1459–70.

10. Bousquet J, Chanez P, Lacoste JY. Asthma:a disease remoddeling the airways. Allergy1992; 47: 3–11.

11. Juniper EF, Guyatt GH, et al. Interpretationof rhinocunjunctivitis quality of life questi-onnaire data. J Allergy Clin Immunol 1996;98: 843–5.

12. Sly RM. Managed care – The key to qualityof management of asthma. Ann Allergy1996; 76: 161–3.

13. Strachan DP, Butland BK, Anderson HR.Incidence and prognosis of asthma andwheezing illness from early childhood toage 33 in a national British cohort. Br Med J1996; 312: 1195–9.

14. Peat JK, Woolcook AJ, Cullen K. (1987)Rate of decline of lung function in subjectswith asthma. Eur J Respir Dis1987;70:171–9.

15. Tabar AI, Garcia BE, Rodriguez A, et al. Aprospective safety-monitoring study of im-munotherapy with biologically standardizedextracts. Allergy 1993; 48: 450–3.

16. Rugose FV, Passalacqua G, Gambardella R,et al. Nonfatal systemic reactions to subcu-taneous immunotherapy: A 10-year experi-ence. Invest Allergol Clin Immunol 1997; 7:151–4.

17. Alessandro F, Vincenzo ZG, Marco S, Mar-cello G, Enrica R. Compliance with pharma-cologic prophylaxis and therapy in bronchialasthma. Ann Allergy 1994; 73: 135–140.

18. Yeung M, O’Connor SA, Parry DT, CochraneGM. Compliance with prescribed drug the-rapy in asthma. Respir Med 1994; 88:31–5.

19. Bronsky WA, Dockhorn RJ, Meltzer EO, et al.Fluticasone propionate aqueous nasal spraycompared with terfenadine tablets in the

treatment of seasonal allergic rhinitis. JAllergy Clin Immunol 1996; 97: 915–21.

20. Müller U, Mosbech H. EAACI Position Paper:Immunotherapy with Hymenoptera venoms.Allergy 1993; 48: 36–46.

21. Müller U, Haeberli G. Use of Beta-blockersduring Immunotherapy for Hymenopteravenom allergy. J Allergy Clin Immunol 2005;115: 606–10.

22. Purello-D’Ambrosio F, Gangemi S, Meren-dino RA, et al. Prevention of new sensitizati-ons in monosensitized subjects submittedto specific immunotherapy or nor. A retro-spective study. Clin Exp Allergy 2001; 31:1295–1302.

23. Pajno GB, Barberio G, de Luca Fr, MorabitoL, Parmiani S. Prevention of new sensitizati-ons in asthmatic children monosensitized tohouse dust mite by specific immunotherapy.A six-year follow-up study. Clin Exp Allergy2001; 31: 1392–7.

24. Alvarez-Cuesta E, Bousquet J, Canonica GW,Durham SR, Malling H-J, Valovirta E. Standardsfor practical allergen-specific Immunotherapy.Allergy 2006; 61 (Suppl. 82): 1–20.

25. Li JT, Lockey RF, Bernstein IL, Portnoy JM,Nicklas A. Allergen immunotherapy: a pra-ctice parameter. Ann Allergy Asthma Immu-nol 2003; 90: 1–40.

26. Reid MJ, Lockey RF, Turkeltaub PC, Platts-Mills TAE. Survey of fatalities from skintesting and immunotherapy 1985–1989.J Allergy Clin Immunol 1993; 92: 6–15.

27. Stewart II GE, Lockey RF. Systemic reactionsfrom allergen immunotherapy. J Allergy ClinImmunol 1992; 90: 567–78.

28. Malling H-J. Minimising the risks of allergen-specific injection immunotherapy. Drug Saf2000; 23: 323–32.

29. Malling H-J. Immunotherapy in Europe.Clin Exp Allergy 1994; 24: 515–21.

30. Cohn JR, Pizzi A. Determinants of patientcompliance with allergen immunotherapy. JAllergy Clin Immunol 1993; 91: 734–7.

31. Hejjaoui A, Ferrando R, Dhivert H, Michel FB,Bousquet J. Systemic reactions occurringduring immunotherapy with standardizedpollen extracts. J Allergy Clin Immunol1992; 89: 925–33.

32. Frew AJ, Powell RJ, Corrigan CJ, Durham SR.Efficacy and safety of specific immunothe-rapy with SQ allergen extract in treatment-resistant seasonal allergic rhinoconjunctivi-tis. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:319–25.

33. Golden DBK, Kagey-Sobotka A, ValentineMD, Lichtenstein LM. Dose dependenceof Hymenoptera venom immunotherapy. JAllergy Clin Immunol 1981; 67: 370–4.

34. Turkeltaub PC, Campbell G, Mosimann JE.Comparative safety and efficacy of shortragweed extracts differing in potency andcomposition in the treatment of fall hayfever. Use of allergenically bioequivalentdoses by parallel line bioassay to evaluatecomparative safety and efficacy. Allergy1990; 45: 528–46.

35. Creticos PS. Immunotherapy with allergens.JAMA 1992; 268: 2834–9.

36. Malling H-J, Dreborg S, Weeke B. Diagnosisand immunotherapy of mould allergy. V. Cli-nical efficacy and side effects of immunothe-rapy with Cladosporium herbarum. Allergy1986; 41:507–19.

37. Bousquet J, Hejjaoui A, Dhivert H, Clauzel

AM, Michel FB. Specific immunotherapy witha standardized Dermatophagoides pteronyssi-nus extract. III. Systemic reactions during therush protocol in patients suffering from ast-hma. J Allergy Clin Immunol 1989; 83:797–802.

38. Hejjaoui A, Dhivert H, Michel FB, Bousquet J.Immunotherapy with a standardized Der-matophagoides pteronnysinus extract. IV.Systemic reactions according to the immu-notherapy schedule. J Allergy Clin Immunol1990; 85: 473–9.

39. Mosbech H, Dirksen A, Dreborg S, et al. Hy-posensitization in asthmatics with mPEG-modified and unmodified house dust miteextract. IV. Occurrence and prediction ofside effects. Allergy 1990; 45: 142–50.

40. Hepner MJ, Ownby DR, Anderson JA, RoweMS, Sears-Ewald D, Brown EB. Risk of syste-mic reactions in patients taking beta-blockerdrugs receiving allergen immunotherapy in-jections. J Allergy Clin Immunol 1990; 86:407–11.

41. Javeed N, Javeed H, Javeed S, et al. Refract-ory anaphylactoid shock potentiated by -blockers. Cathet Cardiovasc Diagn 1996;39: 383–4.

42. Varney VA, Gaga M, Frew AJ, Aber VR, KayAB, Durham SR. Usefulness of immunothe-rapy in patients with severe summer hay fe-ver uncontrolled by antiallergic drugs. BMJ1991; 302: 265–9.

43. Vervloet D, Khairallah E, Arnaud A, Charpin J.A prospective national study of the safetyof immunotherapy. Clin Allergy 1980; 10:59–64.

44. Anderson JA, Chai H, Claman HN, et al.Personnel and equipment to treat systemicreactions caused by immunotherapy withallergenic extracts. J Allergy Clin Immunol1986; 77: 271–3.

45. Perkin RM, Anas NG. Mechanisms and mana-gement of anaphylactic shock not respond-ing to traditional therapy. Ann Allergy1985; 54: 202–8.

46. Sundin B, Lilja G, Graff-Lonnevig V, et al.Immunotherapy with partially purified andstandardized animal dander extracts. I. Clini-cal results from a double-blind study on pa-tients with animal dander asthma. J AllergyClin Immunol 1986; 77: 478–87.

47. Greenberg MA, Kaufman CR, Gonzalez GE,Rosenblatt CD, Smith LJ, Summers RJ. Lateand immediate systemic-allergic reactionsto inhalant allergen immunotherapy. J Al-lergy Clin Immunol 1986; 77: 865–70.

48. Nelson BL, Dupont LA, Reid MJ. Prospectivesurvey of local and systemic reactions toimmunotherapy with pollen extracts.Ann Allergy 1986; 56: 331–4.

49. BSACI Position Paper on Immunotherapy.Clin Exp Allergy 1993; 23:1–44.

50. Shaikh WA. A retrospective study of thesafety of immunotherapy in pregnancy.Clin Exp Allergy 1993; 23: 857–60.

51. Berchtold E, Maibach R, Müller U. Reductionof side effects from rush immunotherapy withhoneybee venom by pretreatment with Ter-fenadine. Clin Exp Allergy 1992; 22: 59–65.

52. Nielsen L, Johnsen ER, Mosbech H, et al. An-tihistamine premedication in specific clusterimmunotherapy: a double-blind, placebo-controlled study. J Allergy Clin Immunol1996; 97: 1207–13.

•

Download - Allergenspecifik immunterapi - NAAF · Dato Dosisændring ** AH PF Batch nr Konc. Volumen Arm Tid Sign Straks reaktion Sen reaktion ** Patientens tilstand sidste 3 døgn Nè Før

Top Related

Download - Allergenspecifik immunterapi - NAAF · Dato Dosisændring AH PF Batch nr Konc. Volumen Arm Tid Sign Straks reaktion Sen reaktion Patientens tilstand sidste 3 døgn Nè Før